HISTORIA CLINICA EN PEDIATRIA

INTRODUCCINLa historia clnica en Medicina conjuga conocimientos semiolgicos que permiten buscar sntomas, signos fsicos y resultados de exmenes complementarios para arribar a un diagnstico de salud o enfermedad y disear un plan teraputicoPara REALIZAR UNA BUENA HC ES NECESARIO conocer en profundidad la semiologa normal para aplicarla adecuadamente en casos patolgicos.

DEFINICIONLa HC es el documento ms importante en Pediatra, as el nio pueda referir sus dolencias o no y que a travs de una buena anamnesis y un examen fsico de caracteres particulares que sigue lineamientos especiales permite plantear impresiones diagnsticas, solicitar los exmenes y plantear un tratamiento Es un documento legal, es una constancia para efectos de auditoria mdica.

Requisitos y Normas para elaborar la HCDisponer de tiempo suficiente.Mostrar una actitud favorable y benvola (anamnesis, exploracin fsica).la semiologa y puericultura dan ciertas pautas: no usar mandil blanco, usar juguetes, ofrecer dulces, realizar caricias. Se debe tener paciencia, escuchar puntos de vista esclarecindolos si son errneos, evitar un trato despectivo.

C. Utilizar lenguaje sencillo e interprete en caso necesario.D. realizar un interrogatorio preciso, ordenado y secuencialE. promover y motivar la participacin del nio segn la edad.F. reiterar, dirigir o ampliar el interrogatorio ( ratificar ,rectificar datos obtenidos inicialmente).

G. Disponer de un ambiente adecuado y material necesario para un examen fsico completo (neonato, adolescente).H. respetar los aspectos ticos tanto en anamnesis y sobre todo exploracin fsica, considerando actitud de recato, pudor o vergenza en ciertas edades y segn el sexo, exmenes en la esfera sexual/anal en presencia de padres o de una enfermera.

PARTES DE LA HISTORIA CLINICAI. FILIACION1. Nombres y apellidos del nio2. Numero de Historia3. Edad , normalidad o patologa varian segn la edad.4. Sexo importancia similar al anterior punto5. Raza: (drepanocitosis en la raza negra)6. Procedencia y residencia actual.7. Fuente de informacin. (diagnsticos presuntivos como maltrato infantil).8. Fecha de nacimiento del nio.9. Fecha y hora de elaboracin de la HC

Dr Felipe Palacio U.P.B Medelln, ColombiaHistoria ClnicaIdentificacin (acompaante)Motivo de ConsultaEnfermedad Actual

Antecedentes Personales:-Prenatales-Parto-Neonatales-Desarrollo-Hbitos-Nutricin-Patolgicos

b) Antecedentes personales patolgicos

Infecciones y lesiones no infecciosa en piel y fanerasPatologa respiratoriaPatologa digestivaEventos anormales (Neurolgicos Psicolgicos y Psicomotrices)Similares consideraciones en diferentes rganos y sistemasRecabar datos de consultas, emergencias hospitalizaciones y cirugas

Dr Felipe Palacio U.P.B Medelln, ColombiaSemiologa PeditricaInspeccin generalPiel y anexosCrneoOjos, nariz, odos, boca y cuelloSistema cardiovascularSistema RespiratorioAbdomenrganos genitales externosAparato locomotorSistema nervioso

Dr Felipe Palacio U.P.B Medelln, ColombiaSemiologa PeditricaNeonatologa

Dr Felipe Palacio U.P.B Medelln, ColombiaSemiologa Peditrica Inspeccin GeneralFscies:Fscies mongoloide, cushinoide, renal, parlisis facial, deshidratada.El neonato en reposo se presenta con sus extremidades flexionadas y algo hipertnicas, manos empuadas. Actitud: - Actitud genu-pectoral- Actitud antlgica- Opisttonos- Parlisis braquial de Erb

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Dr Felipe Palacio U.P.B Medelln, ColombiaSemiologa Peditrica

Peso: Al nacer (2.500 a 3.800g). Duplican el del nacimiento a los 5 meses, lo triplican al ao y lo cuadriplican a los dos aos.1 a 6 aos: Edad x 2 + 87 aos: Edad x 3 + 3Talla: aumentan: 16 cm (1er semestre)8 cm (2do semestre)A los 4 aos miden aproximadamente 1 metro.5 12 aos: 5 cm x aoEdad x 6+ 77

Dr Felipe Palacio U.P.B Medelln, ColombiaSemiologa Peditrica Piel Cianosis:Generalizada: problemas cardio-respiratorios.Localizada Palidez:Anemia, pre-choque, hipoxia grave, sncope, desnutricin, hipotiroidismo, intoxicaciones.

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Dr Felipe Palacio U.P.B Medelln, ColombiaSemiologa Peditrica PielIctericia:Fisiolgica, incompatibilidad ABO o Rh, TORCHS.Otras alteraciones: eritema txico, hematomas, petequias, equimosis, manchas monglicas, vermix caseoso, lanugo, manchas caf con leche.

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Dr Felipe Palacio U.P.B Medelln, ColombiaSemiologa Peditrica PielEdema: Temperatura:La ms confiable es la ticaFiebre: > 37,2 C Axilar> 37,6 C Oral> 38 C Rectal

Dr Felipe Palacio U.P.B Medelln, ColombiaSemiologa PeditricaCrneoPC Al nacimiento: 35cm +/- 2cmLa cabeza es grande con respecto al cuerpoAlteraciones:MacrocefaliaMicrocefalia

Dr Felipe Palacio U.P.B Medelln, ColombiaSemiologa PeditricaCrneoFontanelas:Posterior: TringuloAnterior: Rombo Suturas, cabalgamientos, seos, craneosinostosis.Cefalohematomas, caput sucedaneum.

Dr Felipe Palacio U.P.B Medelln, ColombiaSemiologa Peditrica OjosPrpados y conjuntivas: hemorragias, edema, ptosis. Vas lagrimalesEstrabismo fisiolgico hasta los 4 a 6 meses. Microftalmia, exoftalmia.Cambios pupilares.

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Dr Felipe Palacio U.P.B Medelln, ColombiaSemiologa Peditrica NarizSecrecinObstruccin de las vas nasalesEpistaxis

Dr Felipe Palacio U.P.B Medelln, ColombiaSemiologa Peditrica BocaRespiracin bucal: hipertrofia de adenoides.Sialorrea: 4 meses 1 ao. Labio leporinoQueilitisCandidiasis, gingivoestomatitis y aftas.Estado de los dientes.

Dr Felipe Palacio U.P.B Medelln, ColombiaAmigdalitis

Dr Felipe Palacio U.P.B Medelln, ColombiaSemiologa PeditricaOdosVer la forma e implantacin del pabelln auricular. Sus alteraciones se han asociado a malformaciones especialmente del tracto urinario. Otoscopia: Traccionar el pabelln auricular hacia abajo.

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Dr Felipe Palacio U.P.B Medelln, ColombiaSemiologa Peditrica CuelloCuello corto: hipotiroidismo. Sustentacin de la cabeza: 3 meses.Quiste tirogloso.

Dr Felipe Palacio U.P.B Medelln, ColombiaSemiologa Peditrica Sistema CardiovascularInspeccinPalpacin PMIDesvos: cardiopatias.Auscultacin: FC normal 140 en RN, 120 en lactantes, 110 en prescolares y 80 en escolares.

Dr Felipe Palacio U.P.B Medelln, ColombiaSemiologa Peditrica Sistema CardiovascularSoplos funcionales: Inocente. Sistlicos. Sin lesin orgnica significativa. Soplos patolgicosRoce pericrdico: pericarditisPulsos: radial, carotdeo, femoral. Coartacin de aorta pulso femoral dbil o ausente y pulso radial vigoroso. Llenado capilar menor de 2 3 segundos.

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Dr Felipe Palacio U.P.B Medelln, ColombiaSemiologa PeditricaSistema RespiratorioInspeccin: Simetra, movilidad, malformaciones, tiraje, retracciones, aleteo nasal.Palpacin: Frmito.Percusin: Matidez, resonancia.Auscultacin: Murmullo vesicular, crpitos, sibilancias, roncus, soplo tubrico.

Dr Felipe Palacio U.P.B Medelln, ColombiaSemiologa Peditrica AbdomenInspeccin: Mismo nivel que la pared torcica, pudiendo ser un poco ms sobresaliente.DistensinDistensin sbita: perforacin del intestino enterocolitis necrotizante.

Dr Felipe Palacio U.P.B Medelln, ColombiaSemiologa Peditrica AbdomenDepresin acentuadaRespiracin diafragmtica: PeritonitisDistasis de los msculos rectos abdominalesCirculacin colateralOndas peristlticas: obstruccin

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Dr Felipe Palacio U.P.B Medelln, ColombiaSemiologa Peditrica AbdomenOmbligo RN, limpiar con alcohol.GranulomaSe cae a los 7-10 das. Hernia umbilical 2 aos. Onfalocele: no tiene piel, recubierto por peritoneo.

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Dr Felipe Palacio U.P.B Medelln, ColombiaSemiologa Peditrica AbdomenPalpacin: Hiperestesia cutnea: peritonitis.Hepato o esplenomegalia.Rigidez de pared: peritonitis, ttanos. Dolor localizado. Defensa muscular Ascitis.Ano perforadoPercusinAuscultacin: Peristaltismo.

Dr Felipe Palacio U.P.B Medelln, ColombiaSemiologa Peditrica Genitales masculinosPene: forma/tamao/colorPene oculto: nios obesos. Micropene: raroEreccin ocasional y comn (vejiga llena)Priapismo: ereccin dolorosaEsmegmaFimosis: hasta los 3 aos, normalHipospadiaCriptorquideaHidrocele

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Dr Felipe Palacio U.P.B Medelln, ColombiaSemiologa Peditrica Genitales femeninosExamen fsico: nia en decbito dorsalPrematura: labios mayores mal desarrolladosRN primeros das: Secrecin blanca o hemtica (Hormonal)Sinquias: finas adherencias entre los labios menoresHimen imperforadoVulvovaginitis

Dr Felipe Palacio U.P.B Medelln, ColombiaSemiologa PeditricaSistema LocomotorDesarrollo muscularMialgia agudaAbscesos DermatomiositisPoliomielitisArtralgiasArtritis

Dr Felipe Palacio U.P.B Medelln, ColombiaSemiologa PeditricaSistema LocomotorCADERAS: - Displasia de la Cadera en Desarrollo- Maniobras de Barlow y Ortolani

Dr Felipe Palacio U.P.B Medelln, ColombiaSemiologa PeditricaSistema LocomotorHuesos y articulacionesInspeccinForma y posicin de los huesos de los miembros. Aspecto y movilidad de las articulacionesColumna vertebralDesvos patolgicosCifosis (curva dorsal)Lordosis (curva lumbar)Escoliosis (desvo lateral)

Anormalidades congnitas del esqueleto

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Dr Felipe Palacio U.P.B Medelln, ColombiaSemiologa PeditricaSistema LocomotorPi chapnPi plano: falta la curvatura normal de la plantaHasta los 3 aos: normal

Dr Felipe Palacio U.P.B Medelln, ColombiaSemiologa PeditricaSistema NerviosoExamen neurolgicoEstado de conciencia (alerta, calma, tranquilo)Analice los pares craneanos

MotilidadVerificar si el individuo es capaz de realizar movimientos voluntarios correspondientes a los diversos msculos

Parlisis: abolicin funcional de un msculo o grupo de ellos

Dr Felipe Palacio U.P.B Medelln, ColombiaSemiologa PeditricaSistema Nervioso Hipotona muscular Hipertona muscular Reflejos Tendinosos Profundos Reflejos transitorios: Moro, succin, bsqueda, prensin.

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Signos y sntomas de gravedad

Alteracin de conciencia Hipertermia e hipotermia Palidez o cianosis Desnutricin severa Vmitos, diarrea y deshidratacin Succin pobre primeros 3 meses Cefalea intensa y vmitos Dificultad respiratoria integral Dolor de cualquier localizacin

Es el resultado sumatorial expuesto anteriormente y debe seguir un ordenamiento de acuerdo a la necesidad y urgencia de su atencin.Impresin Diagnstica o Diagnstico Presuntivo

Plan de manejo y tratamiento y estrategia teraputica Segn el estado clnico del nio se imparte rdenes de manejo inicial (ej. Manejo de una convulsin)Nombres, apellidos de quienes elaboraron la historia clnica. Debe ser legible, nombre y apellidos, jerarqua institucional y firma.

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gracias