dott.ssa elisabetta muccioli visita clinica neurologica in eta pediatrica

Dott.ssa Elisabetta Muccioli

VISITA CLINICA NEUROLOGICA

IN ETA’ PEDIATRICA


INGRESSO DEL PZ IN AMBULATORIO

Motilità attiva – autonomia Coordinazione – equilibrio Orientamento Corporatura – peso corporeo Tic – movimenti involontari Voce – parole e frasi


ANAMNESI Anamnesi fisiologica neonatale : modalità del parto Sviluppo psico-motorio

Quando ha iniziato a parlare? Quando ha iniziato a camminare?

Ritmo sonno-veglia Attività quotidiane (tenere in mano gli oggetti…) Sport Andamento scolastico Socializzazione

come ti trovi a scuola con i compagni? Hai amici? Cefalea, crisi convulsive, cadute accidentali, altre patologie

(celiachia) Patologie o terapie neurologiche in atto Anamnesi famigliare : pato neurologiche, aborti, decessi

Se DCA

Anamnesi alimentare

Se DCA

Anamnesi alimentare


ANAMNESI PATOLOGICA RECENTE

Il motivo della visita specialistica Insorgenza

Età Eventi concomitanti

Caratteristiche Frequenza, tipologia, esacerbazione

in particolari situazioni

Famigliarità

Durante il colloquio, osserva i genitori, il rapporto con il bambino, il carattere e le risposte del piccolo

Durante il colloquio, osserva i genitori, il rapporto con il bambino, il carattere e le risposte del piccolo


ESAME OBIETTIVO NEUROLOGICO

In condizioni favorevoli : pz rilassato, a proprio agio, collaborante

Adeguato all’età del pz : diverse tappe di sviluppo e di autonomia

Utilizzo di esercizi, martelletto, pila luminosa


NEONATO


E.O. NEUROLOGICO NEL NEONATO

La validità dell’esame neurologico del neonato è legata all’osservanza di precise modalità di esecuzione che tengano conto

di alcune peculiarità intrinsecamente connesse alla fisiologica immaturità del

SNC



Innanzitutto è presente una estrema variabilità dello stato di vigilanza = stato che si può modificare rapidamente Sonno Veglia tranquilla Pianto

Queste diverse condizioni incidono in modo determinante sulle presentazioni neuro-motorie e comportamentali Durante il pianto il tono muscolare appare aumentato Durante il sonno i riflessi appaiono ridotti



Riflessi arcaici

Tono muscolare, motilità attiva e passiva

Reattività

Competenze senso-percettive



Riflessi arcaici [automatismi primari]

Comportamenti motori molto elementari che riflettono il livello di maturazione raggiunto alla nascita dal SNC

Moro Prensione palmare Marcia automatica Piazzamento Suzione Punti cardinali Fuga Tono asimmetrico del collo

Vedi schema neonato sano


ESEMPI RIASSUNTIVI DEI PRINCIPALI RIFLESSI NEONATALI


E.O. NEUROLOGICO NEL NEONATO Tono muscolare

Postura Fisio prevale l’atteggiamento flessorioai 4 arti Pato-ipotonia arti abbandonati e addotti

Mobilizzazione passiva dei vari segmenti corporei Manovra della sciarpa Angolo degli adduttori Angolo popliteo Angolo di dorsiflessione del piede

Nella formulazione del giudizio clinico sul tono muscolare si arriverà alla conclusione di un tono Normale Aumentato Ridotto



Normale Aumentato Ridotto

M.sciarpa Gomito non supera la linea mediosternale

Gomito non supera la linea mediosternale

Gomito supera la linea mediosternale

A.Adduttori 60°-80° <60° >80°

A.Popliteo 80°-90° <80° >90°

A.Dorsifless

piede

0°-10° >10° =0°


E.O. NEUROLOGICO NEL NEONATO Reattività

Stato prevalente: esprime lo stato che compare più frequentemente nel corso dell’osservazione

Stato di massima agitazione se il neonato ha la possibilità di raggiungere questo stato in cui si

presenta con occhi aperti o chiusi con pianto Quali sono gli stimoli necessari per raggiungerlo: stimoli

nocicettivi, manovre abitualmente poco ‘disturbanti’, … La facilità con cui esso viene raggiunto

Consolabilità esprime la possibilità di passare dallo stato di massima

agitazione ad uno stato inferiore tranquillo attraverso l’adozione di opportune manovre

Si consola dasolo in pochi secondi; si calma mettendogli le braccia flesse sul torace, dandogli qc da succhiare, prendendolo in braccio, non si consola



Competenze senso-percettive Riconosce la posizione per l’allattamento Riconosce l’odore della madre e del latte Riconosce la voce della madre preferendola alle voci

di altre donne Sono attratti dalla musica e infastiditi dal rumore Contatto visivo, acuità visiva a 30 cm Capacità di imitazione delle espressioni facciali:

esegue un movimento intenzionale senza avere nessuna cognizione del proprio corpo, di se stesso e dell’altro


Vedi schema ESAME NEUROEVOLUTVO



Sindrome da ipereccitabilità Aumento di reattività con scarsa coccolabilità Presenza di clonie Riflessi molto vivaci Spesso associata a sd ipertonica : aumento

generalizzato del tono muscolare Cause: sofferenza encefalica, disturbi metabolici

(ipoglicemia, ipocalcemia, ipomagnesemia) Prognosi benigna: transitoria con assenza di esiti a

distanza


E.O. NEUROLOGICO NEL NEONATO Sindrome apatica spesso associata a sd

ipotonica Riduzione della reattività, stato di massima reattività

mai raggiunto, si agita un po’ solo dopo intense stimolazioni

Motilità spontanea povera Tono diffusamente ridotto Riflessi arcaici deboli o assenti Cause: sofferenza encefalica grave

Sindrome ipotonica senza alterazioni della reattività = floppy infant Attenzione a malattie neuromuscolari!!!



Emisindrome Differenze semeiologiche a carico dei due emilati Asimmetrie nell’atteggiamento, nel tono, nella motilità

e nei riflessi

Asimmetrie distrettuali Paresi del facciale o del plesso brachiale Agenesia o ipoplasia dei nervi cranici Patologie muscolari di natura malformativa o

traumatica Asimmetrie per posizione intrauterina (plagiocefalia,

paramorfismi)



Sindrome convulsivaPresenza di episodi parossistici caratterizzati

da clonie, contrazioni toniche, automatismi, manifestazioni neurovegetative (cianosi)

Diagnosi difficile

Vedi schema convulsioni neonatali


LATTANTE


E.O. NEUROLOGICO NEL LATTANTE

Nella valutazione del lattante risulta essere importante la collaborazione attiva del paziente; infatti il bambino sotto la spinta motivazionale è in grado di fornire prestazioni altrimenti non possibili

Opportuna l’osservazione in presenza della madre che oltre a rassicurare può essere coinvolta nell’effettuazione di qualche prova



Nel primo anno di vita si verificano importanti modifiche sul piano posturo-cinetico

Dalla nascita e durante il primo anno di vita si assiste ad una progressiva scomparsa dei riflessi arcaici e all’acquisizione di competenze motorie sempre più complesse

Tali cambiamenti avvengono in relazione alla spinta maturativa e all’apporto dell’esperienza

Connesse alle competenze emergenti di natura statica evolvono le competenze dinamiche che permettono di compiere passaggi posturali: il bambino è in grado di modificare la propria posizione e spostarsi nell’ambiente circostante



Controllo del tronco a partire dal 4° mese di vita determina la possibilità che gli arti superiori possano manipolare, prendere, esplorare

Movimenti attivi delle braccia dal 4° mese permettono la possibilità di dirigersi verso un oggetto e afferrarlo


Abilità statico-posturali Epoca

Controllo del capo 2-3 mesi

Mantenimento della posizione seduta 6-7 mesi

Mantenimento ‘quadrupedica’ 8-10 mesi

Mantenimento stazione eretta 10-12 mesi

Abilità dinamico-locomotorie Epoca

Rotolamento prono-supino 2-4 mesi

Rotolamento supino-prono 3-5 mesi

Strisciamento 4-6 mesi

Passaggio in seduta 7-9 mesi

Andatura quadrupedica 8-10 mesi

Passaggio in eretta 10-12 mesi

Deambulazione autonoma 12-15 mesi


Vedi schema ESAME NEUROEVOLUTVO



Sorride Segue con lo sguardo gli oggetti Orientamento sonoro : sposta il capo verso una fonte di rumore Si relaziona con l’esaminatore Comunicazione non verbale : es. indica con la mano Reazioni emotive contestuali in relazione a/con l’ambiente che lo

circonda Buona comprensione delle consegne con esecuzione dei comandi

indicati Linguaggio espressivo limitato alla lallazione/poche parole Prensione a pinza inferiore : pollice-indice Forza : buona-discreta-ipotonia : diffuso-lieve Mantenimento di posizione seduta/gattona/deambulazione

autonoma-con sostegno/effettua i vari passaggi posturali Riflessi rotulei Riflessi pupillari


BAMBINO


E.O. NEUROLOGICO NEL BAMBINO

Maggiore collaborazione

ConsideraNervi craniciStato muscolareFunzione motoriaRiflessiSensibilità


NERVI CRANICII OLFATTORIO – anosmia,iposmia

II OTTICO – acuità visiva, campo visivo,fondo dell’occhio

III OCULOMOTORE COMUNE

IV TROCLEARE

V TRIGEMINO

VI ABDUCENTE

VII FACCIALE

VIII ACUSTICO – fx uditiva e vestibolare

IX GLOSSOFARINGEO

X VAGO

XI ACCESSORIO SPINALE

XII IPOGLOSSO


I° NERVO CRANICO (olfattorio): Di una certa utilità può essere consideratala risposta olfattoria ad odori familiari al bambino. Le anomalie possono essere di natura quantitativa (ANOSMIA: perdita della sensibilità; IPEROSMIA: aumentata sensibilità agli odori) o qualitativa (PAROSMIE: sensazioni olfattorie distorte)

II° NERVO CRANICO (ottico): Riguarda la determinazione delle capacità visive. Viene innanzitutto rivolta attenzione all’eventuale presenza di movimenti oculari anomali a riposo e particolare importanza assume il riflesso pupillare alla luce. Le anomalie possono essere: Alterazione dell’acuità della vista (si può arrivare a perdita totale), Disturbi del campo visivo (perdita in aree ristrette del campo visivo –scotomi); Anomalie del fondo dell’occhio.

III° (oculomotore), IV° (trocleare), VI° (abducente) NERVO CRANICO: Va effettuato con l’osservazione dei nervi a riposo. Fra le alterazioni vanno ricordate: Segno del sol calante: Deviazione degli occhi verso il basso Sindrome di Parinaud: Paralisi dello sguardo verso l’alto Strabismo: Mancato parallelismo degli assi oculari Nistagmo: Movimento involontario dei globi oculari

V° NERVO CRANICO (trigemino): La funzione motoria del trigemino viene valutata mediante l’ispezione dei muscoli massetere e temporale ed è seguita dall’osservazione della motilità della mandibola.

VII° NERVO CRANICO (facciale): Una paresi facciale può essere rilevata dalla semplice osservazione del bambino mentre parla.

VIII° NERVO CRANICO (acustico): Può essere suddiviso funzionalmente in due componenti, una deputata alla funzione uditiva, l’altra alla funzione vestibolare.

IX°, X° NERVO CRANICO (glossofaringeo e vago) XI° NERVO CRANICO (accessorio spinale) X° NERVO CRANICO (ipoglosso): L’osservazione della lingua va fatta a riposo o

chiedendo al bambino di protenderla.


E.O. NEUROLOGICO NEL BIMBONERVI CRANICI

Sorridere facendo vedere i denti Muovere la lingua : passarla sulle labbra

(dx-sx-alto-basso) Gonfiare le guance Strizzare gli occhi


Stendere il braccio orizzontalmente all’altezza delle spalle Portare il dito della mano al naso Estendere nuovamente il braccio verso l’esterno Ripeterlo Ripeterlo ad occhi chiusi Osservare la motilità e la coordinazione a dx e a sx

Test per valutare la forza muscolare Tipo braccio di ferro Abdurre le braccia contro una forza opponente

Riflessi Bicipite Tricipite Stilo-radiale

E.O. NEUROLOGICO NEL BIMBOARTI SUPERIORI


Marcia (vedi dopo) Test per la forza muscolare

Pz supino Con il piede acceleratore contro forza opponente – ed il contrario Con la gamba tesa

Coordinazione Pz supino, con tallone deve toccare il ginocchio, strisciare sulla

gamba verso la caviglia e poi di nuovo - ad occhi aperti e chiusi Pz supino, gambe flesse ad angolo retto e leggermente

distanziate una dall’altra, mantenerle tali ad occhi aperti e chiusi Riflessi

Rotulei Quadricipite Achillei

E.O. NEUROLOGICO NEL BIMBOARTI INFERIORI


Paziente in piedi, braccia tese davanti a sé con dita aperte – mantenere tale posizione ad occhi chiusi

Patologico: un braccio scende

E.O. NEUROLOGICO NEL BIMBOMINGAZZINI


Camminare normale Camminare sulle punte – sui talloni Camminare con un piede davanti all’altro –

tacco-punta su linea diritta (es linea mattonelle o linea immaginaria)

Camminare normale ad occhi chiusi

E.O. NEUROLOGICO NEL BIMBOMARCIA


Camminare ad occhi chiusi In piedi con gambe lievemente divaricate

(altezza delle spalle) con occhi chiusi deve mantenere la posizione contrastando i cambiamenti di equilibrio indotti dall’esaminatore mediante piccoli colpetti alle spalle e al tronco da tutte le direzioni

E.O. NEUROLOGICO NEL BIMBOEQUILIBRIO


OO in asse / strabismo / nistagmo spontaneo Tic Mantenendo sguardo fisso su oggetto (penna) muovere

lo sguardo a dx-sx-alto-basso-convergenza verso il naso mantenendo fermo il capo, muovendo solamente gli occhi osserva se deficit di movimento/nistagmo

Riflesso pupillare alla luce Prima un occhi per volta mantenendo coperto l’altro occhio Poi osserva la coordinazione tra i due occhi : riflesso in un

occhio deve corrispondere al medesimo riflesso nell’altro occhio che non è stato stimolato dalla luce

Luce : miosi/midriasi

E.O. NEUROLOGICO NEL BIMBOOCCHI


STATO MUSCOLARE

L’esame viene effettuato in base alla valutazione del trofismo, della forza e del tono. TROFISMO MUSCOLARE: Viene apprezzato attraverso

l’ispezione e la palpazione. L’esame può risultare difficile nei bambini più piccoli, nei quali il pannicolo adiposo risulta maggiore

FORZA MUSCOLARE: Si inviata il bambino a muovere un segmento corporeo contro resistenza

TONO MUSCOLARE: Bisogna apprezzare lo stato di tensione delle masse muscolari ed il loro grado di estendibilità (Palpazione delle masse muscolari: ballottamento, stiramento).


FUNZIONE MOTORIA Il movimento è dovuto ad una contrazione muscolare che a sua volta è

determinata da un impulso nervoso. Questo parte dalla corteccia motoria, viaggia lungo il midollo spinale in cui si articola in congiunzione sinaptica ad un altro neurone; segue quindi la via verso il nervo periferico, giunge infine al muscolo.

Per valutare la funzione motoria vengono considerati i seguenti aspetti: COORDINAZIONE CINETICA: indica la capacità di effettuare

movimenti in maniera fluida, armonica e precisa DEAMBULAZIONE: Si tratta di osservare il bambino mentre

cammina predisponendo eventualmente il percorso MOVIMENTI PATOLOGICI: Nel corsi dell’esame neurologico deve

essere rivolta particolare attenzione all’eventuale presenza di movimenti patologici come:

Tremori Movimenti coreici (movimenti rapidi e aritmici), Movimenti ateoidi (movimenti lenti, aritmici) Mioclonie (contrazioni muscolari gravi)


RIFLESSI

Si dividono in:RIFLESSI PROFONDI, l’assenza di tali riflessi

è indicativa di patologia neuromuscolare mentre la loro vivacità è tipica in lesioni piramidali

RIFLESSI SUPERFICIALI, fra essi troviamo il riflesso addominale ed il riflesso plantare


SENSIBILITA’

Sfioramento Punta affilata Morbido

Nei due emilati Ad occhi aperti/ ad occhi chiusi


INDAGINI STRUMENTALI

EEG POLISONNOGRAFIA

TAC/RMN

RACHICENTESI


INDAGINI INVASIVERACHICENTESI

dott.ssa elisabetta muccioli visita clinica neurologica in eta pediatrica

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