antonio boccazzi clinica pediatrica 2.a - milano

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ntonio Boccazzi linica Pediatrica 2.a - Milano

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Antonio Boccazzi Clinica Pediatrica 2.a - Milano. Terapia empirica Terapia ragionata Terapia a casaccio. STA AUMENTANDO L’IMPORTANZA DI MYCOPLASMA PN. ??. L’ESEMPIO DELL’ENCEFALITE. Mycoplasma Pneumoniae: The Most Common Cause of Pediatric Encephalitis? Posted 01/02/2008 - PowerPoint PPT Presentation

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  • Antonio BoccazziClinica Pediatrica 2.a - Milano

  • Terapia empirica

    Terapia ragionata

    Terapia a casaccio

  • STA AUMENTANDO LIMPORTANZA DI MYCOPLASMA PN. ??LESEMPIO DELLENCEFALITE

  • Mycoplasma Pneumoniae: The Most Common Cause of Pediatric Encephalitis?Posted 01/02/2008William T. Basco, Jr, MD, FAAP Author InformationPediatric Encephalitis: What Is the Role of Mycoplasma Pneumoniae?Christie LJ, Honarmand S, Talkington DF, et al Pediatrics. 2007;120:305-313

  • Abbiamo bisogno dei chinoloni in pediatria ?

  • RESISTENZA DI S.PNEUMONIAE PORTATO IN NASOFARINGE IN ITALIA (242 ceppi 2799 bambini)Marchisio et al, Emerg Infect Dis,2002 anni

    Sheet:

    PENICILLINA

    MACROLIDE

    Serie 4

    Serie 5

    Serie 6

    Serie 7

    Serie 8

    Serie 9

    Serie 10

    Serie 11

    Serie 12

    Serie 13

    Serie 14

    Serie 15

    Serie 16

    < 2

    2-5

    > 5

    totale

  • Respiratory pathogens (%) recovered from the nasopharynx of children (3 to 18 yrs) with acute maxillary sinusitis in the pre-PCV7 (1996-2000) vs post PCV7 (2001-2005)Brook I, ICAAC 2006

    BacteriaPre PCV 7Post PCV7S. pneumoniaePenicillin RH.Influenzae Beta lactamases +M. Catarrhalis43443337132527414414

  • Vaccino anti-pneumococco e modificazione delletiologia di OMABlock S. Pediatr Infect Dis J sept. 04 pag.829

    1992-98Pre-vax SP2000-2003Post-vax SPS.pneumoniae48%31%Pen-I16%13%Pen-R9%6%Vax-types70%36%Vax-related types8%32%H.influenzae41%56%B.la pos56%64%

  • ******Riduzione del 24% in 2001-03 vs altri periodiRiduzione p=0.017Incremento p=0.012

    Incremento di SP Pen-S p=0.17Casey and Pichichero, Pediatr Infect Dis J Sept 04, pag 824Vi sono novit nelletiologia dellOMA ?

    1995-71998-20002001-03(vax anti-SP)Timpanocentesi in OMA persistente o fallimenti terapeutici16.2%16.1%12.3%MEF SP48%44%31% H.flu38%43%51%

  • IN ARRIVO

    ALLARGAMENTO SIEROTIPI DI SP

    VAX ANTI-H.FLU non CAPSULATO

  • Pharmacological aspects for emergenceof resistancePHARMACOKINETICInsufficient antibiotic concentration at thesite of infectionPHARMACODYNAMICUnsuitable doseToo long intervals between administrationsShort treatment duration

  • Rohde, Chhatwal, Kaplan, 2004Continuation of the ingestion process

  • /RGABHS INTERNALIZATION

  • BiofilmSociomicrobiologia

    Pseudomonas aeruginosaStaph aureusHaemophilus influenzaeS.Pneumoniae

    possono formare biofilmche sono inattaccabili da

    anticorpi fagociti antibiotici

  • Where are Biofilms to be found in chronic/recurrent infections?

    ENT: Pharyngotonsillitisitis, acute otitis media, rhino-sinusitis, otitis media with effusion, cholesteatomaENT DEVICE-ASSOCIATED INFECTIONS: Tympanostomy tubes; endotracheal tubes Costerton et al., Science, 2002; Chole et al., Arch. Otolaryngol. Head & Neck Surg., 2003; Post et al., Curr. Opin. Otolaryngol. Head & Neck Surg., 2004

  • Bacterial biofilms in adults with chronic sinusitisundergoing sinus surgery

    Present in 14 of 18 specimens

    Sanderson AR, Laryngoscope 2006

  • Hall-Stoodley L et al, JAMA 2006; 296:202

  • Tempo in cui le concentrazioni rimangono sopra la MIC in S. pneumoniae penicillino sensibile (pen S) o penicillino intermedio (pen I) di vari antibiotici betalattamici oraliR Auckenthaler . JAC- 2000

  • Tempo in cui le concentrazioni rimangono sopra la MIC in H. influenzae di vari antibiotici betalattamici orali R Auckenthaler . JAC- 2000

  • Tempo in cui le concentrazioni rimangono sopra la MIC in M.catarrhalis di vari antibiotici betalattamici oraliR Auckenthaler . JAC- 2000

  • Tempo in cui le concentrazioni rimangono sopra la MIC in S. pyogenes di vari antibiotici betalattamici orali

  • MEF concentrations of azithromycin in total or free cell fractionScaglione et al 1998

    C+C-BAS004h0.38 + 0.240.11 + 0.0412h0.9 + 0.30.12 + 0.0824h1.05 + 0.30.23 + 0.12

  • CefiximeRapporto MEF/MIC90 (media volte)

    Cmax MEF 1.2 mg/L + 0.6 SD (C+) e 3.2 mg/L + 1.4 SD (C-) (10)C+ titolata con componente cellulare MEFC- titolata senza componente cellulare MEF

    Boccazzi et al, 2003

  • S.pyogenes (1056) Evolution of macrolide-resistance in Italy***** two studies. Schito et al., JAC, 1997; Varaldo et al., CID, 1999; Crotti, Medori and DAnnibale, GIMMOC 2001; Rondini, GIMMOC 2001; Schitot et al.,GIMMOC, 2003PROTEKT ITALY (2002)%R

  • S.pneumoniae (848)Trend of penicillin-resistance in ItalyFelmingham et al., JAC, 1996; Felmingham et al., JAC, 2000; Marchese et al., MDR 2001; Marchese et al., SIM Congress, 2002; Schito et al., ICAAC, 2003PROTEKT ITALY (2002)

    %R

  • S. pneumoniae Trend della eritromicino-resistenza in ItaliaFelmingham et al., JAC, 1996; Felmingham et al., JAC, 2000; Marchese et al., MDR 2001; Marchese et al., SIM Congress, 2002PROTEKT ITALIA (2002)

    %R

  • Percentuale di ceppi resistenti a:Fenotipo (n, %) ESXT TE LEVPenS (461, 83,5) 34,934,525,6 0,2PenI (68, 12,3) 50,041,242,6 0PenR (23, 4,2) 43,587,026,1 0 Correlazione tra resistenza (%) di 4 antibiotici nei tre differenti fenotipi di S. pneumoniae (552 ceppi) in Italia nel 2000eritromicina (E), cotrimossazolo (SXT), tetraciclina (TE), levofloxacina (LEV)

  • Dead Bugs Dont Mutate C.W. Stratton, 2003

  • Drlica e Schmitz, 2002Mutant prevention concentration (MPC)

  • Blondeau et al, 2004, J.Chemo

  • Time post-administration

    MIC

    MPC

    Serum or tissue drug concentration

    Mutant Selection Window (MSW)

    MSW

    Above MPC both susceptible and first-step resistant cells inhibited no selective amplification of resistance subpopulation.

    MSW - susceptible cells inhibited.- first step resistant cells not inhibited.- selective amplification of resistant subpopulation

    Sub MIC neither susceptible nor first-step resistant mutants inhibited no selective amplification of resistant subpopulation.

  • Wise 1999, Blondeau et al. 2001, Hansen et al. 2002, Hansen et al. 2003Correlazione tra le concentrazioni sieriche di moxifloxacina e levofloxacina ed MPC vs S. pneumoniae

  • Iannini, Tillotson 2001Correlazione tra sviluppo di resistenze in P. aeruginosa e utilizzo di levofloxacina e ciprofloxacina

  • Uso di fluorochinoloni e sviluppo di resistenza vs S. pneumoniae (USA)

  • Comparative MIC distribution for azalide/macrolide compounds against clinical isolates of S. pneumoniae (n=178).Drug Concentration (ug/ml)Compound2

    Azithromycin125868111226 (BP

  • Comparative RPC distribution for azalide/macrolide compounds against clinical isolates of S. pneumoniae (n=178).Drug Concentration (ug/ml)Compound2-8

    Azithromycin19385080 (BP

  • Correlazione tra prescrizione antibiotica nellOMA e incidenza della mastoidite acuta Van Zuijlen, 2001

    PAESETasso di prescrizione antibioticaIncidenza per 100.000 p.a.OLANDA31%3.8NORVEGIA67%3.5DANIMARCA76%4.2USA96%2.0INGHILTERRA99%1.2

  • IL PUZZLE DELLANTIBIOTICOTERAPIA

  • Role of Bacterial Interference and beta-Lactamase-Producing Bacteria in the Failure of Penicillin to Eradicate Group A Streptococcal Pharyngotonsillitis

    Brook, Itzhak MD, MSc; Gober, Alan E. MDFrom the Departments of Pediatrics, Georgetown and George Washington UniversitiesSchools of Medicine, Washington, DC.Archives of Otolaryngology-Head & Neck Surgery 121(12), December 1995, pp 1405-1409

  • Archives of Otolaryngology-Head & Neck Surgery 121(12), December 1995, pp 1405-1409

  • Archives of Otolaryngology-Head & Neck Surgery 121(12), December 1995, pp 1405-1409

  • Archives of Otolaryngology-Head & Neck Surgery 121(12), December 1995, pp 1405-1409

  • ********Daltra parte bisogna dire che per esempio, il cefpodoxime alla fine di una terapia puo causare un aumento di pneumococchi pen R fino al 75 %(Cohen e colleghi, dal Pediatric Infectious Diseases Journal, 1997)*Mutant prevention concentration (MPC)La determinazione della MPC viene eseguita applicando unelevata carica microbica, solitamente 1010 CFU, su piastre di agar contenenti concentrazioni crescenti di antibiotico, e verificando la crescita batterica dopo 24-48 ore di incubazione. La MPC corrisponde alla minore concentrazione di antibiotico che inibisce completamente la crescita di colonie batteriche. Lelevata dimensione dellinoculo batterico il parametro peculiare che differenzia il test MPC dal test MIC: dunque il saggio MPC, definendo lefficacia dellantibiotico nei confronti di una popolazione batterica ampia ed eterogenea (i.e. potenzialmente contenente un elevato numero di microrganismi resistenti portatori di una singola mutazione), si adatta in modo presumibilmente pi fedele del test MIC allo scenario delle infezioni in vivo.

    K Drlica, FJ Schmitz: Therapeutic options in an era of decreasing antimicrobial susceptibility. J Chemother 2002; 14 (suppl. 2): 5-12

    *Avalox ha una MIC ed una MPC pi basse e tra loro pi vicine rispetto alla levofloxacina per S. aureus e S. pneumoniae.Ne risulta una Mutant Selection Window pi ristretta ed una probabilit di creare resistenze nettamente inferiore.Limportanza di caratteristiche farmacodinamiche favorevoliMoxifloxacina, nonostante un picco sierico inferiore a quello di levofloxacina, dimostra delle concentrazioni sieriche sempre al di sopra della finestra di selezione dei mutanti per tutta la durata dellintervallo tra le somministrazioni, mentre levofloxacina, a causa della minore attivit microbiologica su S. pneumoniae in termini di MIC ed MPC, dimostra una finestra di selezione molto pi ampia che implica una maggiore possibilit di sviluppare resistenze con il conseguente insuccesso terapeutico.

    Wise R. A review of the clinical pharmacology of moxifloxacin, a new 8-methoxifluoroquinolone, and its potential relation to therapeutic efficacy. Clinical Drug Invest 1999, 17: 365-387Blondeau JM et al. Mutant prevention concentrations of fluoroquinolones for clinical isolates of Streptococcus pneumoniae. Antimicrob Agents Chemother 2001, 45: 433-438Hansen G et al.The mutant prevention concentration (MPC) as a novel measurement for comparing fluoroquinolone potency against urinary isolates of Pseudomonas aeruginosa. AUA Orlando USA 2002Hansen G et al. Mutant prevention concentration of gemifloxacin for clinical isolates of Streptococcus pneumoniae. Antimicrob Agents Chemother 2003, 47: 440-441*******************