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HISTORIA CLINICA HISTORIA CLINICA EN PEDIATRIA EN PEDIATRIA

Author: cuenta-de-yamil

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  • HISTORIA CLINICA EN PEDIATRIA

  • INTRODUCCINLa historia clnica en Medicina conjuga conocimientos semiolgicos que permiten buscar sntomas, signos fsicos y resultados de exmenes complementarios para arribar a un diagnstico de salud o enfermedad y disear un plan teraputicoPara REALIZAR UNA BUENA HC ES NECESARIO conocer en profundidad la semiologa normal para aplicarla adecuadamente en casos patolgicos.

  • DEFINICIONLa HC es el documento ms importante en Pediatra, as el nio pueda referir sus dolencias o no y que a travs de una buena anamnesis y un examen fsico de caracteres particulares que sigue lineamientos especiales permite plantear impresiones diagnsticas, solicitar los exmenes y plantear un tratamiento Es un documento legal, es una constancia para efectos de auditoria mdica.

  • Requisitos y Normas para elaborar la HCDisponer de tiempo suficiente.Mostrar una actitud favorable y benvola (anamnesis, exploracin fsica).la semiologa y puericultura dan ciertas pautas: no usar mandil blanco, usar juguetes, ofrecer dulces, realizar caricias. Se debe tener paciencia, escuchar puntos de vista esclarecindolos si son errneos, evitar un trato despectivo.

  • C. Utilizar lenguaje sencillo e interprete en caso necesario.D. realizar un interrogatorio preciso, ordenado y secuencialE. promover y motivar la participacin del nio segn la edad.F. reiterar, dirigir o ampliar el interrogatorio ( ratificar ,rectificar datos obtenidos inicialmente).

  • G. Disponer de un ambiente adecuado y material necesario para un examen fsico completo (neonato, adolescente).H. respetar los aspectos ticos tanto en anamnesis y sobre todo exploracin fsica, considerando actitud de recato, pudor o vergenza en ciertas edades y segn el sexo, exmenes en la esfera sexual/anal en presencia de padres o de una enfermera.

  • PARTES DE LA HISTORIA CLINICAI. FILIACION1. Nombres y apellidos del nio2. Numero de Historia3. Edad , normalidad o patologa varian segn la edad.4. Sexo importancia similar al anterior punto5. Raza: (drepanocitosis en la raza negra)6. Procedencia y residencia actual.7. Fuente de informacin. (diagnsticos presuntivos como maltrato infantil).8. Fecha de nacimiento del nio.9. Fecha y hora de elaboracin de la HC

  • Dr Felipe Palacio U.P.B Medelln, ColombiaHistoria ClnicaIdentificacin (acompaante)Motivo de ConsultaEnfermedad Actual

    Antecedentes Personales:-Prenatales-Parto-Neonatales-Desarrollo-Hbitos-Nutricin-Patolgicos

  • b) Antecedentes personales patolgicos

    Infecciones y lesiones no infecciosa en piel y fanerasPatologa respiratoriaPatologa digestivaEventos anormales (Neurolgicos Psicolgicos y Psicomotrices)Similares consideraciones en diferentes rganos y sistemasRecabar datos de consultas, emergencias hospitalizaciones y cirugas

  • Dr Felipe Palacio U.P.B Medelln, ColombiaSemiologa PeditricaInspeccin generalPiel y anexosCrneoOjos, nariz, odos, boca y cuelloSistema cardiovascularSistema RespiratorioAbdomenrganos genitales externosAparato locomotorSistema nervioso

  • Dr Felipe Palacio U.P.B Medelln, ColombiaSemiologa PeditricaNeonatologa

  • Dr Felipe Palacio U.P.B Medelln, ColombiaSemiologa Peditrica Inspeccin GeneralFscies:Fscies mongoloide, cushinoide, renal, parlisis facial, deshidratada.El neonato en reposo se presenta con sus extremidades flexionadas y algo hipertnicas, manos empuadas. Actitud: - Actitud genu-pectoral- Actitud antlgica- Opisttonos- Parlisis braquial de Erb

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  • Dr Felipe Palacio U.P.B Medelln, ColombiaSemiologa Peditrica

    Peso: Al nacer (2.500 a 3.800g). Duplican el del nacimiento a los 5 meses, lo triplican al ao y lo cuadriplican a los dos aos.1 a 6 aos: Edad x 2 + 87 aos: Edad x 3 + 3Talla: aumentan: 16 cm (1er semestre)8 cm (2do semestre)A los 4 aos miden aproximadamente 1 metro.5 12 aos: 5 cm x aoEdad x 6+ 77

  • Dr Felipe Palacio U.P.B Medelln, ColombiaSemiologa Peditrica Piel Cianosis:Generalizada: problemas cardio-respiratorios.Localizada Palidez:Anemia, pre-choque, hipoxia grave, sncope, desnutricin, hipotiroidismo, intoxicaciones.

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  • Dr Felipe Palacio U.P.B Medelln, ColombiaSemiologa Peditrica PielIctericia:Fisiolgica, incompatibilidad ABO o Rh, TORCHS.Otras alteraciones: eritema txico, hematomas, petequias, equimosis, manchas monglicas, vermix caseoso, lanugo, manchas caf con leche.

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  • Dr Felipe Palacio U.P.B Medelln, ColombiaSemiologa Peditrica PielEdema: Temperatura:La ms confiable es la ticaFiebre: > 37,2 C Axilar> 37,6 C Oral> 38 C Rectal

  • Dr Felipe Palacio U.P.B Medelln, ColombiaSemiologa PeditricaCrneoPC Al nacimiento: 35cm +/- 2cmLa cabeza es grande con respecto al cuerpoAlteraciones:MacrocefaliaMicrocefalia

  • Dr Felipe Palacio U.P.B Medelln, ColombiaSemiologa PeditricaCrneoFontanelas:Posterior: TringuloAnterior: Rombo Suturas, cabalgamientos, seos, craneosinostosis.Cefalohematomas, caput sucedaneum.

  • Dr Felipe Palacio U.P.B Medelln, ColombiaSemiologa Peditrica OjosPrpados y conjuntivas: hemorragias, edema, ptosis. Vas lagrimalesEstrabismo fisiolgico hasta los 4 a 6 meses. Microftalmia, exoftalmia.Cambios pupilares.

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  • Dr Felipe Palacio U.P.B Medelln, ColombiaSemiologa Peditrica NarizSecrecinObstruccin de las vas nasalesEpistaxis

  • Dr Felipe Palacio U.P.B Medelln, ColombiaSemiologa Peditrica BocaRespiracin bucal: hipertrofia de adenoides.Sialorrea: 4 meses 1 ao. Labio leporinoQueilitisCandidiasis, gingivoestomatitis y aftas.Estado de los dientes.

  • Dr Felipe Palacio U.P.B Medelln, ColombiaAmigdalitis

  • Dr Felipe Palacio U.P.B Medelln, ColombiaSemiologa PeditricaOdosVer la forma e implantacin del pabelln auricular. Sus alteraciones se han asociado a malformaciones especialmente del tracto urinario. Otoscopia: Traccionar el pabelln auricular hacia abajo.

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  • Dr Felipe Palacio U.P.B Medelln, ColombiaSemiologa Peditrica CuelloCuello corto: hipotiroidismo. Sustentacin de la cabeza: 3 meses.Quiste tirogloso.

  • Dr Felipe Palacio U.P.B Medelln, ColombiaSemiologa Peditrica Sistema CardiovascularInspeccinPalpacin PMIDesvos: cardiopatias.Auscultacin: FC normal 140 en RN, 120 en lactantes, 110 en prescolares y 80 en escolares.

  • Dr Felipe Palacio U.P.B Medelln, ColombiaSemiologa Peditrica Sistema CardiovascularSoplos funcionales: Inocente. Sistlicos. Sin lesin orgnica significativa. Soplos patolgicosRoce pericrdico: pericarditisPulsos: radial, carotdeo, femoral. Coartacin de aorta pulso femoral dbil o ausente y pulso radial vigoroso. Llenado capilar menor de 2 3 segundos.

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  • Dr Felipe Palacio U.P.B Medelln, ColombiaSemiologa PeditricaSistema RespiratorioInspeccin: Simetra, movilidad, malformaciones, tiraje, retracciones, aleteo nasal.Palpacin: Frmito.Percusin: Matidez, resonancia.Auscultacin: Murmullo vesicular, crpitos, sibilancias, roncus, soplo tubrico.

  • Dr Felipe Palacio U.P.B Medelln, ColombiaSemiologa Peditrica AbdomenInspeccin: Mismo nivel que la pared torcica, pudiendo ser un poco ms sobresaliente.DistensinDistensin sbita: perforacin del intestino enterocolitis necrotizante.

  • Dr Felipe Palacio U.P.B Medelln, ColombiaSemiologa Peditrica AbdomenDepresin acentuadaRespiracin diafragmtica: PeritonitisDistasis de los msculos rectos abdominalesCirculacin colateralOndas peristlticas: obstruccin

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  • Dr Felipe Palacio U.P.B Medelln, ColombiaSemiologa Peditrica AbdomenOmbligo RN, limpiar con alcohol.GranulomaSe cae a los 7-10 das. Hernia umbilical 2 aos. Onfalocele: no tiene piel, recubierto por peritoneo.

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  • Dr Felipe Palacio U.P.B Medelln, ColombiaSemiologa Peditrica AbdomenPalpacin: Hiperestesia cutnea: peritonitis.Hepato o esplenomegalia.Rigidez de pared: peritonitis, ttanos. Dolor localizado. Defensa muscular Ascitis.Ano perforadoPercusinAuscultacin: Peristaltismo.

  • Dr Felipe Palacio U.P.B Medelln, ColombiaSemiologa Peditrica Genitales masculinosPene: forma/tamao/colorPene oculto: nios obesos. Micropene: raroEreccin ocasional y comn (vejiga llena)Priapismo: ereccin dolorosaEsmegmaFimosis: hasta los 3 aos, normalHipospadiaCriptorquideaHidrocele

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  • Dr Felipe Palacio U.P.B Medelln, ColombiaSemiologa Peditrica Genitales femeninosExamen fsico: nia en decbito dorsalPrematura: labios mayores mal desarrolladosRN primeros das: Secrecin blanca o hemtica (Hormonal)Sinquias: finas adherencias entre los labios menoresHimen imperforadoVulvovaginitis

  • Dr Felipe Palacio U.P.B Medelln, ColombiaSemiologa PeditricaSistema LocomotorDesarrollo muscularMialgia agudaAbscesos DermatomiositisPoliomielitisArtralgiasArtritis

  • Dr Felipe Palacio U.P.B Medelln, ColombiaSemiologa PeditricaSistema LocomotorCADERAS: - Displasia de la Cadera en Desarrollo- Maniobras de Barlow y Ortolani

  • Dr Felipe Palacio U.P.B Medelln, ColombiaSemiologa PeditricaSistema LocomotorHuesos y articulacionesInspeccinForma y posicin de los huesos de los miembros. Aspecto y movilidad de las articulacionesColumna vertebralDesvos patolgicosCifosis (curva dorsal)Lordosis (curva lumbar)Escoliosis (desvo lateral)

    Anormalidades congnitas del esqueleto

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  • Dr Felipe Palacio U.P.B Medelln, ColombiaSemiologa PeditricaSistema LocomotorPi chapnPi plano: falta la curvatura normal de la plantaHasta los 3 aos: normal

  • Dr Felipe Palacio U.P.B Medelln, ColombiaSemiologa PeditricaSistema NerviosoExamen neurolgicoEstado de conciencia (alerta, calma, tranquilo)Analice los pares craneanos

    MotilidadVerificar si el individuo es capaz de realizar movimientos voluntarios correspondientes a los diversos msculos

    Parlisis: abolicin funcional de un msculo o grupo de ellos

  • Dr Felipe Palacio U.P.B Medelln, ColombiaSemiologa PeditricaSistema Nervioso Hipotona muscular Hipertona muscular Reflejos Tendinosos Profundos Reflejos transitorios: Moro, succin, bsqueda, prensin.

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  • Signos y sntomas de gravedad

    Alteracin de conciencia Hipertermia e hipotermia Palidez o cianosis Desnutricin severa Vmitos, diarrea y deshidratacin Succin pobre primeros 3 meses Cefalea intensa y vmitos Dificultad respiratoria integral Dolor de cualquier localizacin

  • Es el resultado sumatorial expuesto anteriormente y debe seguir un ordenamiento de acuerdo a la necesidad y urgencia de su atencin.Impresin Diagnstica o Diagnstico Presuntivo

  • Plan de manejo y tratamiento y estrategia teraputica Segn el estado clnico del nio se imparte rdenes de manejo inicial (ej. Manejo de una convulsin)Nombres, apellidos de quienes elaboraron la historia clnica. Debe ser legible, nombre y apellidos, jerarqua institucional y firma.

  • Dr Felipe Palacio U.P.B Medelln, Colombia

  • gracias