historia clinica pediatrica

HISTORIA CLINICA PEDIATRICA

.Méd. Lourdes Lombardi Bacigalupo

Pediatra


• La Historia Clínica Pediátrica tiene aplicación en el cuidado del niño enfermo y en la atención del niño sano.

• Debe ser completa para permitir un diagnóstico correcto.

• Ofrece oportunidad de usar conocimientos de Medicina y sus peculiaridades en el campo Pediátrico, creando la necesidad de un interrogatorio dirigido.

• Crear, con habilidad, niveles de comunicación con el informante y el paciente, obteniendo su confianza y determinando el lenguaje a usar.


• La exploración física no está condicionada a la colaboración del niño.

• La anamnesis debe realizarse en forma sistematizada.


• I-DATOS DE FILIACION *Nombres y Apellidos *Edad *Sexo *Raza *Lugar y Fecha de nacimiento *Lugar de procedencia *Domicilio *Nº telefónico *Fecha y hora de ingreso


• DATOS DE FILIACION *Transferencia *Informante Parentesco *Nombre del Padre *Nombre de la madre *Nombre de la persona que elabora la HCl. *Fecha y hora de la elaboración de la HCl.


• II-ENFERMEDAD ACTUAL *Tiempo de enfermedad *Forma de inicio *Curso *Qué problemas tiene el niño? *Desde cuándo nota enfermo al niño? *Antes estuvo perfectamente bien? *Qué fue lo primero que notaron? *Cómo se inició el proceso?


• II-ENFERMEDAD ACTUAL Síntomas principales: verificar signos de

peligro en general: *Puede el niño beber o tomar el pecho? *Vomita? *Convulsiona? *Está letárgico o comatoso? *Tiene tos o dificultad para respirar? *Cuáles son las características de las

deposiciones?


• II-ENFERMEDAD ACTUAL Síntomas principales: *Tiene fiebre? (enfermedad febril eruptiva?) *Tiene problemas de oído? *Tiene problemas de garganta? *Desnutrición y/o anemia?


• II-ENFERMEDAD ACTUAL

Revisión por sistemas: *Cabeza: lesiones. Cefalea. *Ojos: alteraciones visuales. Estrabismo.

Secreciones. Enrojecimiento. Tumefacción. Uso de anteojos.

*Nariz: secreción acuosa o purulenta. Dificultad para respirar a través de la nariz. Epístaxis.

*Cuello: tumefacción. Masas. Rigidez. Simetría.



Revisión por sistemas:

*Mamas: nódulos. Dolor. Simetría. Secreción por pezón.

*Corazón: dolor en área cardíaca. Palpitaciones. Deformación de tórax. Edema. Cianosis.

*Gastrointestinal: apetito. Dolor y distensión abdominal. Estreñimiento. Acolia. Ictericia. Circulación colateral.




*Génito-urinario: disuria. Descarga uretral o vaginal. Hernias. Dolor o masas testiculares. Historia menstrual.

*Extremidades: debilidad. Deformidades. Dificultad para mover extremidades o deambular. Artralgias. Mialgias.




*Neurológico: sensorio. Cefalea. Desmayos. Incoordinación. Convulsiones o equivalentes. Temblores. Hiper/hipotonía. Paresias. Parestesias. Sueño.

*Piel: palidez. Erupciones. Prurito. Alteraciones del color. Crecimiento de pelo y uñas. Facilidad para equímosis o hemorragias.



Revisión por sistemas: *Psiquiátrico: nerviosismo. Tensión. Cambios

en el comportamiento. Uso/abuso de drogas. *Exámenes médicos previos. *Terapéutica empleada. *Para el niño sano: sin síntomas o sin

enfermedad.


• III-ANTECEDENTES PERSONALES: *Pre natales: edad materna. Nº de

embarazos. Abortos. Evolución del embarazo. Rx. Tto. recibido. Edad gestacional. Tipo de parto.

*Natales: lugar de atención del parto. Persona que atendió. Peso al nacer. Test de Apgar. Ictericia. Cianosis. Palidez. Convulsiones. Malformaciones.


• III-ANTECEDENTES PERSONALES *Alimentación: -< de 6 meses: LME Lactancia mixta ->de 6 meses: Alimentación complementaria Dieta actual: tipo, consistencia, frecuencia

Aportes de Fe, Flúor, Vitaminas. *Inmunizaciones: dosis, fecha, carné. Refuerzos. Reacciones

adversas


• *Inmunizaciones: -RN: BCG, HvB -2,4,6 m: OPV. DPT + Hib + HvB -2, 4 m: Rotavirus -3,5, 12 m: Neumococo -7, 8 m: Influenza -12 m :SPR -15 m: Antiamarílica -18 m :1er refuerzo DPT+Hib -4 a: 2do refuerzo DaPT y de SPR -10a:PVH (niñas)


• III-ANTECEDENTES PERSONALES: *Historia de Crecimiento y Desarrollo: -Peso y talla al nacer

-Velocidad de crecimiento -Incrementos o pérdidas bruscas de peso -Pautas de desarrollo sicomotor -Escolaridad -Edad de control de esfínteres -Dentición -Adolescencia: sexualidad, drogas


• III-ANTECEDENTES PERSONALES:

*Antecedentes Patológicos: eruptivas. TBC. Hepatitis. DM. Amigdalitis recurrente. OMA. Neumonía. MEC. Enfermedades del SNC/Gastrointestinales. Parasitosis. Alergias. Accidentes. Intoxicaciones. Quemaduras. Cirugías/ Hospitalizaciones previas.


• IV-ANTECEDENTES FAMILIARES: *Padre (edad, hábitos, salud)

*Madre *Hermanos *Antecedentes familiares: TBC. DM.

Cardiovasculares. Obesidad. Discrasias sanguíneas. Enfermedades mentales. Alergias. Neoplasias. Consaguinidad de padres. Malformaciones congénitas.


• V-ESTADO SOCIOECONOMICO: *Vivienda: tipo de construcción, condiciones

sanitarias, Nº de personas por habitación. *Crianza de animales. *Constitución del núcleo familiar. *Ocupación del padre y/o madre. *Nivel de ingreso económico. *Instrucción del padre/madre. *Estabilidad familiar.

EXAMEN FISICO PEDIATRICO

.


• La exploración física pediátrica ofrece cierta dificultad según la edad y la naturaleza del cuadro.

• Iniciar con observación, simpatía y confianza.• Inspección sin interferir con cuantificación de

signos vitales.• Aprovechar circunstancias favorables según

variabilidad de comportamiento.• Abordaje suave, pero expeditivo y completo.• Al final examen de área dolorosa y ORL.


• Compatibilizar Tº agradable con examen de niño desnudo. Pudor.

• Niño grave. Examen preferencial.• Se puede variar método de examen, pero el

registro debe ser igual para todos.• Se puede completar historia durante el examen.• Se facilita la exploración con: elogio en niños pequeños explicación en niños grandes seguridad en adolescentes.


• Temperatura (Tº): - axilar o rectal en niños pequeños.

- oral en > de 6 años.• Frecuencia cardíaca (FC): pulso periférico o palpación o

auscultación del corazón. -RN: 140x’ -1er año: 115-130 x’ -1-2 años: 110 x’ -2-4 años: 100 x’ -4 años: 80-90 x -En > de 2 años FC durante el sueño: 20 latidos x’ < que en

vigilia -Por cada grado que sube la Tº, la FC se acelera 10 latidos x’


• FRECUENCIA RESPIRATORIA (FR) : observando movimientos de tórax o abdomen o auscultación.

< 2 meses: <60 x’ 2-11 meses: <50 x’ 1-4 años: <40 x’ >4 años: <20 x’

• PRESION ARTERIAL (PA) tamaño de manguito, varias determinaciones

• TALLA• PESO• IMC• PERIMETROS (cefálico, toráxico, abdominal)


Fecha y hora: Nombre del examinador: Edad Sexo Peso Talla FR FC PA Tº

VALORACION NUTRICIONALA) P/E x 100= B) T/E x 100= C) P/T x 100= Dx Dx Dx


• ASPECTO GENERAL Estado de conciencia. Estado nutricional. Estado

de hidratación. Fascies. Actitud.• PIEL: Color, turgencia. Edema. Ictericia. Cianosis.

Nevus. Manchas. Cicatrices. Erupciones. Equímosis. Petequias. Hemangiomas. Cabello y uñas.

• CABEZA Y CARA. Simetría. Fontanelas. Suturas. Tumoraciones.


• OJOS: Agudeza visual. Estrabismo. Nistagmus. Apertura

palpebral. Fotofobia. Epicanto. Exoftalmos. Conjuntiva.

Esclera. Pupilas. Reflejo corneal y fotomotor.• OIDOS: Pabellón auricular. CAE. Audición. Otoscopia.• NARIZ: Fosas nasales. Epístaxis. Deformidad de tabique

nasal. Mucosa nasal.


• BOCA Y GARGANTA: Labios. Mucosa oral. Lengua y encías. Paladar.

Faringe. Dientes. Voz.• CUELLO: Ganglios. Tiroides. Tráquea. Ingurgitación venosa.• TÓRAX: Forma. Simetría. Retracciones.• MAMAS: Simetría. Nódulos.


• PULMONES: Observar: tipo respiratorio. Disnea Palpación: masas. Dolor. Frémitos. Percusión: Auscultación: estertores bronquiales,

parenquimales.• CORAZÓN: Palpación;: choque de punta, frémitos. Auscultación: frecuencia, ritmo, intensidad de RC.

Ruidos agregados.


• ABDOMEN: Forma. Observar: ombligo, movimientos peristálticos,

cicatrices. Auscultación: RHA, soplos. Percusión: Palpación: dolor, resistencia, contracturas.

Ascitis. Tumoraciones. Hígado. Bazo. Riñones.


• GENITALES: Conformación. Secreciones anormales. Hidrocele.

Hernias. Testículos. Hiperestesia testicular. Sinequia vulvar.

• RECTO: Fisuras. Prolapso. Inflamación. Tono esfinteriano.• EXTREMIDADES, ESPALDA: Simetría. Tamaño. Deformidades. Atrofia o

hipertrofia. Espasmos. Dolor. Claudicación. Debilidad. Paresias.

Columna. Caderas.


• SISTEMA NERVIOSO: Orientación. Posición. Movimientos anormales.

Motilidad activa y pasiva. Convulsiones. Tono muscular. Reflejos. Sensibilidad. Marcha. Pares craneales.


• DIAGNOSTICO-Dx de cuadro agudo

-Dx de cuadro crónico -Dx diferencial -Dx nutricional

• PLAN DE TRABAJO

• TRATAMIENTO

“EL NIÑO ES UNA PERSONA”

“DERECHOS DEL NIÑO”

*Escúchame*Quiéreme*Háblame*Compréndeme*Respétame

“SOMOS PERSONAS”

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