il bambino con febbre mariella valenzise uoc clinica pediatrica

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IL BAMBINO CON FEBBRE Mariella Valenzise UOC Clinica Pediatrica

Author: celestino-bruno

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  • IL BAMBINO CON FEBBRE Mariella Valenzise UOC Clinica Pediatrica
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  • Bambino con febbre Cos la febbre? Qual la causa?
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  • Anche in Italia, come negli Stati Uniti, molto diffusa la paura della febbre 2 Nella febbre linnalzamento della temperatura corporea fa seguito allinnalzamento del set point ipotalamico, ovvero di quel livello di temperatura corporea che lipotalamo fissa come normale 4 La febbre causata dalla liberazione di alcune interleuchine, prodotte dai macrofagi stimolati 5 Definire con precisione la temperatura oltre la quale si pu parlare di febbre difficile perch la temperatura corporea non ha un cut-off ma un range di normalit, peraltro variabile in funzione di una molteplicit di fattori
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  • 6 Nella pratica si pu parlare di febbre se la temperatura corporea supera i 37-37,2C se misurata a livello ascellare, oltre 37,6 -38,0C se misurata a livello rettale 7 Il termometro a mercurio pu ancora costituire uno strumento utile alla rilevazione della temperatura in regione ascellare, nel bambino collaborante 8 Quando necessaria una rilevazione particolarmente accurata della temperatura, o nel bambino non collaborante, indicata la rilevazione a livello rettale, con termometri a mercurio o digitali 9 La febbre una risposta fisiologica regolata dal termostato ipotalamico, e per tale motivo solo raramente supera la temperatura di 41C
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  • 10 La febbre moderata (< 39C) favorisce molte risposte immunologiche 11 Non esiste un motivo urgente che imponga il trattamento di tutti gli stati febbrili, n la necessit di riportare sempre la temperatura corporea a livelli normali 12 I genitori spesso interpretano la febbre come la malattia e non come un sintomo della malattia 13 La terapia antipiretica indicata per diminuire la temperatura quando questa superi i 39C e/o per risolvere il malessere e gli altri sintomi che accompagnano lo stato febbrile
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  • FEBBRE La febbre il motivo pi frequente di preoccupazione per le famiglie e di chiamata del pediatra. E anche la causa pi frequente, in et pediatrica, di accesso ai servizi di pronto soccorso. Circa il 50 %dei bambini giungono al pronto soccorso per il problema febbre.
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  • FREQUENZA: PRIMO ANNO DI VITA: 2,4 (+-2,3)/ANNO SECONDO ANNO DI VITA: 4 (+-2,6)/ANNO TERZO ANNO DI VITA: 4,5 (+-2,4)/ANNO
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  • FEBBRE: definizione Aumento della temperatura corporea (equilibrio tra termogenesi e termolisi) Via rettale 38 Via ascellare >37 - 37,5 Ipertermia
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  • Caratteristiche della febbre Continua rialzo persistente con minime variazioni circadiane (mai >1C) Intermittente accentuazione ritmo circadiano fisiologico. Se altissime variazioni detta f. settica Remittente scende ma non mai al di sotto di 37C, tipica di TBC, virosi, alcune infezioni batteriche Ricorrente Alternanza di periodi febbrili e defervescenza
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  • Principali cause di ipertermia DA SOVRACCARICO DI CALORE ESOGENO (Colpo di calore in condizioni di elevata temperatura e/o umidit ambientale) DA SOVRACCARICO DI CALORE ENDOGENO Esercizio fisico Ipertermie maligne - intossicazioni (monossido di carbonio, atropina, salicilici) - sindrome maligna da neurolettici - tempesta tiroidea nellipertiroidismo Anomalie della termoregolazione centrale (epilessia temporale, sindrome di Riley Day, dopo arresto cardiaco) Malattie metaboliche (galattosemia, malattia di Farber) Crisi emolitiche acute (sferocitosi ereditaria, anemia falciforme) Traumatiche (encefalopatia post anossia neonatale, danno cerebrale post-trauma cranico, emorragia intra o extracerebrale) DA IMPEDITA TERMODISPERSIONE Cause esogene (eccessivo vestiario o coperte) Cause endogene (displasia ectodermica anidrotica, ittiolisi, sclerodermia, fibrosi cistica)
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  • DOVE misurare la febbre: -Retto -Ascella -Inguine -Orecchio -Bocca -Fronte
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  • COME misurare la febbre T. a mercurio -Preciso -Affidabile -Basso costo -Uso in diverse sedi -Tempo di mis. lungo -Pericolo di rottura T. a infrarossi -Tempo di mis. breve -Gradito da genitori e bambino -Sicuro - Precisione non elevata T. Elettronici -Tempo di mis. breve -Uso in diverse sedi - Meno preciso dei t. a mercurio Strisce reattive -Tempo di mis. breve -Atossici -Infrangibili - Scarsa precisione
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  • Spesso la causa della febbre non evidenziabile da una visita effettuata precocemente lintervallo di tempo tra la comparsa della febbre ed i segni di localizzazione dellinfezione pu essere di 24 ore ed oltre (come il caso di molte bronchiti o piccole broncopolmoniti che compaiono in fase di risoluzione della febbre, della sesta malattia che diagnostichiamo sempre, con sicurezza, a posteriori). Quindi una visita precoce pu non essere in grado di far porre la diagnosi Bonadio W.A. et al Ped. Infect. Dis J. 1990
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  • Cause principali di febbre in eta pediatrica Disregolazione Infezioni Malattia infiammatoria Neoplasia Altro VIRALI % BATTERICHE
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  • Febbre da infezione Elementi da considerare per la diagnosi Et > 1 m 1 m 2 m 3 m 3 a > 3 a entit durata andamento condizioni generali focolaio clinico evidente manifestazioni cutanee linfoadenopatia - epatosplenomegalia Sintomatologia associata Caratteristiche della febbre
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  • Bambino con febbre da infezione B. con focolaio clinico evidente coriza tonsillite polmonite gastroenterite artrite linfoadenite otite sinusite B. senza focolaio clinico evidente batteriemia grave infezione batterica 6-10 %
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  • Febbre senza focolaio BATTERIEMIA (4%) Pneumococco Meningococco Hib MENINGITE Pneumococco Meningococco Hib Listeria Streptococco B POLMONITE Pneumococco < 1 a F 6,5% M 3,3% 1-2 a F 8% M 1,9% febbre > 39 et < 2 a stato settico picco tra 3-8 m febbre > 39 presentazione atipica (meningismo, dolori add.)
  • Fattori predittivi di Batteriemia RISCHIO et 1 m dopo il 2 m 7-8% 2-3% febbre T 39 - 39,5 T > 39,5 2-4% 5% compromissione delle condizioni generali b. che sta bene b. che sta male b. settico < 3% 26% 92%
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  • Febbre nei primi 3 mesi di vita Un problema particolare posto dalla febbre nei primi 2 anni di vita e, in particolare, nei primi 2-3 mesi di vita: 7,2% (260 su 3587 bambini) avevano una SBI, di questi il 2,5% (105 di 4240) avevano una meningite o sepsi. Lincidenza di batteriemia e di sepsi (3,7%) e di SBI (8,7%)era pi alta nel primo mese di vita. (Baskin M.N. The prevalence of serious bacterial infections by age in febrile infants during the first 3 months of life Pediatr Ann 1993)
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  • Elementi predittivi di infezione batterica Et inferiore a tre mesi Febbre >41C Febbre con petecchie o eruzione emorragica Febbre con polipnea o difficolt respiratoria Febbre con brivido Febbre con estremit fredde Febbre con estrema prostrazione o torpore Febbre con cefalea e vomito Febbre con disturbi della minzione Febbre con dolore Febbre di durata superiore a tre giorni
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  • Come valutare lo stato generale del b. e quindi la severit della malattia? qualit del pianto reazione allintervento dei genitori passaggio sonno-veglia colorito della cute idratazione risposta agli stimoli
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  • - Aspetto: sta bene, mogio, sofferente abbattuto - Atteggiamento spontaneo: gioca, tranquillo e risponde agli stimoli ambientali, si muove poco o sta fermo, non risponde agli stimoli, assume posizioni obbligate tipo cane di fucile - Pianto: urla, piange alternando periodi di benessere, non riesce a piangere - Reazione alla visita: si comporta come al solito (se conosciamo il bambino) piange o partecipa, accetta le caramelle o il giochino, si comporta in modo anomalo. Da Pavesio modificato
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  • Score della Yale University di Rochester per valutare le condizioni generali del bambino con febbre Criteri clinici1= Normale2=poco compromesso 3=molto compromesso Qualit del piantoVivace,di tonalit normale.Oppure contento e non piange Pianto lamentoso o con singhiozzi Pianto debole o di tonalit alta Reazione agli stimoli dolorosi Piange per breve tempo e poi smette Piange a intermittenzaContinua a piangere o reagisce violentemente Stato di vegliaNormale stato di veglia. Se dorme,stimolato si sveglia prontamente Chiude gli occhi.Si sveglia brevemente o solo se stimolato a lungo Sonno profondo o insonnia Colorito della cuteRoseoEstremit pallide o cianotiche Pallido o cianotico o marezzato o grigiastro IdratazioneCute e mucose normoidratate Mucosa orale un po asciutta Cute o mucose aride. Occhi cerchiati Reazione a sollecitazioni sociali Sorride. Presta attenzione Brevi sorrisi. Attenzione breve Non sorride. Espressione ansiosa del volto. Inespressivit. Non presta attenzione
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  • Condizioni cliniche di alto rischio in caso di febbre Bambini con anemia falciforme Bambini con asplenia Bambini con immunodeficienze Bambini con cardiopatie congenite Bambini con cateteri venosi centrali e/o altri device Bambini affetti da tumori Bambini con trauma cranico importante
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  • Cosa richiedere al laboratorio? Emocromo VES - PCR Es. urine Emocoltura Rx Torace Urinocoltura Puntura lombare INFEZIONE BATTERICA GB > 15.000 Neutrofili Batteriuria + Leucocituria stato settico polipnea urine patologiche segni meningei I livello II livello aspetto torbido pressione glucosio proteine cellule +++
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  • Come comportarsi? b. < 2 mesi Pi piccolo il bambino: ridotta correlazione tra clinica e severit batteriemia senza stato settico RICOVERO iter diagnostico completo terapia empirica parenterale (Ceftriaxone 50-100 mg/kg/die)
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  • Sostanziale benessere Grave compromissione condizioni generali osservazione clinica antipiresi (Paracetamolo 10-15mg/Kg x 4-5 v/die per os) se febbre persistente > 48h se peggioramento clinico Ricovero Come comportarsi? 2 m 3 a Antibioticoterapia (Amoxicillina 50-80mg/Kg/die per os) Ricovero
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  • INDICAZIONI ALLUSO DEI FANS NEL BAMBINO: 1. Febbre 2. Patologia dolorosa e flogosi 3. Malattie reumatiche Luso curativo nella flogosi delle alte vie respiratorie rappresenta una pratica sbagliata e potenzialmente dannosa in quanto, a fronte di possibili effetti collaterali, non stata dimostrata in studi scientifici pubblicati alcuna efficacia
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  • Approccio terapeutico Terapia antipiretica: non modifica il decorso della malattia responsabile della febbre, ma potrebbe apportare un sollievo sintomatico. I farmaci utilizzabili, con pari efficacia sono : Paracetamolo (10-15 mg/Kg ogni 4-6 h) come prima scelta Ibuprofene in subordine (5-10 mg/Kg ogni 6-8 h). ASA sotto i 12 anni di et sconsigliato (sindrome di Reye)
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  • Terapia causale Se diagnosi della patologia di base terapia mirata Nei bambini tra i 3 ed i 36 mesi non ospedalizzati, in cui si sospetta una batteriemia, terapia antibiotica empirica in attesa della emocoltura Nella scelta della molecola tenere in considerazione i patogeni pi frequentemente coinvolti nelle localizzazioni secondarie e nelle sepsi (Str. Pneumoniae 85%, H. influenzae tipo B 5%, Salmonella spp 4% e N. meningitidis 1%) e lo stato vaccinale del bambino nei confronti di HiB e Pneumococco
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  • Ac. Niflumico, Morniflumato
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  • La cura non deve essere peggiore della malattia. Proverbio popolare
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  • Controindicazioni alluso di aspirina e paracetamolo Aspirina Deficit di G6 PD Turbe dellemostasi (allunga il t. emorragia) Epatopatie gravi Ulcera gastroduodenale Malattie allergiche Interventi chirurgici Varicella e influenza Paracetamolo Epatiti acute
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  • Si dovrebbero fornire le seguenti informazioni: 1)dose, frequenza, durata della terapia e modalit di somministrazione 2)Attenzione ai tipi di formulazione (adulti) 3)Attenzione alla soministrazione per via rettale 4)Attenzione al paracetamolo presente in altri farmaci 5)Raccomandare ai genitori di informare il farmacista che il b. assume paracetamolo 6)Raccomandare ai genitori cautela sulla somministrazione di farmaci ai bambini
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  • Condizioni e situazioni che possono aumentare il rischio di tossicit Diabete mellito Obesit Malnutrizione cronica Digiuno prolungato Familiarit di reazione epatotossica Concomitante infezione virale
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  • Messaggi pratici La febbre solo un segno frequente di una infezione o di una malattia, e pertanto costituisce un utile segnale di allarme che deve indurre a ricercare la causa La febbre moderata,