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Neuroanestesia Neuroanestesia Pediatrica Pediatrica

Author: vukhanh

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  • NeuroanestesiaNeuroanestesiaPediatricaPediatrica

  • dpdp tntn 22

    there being more differences there being more differences between a 2 daybetween a 2 day--old and a 2 yearold and a 2 year--old, than a 2 yearold, than a 2 year--old and a 20 yearold and a 20 year--old.old. (Sumner Hatch, Textbook of Paediatric Anaesthesia Practice)(Sumner Hatch, Textbook of Paediatric Anaesthesia Practice)

  • dpdp tntn 33

    its not going to sleep that countsits waking up intact. ((AnonimoAnonimo))

    Neuroanestesia pediatrica: unica,applicazione clinica su fisiopatologiadel S.N. con potenziale, profondainfluenza su circolazione cerebrale, metabolismo e volume intracranicoOttimizzare intervento chirurgico con qualita outcome

  • dpdp tntn 44

    AnatomiaAnatomia

  • dpdp tntn 55

    Anatomia/neurochirurgiaAnatomia/neurochirurgia

    ConoscenzaConoscenza delladella anatomiaanatomia, , delledelleinterazioniinterazioni tratra anesteticianestetici e e fisiologiafisiologiacerebralecerebrale

    NelNel periodoperiodo tratra i 6 i 6 eded i 12 i 12 mesimesi didi vita vita ililnostronostro cervellocervello crescecresce, in termini , in termini didi peso, peso, delldell 80%80%

    LavoroLavoro equipeequipe: : anestesistaanestesista, , nchnch, , radiologoradiologo

  • dpdp tntn 66

    AnatomiaAnatomia cranio,cervello,midollocranio,cervello,midollo

    NascitaNascita 330 330 grgr circa = 10circa = 10--15% 15% totaletotale EntroEntro 6 6 mesimesi raddoppioraddoppio 1 anno 900 1 anno 900 grgr 12 12 annianni 12001200--1400 1400 grgr = 2%= 2% NeonatoNeonato: midolloL3; a 8 anni(adulto)L1: midolloL3; a 8 anni(adulto)L1--L2L2 FontanelleFontanelle aperteaperte (ant. (ant. finofino a 1 anno, suture a 1 anno, suture cranialicraniali sisi

    fondonofondono in in adolescenzaadolescenza))

  • dpdp tntn 77

    AnatomiaAnatomia cervellocervello

    NascitaNascita numeronumero neuronineuroni quasi quasi completacompleta((crescitacrescita glialegliale, , dendritica/sinapsidendritica/sinapsi, , mielinizzazionemielinizzazione););

    numeronumero globaleglobale cellule= 25%cellule= 25% CrescitaCrescita differenziatadifferenziata ((eses cervellettocervelletto: :

    completacompleta in 1 anno, in 1 anno, cortecciacorteccia e e midollomidollo poipoi)) CervelloCervello 7070--80%, 80%, sanguesangue 55--10%, liquor 10%, liquor

    1010--15%15% SuperficieSuperficie craniocranio 25% 25% ((doppiadoppia didi adultoadulto))

  • dpdp tntn 88

    FisiologiaFisiologia (CBF, CPP, CMRO2, CO2, O2, ICP)(CBF, CPP, CMRO2, CO2, O2, ICP)

  • dpdp tntn 99

    CBF=20% CBF=20% gittatagittata=20% =20% glucosioglucosio=20% ATP=20% ATP

    DepositoDeposito glicogenoglicogeno cerebralecerebrale 3 3 minutiminuti MuscoloMuscolo 10x e 10x e fegatofegato 100x per 100x per unitaunita didi

    massamassa ConsumoConsumo glucosioglucosio a 6 a 6 annianni= =

    6,8mg/100gr/6,8mg/100gr/ ((adultoadulto 3,5)3,5) ConsumoConsumo O2 (CMRO2) a 6 O2 (CMRO2) a 6 annianni= =

    5,8ml/O2/100gr/5,8ml/O2/100gr/ ((adultoadulto 5,5)5,5) AumentatoAumentato metabolismometabolismo in bambiniin bambini

  • dpdp tntn 1010

    CBFCBFCerebralCerebral Blood FlowBlood Flow nellenelle varievarie fasciefascie didi etaeta

    40ml/100gr/40ml/100gr/ neonatoneonato 90ml/100gr/90ml/100gr/ 6mesi6mesi 100100--110ml/100gr/110ml/100gr/ 33--4 4 aaaa 80ml/100gr/80ml/100gr/ 9 9 aaaa 50ml/100gr/50ml/100gr/ adultoadulto

  • dpdp tntn 1111

    CBF CBF dipendedipende dada::

    CMRO2 CMRO2 Cerebral MetabolicRateO2Cerebral MetabolicRateO2CPP =MAP CPP =MAP press.venosapress.venosa cercer. .

    con con craniocranio intattointatto=ICP=ICP

    PaCO2PaCO2PaO2PaO2AltriAltri fattorifattori

  • dpdp tntn 1212

    Autoregolazione CBF (mantenere O2 costante con differenti valori pressori)

  • dpdp tntn 1313

    CBF, CPP e ischemia CBF, CPP e ischemia cerebralecerebrale

    CBF CPPCBF CPPml/100gr/ml/100gr/ mm/Hgmm/Hg

    50 10050 100

    EEG EEG normalenormale

    25 5025 50

    20 20 4040sofferenzasofferenza neuronineuroni/EEG /EEG anomaloanomalo

    15 3015 30 attivitaattivita elettricaelettrica k.ok.o./EEG ./EEG piattopiatto

    10 2010 20 statostato didi penombrapenombra

    mortemorte cerebralecerebrale

    CBF a 15 ml/100gr/=cessaatt. elettrica

    CBF 6-15=energia solo per integrita cellulare,no att. sinaptica, penombra

    CBF

  • dpdp tntn 1414

    CBF CBF restaresta ugualeuguale con MAP:con MAP:

    4040--90 mm/Hg 90 mm/Hg neonatineonati ((animalianimali)) Non nota Non nota appienoappieno bambinibambini 5050--150 150 adultiadulti

    Attenzione! Risposta non immediata (fino a 2 minuti)

  • dpdp tntn 1515

    se CBF se CBF soprasopra/sotto i /sotto i limitilimiti ??

    DipendeDipende passivamentepassivamente dada CPP CPP ((CerebralPerfusionCerebralPerfusion Pressure)Pressure)

    Se Se CBF = CBF = ipossiaipossia/ischemia /ischemia cerebralecerebrale

    Se Se CBF = CBF = edemaedema ((emorragiaemorragia))

  • dpdp tntn 1616

    CMRO2 CMRO2 (CerebralMetabolicRateO2)(CerebralMetabolicRateO2) nelle varie nelle varie fascie di etafascie di eta

    2,3 ml/O2/100gr/2,3 ml/O2/100gr/ neonatoneonato 5,2 3/12 anni5,2 3/12 anni 33--4 adulto4 adulto

    Bambini =aumento metabolismo = piuveloce ipossia-ischemia, coma, morte cerebrale

  • dp tndp tn 1717

    CO2CO2

    CO2 = vasodilatazioneCO2 = vasodilatazione CO2 = vasocostrizioneCO2 = vasocostrizione Tra 20 e 80 mm/Hg : Tra 20 e 80 mm/Hg : variazioni 1 mm/Hg CO2= variazioni 1 mm/Hg CO2=

    4% CBF4% CBF

    Sopra 80 scarsa risposta vasodilatatoriaSopra 80 scarsa risposta vasodilatatoria Sotto 20 scarsa risposta vasocostrittrice Sotto 20 scarsa risposta vasocostrittrice

    (neonato variazioni a 15 mm(neonato variazioni a 15 mm\\Hg)Hg)

  • dp tndp tn 1818

    O2O2

    CBF meno sensibile variazioni O2CBF meno sensibile variazioni O2 CBF non CBF non se O2 non se O2 non a 50 mma 50 mm\\Hg Hg (poi (poi

    crescita esponenziale: 5X a 25 mmcrescita esponenziale: 5X a 25 mm\\Hg)Hg)

    Iperossia (adulto)= calo CBF 10 % Iperossia (adulto)= calo CBF 10 % Neonato risposta pronta Neonato risposta pronta (maggiore affinita(maggiore affinita O2 O2

    Hb fetale? EtaHb fetale? Eta sconosciuta quando risposta = adulto)sconosciuta quando risposta = adulto)

  • dp tndp tn 1919

    Altri fattori/variabili su CBFAltri fattori/variabili su CBF

    Ematocrito = Ematocrito = viscositaviscosita= meno CBF= meno CBF

    Temperatura = Temperatura = CBF e CMRO2CBF e CMRO2

    ImmaturitaImmaturita simpatico neonatale simpatico neonatale ((vasoparalisivasoparalisifisiologica = risposta variazioni CO2 incerta)fisiologica = risposta variazioni CO2 incerta)

  • dp tndp tn 2020

    ICPICP (IntraCranialPressure)(IntraCranialPressure)

    Neonato 1Neonato 1--2 mm/Hg giorno nascita e 2 mm/Hg giorno nascita e minore di 0 nei gg. successivi minore di 0 nei gg. successivi (perdita liquidi, (perdita liquidi, volume cerebrale; rischio emorragia cerebrale)volume cerebrale; rischio emorragia cerebrale)

    Bambini 2Bambini 2--4 mm/Hg4 mm/Hg Adulti 8Adulti 8--18 mm/Hg18 mm/Hg NB valori da supino NB valori da supino (eretto= (eretto= --10mm/Hg adulto)10mm/Hg adulto)

  • dp tndp tn 2121

    Compliance intracranicaCompliance intracranica

    ICP mm/hgICP mm/hg

    8080

    6060

    4040

    2020

    00volume intracranicovolume intracranico

  • dp tndp tn 2222

    Obbiettivo neuroanestesiaObbiettivo neuroanestesia

    Controllo di CBFControllo di CBF e e CBV CBV (CerebralBloodVolume (CerebralBloodVolume = = controllo ICP, protezione cervellocontrollo ICP, protezione cervello

  • dp tndp tn 2323

    Manovre neuroprotezioneManovre neuroprotezione

    Testa sollevata 30Testa sollevata 30==drenaggio venoso, drenaggio venoso, ICPICP Ventil. controllata PaCO2 Ventil. controllata PaCO2 = o = o Miorilassamento no tosse,movimenti ICPMiorilassamento no tosse,movimenti ICP Antiipts/diur. Antiipts/diur. % edema,ischemia, emorragia % edema,ischemia, emorragia Anticonvulsivi epilessia e Anticonvulsivi epilessia e ICPICP Ipotermia Ipotermia CMRO2 e CMRglucosioCMRO2 e CMRglucosio

  • dp tndp tn 2424

    FarmacologiaFarmacologia

  • dp tndp tn 2525

    NeurofarmacologiaNeurofarmacologia

    Neonato= immaturitaNeonato= immaturitamielinizzazione e mielinizzazione e BEE (permeabilitaBEE (permeabilita farmaci liposolubili, farmaci liposolubili,

  • dp tndp tn 2626

    Farmaci anesteticiFarmaci anestetici

    ENDOVENOSIENDOVENOSI = = alterano alterano pocopoco CBF e CBF e ICP ICP (tranne ketamina = vasodilatatrice, (tranne ketamina = vasodilatatrice, 5050--60% !),60% !),

    oppioidi ok

    INALATORIINALATORI = = vasovasodilatatoridilatatori (minimizzare usando (minimizzare usando basse concentrazioni e iperventilazione, evitare se ICP e complibasse concentrazioni e iperventilazione, evitare se ICP e compliance cranica ance cranica compromesse)compromesse)

  • dp tndp tn 2727

    Alogenati, CBF, bambiniAlogenati, CBF, bambini

    risposta vapori in pediatriarisposta vapori in pediatria Massima vasodilatazione cerebrale a Massima vasodilatazione cerebrale a

    minori %minori % Desfluorane: basso coefficiente Desfluorane: basso coefficiente

    ripartizione ma massimo effetto vascolareripartizione ma massimo effetto vascolare

    Sevo e isofluorane OKSevo e isofluorane OK

  • dp tndp tn 2828

    Anestetici: CMRO2, CBF,ICPAnestetici: CMRO2, CBF,ICP

    Propofol mantenuta Thiopentale mantenuta Oppioidi mantenuta Lidocaina mantenuta Benzodiazepine mantenuta Ketamina sconosciuta Protossido azoto mantenuta Isoflurane mantenuta Alotano abolita (2 MAC) Sevoflurano mantenuta Desflurano mantenuta

    Anestetico CMRO2 Autoregolazione CBF ICP

  • dp tndp tn 2929

    MAC, attivitaMAC, attivita midollaremidollare

    MAC puoMAC puo non rappresentare lo stato di veglia non rappresentare lo stato di veglia (movimento= risposte midollari riflesse e non (movimento= risposte midollari riflesse e non sempre cortico dipendente)sempre cortico dipendente)

    Ratti decorticati: MAC=animali saniRatti decorticati: MAC=animali sani Se circolazione corticale e midollare separate: Se circolazione corticale e midollare separate:

    livelli anestetici midollo + importanti in livelli anestetici midollo + importanti in abolizione movimentoabolizione movimento

    AttivitaAttivita: anestesia midollo: anestesia midollo attivitaattivita corticale corticale (effetto sedativo an. subaracnoidea)(effetto sedativo an. subaracnoidea)

  • dp tndp tn 3030

    CurariCurari

    DepolarizzantiDepolarizzanti: succinilcolina (iperK, : succinilcolina (iperK, aritmie, CBF?, ICP?,) = in urgenzaaritmie, CBF?, ICP?,) = in urgenza

    Non depolarizzantiNon depolarizzanti: attenzione a : attenzione a sensibilitasensibilitase assunzione acuta se assunzione acuta anticovulsivanti, anticovulsivanti, resistenza se resistenza se assunzione cronica assunzione cronica (tranne mivacurium e atracurium)(tranne mivacurium e atracurium)

  • dp tndp tn 3131

    Vasodilatatori, ipot. controllata Vasodilatatori, ipot. controllata ((raroraro))

    Vasodilatatori diretti: Vasodilatatori diretti: CBF e ICP, CBF e ICP, nitroprussiato nitroprussiato 1/1//kg//kg/ okok

    Vasodilatatori indiretti: = Vasodilatatori indiretti: = CBF e ICP, ok CBF e ICP, ok labetalolo labetalolo 0,1250,125--0,25 mg/kg0,25 mg/kg, propranololo , propranololo 0,050,05--0,1mg/kg0,1mg/kg , esmololo , esmololo 100100--500500/kg poi 50/kg poi 50--300300/kg//kg/, , attenzione attenzione trimethaphan (midriasi,cicloplegia, ecc)trimethaphan (midriasi,cicloplegia, ecc)

  • dp tndp tn 3232

    AnestesiaAnestesia

    PrePre--operatoriooperatorioIntraIntra--PostPost--

  • dp tndp tn 3333

    PrePre--operatoriooperatorio

  • dp tndp tn 3434

    Valutazione preoperatoriaValutazione preoperatoria

    1.1. AnamnesiAnamnesi--esame obiettivoesame obiettivo Segni ridotta compliance o Segni ridotta compliance o ICPICP1.1. Rischio rigurgito/aspirazioneRischio rigurgito/aspirazione2.2. Posizione pz. su letto operatorioPosizione pz. su letto operatorio3.3. Esami ematiciEsami ematici

  • dp tndp tn 3535

    Anamnesi, e.o., posizione Anamnesi, e.o., posizione sedutaseduta Farmaci: anticonvulsivi (curari), steroidi Farmaci: anticonvulsivi (curari), steroidi

    (pre e post,soppressione asse surrenalico)(pre e post,soppressione asse surrenalico) E.O.: vie aeree,stato cardiovascolare, E.O.: vie aeree,stato cardiovascolare,

    idratazione, status neurologico (GCS idratazione, status neurologico (GCS pediatrico) pediatrico)

    NB murmure/soffio sistolico e posizione NB murmure/soffio sistolico e posizione seduta= cardiologo/ecocardio (embolia seduta= cardiologo/ecocardio (embolia gassosa)gassosa)

  • dp tndp tn 3636

    GCS pediatricoGCS pediatrico

    33--15 punti, risposta Motoria, Verbale e 15 punti, risposta Motoria, Verbale e Apertura occhi (come adulto)Apertura occhi (come adulto)

    EtaEta < e > di 5 anni (risposta M a tatto o < e > di 5 anni (risposta M a tatto o dolore), (Ped.GCS modificato a< e> 1 dolore), (Ped.GCS modificato a< e> 1 anno)anno)

    Dolore evocato da forte pressione regione Dolore evocato da forte pressione regione sovraorbitaria, tranne che per M4 (si sovraorbitaria, tranne che per M4 (si schiaccia un unghia con matita )schiaccia un unghia con matita )

    M4M4 segno + affidabile di funzione segno + affidabile di funzione cerebralecerebrale

  • dp tndp tn 3737

    Compliance intracranicaCompliance intracranica

    ICP mm/hgICP mm/hg

    8080

    6060

    4040

    2020

    00volume intracranicovolume intracranico

  • dp tndp tn 3838

    compliance,compliance,ICPICP

    Anamnesi (cefalea posturale, irritabilitaAnamnesi (cefalea posturale, irritabilita) ) vedi tab. successivavedi tab. successiva

    GCS pediatrico correlato con outcomeGCS pediatrico correlato con outcome In adulto GCS

  • dp tndp tn 3939

    Segni ipts cranica lattanti e bambiniSegni ipts cranica lattanti e bambini

    lattanti bambini lattanti e bambini

    irritabilita cefalea coscienza letargicafontanelle bombee diplopia paralisi III e VI n.c.suture aperte papilledema sguardo in basso (segno macrocefalia vomito del sole nascente)

    triade di Cushingdiametro pupille

    NB triade Cushing = ipertensione, bradicardia, midriasi fissa= segni tardivi di imminente erniazione

  • dp tndp tn 4040

    Rischio rigurgito, aspirazioneRischio rigurgito, aspirazione

    Rifiuto cibo e vomito (mattutino) ovvero Rifiuto cibo e vomito (mattutino) ovvero vomito protratto = ipts vomito protratto = ipts induzione rapida= induzione rapida=

    urgenza

  • dp tndp tn 4141

    Esami ematiciEsami ematici

    Emocromo, coagulazione, funzione Emocromo, coagulazione, funzione epatica e renaleepatica e renale

    Elettroliti (vomito, disidratazione, Elettroliti (vomito, disidratazione, mannitolo, diuretici, SIADH)mannitolo, diuretici, SIADH)

    Prova crociataProva crociata (Visita cardiologica/ecocardio)(Visita cardiologica/ecocardio)

  • dpdp tntn 4242

    IntraoperatorioIntraoperatorio

  • dp tndp tn 4343

    PreanestesiaPreanestesia

    Normale ICP = midazolam Normale ICP = midazolam 0,50,5--1 mg/kg p.o.1 mg/kg p.o.(temazepam 0,5 mg/kg)

    Aumentata ICP,ipotonia,depressione SNC = Aumentata ICP,ipotonia,depressione SNC = monitorare pz. (eccessiva sedazione = rischio monitorare pz. (eccessiva sedazione = rischio coning)coning)

    Malformazioni vascolari (bambini grandi) = Malformazioni vascolari (bambini grandi) = bloccanti (propranololo orale bloccanti (propranololo orale 0,25 mg/kg x 4/die0,25 mg/kg x 4/die, , esmololo esmololo 500500/kg/kg5050--200200/kg//kg/))

    Ketamina? pz. senza vena, non collaboranteKetamina? pz. senza vena, non collaborante

  • dp tndp tn 4444

    InduzioneInduzione

    Compromesso tra teorici vantaggi farmaci Compromesso tra teorici vantaggi farmaci e soggetto non collaborantee soggetto non collaborante

    Minimizzare rischio ipts endocranicaMinimizzare rischio ipts endocranica Se urgenza nch. = ipts,Se urgenza nch. = ipts, (controllo vedi succ.)(controllo vedi succ.) e e

    rigurgito (venarigurgito (vena!)!)

  • dp tndp tn 4545

    Induzione, laringoscopiaInduzione, laringoscopia

    StabilitStabilit emodinamca: fentanil meglio remiemodinamca: fentanil meglio remi Contro remi: Contro remi: MAP e CBF al bolo, non MAP e CBF al bolo, non

    previenepreviene rapido CBF in intubazionerapido CBF in intubazione Pro remi: CSHT costante,minima influenza Pro remi: CSHT costante,minima influenza

    su risposta CO2, su risposta CO2, idealeideale per per mantenimentomantenimento

  • dp tndp tn 4646

    Controllo Controllo ICPICP

    Mannitolo Mannitolo 0,250,25--0,5 mg/kg0,5 mg/kg Furosemide Furosemide 0,250,25--1 mk/kg1 mk/kg Salina ipertonica 3% ?? Salina ipertonica 3% ?? 11--2ml/kg2ml/kg (rebound, iperNa)(rebound, iperNa) Steroidi (neoplasia)Steroidi (neoplasia)

  • dp tndp tn 4747

    Se Se nonnon venavena

    Tiopentale 10% 20Tiopentale 10% 20--25 mg/kg rettale ; (525 mg/kg rettale ; (5--1010 di attesa)di attesa)

    Induzione inalatoria: sevo (attenzione a Induzione inalatoria: sevo (attenzione a non superare 1 MAC)non superare 1 MAC)

    Ketamina ?? 5mg/kg/im Ketamina ?? 5mg/kg/im

  • dp tndp tn 4848

    CurariCurari

    Meglio vecuronio/rocuronio Meglio vecuronio/rocuronio (no istamino liberatori)(no istamino liberatori) Rigurgito = succi, (rocuronio alte dosiRigurgito = succi, (rocuronio alte dosi=1 ora!=1 ora!)) Laringoscopia: fentanil e derivati, lidocaina Laringoscopia: fentanil e derivati, lidocaina

    1,5 mg/kg1,5 mg/kg; ; NB! Almeno 2NB! Almeno 2 primaprima Tubo tracheale armatoTubo tracheale armato

  • dp tndp tn 4949

    Anestesia intraoperatoriaAnestesia intraoperatoria

    Infiltrazione scalpo Infiltrazione scalpo (bupi 0,25% con adrenalina (bupi 0,25% con adrenalina 1:200.0001:200.000 0,5 ml/kg0,5 ml/kg ))

    Alogenati 1 MAC (Alogenati 1 MAC ( CBF, CBV, ICP dose CBF, CBV, ICP dose dipendente) dipendente)

    TIVA es. fentanil TIVA es. fentanil 55--10 10 /kg/kg 11--33/kg/h/kg/h, in genere , in genere tutti oppioidi OK

    Ipts intracranica? Iperventilazione (CO2 30mm/Hg)diuretici, controllo pressione arteriosa

  • dp tndp tn 5050

    Posizionamento paziente 1Posizionamento paziente 1

    Nch. Nch. lunga duratalunga durata

    Protezione articolazioni, occhi,eccProtezione articolazioni, occhi,ecc

    Poca visibilitaPoca visibilita pz. in chirurgia pz. in chirurgia pediatricapediatrica

  • dp tndp tn 5151

    Posizionamento paziente 2Posizionamento paziente 2

    Pz. supino: craniotomia parietale, shunt Pz. supino: craniotomia parietale, shunt v.p., testa sollevata30v.p., testa sollevata30

    Pz. prono: chir. spinale, mieloencefalocele)Pz. prono: chir. spinale, mieloencefalocele)

    Pz. seduto/semiseduto Pz. seduto/semiseduto (vedi succ.) (vedi succ.) (fossa (fossa post.)post.)

  • dp tndp tn 5252

    Posizione seduta 1Posizione seduta 1

    1.1. < 3< 3--4 aa. = prona ; > 34 aa. = prona ; > 3--4 aa.= seduta4 aa.= seduta

    2.2. Estrema flessione collo: Estrema flessione collo: kinking tubo = tubo armatokinking tubo = tubo armato ritorno venoso/linfatico lingua ritorno venoso/linfatico lingua

    (macroglossia) = no cannula pediatrica (macroglossia) = no cannula pediatrica durante posizionamentodurante posizionamento

  • dp tndp tn 5353

    Posizione seduta 2Posizione seduta 2

    Complicanze Complicanze precoci precoci (vedi dopo)(vedi dopo)

    Complicanze Complicanze tardivetardive (patogenesi non chiara)(patogenesi non chiara) sindr. fossa posteriore = atassia, irritabilitasindr. fossa posteriore = atassia, irritabilita, cecita, cecita mutismo cerebellare, incapacitamutismo cerebellare, incapacita alimentarsialimentarsi

  • dp tndp tn 5454

    Vantaggi chirurgoVantaggi chirurgo

    Migliore accessibilitaMigliore accessibilita ComoditaComodita microscopiomicroscopio Livello testa sopra cuore (migliore Livello testa sopra cuore (migliore

    drenaggio venoso, drenaggio venoso, perdite e edema)perdite e edema)

  • dp tndp tn 5555

    Svantaggi anestesistaSvantaggi anestesista

    Protezione zone compressioneProtezione zone compressione InstabilitaInstabilita c.v. in posizionamento :c.v. in posizionamento : Spostamento in 3Spostamento in 3--55, 5ml/kg infusioni, 5ml/kg infusioni utilizzo calze elasticheutilizzo calze elastiche no propofol?, oppioidi, alogenati a 1 MACno propofol?, oppioidi, alogenati a 1 MAC VAE VAE (VenousAirEmbolism)(VenousAirEmbolism)

  • dp tndp tn 5656

    Monitoraggio intraoperatorioMonitoraggio intraoperatorio

    Monitoraggio standardMonitoraggio standard Temperatura 36Temperatura 36--36,5 C36,5 C (modesta (modesta

    ipoipotermia 34termia 34--36 C36 C)) Cannula arteriosa se perdite Cannula arteriosa se perdite > 10% in 15> 10% in 15 Neurofisiologico Neurofisiologico (vedi dopo)(vedi dopo) CVC CVC (vedi dopo)(vedi dopo)

  • dp tndp tn 5757

    Monitoraggio neurofisiologico1Monitoraggio neurofisiologico1

    EEG: ischemia cerebrale (EEG: ischemia cerebrale ( attivitaattivita alta alta frequenza, onde lente frequenza, onde lente ))

    Potenziali evocati somatosensoriali: colonne Potenziali evocati somatosensoriali: colonne posteriori, ascendentiposteriori, ascendenti

    Potenziali evocati motori:colonne Potenziali evocati motori:colonne anteriori,discendentianteriori,discendenti

    Doppler transcranico: sperimentaleDoppler transcranico: sperimentale Ossimetria transcraniale cerebrale (futuroOssimetria transcraniale cerebrale (futuro) )

    molto sensibilemolto sensibile NonNon linee guida internazionalilinee guida internazionali

  • dp tndp tn 5858

    Monitoraggio neurofisiologico 2Monitoraggio neurofisiologico 2

    EEG adulto EEG adulto sveglio onde onde elevata frequenza, in elevata frequenza, in sonno frequenza, frequenza, voltaggio, in voltaggio, in REM: sogno, , respiro irregolare ECG simile alla vegliarespiro irregolare ECG simile alla veglia

    EEG lattante irregolare, simile adulto a 6EEG lattante irregolare, simile adulto a 6--8 anni8 anni Monitor (EEG adulto) non adatto in pediatria Monitor (EEG adulto) non adatto in pediatria BiSpectralIndex basso anche in anestesia BiSpectralIndex basso anche in anestesia

    leggeraleggera (ECG bambino (ECG bambino < ampiezza di adulto a comparabili dosi)< ampiezza di adulto a comparabili dosi)

  • dp tndp tn 5959

    CVCCVC

    Vena giug. int.o est., succlavia, femoraleVena giug. int.o est., succlavia, femorale Aspirazione aria in VAE (33% successiAspirazione aria in VAE (33% successi, ,

    infusioni, PVC)infusioni, PVC) Vena giug. Vena giug. internainterna da evitare se rischio da evitare se rischio

    ipts. endocranica= ipts. endocranica= ritorno venoso e ritorno venoso e ICPICP

  • dp tndp tn 6060

    VAEVAE

    pz. seduto= gradiente idrostatico pz. seduto= gradiente idrostatico significativo significativo (rara in supino o laterale)(rara in supino o laterale)

    vene non collabiscono (connessioni tra vene non collabiscono (connessioni tra dura e osso)dura e osso)

    bambinibambini frequenza ipotensione embolica frequenza ipotensione embolica e e % aspirazione% aspirazione

    7070--80% in chirurgia sinostosi con 30 % 80% in chirurgia sinostosi con 30 % ripercussioni emodinamicheripercussioni emodinamiche

  • dp tndp tn 6161

    Fisiopatologia VAEFisiopatologia VAE

    Vasocostrizione polmonareVasocostrizione polmonare Disaccoppiamento ventilazione/perfusioneDisaccoppiamento ventilazione/perfusione spazio mortospazio morto Improvvisa Improvvisa endend--tidal CO2tidal CO2 Embolia gassosa paradossa Embolia gassosa paradossa (vedi dopo)(vedi dopo)

  • dp tndp tn 6262

    Embolia gassosa paradossaEmbolia gassosa paradossa

    Nel 20% bambini foro ovale pervioNel 20% bambini foro ovale pervio Se difetto settale atrio o ventricoloSe difetto settale atrio o ventricolo cuore sinistro cuore sinistro circolo sistemico circolo sistemico embolia cerebrale o infarto miocardioembolia cerebrale o infarto miocardio

  • dp tndp tn 6363

    MetodicheMetodiche--diagnosi VAEdiagnosi VAE

    Ecocardio transesofagea Ecocardio transesofagea (vedi dopo)(vedi dopo) Eco Doppler Eco Doppler (vedi dopo)(vedi dopo) EndEnd--tidal CO2 e N tidal CO2 e N (vedi dopo)(vedi dopo) Pressioni arteria polmonarePressioni arteria polmonare CVPCVP Stetoscopio esofageoStetoscopio esofageo Pressione arteriosaPressione arteriosa

  • dp tndp tn 6464

    EcoEco--, CO2, VAE , CO2, VAE

    Ecocardio= estremamente sensibile Ecocardio= estremamente sensibile (anche emboli insignificanti), sensibile a (anche emboli insignificanti), sensibile a paradossaparadossa, operatore esperto, difficile in , operatore esperto, difficile in lattanti (voluminoso)lattanti (voluminoso)

    Eco Doppler= estremamente sensibile Eco Doppler= estremamente sensibile (troppo?), interazioni durante diatermo(troppo?), interazioni durante diatermo molti ospedali utilizzano molti ospedali utilizzano capnografiacapnografia

  • dp tndp tn 6565

    VAE significativaVAE significativa

    Effetti c.v.= Effetti c.v.= pressione arteriosa >10% , pressione arteriosa >10% , aritmiearitmie

    Emboli > 0,5 ml/kg/Emboli > 0,5 ml/kg/ EndEnd--tidal CO2 a 15tidal CO2 a 15--20 o meno20 o meno 407 interventi consecutivi su fossa cranica 407 interventi consecutivi su fossa cranica

    posteriore GOSHposteriore GOSH VAE 9%, ipotensione VAE 9%, ipotensione 2%, nessun danno permanente2%, nessun danno permanente

  • dp tndp tn 6666

    Trattamento VAETrattamento VAE

    Informare chirurgoInformare chirurgo Compressione giugulareCompressione giugulare Eventuale sospensione protossido NEventuale sospensione protossido N O2 al 100%O2 al 100% Eventuale aspirazione (successo nel Eventuale aspirazione (successo nel

    3030--40%)40%) Abbassare testaAbbassare testa PEEP inutile PEEP inutile (insufficiente anche a 15cmH20)(insufficiente anche a 15cmH20)

  • dp tndp tn 6767

    Pressione arteriosaPressione arteriosaCBFCBFICPICP

    La circolazione cerebrale La circolazione cerebrale (automantenimento) (automantenimento) in presenza in presenza patologia cerebrale o vaporipatologia cerebrale o vapori CBF segue CBF segue pressione arteriosa, per cuipressione arteriosa, per cui

  • dp tndp tn 6868

    Pressione art.,CBF, ICP 2Pressione art.,CBF, ICP 2

    Evitare preanestesia pesante, farmaci Evitare preanestesia pesante, farmaci vasodilatatorivasodilatatori

    Evitare sbalzi pressoriEvitare sbalzi pressori Evitare ostruzioni ritorno venoso Evitare ostruzioni ritorno venoso

    (posizionamento)(posizionamento) Ipervent. seIpervent. sepressionepressione (minima CO2= 30)(minima CO2= 30) Disidratazione (in crisi acuta)Disidratazione (in crisi acuta) edema cerebrale (steroidi in neoplasia)edema cerebrale (steroidi in neoplasia)

  • dp tndp tn 6969

    Se ipotensione controllata Se ipotensione controllata (rara)(rara)

    Es.: chirurgia vascolare, craniofaccialeEs.: chirurgia vascolare, craniofacciale MAP non MAP non < 30< 30--40% valori iniziali, in ogni 40% valori iniziali, in ogni

    caso se < 6 mesi etacaso se < 6 mesi eta 40 mm/Hg40 mm/Hg> 6 mesi> 6 mesi etaeta 50 mm/Hg50 mm/Hg

    Ipotensivi : evitare vasodilatatori Ipotensivi : evitare vasodilatatori (nitroprussiato, nitroglicerina,ecc) (nitroprussiato, nitroglicerina,ecc) megliomeglio propranololo,esmololo, labetalolopropranololo,esmololo, labetalolo

  • dp tndp tn 7070

    Controllo temperaturaControllo temperatura

    Percentuale superficie corporea testa Percentuale superficie corporea testa adultoadulto Modesta Modesta ipoipotermia (34termia (34--36 C) = 36 C) =

    cerebroprotezione, cerebroprotezione, 1 C= 1 C= 7% CMRO27% CMRO2, utile , utile in tr. cranico e chir. vascolare (ischemie in tr. cranico e chir. vascolare (ischemie temporanee)temporanee)

    IperIpertermia: anche 1termia: anche 1--2 C = peggiore outcome = 2 C = peggiore outcome = raffreddare attivamente raffreddare attivamente

    Attenzione a risveglio (brivido, ipts, brivido)Attenzione a risveglio (brivido, ipts, brivido)

  • dp tndp tn 7171

    Gestione infusioni operatorieGestione infusioni operatorie

    Stima perdite ematiche difficileStima perdite ematiche difficile Sovraidratazione (se ipoosmolari) = Sovraidratazione (se ipoosmolari) =

    edema cerebraleedema cerebrale Diuretici =possibili distubi elettroliticiDiuretici =possibili distubi elettrolitici BEE BEE ( BarrieraEmatoEncefalica vedi dopo)( BarrieraEmatoEncefalica vedi dopo)

  • dp tndp tn 7272

    BEE, se sana BEE, se sana

    BEE = endotelio capillari cerebrali connesso BEE = endotelio capillari cerebrali connesso strettamente, ovvero membrana lipidica strettamente, ovvero membrana lipidica (interfaccia) tra cellule capillari e fluido (interfaccia) tra cellule capillari e fluido extracellulareextracellulare

    Agisce come barriera a molecole polari Agisce come barriera a molecole polari idrosolubili (es. albumina, mannitolo), no se idrosolubili (es. albumina, mannitolo), no se molecole con trasporto attivo (glucosio, AA)molecole con trasporto attivo (glucosio, AA)

    Ioni Ioni lentilenti = emivita equilibrio 2= emivita equilibrio 2--4 ore4 ore H2O passa per gradiente osmoticoH2O passa per gradiente osmotico

  • dp tndp tn 7373

    BEE, se interrottaBEE, se interrotta

    Es. tr. cranico, emorragia.tumore, ipts, Es. tr. cranico, emorragia.tumore, ipts, stato epiletticostato epilettico

    Movimento H2O diventa funzione Movimento H2O diventa funzione pressione idrostaticapressione idrostatica

    permeabilitapermeabilita Na, albumina, mannitoloNa, albumina, mannitolo Nella maggioranza lesioni cerebrali solo Nella maggioranza lesioni cerebrali solo

    piccolapiccola percentuale BEE viene lesapercentuale BEE viene lesa

  • dp tndp tn 7474

    Liquidi i.o., preliminareLiquidi i.o., preliminare

    Tutti i pz. postchirurgici=Tutti i pz. postchirurgici= aldosterone aldosterone e ADH= ritenzione liquidie ADH= ritenzione liquidi

    Minime evidenze benefici restrizione Minime evidenze benefici restrizione fluidi in nchfluidi in nch

    Anche se ipovolemia= Anche se ipovolemia= CBFCBF Esperienza clinica= Esperienza clinica= PaO2 con buona PaO2 con buona

    idratazioneidratazione

  • dp tndp tn 7575

    Colloidi, cristalloidi 1Colloidi, cristalloidi 1

    OsmolaritaOsmolarita (non pressione colloido osmotica) (non pressione colloido osmotica) determina passaggio H2O in BEE intattadetermina passaggio H2O in BEE intatta

    Se BEE interrotta: se albumina = < Se BEE interrotta: se albumina = < edema edema cerebrale vs. cristalloidicerebrale vs. cristalloidi

    NON definito liquido migliore (vantaggi e NON definito liquido migliore (vantaggi e svantaggi, svantaggi, simili) simili) vedi dopovedi dopo

    NON usare ipotoniche (es. glucosio 5%) NON usare ipotoniche (es. glucosio 5%) edema, ischemia cerebraleedema, ischemia cerebrale

  • dp tndp tn 7676

    Colloidi, cristalloidi 2Colloidi, cristalloidi 2

    Maggior parte dei lavori= gradienti pressione Maggior parte dei lavori= gradienti pressione osmoticaosmotica piupiu importanti che pressione importanti che pressione oncoticaoncotica meglio meglio cristalloidicristalloidi

    Fisiologica (308 mOsm/L) lieve ipertonicaFisiologica (308 mOsm/L) lieve ipertonica Ringer lattato (273 mOsm/L) lieve ipot.Ringer lattato (273 mOsm/L) lieve ipot. Alternare se fluidi elevatiAlternare se fluidi elevati

  • dp tndp tn 7777

    Diuretici, mannitolo 1Diuretici, mannitolo 1

    osmolaritaosmolarita= = H2O cerebrale 1H2O cerebrale 1--2% !!!2% !!! Meno efficace se lesioni BEEMeno efficace se lesioni BEE viscositaviscosita e rigiditae rigidita g.r. (migliora g.r. (migliora

    microcircolo)microcircolo) Hct, ipoNa, iperK (dopo 2 gr/kg)Hct, ipoNa, iperK (dopo 2 gr/kg) Migliore terapia se Migliore terapia se ICP con ischemia ICP con ischemia (ad (ad

    elevata estrazione O2)elevata estrazione O2)

  • dp tndp tn 7878

    Mannitolo 2Mannitolo 2

    0,250,25--1 gr/kg in 201 gr/kg in 20--3030= = osmolaritaosmolarita 1010--20 20 mOsm/kgmOsm/kg

    Risposta trifasicaRisposta trifasica1.1. 11--22= ipotensione se veloce (vasodilatazione)= ipotensione se veloce (vasodilatazione) 2.2. poi e fino a fine infusione = poi e fino a fine infusione = volume sangue volume sangue

    ed indice cardiaco (ed indice cardiaco ( CPP)CPP) 3.3. Dopo 30Dopo 30 termine=volume sanguigno torna termine=volume sanguigno torna

    normalenormale

  • dp tndp tn 7979

    Furosemide Furosemide 0,250,25--0,5 mg/kg0,5 mg/kg

    Minore effetto su ICP (se non dosi elevate Minore effetto su ICP (se non dosi elevate 1/mg/kg), produzione 1/mg/kg), produzione CSF anche per 6 ore!CSF anche per 6 ore!

    Meglio in pz. cardio/nefropatico (non Meglio in pz. cardio/nefropatico (non volume volume sanguigno, minori disturbi elettrolitici)sanguigno, minori disturbi elettrolitici)

    > durata mannitolo> durata mannitolo ICP e volume cerebrale migliori se ICP e volume cerebrale migliori se associataassociata a a

    mannitolo (attenzione a mannitolo (attenzione a escrezione H2O, escrezione H2O, elettroliti con combinazione)elettroliti con combinazione)

  • dp tndp tn 8080

    PostoperatorioPostoperatorio

  • dpdp tntn 8181

    RisveglioRisveglio Estubazione Estubazione dolcedolcelidocainalidocaina 11--,5 mg/kg,5 mg/kg + +

    fentanil (se ipts labetalolofentanil (se ipts labetalolo 0,2mg/kg)0,2mg/kg) Nausea/vomito Nausea/vomito desametasonedesametasone 0,30,3--

    1mg/kg1mg/kg, o , o metoclopramidemetoclopramide 0,15mg/kg0,15mg/kg, , ondansetronondansetron 0,1 mg/kg0,1 mg/kg (rescue)(rescue),, ok ok droperidolodroperidolo basse dosi (10basse dosi (10--1515/kg) /kg) (vedi anche dopo in complicanze)(vedi anche dopo in complicanze)

    Curari: prostigminaCurari: prostigmina Alterazioni stato mentale=segno Alterazioni stato mentale=segno

    precoce precoce ICPICP Esame neuro a paziente Esame neuro a paziente svegliosveglio

  • dp tndp tn 8282

    Quando estubareQuando estubare??

    Controversia antica anestesista/nchControversia antica anestesista/nch Pro e contro tra pz. sveglio e sotto narcosiPro e contro tra pz. sveglio e sotto narcosi Pz. sveglio Pz. sveglio megliomeglio se minima tosse o se minima tosse o

    agitazioneagitazioneanalgesia presente, lidocaina analgesia presente, lidocaina e.v., no vapori, no curarie.v., no vapori, no curari

  • dp tndp tn 8383

    PostoperatorioPostoperatorio

    Complicanze precociComplicanze precoci MonitoraggioMonitoraggio SIADHSIADH Diabete insipidoDiabete insipido

  • dp tndp tn 8484

    Complicanze precociComplicanze precoci

    IpertensioneIpertensione BrividoBrivido Nausea, vomitoNausea, vomito DoloreDolore

  • dp tndp tn 8585

    IpertensioneIpertensione

    Risveglio narcosiRisveglio narcosi Dolore, irrequietezza ( SevoDolore, irrequietezza ( Sevo)) Tosse Tosse ICPICP Ipts primitivaIpts primitiva 70% pazienti70% pazienti

  • dp tndp tn 8686

    Terapia iptsTerapia ipts

    bloccanti (labetalolo) bloccanti (labetalolo) 0,2/mg/kg, ripetibili0,2/mg/kg, ripetibili Analgesia (attenzione Analgesia (attenzione CO2)CO2) SedazioneSedazione

  • dp tndp tn 8787

    Nausea e/o vomitoNausea e/o vomito

    Sangue in liquor Sangue in liquor moltomolto emetico, eventuali emetico, eventuali code oppioidi) code oppioidi)

    desametasonedesametasone 0,30,3--1mg/kg1mg/kg, o , o metoclopramidemetoclopramide 0,15mg/kg0,15mg/kg, , ondansetronondansetron0,1 mg/kg0,1 mg/kg (rescue)(rescue),, ok droperidolook droperidolo basse dosi (10basse dosi (10--1515/kg)/kg)

  • dp tndp tn 8888

    BrividoBrivido

    Nel 40% dei pz con TNel 40% dei pz con T< 36,5 C< 36,5 C Meno frequente dopo TIVAMeno frequente dopo TIVA consumo O2 del 40% consumo O2 del 40% (non 400%...)(non 400%...) Meperidina Meperidina 11--2 mg/kg2 mg/kg

  • dp tndp tn 8989

    Dolore Dolore

    Infiltrazione scalpo intra bupi+adrenalinaInfiltrazione scalpo intra bupi+adrenalina Non severo (di solito)Non severo (di solito) Morfina per I notte Morfina per I notte 0,050,05--0,1 mg/kg 0,1 mg/kg 1010/kg/ora (+ /kg/ora (+

    midazolam 2midazolam 2--55/kg//kg/), oppure morfina 0,05), oppure morfina 0,05--0,1 mg/kg ogni 20,1 mg/kg ogni 2--4 ore4 ore

    Ketorolac, FANS: effetto su piastrine Ketorolac, FANS: effetto su piastrine paracetamolo p.o./rettaleparacetamolo p.o./rettale

  • dp tndp tn 9090

    Monitoraggio postoperatorioMonitoraggio postoperatorio

    Polso, pressionePolso, pressione Respiro, O2Respiro, O2 Stato coscienzaStato coscienza Risposta luce pupille, stato neurologicoRisposta luce pupille, stato neurologico Temperatura,urineTemperatura,urine ICPICP

  • dpdp tntn 9191

    PolsoPolso, , pressionepressione

    BradicardiaBradicardia e e iptsipts ICPICP IpotensioneIpotensione ( ( gittatagittata)= )= perfusioneperfusione

    cerebralecerebrale IpotensioneIpotensione+ + ICP= ICP= disastrodisastro AritmieAritmie= = patologiapatologia troncotronco e/oe/o intracranicaintracranica

  • dpdp tntn 9292

    RespiroRespiro

    Ipoventilazione=Ipoventilazione=CO2=CO2=ICPICP CheyneCheyne--Stokes Stokes (respiro con pause apnea)(respiro con pause apnea)= vie = vie

    nervose sopramidollarinervose sopramidollari Ipossia= inizialeIpossia= iniziale CBF CBF Pz. intubato (tr. cranico severo GCS

  • dp tndp tn 9393

    Stato coscienza, pupilleStato coscienza, pupille

    Controllo se deterioramentoControllo se deterioramento DiametroDiametroperdita riflesso luce: attenzione! perdita riflesso luce: attenzione!

    nonnon affidabile:affidabile: (miosi= emorragia pontina, oppioidi(miosi= emorragia pontina, oppioidi; ; midriasi= compressione midollomidriasi= compressione midollo,atropina, dolore,atropina, dolore))

    Avvertire nch.Avvertire nch. Convulsioni= benzodiazepineConvulsioni= benzodiazepine fenitoina, fenitoina,

    pentobarbitalpentobarbital

  • dp tndp tn 9494

    TemperaturaTemperatura

    Ideale < 37 CIdeale < 37 C (non < 35,5 C(non < 35,5 C)) BrividoBrivido Ipotermia=Ipotermia= durata farmacidurata farmaci Ipertermia=raffreddamento attivoIpertermia=raffreddamento attivo Pz. estubabile > 34 CPz. estubabile > 34 C

  • dp tndp tn 9595

    DiuresiDiuresi

    Chirurgia intracranialeChirurgia intracraniale Tr. cranico severoTr. cranico severo Controllo elettroliti, osmolaritaControllo elettroliti, osmolarita(SIADH, (SIADH,

    diabete insipido)diabete insipido)

  • dp tndp tn 9696

    SIADHSIADH

    Craniotomie, traumiCraniotomie, traumi Urine concentrate, ritenzione idrica, Urine concentrate, ritenzione idrica,

    iposodiemia (diluizione)iposodiemia (diluizione) Pz. asintomatico=restrizione fluidi Pz. asintomatico=restrizione fluidi

    20ml/kg/die 20ml/kg/die

    Se pz.irritato,vomito,convulsioni Se pz.irritato,vomito,convulsioni (edema (edema cerebrale)cerebrale) = ipertoniche saline 3% = ipertoniche saline 3% 55--10ml/kg10ml/kg fino fino a Naa Na>120, osmolarita>120, osmolarita>290>290

  • dp tndp tn 9797

    Diabete insipidoDiabete insipido

    + raro di SIADH, qui + raro di SIADH, qui mancamanca ADHADH Chir. perisfenoidale,ipotalamoChir. perisfenoidale,ipotalamo Poliuria, ipovolemiaPoliuria, ipovolemia Controllo orario urine, controllo elettroliti e Controllo orario urine, controllo elettroliti e

    osmolaritaosmolarita Vasopressina Vasopressina 11--5mU/kg/h 5mU/kg/h desmopressinadesmopressina

  • dp tndp tn 9898

    ICP, problema definizioneICP, problema definizione

    Valori Valori normalinormali: eta: eta, postura, condizioni , postura, condizioni cliniche, orariocliniche, orario

    In supino (adulto)= 7In supino (adulto)= 7--15 mm/Hg15 mm/Hg In piedi (adulto)= In piedi (adulto)= --10/10/--15 mm/Hg15 mm/Hg Lattanti e bambini= 5Lattanti e bambini= 5--10 mm/Hg10 mm/Hg ICP? Dipende! In idrocefalo>15 elevata, ICP? Dipende! In idrocefalo>15 elevata,

    in trauma>20, in trauma>20, per almeno 30per almeno 30

  • dp tndp tn 9999

    ICP e O2ICP e O2

    Catetere ventricolare/drenaggio Catetere ventricolare/drenaggio

    Catetere/sonda PaO2 cerebrale Catetere/sonda PaO2 cerebrale (zona (zona perilesionale, quella da salvare!)perilesionale, quella da salvare!)

  • dp tndp tn 100100

    ICPICPO2O2

    CPP= 50mm/Hg con MAP=75CPP= 50mm/Hg con MAP=75--85mm/Hg (lattanti 85mm/Hg (lattanti 70), se 70), se pressione pressione noradenalinanoradenalina

    PaO2 PaO2 >100mm/Hg, PaCO2 30>100mm/Hg, PaCO2 30--35mm/Hg35mm/Hg Hb Hb > 11> 11--12 gr.12 gr. Sedazione (benzodiaz. Sedazione (benzodiaz. tiopentone)tiopentone) Testa sollevata 15Testa sollevata 15--3030 NormotermiaNormotermia (Isovolemia (Isovolemia ipo=30ipo=30--50% fabbisogno!)50% fabbisogno!)

  • dp tndp tn 101101

    Se ICP altaSe ICP alta

    Iperventilazione =25Iperventilazione =25--30 mm/Hg30 mm/Hg(utile per breve periodo= pH ritorna normale dopo 4 ore)(utile per breve periodo= pH ritorna normale dopo 4 ore)

    MannitoloMannitolo 0,25mg/kg ogni 10,25mg/kg ogni 1--2ore ripetibile se Osm2ore ripetibile se Osm

  • dp tndp tn 102102

    Mannitolo Mannitolo

    0,250,25--1 gr/kg in 201 gr/kg in 20--3030= = osmolaritaosmolarita 1010--20 20 mOsm/kgmOsm/kg

    Risposta trifasicaRisposta trifasica1.1.11--22= ipotensione se veloce (vasodilatazione)= ipotensione se veloce (vasodilatazione) 2.2.poi e fino a fine infusione = poi e fino a fine infusione = volume sangue ed volume sangue ed

    indice cardiaco (indice cardiaco ( CPP)CPP) 3.3.Dopo 30Dopo 30 termine=volume sanguigno torna termine=volume sanguigno torna

    normalenormale

  • dp tndp tn 103103

    FurosemideFurosemide

    Minore effetto su ICP (se non dosi elevate Minore effetto su ICP (se non dosi elevate 1/mg/kg), produzione 1/mg/kg), produzione CSF anche per 6 ore!CSF anche per 6 ore!

    Meglio in pz. cardio/nefropatico (non Meglio in pz. cardio/nefropatico (non volume volume sanguigno, minori disturbi elettrolitici)sanguigno, minori disturbi elettrolitici)

    > durata mannitolo> durata mannitolo ICP e volume cerebrale migliori se ICP e volume cerebrale migliori se associataassociata a a

    mannitolo (attenzione a mannitolo (attenzione a escrezione H2O, escrezione H2O, elettroliti con combinazione)elettroliti con combinazione)

  • dp tndp tn 104104

    Ipertonica salina 3%Ipertonica salina 3%

    11--2 ml/kg, poi 0,12 ml/kg, poi 0,1--1 ml/kg/h1 ml/kg/h Minimo dosaggio per ICP

  • dp tndp tn 105105

    Esempi di anestesia/nchEsempi di anestesia/nch

    Trauma cranico, frattureTrauma cranico, fratture IdrocefaloIdrocefalo Spina bifidaSpina bifida

  • dp tndp tn 106106

    Trauma cranicoTrauma cranico (+ note T.I.)(+ note T.I.)

  • dp tndp tn 107107

    Bambino simile adultoBambino simile adulto

    Cranio adulto rigido, in bambino Cranio adulto rigido, in bambino plasticoplastico(chiusura fontanella anteriore a 1 anno e suture dopo i 10 anni)(chiusura fontanella anteriore a 1 anno e suture dopo i 10 anni)

    Bambino: se trauma cranico grave Bambino: se trauma cranico grave cranio non cranio non velocemente in volume = velocemente in volume = ICP = adultoICP = adulto

  • dp tndp tn 108108

    Trauma cranico pediatricoTrauma cranico pediatricogravegrave

    GCS

  • dp tndp tn 109109

    Tr. cranico pediatrico Tr. cranico pediatrico adulto1adulto1

    Pochi ematomiPochi ematomi>% >% edema malignoedema maligno Ematoma extradurale raro Ematoma extradurale raro (strette aderenze dura(strette aderenze dura--

    teca)teca)

    Ematoma sottodurale + frequenteEmatoma sottodurale + frequente Adulto Adulto ICP 10cm/H2O = volume 25 mlICP 10cm/H2O = volume 25 ml Lattante = 10 mlLattante = 10 ml

  • dp tndp tn 110110

    Tr. cranico pediatrico Tr. cranico pediatrico adulto 2adulto 2

    emodinamica dopo emorragiaemodinamica dopo emorragia % crisi convulsive% crisi convulsive Differente sensibilitaDifferente sensibilita farmacifarmaci Alterata neuroplasticitaAlterata neuroplasticita Beneficio craniectomia decompressiva, Beneficio craniectomia decompressiva,

    ipotermiaipotermia

  • dp tndp tn 111111

    Ematomi, edema malignoEmatomi, edema maligno

    Ematomi chirurgici (nel 10%, epiEmatomi chirurgici (nel 10%, epi-- o o subdurali) subdurali) ( + frequente concussione, contusione)( + frequente concussione, contusione)

    Frequente danno assonale +edema Frequente danno assonale +edema cerebralecerebrale

    EdemaEdema== metabolico, CBF,CBV metabolico, CBF,CBV (piuttosto (piuttosto che edema iniziale, anche con traumi minori)che edema iniziale, anche con traumi minori)

    NB la terapia:NB la terapia: metabolismo e controllo metabolismo e controllo pressione arteriosa pressione arteriosa non evidenzenon evidenze

  • dp tndp tn 112112

    Emodinamica, pressione art. Emodinamica, pressione art.

    Dolore,agitazione,Dolore,agitazione, edema in zone con edema in zone con CBF CBF passivopassivo da pressione = controllo da pressione = controllo ipts con analgesici, sedativiipts con analgesici, sedativi

    Ipts daIpts daICP = controllo ICPICP = controllo ICP catecolamine = propranololo, catecolamine = propranololo,

    labetalolo labetalolo (vedi dopo)(vedi dopo)

  • dp tndp tn 113113

    --bloccantibloccanti

    PropranololoPropranololo: : 1 e 1 e 2,2,6060/kg se /kg se primaprima, , broncospasmobroncospasmoblocc.+ selettiviblocc.+ selettivi

    LabetaloloLabetalolo: : e e , 0,2, 0,2--0,4mg/kg 50,4mg/kg 5--1010 dose dopo 5dose dopo 5--1010, azione lunga, , azione lunga, (no(noICP)ICP)

    Esmololo: ipotensione controllata, Esmololo: ipotensione controllata, infusione continua,breve duratainfusione continua,breve durata

  • dp tndp tn 114114

    Emodinamica, pressione art.Emodinamica, pressione art.

    Emorragia acuta Emorragia acuta scalpo molto irroratoscalpo molto irrorato Shock neurogeno Shock neurogeno esaurimento catecolamineesaurimento catecolamine Ematoma craniale 30Ematoma craniale 30--50% volemia! 50% volemia! (in lattante)(in lattante) Adulto spesso lesione IIAdulto spesso lesione II Compensare con liquidi, sangue,amineCompensare con liquidi, sangue,amine

  • dp tndp tn 115115

    Anestesia, tr.cranicoAnestesia, tr.cranico

    GCS; pz. non responsivo =intubazione, GCS; pz. non responsivo =intubazione, iperventilazione iperventilazione ((ICP presunta!) ICP presunta!)

    Induzione veloceInduzione veloce Lidocaina + oppioideLidocaina + oppioide Monitoraggio CVP, cannula arteriosa, ICP?Monitoraggio CVP, cannula arteriosa, ICP? Sangue a disposizione, politraumatismiSangue a disposizione, politraumatismi

  • dp tndp tn 116116

    Postoperatorio, trauma cranicoPostoperatorio, trauma cranico

    T.I.T.I. Monitoraggio, radiologiaMonitoraggio, radiologia PIC, saturazione cerebrale O2PIC, saturazione cerebrale O2 Ipotensione x3, ipotensione+ipossiemia x4 Ipotensione x3, ipotensione+ipossiemia x4

    mortalitamortalita trauma cranicotrauma cranico

  • dp tndp tn 117117

    Differenze p.o. bambini/adulti 1Differenze p.o. bambini/adulti 1

    ScarsitaScarsita dati CPP e ICP ottimali dati CPP e ICP ottimali (sopratutto in bambini< 2 aa, ogni centro propri paramet(sopratutto in bambini< 2 aa, ogni centro propri parametriri))

    CPP > 40mm/Hg in lattanti? CPP > 40mm/Hg in lattanti? CPP > 60mm/Hg in + grandi?CPP > 60mm/Hg in + grandi? % elevata centri che non usano ICP come % elevata centri che non usano ICP come

    guida terapiaguida terapia Carenza outcomes funzionali lungo Carenza outcomes funzionali lungo

    terminetermine

  • dp tndp tn 118118

    Differenze p.o. bambini/adulti 2Differenze p.o. bambini/adulti 2

    Ipotermia, craniotomia in lattanti miglioreIpotermia, craniotomia in lattanti migliore Biomarcatori? s100b siero?Biomarcatori? s100b siero? Convulsioni precoci(entro 7gg)+ frequenti,Convulsioni precoci(entro 7gg)+ frequenti, profilassi in acuto: fenitoinaprofilassi in acuto: fenitoina

    Apoptosi ? Farmaci depressivi in cervello Apoptosi ? Farmaci depressivi in cervello qualitativamente qualitativamente

    NeuroplasticitaNeuroplasticita ? Non sempre? Non sempre

  • dp tndp tn 119119

    Protocollo trauma cranico Protocollo trauma cranico Ped Int Care 2003Ped Int Care 2003

    PreospedalieroPreospedaliero

    T.I.T.I.

  • dp tndp tn 120120

    Protocollo Protocollo preospedaliero

    BLS BLS se GCS

  • dp tndp tn 121121

    Segni erniazioneSegni erniazione

    Erniazione Erniazione uncusuncus=pupilla omolaterale =pupilla omolaterale fissa/dilatata, postura in flessione fissa/dilatata, postura in flessione (decorticato)(decorticato)

    Erniazione Erniazione centrale=pupille fisse/dilatate, =pupille fisse/dilatate, postura in estensione (decerebrato)postura in estensione (decerebrato)

  • dp tndp tn 122122

    Protocollo T.I.Protocollo T.I.(!?)(!?), ICP, I livello, ICP, I livello

    I)I) StabilizzazioneStabilizzazionesistemicasistemica II)II) ICPICPse ICP > valoriICP > valori eta

    III)III)sedazione, testa 30sedazione, testa 30 IV)IV) drenaggio drenaggio (( diuretici)diuretici) V)V) curarocuraroVI)VI) modestamodestaiperventilazione iperventilazione CO2=30CO2=30--3535VII)VII)secondo livellosecondo livello

    (?NormoCO2+ ipertonica 3% 1(?NormoCO2+ ipertonica 3% 1--2ml/kg in 302ml/kg in 30 0,10,1--1ml/kg/h se Osm

  • dp tndp tn 123123

  • dp tndp tn 124124

  • dp tndp tn 125125

    II livelloII livello

    Iperemia? No ischemia?Iperemia? No ischemia? Iperventilazione Iperventilazione CO2CO2((

  • dp tndp tn 126126

    Fratture cranialiFratture craniali

    Comuni, spesso Comuni, spesso lineari lineari (spesso no nch),(spesso no nch), se sopra se sopra vaso grossovaso grossopossibile emorragiapossibile emorragiaFratture Fratture depressedepresse(+forza):(+forza): 1/3 non 1/3 non complicate, 1/3 con lacerazioni durali, 1/3 complicate, 1/3 con lacerazioni durali, 1/3 lesioni corticali, chirurgialesioni corticali, chirurgia

    Estensione lesione corticale Estensione lesione corticale >determinante morbilita>determinante morbilita e morbiditae morbidita

  • dp tndp tn 127127

    CPP, raccomandazioniCPP, raccomandazioni

    Non valori CPP Non valori CPP normalenormale definitidefiniti

    Difficile dare raccomandazioni per gestione Difficile dare raccomandazioni per gestione valori ottimali/obbiettivi in T.I.valori ottimali/obbiettivi in T.I.

  • dpdp tntn 128128

    IdrocefaloIdrocefalo

  • dp tndp tn 129129

    Idrocefalo neonatale, Idrocefalo neonatale, CSFCSF

    PrematuritaPrematurita, emorragie, m, emorragie, mielodisplasieielodisplasiefibrina, ostruzione acquedotto Silviofibrina, ostruzione acquedotto Silvioidrocefalo idrocefalo nonnon comunicantecomunicante

    Infezioni (es. meningite) e Infezioni (es. meningite) e riassorbimento riassorbimento liquor liquor (+frequente)(+frequente) idrocefalo comunicanteidrocefalo comunicante

  • dp tndp tn 130130

    ICP e dura madreICP e dura madre

    Dura madre= membrana non elastica= Dura madre= membrana non elastica= non possibile compenso in processi non possibile compenso in processi rapidi rapidi occupanti spaziooccupanti spazio

    Derivazioni VP malfunzionanti, emorragie, Derivazioni VP malfunzionanti, emorragie, edema post traumatico= edema post traumatico= ICP anche se ICP anche se fontanelle e suture apertefontanelle e suture aperte

  • dpdp tntn 131131

    Clinica idrocefaloClinica idrocefalo

    1. ICP stabile se sviluppo 1. ICP stabile se sviluppo lentolento = = craniomegalia craniomegalia (spesso danni irreversibili !)(spesso danni irreversibili !)

    2. 2. ICP se ICP se rapidorapido = = diametro diametro craniocranio,fontanelle tese, irritabilita,fontanelle tese, irritabilita, , vomito, oftalmoplegia, occhi a vomito, oftalmoplegia, occhi a sole sole nascentenascente

    Di solito shunt VP Di solito shunt VP (in atrio: endocardite, embolie (in atrio: endocardite, embolie polmonari)polmonari)

  • dp tndp tn 132132

    Anestesia idrocefalo neonatale1Anestesia idrocefalo neonatale1

    Sat. O2 < 93Sat. O2 < 93--95% 95% (PaO2< 70mm/Hg)(PaO2< 70mm/Hg) Aritmie (bradicardia) Aritmie (bradicardia) meglio interrompere chirurgia che vagoliticimeglio interrompere chirurgia che vagolitici Vomito, stomaco pienoVomito, stomaco pieno Pz.< 50 settimane = saturazione Pz.< 50 settimane = saturazione

    (apnee)(apnee)

  • dpdp tntn 133133

    Anestesia idrocefalo neonatale2Anestesia idrocefalo neonatale2

    Ipotermia per esposizioneIpotermia per esposizione Eccessivo drenaggio liquor=instabilitaEccessivo drenaggio liquor=instabilita

    c.v.c.v. Futuro: endoscopia?Futuro: endoscopia?

  • dp tndp tn 134134

    Idrocefalo post shuntIdrocefalo post shunt

    Frequente, spesso malfunzionamento Frequente, spesso malfunzionamento valvola scalpo o distale valvola scalpo o distale

    Segni Segni precociprecoci = cefalea, irritabilita= cefalea, irritabilita Segni Segni tardivitardivi = letargia, convulsioni, = letargia, convulsioni,

    vomito, oftalmoplegia vomito, oftalmoplegia Possibile ago in reservoir scalpo= ICP e Possibile ago in reservoir scalpo= ICP e

    drenaggio emergentedrenaggio emergente

  • dp tndp tn 135135

    Spina bifidaSpina bifida

  • dp tndp tn 136136

    Mielodisplasia (Mielodisplasia (spina bifidaspina bifida) )

    Entro 28gg gravidanza chiusura tubo neuraleEntro 28gg gravidanza chiusura tubo neurale Mielomeningocele (Mielomeningocele (toracico/lombosacrale)toracico/lombosacrale)

    oo encefaloceleencefalocele (+ a monte)(+ a monte) = = no fusione canale no fusione canale neurale, tessuto nervoso esposto aria, neurologia pessima neurale, tessuto nervoso esposto aria, neurologia pessima distaledistale

    Dopo chiusura:Dopo chiusura: MeningoceleMeningocele= = erniazione di dura post., no tessuto erniazione di dura post., no tessuto

    nervoso, neurologia ok, ma il midollo enervoso, neurologia ok, ma il midollo e stirato da radici sacrali stirato da radici sacrali (patologia ortopedica/urologica se non corretta)(patologia ortopedica/urologica se non corretta)

  • dp tndp tn 137137

    Mielodisplasia (associazioni)Mielodisplasia (associazioni)

    Non associate ad altre malformazioni o Non associate ad altre malformazioni o patologie congenite cardiachepatologie congenite cardiache

    % a) malformazioni di ArnoldChiari% a) malformazioni di ArnoldChiari(difetto osseo fossa posteriore e vertebrale cervicale= erniazio(difetto osseo fossa posteriore e vertebrale cervicale= erniazione sotto foramen= paralisi corde vocali, distress ne sotto foramen= paralisi corde vocali, distress respiratorio, apnea, anomalie deglutizione/inalazione, opistotonrespiratorio, apnea, anomalie deglutizione/inalazione, opistotono, deficit nervi cranici,NB anche in bambini e o, deficit nervi cranici,NB anche in bambini e

    adolescenti cefalea occipitale con estensione testa difficile deadolescenti cefalea occipitale con estensione testa difficile deglutizione,disfagia paradossa, glutizione,disfagia paradossa, bronchitibronchiti))

    b) idrocefalob) idrocefalo

  • dp tndp tn 138138

    Anestesia, Mielodisplasia1Anestesia, Mielodisplasia1

    Entro 1Entro 1--2gg nascita (infezione,sepsi), 2gg nascita (infezione,sepsi), pz. pronopz. prono

    Intubazione con protezioni (cuscini) o Intubazione con protezioni (cuscini) o su fianco se mielodisplasia massiva su fianco se mielodisplasia massiva

    Temperatura: sala operatoria a 27 CTemperatura: sala operatoria a 27 C, , riscaldamento attivo)riscaldamento attivo)

  • dp tndp tn 139139

    Anestesia, Mielodisplasia2Anestesia, Mielodisplasia2

    Spesso associata a emangiomi Spesso associata a emangiomi perilesionaliperilesionali

    Perdite sangue (media 30 ml=10%)Perdite sangue (media 30 ml=10%) Pochi oppioidi (an.locale+paracetam.) Pochi oppioidi (an.locale+paracetam.) Allergia latticeAllergia lattice (patogenesi ?, non ripetuti (patogenesi ?, non ripetuti cateterismicateterismi

    come si ritenevacome si riteneva, atopia? allergia alimentare? razza non bianca?), atopia? allergia alimentare? razza non bianca?)

  • dp tndp tn 140140

    Fonti bibliografiche 1Fonti bibliografiche 1

    Brown et al, Anesthesia for Children, Brown et al, Anesthesia for Children, Blackwell Scientific Publications ed.Blackwell Scientific Publications ed.

    CoteCote et al, A Practice of Anesthesia for et al, A Practice of Anesthesia for Infant and Children, Sauders ed.Infant and Children, Sauders ed.

    Gregory, Pediatric Anesthesia, Churchill Gregory, Pediatric Anesthesia, Churchill Livingstone edLivingstone ed..

    Motoyama et al, SmithMotoyama et al, Smiths Anesthesia for s Anesthesia for Infants and Children, Mosby ed.Infants and Children, Mosby ed.

  • dpdp tntn 141141

    Fonti bibliografiche 2Fonti bibliografiche 2

    Sumner et al, Textbook of Paediatric Sumner et al, Textbook of Paediatric Anaesthetic Practice, Baillere Tindall ed.Anaesthetic Practice, Baillere Tindall ed.

    Fuhram et al, Pediatric Critical Care, Fuhram et al, Pediatric Critical Care, Mosby ed.Mosby ed.

    Goh et al, The management of head injury Goh et al, The management of head injury and intracranial pressure, Current and intracranial pressure, Current Anaesthesia & Critical Care 2002, 13Anaesthesia & Critical Care 2002, 13

  • dpdp tntn 142142

    FontiFonti bibliografichebibliografiche 33

    Giza et al, Giza et al, PediatricPediatric traumatic brain injury: traumatic brain injury: not just little adults, Current Opinion in not just little adults, Current Opinion in Critical Care 2007, 13Critical Care 2007, 13

    Wilson, Paediatric Guidelines for the Wilson, Paediatric Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Management of Severe Traumatic Brain Injury, FRCA UKInjury, FRCA UK