historia clinica pediatrica maria belén tovar pediatria universidad de la sabana

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HISTORIA CLINICA PEDIATRICA Maria Belén Tovar PEDIATRIA UNIVERSIDAD DE LA SABANA

Author: mateo-deocampo

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  • Diapositiva 1
  • HISTORIA CLINICA PEDIATRICA Maria Beln Tovar PEDIATRIA UNIVERSIDAD DE LA SABANA
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  • HISTORIA CLINICA Instrumento que permite cumplir con el objetivo de establecer un diagnostico y proponer acciones en busca de una solucin. En el nio adems es el registro del proceso del crecimiento y estado de salud integral como individuo y dentro de su contexto social Farias, Nubia. Pediatra Diagnostico y Tratamiento. Hospital de la Misericordia. 2003
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  • HISTORIA CLINICA Individual Libre Veraz Objetiva Clara Analitica Congruente
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  • HISTORIA CLINICA Organizada Fiel Confiable Reservada Obligatoria Privada
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  • HISTORIA CLINICA ASPECTOS LEGALES La historia clnica es el registro obligatorio de las condiciones de salud del paciente. Es un documento privado, sometido a reserva, que nicamente puede ser conocido por terceros previa autorizacin del paciente o en los casos previstos por la ley Ley 23 de 1981 capitulo III, artculos 34 y 35
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  • HISTORIA CLINICA La identificacin, los hallazgos, el diagnostico, las indicaciones, el seguimiento y precisin exacta del estado de salud del nio son de obligatorio registro y representan la certificacin de la conducta del profesional.
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  • HISTORIA CLINICA Una vez consignada la informacin no puede modificarse so pena de incurrir en falsedad (articulo 224 del cdigo penal), y el documento se debe tratar cuidadosamente para asegurar su integridad y adecuada presentacin.
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  • HISTORIA CLINICA ANAMNESIS O INTERROGATORIO Empatia Preguntas en lenguaje claro y sencillo Interaccin con los padres y el nio Varia de acuerdo al entorno donde se desarrolle ( Urgencias, consulta)
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  • HISTORIA CLINICA IDENTIFICACION Fecha y hora Numero Nombre Lugar y fecha de nacimiento Sexo Edad Lugar de procedencia
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  • HISTORIA CLINICA IDENTIFICACION Nombre y ocupacin del padre Nombre y ocupacin de la madre Direccin y telfono residencia/oficina Informante Seguridad social Religin
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  • HISTORIA CLINICA FAMILIOGRAMA
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  • HISTORIA CLINICA MOTIVO DE CONSULTA Razn o causa que motiva la visita al mdico expresada en forma precisa, simple y concreta utilizando el lenguaje propio del paciente cuando la edad o la condicin se lo permiten o bien las palabras del acompaante. Farias, Nubia. Pediatra Diagnostico y Tratamiento. Hospital de la Misericordia. 2003
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  • HISTORIA CLINICA ENFERMEDAD ACTUAL Inicio y duracin de la enfermedad Evolucin en orden secuencial y cronolgico Orden de importancia de los eventos Diferenciar enfermedad actual de la anterior
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  • HISTORIA CLINICA ENFERMEDAD ACTUAL Caractersticas de los sntomas (cuestionario dirigido) Preguntas claras, concisas y precisas Redaccin coherente y secuencial Tratamientos realizados
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  • HISTORIA CLINICA ANTECEDENTES Preconcepcionales: deseo de embarazo Prenatales: controles, enfermedades, consumo de sustancias o medicamentos, exmenes Natales: trabajo de parto/parto Neonatales: Peso, talla, APGAR, adaptacin, neonatal inmediato
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  • HISTORIA CLINICA ANTECEDENTES Alimentarios: lactancia materna, ablactacin,, intolerancias, alimentacin actual Crecimiento pondoestatural y Neurodesarrollo, Escolaridad Inmunizaciones: edad, fecha, numero de dosis, efectos secundarios. PAI- otras
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  • HISTORIA CLINICA ANTECEDENTES Patolgicos, Hospitalizaciones Quirrgicos Exposicin a txicos Manifestaciones alrgicas Traumticos Nocin de Contagio
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  • HISTORIA CLINICA ANTECEDENTES Familiares: patolgicos, causas de muerte, enfermedades genticas, consanguinidad Socioeconmicos, culturales, ambientales Lugar del paciente dentro de la familia y su relacin con padres y hermanos.
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  • HISTORIA CLINICA REVISION POR SISTEMAS Respiratorio Cardiovascular Msculo esqueltico Gastrointestinal Genitourinario Hematolgico y Linftico
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  • HISTORIA CLINICA REVISION POR SISTEMAS Endocrino Neuropsiquiatrico Piel y faneras Impacto de la enfermedad en la familia y respuesta cultural a la misma.
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  • HISTORIA CLINICA Examen Fsico Impresin diagnstica Plan : diagnstico teraputico Nombre Registro mdico Firma
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  • HISTORIA CLINICA EXAMEN FISICO Estado general, actividad, hidratacin, nutricin Peso, talla, PC FC, FR, TA, oximetria de pulso Cabeza,cara, cuello ORL Trax y pulmones
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  • HISTORIA CLINICA EXAMEN FISICO Sistema cardiovascular Abdomen Genitales externos Sistema msculo esqueltico Sistema nervioso piel
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  • HISTORIA CLINICA LACTANTE reas de Concentracin -Crecimiento y desarrollo -Anomalas congnitas -Consecuencias tardas de problemas neonatales.
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  • HISTORIA CLINICA LACTANTE Mtodo de exploracin -Observacin (poca colaboracin) -Mesa de examen -Mnimo equipo ( fonendoscopio, cinta mtrica, bajalenguas, equipo de rganos de los sentidos)
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  • HISTORIA CLINICA LACTANTE -Orden depende del estado del nio -Lapsos breves para alimentacin, arrullo, cambio de paal -Dejar para el final de la exploracin maniobras incmodas o penetrantes (ORL, caderas)
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  • HISTORIA CLINICA Mayores de 6 meses -Ansiedad ante extraos y por separacin -Mtodo y orden flexibles -Se logra familiarizar al paciente con un incremento gradual en magnitud de los contactos visuales, auditivos y fsicos -Permitir que este cerca de los padres (en los brazos)
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  • HISTORIA CLINICA Mayores de 1 ao reas de concentracin Contenido y claridad del lenguaje Marcha, aspecto de MsIs Capacidades auditivas, odo medio Estrabismo, problemas de agudeza visual Desarrollo de la afectividad
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  • HISTORIA CLINICA METODO -Gran variedad a nivel de actividad y colaboracin -Marcha, coordinacin, lenguaje -Examinar en le regazo de la madre -Otoscopia (regazo- mesa de examen) -Juguetes
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  • HISTORIA CLINICA PREESCOLARES Mayor colaboracin Han vencido temor de separacin Ordenamiento de pies a cabeza Reforzar la confianza del nio felicitndolo
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  • HISTORIA CLINICA ESCOLARES AREAS DE CONCENTRACION -Anamnesis -Infecciones menores, alergias -Dolores benignos -Crecimiento -denticin
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  • HISTORIA CLINICA METODO De cabeza a pies de manera fcil y rpida Gran colaboracin Conversacin de la vida cotidiana Respetar modestia y pudor Informar previamente todo lo que se va a hacer Bata, sbana.