historia clinica pediatrica 2

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Historia Clínica Historia Clínica Pediátrica Pediátrica Dra. Frida Oblitas Dra. Frida Oblitas Baldárrago Baldárrago Hospital Nacional Dos de Hospital Nacional Dos de Mayo Mayo

Author: cuenta-de-yamil

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  • Historia Clnica PeditricaDra. Frida Oblitas BaldrragoHospital Nacional Dos de Mayo

  • Historia Clnica PeditricaGeneralidades.

    Instrumento mdico-legal

    Es un documento en el que se registran los antecedentes bilogicos, patolgicos y evolutivos del nio.

  • Es el punto de partida del razonamiento mdico para definir el diagnstico y tratamiento del paciente.

    Es imprescindible para el control de la salud y seguimiento de la enfermedad.

    Es el instrumento utilizado por todos los profesionales de la salud y sirve de nexo entre las diferentes disciplinas.

    Historia Clinica Peditrica Generalidades.

  • Historia ClnicaPeditrica Generalidades

    .

    Es la oportunidad de iniciar una buena relacin mdico-paciente-familia

    Los fundamentos de la Historia Clnica y su estructura sern siempre los mismosLos datos, generalmente se obtienen de modo indirecto, o directo si el nio tiene edad adecuada para responder

  • Relacin Mdico-Paciente-Familia

  • Historia Clinica PeditricaAnamnesisFiliacin Enfermedad ActualAntecedentes Personales : Fisiolgicos Patolgicos FamiliaresExmen FsicoDiagnsticoEvolucin Alta Epicrisis.

  • Historia Clnica PeditricaFecha de elaboracin: Fecha de Ingreso: Fecha Alta:

    Anamnesis

    1.- Datos de Filiacin Nombre y Apellidos. Fecha de Nacimiento. Edad. Sexo. Procedencia: Domicilio: Informante (Persona que trae al nio)2.- Enfermedad Actual: T.E: Sintomas Principales: Hist. Enf: (Relato cronolgico y ordenado de los sntomas)

    Func. Biolg: (Alimentacin , Heces, Orina, Sueo )

  • Historia Clinica Peditrica3.- Antecedentes:

    Personales Fisiolgicos:Prenatales: Edad de la Madre. Paridad. CPN. Enf. GI:

    Natales: T Gest: Tipo de Parto: Llanto inmediato nacer: Peso Nto: Alta con la madre:Post. Natales: LME: LA: LMixta: Destete: Ablactancia:

    Inmunizaciones. Desarrollo Psicomotor: Edad en que sostuvo la cabeza. Edad en que se sent Denticin: Gateo: Edad en que se par. Edad en que camin Sube escaleras. Edad en que habl: Otros:

  • Movimientos del nioRN.en decbito-supinoPosicin simtricaExtremidades flexionadasLactante En decbito prono:Levanta la cabeza hasta 45Sigue objetoen movimiento6 a 8 sem.6 a 8 semSonrie ante algunos estmulos.

  • 6 a 9 mesesSe sienta sin apoyoCon la espalda erectaY pasa objetos de unaMano a la otra.Prensin palmar ( seis meses)1 aoCamina con ayudaPinza en prensin( 10.5 meses)

  • Historia Clnica PeditricaAntecedentes:

    Personales Patolgicos:EDA: IRA: Hospitalizaciones: Nebulizaciones:Intoxicaciones: Operaciones: Accidentes;Transfusiones Sanguneas: Otras enf:

    Familiares:Padre: Edad: Ocupacin: Estado de salud:Madre: HermanosVivienda: Tipo de construccin N de personas por dormitorio:Agua-Desage Luz:

  • FR T FC PAEvaluacin del Estado Nutricional

    3. Evaluacin del estado de gravedadCompromiso del sensorioDificultad RespiratoriaConvulsionesPalidez marcada y piel marmrea

    4. Examen Regional Recordar: Exmen de amgdalas al final.OBSERVACIN DEL ENFERMO(ver, oir, y palpar)Exmen Fsico del Nio

  • Examen FsicoInspeccin generalPiel y anexosCrneoOjos, nariz, odos, boca y cuelloSistema cardiovascularSistema RespiratorioAbdomenrganos genitales externosAparato locomotorSistema nervioso

  • Evaluacin Estado NutricionalPeso y Talla .

    CalibracincomprobadaCabeza erguidaRodilla estiradasDescalza, con las plantas sobre el sueloTalones tocando la barraCabeza recta contrala cabecera.Pies bien apoyadosen la placa mvilNiaLactante

  • PielIctericiaPrpura de Henoch ShoenleinDermatitis por cndidaEritema Nodoso

  • Examen de caderasRecin NacidoOmbligoAno

  • CabezaAdenopata TBCCelulitis periorbitariaSindrome de X FrgilSindrome de Potter

  • TraxTirajeAsma bronquialAuscultacinCorazn: R. C. FC,SoplosAp. Respi; MV. Abolido o Sibilantes, Crepitantes.Palpacin: Matidez

  • AbdomenHgado: 2cmRCObstruccon IntestinalInvaginacin IntestinalAscitisEdema escrotalHernia umbilicalMalnutricin

  • ExtremidadesPie Equino-VaroArtritis ReumatoideaJuvenil

  • Examen NeurolgicoParlisis de ErbParlisis facial

  • Historia Clinica

    DiagnsticoPlan de TrabajoTratamiento