HISTORIA CLINICA PEDIATRICA

HISTORIA CLINICA PEDIATRICA HOSPITALIZACION Fecha y hora de ingreso al hospital: 11/05 7pm Servicio de Emergencia Fecha y hora de ingreso al servicio: 12/05 2amServicio de procedencia: Neumologa Peditrica Fecha de elaboracin HC: 12/05I. ANAMNESIS1.-INFORMANTE: Jeni Vasquez Parentesco: MadreGrado de instruccin: Secundaria Completa

Telfono de contacto: 9485711762.-FILIACIN:2.1 NOMBRE Y APELLIDOS: Kasumi Baltazar Vasquez2.2 EDAD: (meses y aos) : 3aos 4 meses

2.3 SEXO: Femenino2.4 FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO: 23/02/2012

Clinica Materno Infantil

2.5 DOMICILIO: Urb Las Quintanas 3.-SINTOMAS PRINCIPALES:Dolor abdominal 4.-ENFERMEDAD ACTUAL:Tiempo de Enfermedad: 5 das Forma de Inicio: Brusco Curso: Progresivo5d.a.e Madre refiere que su menor hija presenta fiebre ( cuantificada en 38,5) , adems de notarla casanda para jugar, decaimiento, Tos seca y dolor abdominal localizado mesopogastrio que luego se irradia a todo el abdomen, el cual no cede con ninguna posicin, de intensidad moderada (5/10) y constante durante el da , asociada a hiporexia ; por lo que madre le administra Plidam y Antalgina, sin presentar mejora notoria.3 d.a.e Paciente contina con los sntomas antes descritos, madre refiere que tuvo picos de fiebre de 40.

2 d.a.e Menor contina con los sntomas; a los cules se agrega vmitos de contenido alimentario en volumen aproximado de 30 cc, en dos ocasiones; adems ya no toleraba alimentos slidos.

1 d.a.e Madre refiere que su hija vmito en otra ocasin por la maana tras ingesta de liquidos, por lo cual decide llevarla a una clnica privada, dnde le indican internarse, adems de realizarle exmenes auxiliares. Hemograma: 11200 leucocitos. AB: 14, SE: 74

Radiografa de trax: opacidad en mitad inferior de hemitorx izquierdo.

Menor ingresa al HRDT por el servicio de Emergencia, siendo posteriormente hospitalizada a las 2am.5.-FUNCIONES BIOLGICAS: Apetito:Disminuido

Sueo: Disminuido Sed: Aumentada

Orina: Disminuida

Deposiciones: DisminuidaVariacin Ponderal: Peso antes del ingreso: 17 Kg

Peso al momento de la entrevista: 16,8 Kg

6.-TRATAMIENTO PREVIO (Lquido y medicamentos)Hidratacion Ev: solucin polielectroliticaGravol 5mg/kilo/diaCeftriaxona: 20-80mg/kilo da (22mg) 7.- ANTECEDENTES FISIOLOGICOS:PRENATALES:Madre refiere que durante su embarazo fue controlada, tuvo aproximadamente 5 controles prenatales.

Niega infeccin durante el embarazo. Niega complicaciones durante el mismoGestacin nmero 2

Duracin 39 semanas NATALES:Parto Vaginal Eutcico ( )

Distcico ( )Cesrea ( X ) ElectivaEdad Gestacional:39 semanas

Peso RN:2,200 Kg

Talla RN.Apgar: 1 min ( ) 5 min ( )

Necesidad de reanimacin: SI ( ) NO ( x )

POSTNATALES: Madre refiere que su hija estuvo amarilla durante pocas horas, no necesito fototerapiaALIMENTACIONLactancia Materna: Exclusiva, hasta los 3 meses Lactancia artificial: SI ( x ) NO ( ) Frmula: ENFAMIL; a partir de los 3 meses Dieta Actual:Desayuno: 1 taza de leche, acompaado a veces de 1 pan

Almuerzo: 1 taza de arroz con menestra (1 taza), con guiso de carne, pollo, o pescado

Pollo: 2 v/ sem

Pescado: 2 v/ sem

Frutas: todos los das: pltano, papaya, etc.

Golosinas: 1 v/ semana: galletas, chocolates.

Cena: 1 taza de leche y la misma comida de la maana ( menor racin)

Suplencia de hierro minerales vitaminas .

INMUNIZACIONES:BCG RN ( x ) Antihepatitis B RN (x ) Pentavelente 1 (x ) 2 (x ) 3 ( x ) Antipolio Oral 1 ( x ) 2 ( x ) 3 ( x )

(DPT HIB-VHB)SPR ( ) Antiamarlica ( ) 1 Ref. DPT ( ) 2 Ref DPT ( ) Ref. SPR ( )

Neumococo 1 ( x ) 2 ( x ) 3 ( x ) Varicela 1 ( x ) 2( x ) Hepatitis A 1 ( ) 2 ( )

Influenza 1 (x ) Influenza 2 ( x ) Rotavirus 1 ( x ) 2 ( x ) Papiloma Virus ( )

Meningococo ( )

DESRROLLO:

Motor grueso:Motor fino:Lenguaje:Personal Social:8.- ANTECEDENTES PATOLOGICOS:Enfermedades / Tratamiento habitual:Episodios de resfros aproximadamente 2-3 veces al aoAntecedentes hospitalarios:Niega antecedentes hospitalariosAntecedentes quirrgicos/Traumticos:NiegaTxicos/Alergias/Farmacolgicos/Transfusionales:Niega9. - ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS: COMBE ( + ) ( - )10.- ANTECEDENTES FAMILIARES:MADREPADRE

EDAD

INSTRUCCIONSecundaria CompletaSuperior

OCUPACIONAma de casoEmpleado

ESTADO CIVILConvivienteConviviente

ESTADO DE SALUDSanoSano

11.- ANTECEDENTES SOCIOECONOMICOS:VIVIENDAAGUA POTABLE

SI ( x ) NO ( )DESAGUE

SI (x )

NO ( )BASURARecoleccin DiariaNDE

PERSONAS5 personasINGRESO FAMILIAR MENSUAL

PROPIAALQUILOTROMATERIAL

xPOZO ( )

CAM. CIST ( )LUZ ELECTRICA

SI ( x )

NO ( )ANIMALESNiegaPOR DORMITORIO 3S/.

II. EXAMEN FISICO1.- SIGNOS VITALES: T:39.5 FC:152 lpm FR:46 rpm PA110/70 mmHg SatO2:98% c/ FiO2 al 21%2.- SOMATOMETRIA:Peso:16,8 Kg.Talla:1,08 cm.

P/T 95.45%T/E: 111.8 %P/E:113 % 3.- ASPECTO GENERAL:Paciente en edad preescolar agudamente enferma, que aparenta su edad cronolgica, ventilando espontneamente; aparenta regular estado general, de nutricin e hidratacin, en posicin decbito dorsal preferencial, orientada en tiempo, espacio y persona; con lenguaje coherente. Se muestra nerviosa e irritable. Fascies no caracterstica. Presenta VPP en dorso de mano derecha.

4.- PIEL Y FANERAS:Piel de color claro, uniforme, grosor moderado, buena higiene, normotermica. Palidez +/+++

No presencia de maculas, ppulas, cicatrices, eritemas, petequias, ulceras, no tumoraciones5.- TCSC: no edemas6.- LINFATICOS: no adenoemgalias7.- CABEZA: normocefalo, simtrico com cabello negro de buena implantacion y distrubucion, liso.7.1 CRANEO: normocefalo.Fontanela:normotensas 7.2 CARA:....no fascie caractertica.............................................................................OJOS:....hendiduras plapebrales simtricas, no ptosis, no edemas ligeramente hundidos, conjuntivas ligeramente plidas.......NARIZ:........nariz recta, tabique en posicin central, permeables. No congestin, no epistaxis.OIDOS:.......pabellones auriculares de implantacin normal.BOCA y OROFARINGE:....labios y mucosas plidas secas8.-CUELLO:9.- TORAX:Simtrico , centrado. No se palpan masas, ni adenopatas, traquea sin desviacin, ni retracciones. No congestion venosa.9.1 PARED Y CAJA TORACICA:9.2 PULMONES:

Inspeccin: simtrico, cilndrico,piel palida,sin cicatrices, respiracin torcica aumento de frecuencia , retracciones intercostalesPalpacin:expansin torcica simtrica, fremito vocal aumentado hemitorax izquierdo Percusin: matidez en 1/3 inferior del hemitorax izquierdo Auscultacin: murmullo vesicular disminuido en 1/3 inferior de hemitorax izquierdo, soplo tubarico en hemitorax izquierdo9.3 CORAZON Y GRANDES VASOS:

Inspeccin: Auscultacin: Pulsos perifricos:.

10.- ABDOMEN:Inspeccin: distendido plido, cicatriz umbilical central Auscultacin: ruidos hidroahereos disminuidos de 5 en un minuto Percusin:hipertimpanismo Palpacin:blando depresible, doloroso a la palpacin superficial y profunda . presencia de masa en hipogastrio compatible con globo vesical 11.- APARATO GENITOURINARIO:TANNER: (> 8 aos)

GRADO:I (x ) II ( ) III ( ) IV ( )

12.- APARATO LOCOMOTOR:13.- NEUROLOGICO:

Estado de conciencia: paciente despierta, orientadan en tiempo , espacio y persona Funcin motora y sensitiva:conservado Reflejos normales y patolgicos/ Tono y trofismo:no reflejos patolgicos Signos menngeos/Pares craneales y fondo de ojoFunciones nerviosas superiores: ..................................................................................................................III. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS: Hemograma:

Leucocitos: 11200 mm3 ---Ab: 14 Seg: 74 E: 00 B 00 M 02 Li 10

Hematocrito 36%

Ecografia: Globo vesical

Derrame pleural en hemitorax basal izquierdo

Rx: opacidad en mitad de campo pulmonar izquierdo

Examen de orina completa: densidad 1.015

Ph 6

Vestigios de protena

Cuerpos cetonicos ++

Sales biliares negativos

Clulas epiteliales escasas

Leucocitos 2-7 x campo

Hemates negativo

Gram: no grmenes Protena c reactiva: 384 mg/l

Creatinia: 0.40mg/dl

Urea: 7.74 mg/dl

IV DATOS BSICOS1) Preeccolar (3 aos 4m)2) Femenino

3) Fiebre 38,5-40c 4) Astenia

5) Tos seca

6) Dolor abdominal difuso

7) Vomitos de contenido alimenticio

8) Intolerancia oral

9) T:39.5

10) FC:152 lpm

11) FR:46 rpm

12) PA110/70 mmHg

13) SatO2:98%

14) c/ FiO2 al 21%

15) Peso:16,8 Kg.

16) Talla:1,08 cm.

17) P/T 95.45%

18) T/E: 111.8 %

19) P/E:113 %

20) Palidez +/++

21) Mucosas secas 22) Ojos hundidos

23) Disminucion del murmullo vesicular en 1/3 inferior del hemitoraz izquierdo

24) Matidez en tercio inferior del hemitorax izquierdo25) Fremito vocal aumentado en hemitorax izquierdo

26) Soplo tubarico en hemitorax izquierdo

27) Abdomen distendido

28) Ruidos hidroareos disminuidos

29) Hipertimpanismo

30) Hemograma 11200

31) Ecografia: derrame pleural en hemitorax izquierdo

Globo vesical

32) Rx opacidad en mitad de campo pulmonar izquierdo

33) PCR: 384 mg/l

IV. PROBLEMAS DE SALUD:

P1:NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD POR S PNEUMONIAE COMPLICADA CON DERRAME PLEURAL

P2: GLOBO VESICAL

P3 DESHIDRATACION DE LEVE A MODERADAV. HIPOTESIS DIAGNOSTICAS: H1: NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD POR S PNEUMONIAE COMPLICADA CON DERRAME PLEURALH2: SEPSIS FOCO PULMONAR VS FOCO URINARIO

H3: DESHIDRATACION DE LEVE A MODERADAVI. DIAGNOSTICO NUTRICIONAL: Eutrfico ( x )

Sobrepeso ( )

Obesidad ( ) Desnutricin aguda I ( ) II ( ) III ( )

Desnutricin crnica I ( ) II ( ) III( )

VII. PLAN DIAGNOSTICO:1) TES DE NITRITOS EN EXAMEN DE ORINA Y UROCULTIVO.2) DETECCION DE ESTERASA LEUCOCITARIA

3) HEMOCULTIVO

VIII. PLAN TERAPEUTICO:

1) Reposo en posicin semisentado 2) Control de funciones vitales cada 4h3) Oxigeno suplementario PRN SO2 37.5

7) DIMENHIDRINATO 80 mg EV PRN a vmitos8) CEFTRIAXONA 840 mg EV cada 12h