Historia Clnica PeditricaDra. Frida Oblitas BaldrragoHospital Nacional Dos de Mayo

Historia Clnica PeditricaGeneralidades.

Instrumento mdico-legal

Es un documento en el que se registran los antecedentes bilogicos, patolgicos y evolutivos del nio.

Es el punto de partida del razonamiento mdico para definir el diagnstico y tratamiento del paciente.

Es imprescindible para el control de la salud y seguimiento de la enfermedad.

Es el instrumento utilizado por todos los profesionales de la salud y sirve de nexo entre las diferentes disciplinas.

Historia Clinica Peditrica Generalidades.

Historia ClnicaPeditrica Generalidades

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Es la oportunidad de iniciar una buena relacin mdico-paciente-familia

Los fundamentos de la Historia Clnica y su estructura sern siempre los mismosLos datos, generalmente se obtienen de modo indirecto, o directo si el nio tiene edad adecuada para responder

Relacin Mdico-Paciente-Familia

Historia Clinica PeditricaAnamnesisFiliacin Enfermedad ActualAntecedentes Personales : Fisiolgicos Patolgicos FamiliaresExmen FsicoDiagnsticoEvolucin Alta Epicrisis.

Historia Clnica PeditricaFecha de elaboracin: Fecha de Ingreso: Fecha Alta:

Anamnesis

1.- Datos de Filiacin Nombre y Apellidos. Fecha de Nacimiento. Edad. Sexo. Procedencia: Domicilio: Informante (Persona que trae al nio)2.- Enfermedad Actual: T.E: Sintomas Principales: Hist. Enf: (Relato cronolgico y ordenado de los sntomas)

Func. Biolg: (Alimentacin , Heces, Orina, Sueo )

Historia Clinica Peditrica3.- Antecedentes:

Personales Fisiolgicos:Prenatales: Edad de la Madre. Paridad. CPN. Enf. GI:

Natales: T Gest: Tipo de Parto: Llanto inmediato nacer: Peso Nto: Alta con la madre:Post. Natales: LME: LA: LMixta: Destete: Ablactancia:

Inmunizaciones. Desarrollo Psicomotor: Edad en que sostuvo la cabeza. Edad en que se sent Denticin: Gateo: Edad en que se par. Edad en que camin Sube escaleras. Edad en que habl: Otros:

Movimientos del nioRN.en decbito-supinoPosicin simtricaExtremidades flexionadasLactante En decbito prono:Levanta la cabeza hasta 45Sigue objetoen movimiento6 a 8 sem.6 a 8 semSonrie ante algunos estmulos.

6 a 9 mesesSe sienta sin apoyoCon la espalda erectaY pasa objetos de unaMano a la otra.Prensin palmar ( seis meses)1 aoCamina con ayudaPinza en prensin( 10.5 meses)

Historia Clnica PeditricaAntecedentes:

Personales Patolgicos:EDA: IRA: Hospitalizaciones: Nebulizaciones:Intoxicaciones: Operaciones: Accidentes;Transfusiones Sanguneas: Otras enf:

Familiares:Padre: Edad: Ocupacin: Estado de salud:Madre: HermanosVivienda: Tipo de construccin N de personas por dormitorio:Agua-Desage Luz:

FR T FC PAEvaluacin del Estado Nutricional

3. Evaluacin del estado de gravedadCompromiso del sensorioDificultad RespiratoriaConvulsionesPalidez marcada y piel marmrea

4. Examen Regional Recordar: Exmen de amgdalas al final.OBSERVACIN DEL ENFERMO(ver, oir, y palpar)Exmen Fsico del Nio

Examen FsicoInspeccin generalPiel y anexosCrneoOjos, nariz, odos, boca y cuelloSistema cardiovascularSistema RespiratorioAbdomenrganos genitales externosAparato locomotorSistema nervioso

Evaluacin Estado NutricionalPeso y Talla .

CalibracincomprobadaCabeza erguidaRodilla estiradasDescalza, con las plantas sobre el sueloTalones tocando la barraCabeza recta contrala cabecera.Pies bien apoyadosen la placa mvilNiaLactante

PielIctericiaPrpura de Henoch ShoenleinDermatitis por cndidaEritema Nodoso

Examen de caderasRecin NacidoOmbligoAno

CabezaAdenopata TBCCelulitis periorbitariaSindrome de X FrgilSindrome de Potter

TraxTirajeAsma bronquialAuscultacinCorazn: R. C. FC,SoplosAp. Respi; MV. Abolido o Sibilantes, Crepitantes.Palpacin: Matidez

AbdomenHgado: 2cmRCObstruccon IntestinalInvaginacin IntestinalAscitisEdema escrotalHernia umbilicalMalnutricin

ExtremidadesPie Equino-VaroArtritis ReumatoideaJuvenil

Examen NeurolgicoParlisis de ErbParlisis facial

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DiagnsticoPlan de TrabajoTratamiento