la historia clinica pediatrica

of 24 /24
martes, 03 de febrero de 2015 UCEVA Harold E. Peñaranda La historia clínica es una herramienta de uso cotidiano en las ciencias médicas. Valida el viejo aforismo hipocrático "no trato a quien no conozco”. Es un DOCUMENTO CIENTIFICO Es un DOCUMENTO LEGAL Debe ser única, integrada, acumulativa y cronológica. Debe estar siempre a disposición, para permitir una permanente evaluación y revisión crítica por parte de los profesionales encargados a tal fin. Debe ser siempre escrita con letra clara y legible por parte de cualquier LA HISTORIA CLINICA veraz, escrito con claridad con las anotaciones pertinentes al examen, diagnóstico, plan de tratamiento especificado, las posibles complicaciones y variaciones, y las indicaciones que debe seguir el paciente para lograr el resultado previsto.

Author: harold-eduardo-penaranda-tascon

Post on 11-Aug-2015

202 views

Category:

Documents


2 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

  1. 1. martes, 03 de febrero de 2015 UCEVA Harold E. Pearanda La historia clnica es una herramienta de uso cotidiano en las ciencias mdicas. Valida el viejo aforismo hipocrtico "no trato a quien no conozco. Es un DOCUMENTO CIENTIFICO Es un DOCUMENTO LEGAL Debe ser nica, integrada, acumulativa y cronolgica. Debe estar siempre a disposicin, para permitir una permanente evaluacin y revisin crtica por parte de los profesionales encargados a tal fin. Debe ser siempre escrita con letra clara y legible por parte de cualquier persona. LA HISTORIA CLINICA veraz, escrito con claridad con las anotaciones pertinentes al examen, diagnstico, plan de tratamiento especificado, las posibles complicaciones y variaciones, y las indicaciones que debe seguir el paciente para lograr el resultado previsto.
  2. 2. martes, 03 de febrero de 2015 UCEVA Harold E. Pearanda La principal funcin es la asistencial. Docencia. Investigacin clnica y epidemiologa. Mejora continua de calidad asistencial. Evaluacin, planificacin de la gestin sanitaria y administracin. Utilizacin en casos legales en aquellas situaciones jurdicas en que se requiera. FUNCIONES DE LA HISTORIA CLINICA
  3. 3. martes, 03 de febrero de 2015 UCEVA Harold E. Pearanda Difiere de la del adulto de los 0 a lo 6 aos de edad principalmente en Ficha de Identificacin Antecedentes personales no patolgicos Interrogatorio por aparatos y sistemas Exploracin fsica Apropiado interrogatorio mixto hasta los 12 aos Ejemplo: Edad: Dentro del primer mes: Das Dentro de los primeros meses de nacido: Meses y Das Dentro de los primeros aos Aos y Meses LA HISTORIA CLINICA PEDIATRICA
  4. 4. martes, 03 de febrero de 2015 UCEVA Harold E. Pearanda LA HISTORIA CLINICA PEDIATRICA
  5. 5. martes, 03 de febrero de 2015 UCEVA Harold E. Pearanda LA HISTORIA CLINICA PEDIATRICA
  6. 6. martes, 03 de febrero de 2015 UCEVA Harold E. Pearanda LA HISTORIA CLINICA PEDIATRICA
  7. 7. martes, 03 de febrero de 2015 UCEVA Harold E. Pearanda LA HISTORIA CLINICA PEDIATRICA
  8. 8. martes, 03 de febrero de 2015 UCEVA Harold E. Pearanda LA HISTORIA CLINICA PEDIATRICA
  9. 9. martes, 03 de febrero de 2015 UCEVA Harold E. Pearanda Encabezamiento Interrogatorio: Directo, Indirecto, Mixto Nombre de quien responde LA HISTORIA CLINICA PEDIATRICA
  10. 10. martes, 03 de febrero de 2015 UCEVA Harold E. Pearanda LA HISTORIA CLINICA PEDIATRICA Antecedentes Personales No Patolgicos Antecedentes prenatales Antecedentes perinatales Antecedentes postnatales inmediatos Desarrollo psicomotor y denticin Fino Grueso Lenguaje Social/Adaptativo Alimentacin Resultados del tamizaje Estancia en guarderas, escuela
  11. 11. martes, 03 de febrero de 2015 UCEVA Harold E. Pearanda LA HISTORIA CLINICA PEDIATRICA Antecedentes Prenatales gesta, cesreas, abortos, edad a la que se embarazo del paciente, semanas de gestacin, control prenatal, por quin, periodicidad, complicaciones durante el embarazo, alimentacin durante el embarazo, traumatismos durante el mismo. Nomenclatura gestacional: G - P- C-A - V- M -Mo G= numero de embarazos P=numero de partos C= numero de cesareas A= abortos V= Vivos M = muertos despues del nacimiento Mo= Mortinatos, Obitos fetales que terminaron en parto Ejercicios: G5 P3-A1-C1-V5-M0 G5 P3-A1-C1-V4-M1 G5 P3-A1-C1-V4-Mo1 G5 P4-A0-C1-V5 G5-P5V5 G5P3C2-V5
  12. 12. martes, 03 de febrero de 2015 UCEVA Harold E. Pearanda LA HISTORIA CLINICA PEDIATRICA Antecedentes Perinatales Caractersticas del trabajo de parto, duracin del trabajo de parto, semanas de gestacin, dnde fue atendida, como fue obtenido el producto, en dnde se atendi, hubo complicaciones durante la extraccin, se utiliz frceps, caractersticas del lquido amnitico y de la placenta. Respir y llor el producto al nacer Cual fue la calificacin de APGAR Cual fue la calificacin de Silverman Amerit maniobras de reanimacin especiales tales como: a) bolsa de oxgeno b) ventilacin asistida con amb c) intubacin d) Medicamentos
  13. 13. martes, 03 de febrero de 2015 UCEVA Harold E. Pearanda LA HISTORIA CLINICA PEDIATRICA
  14. 14. martes, 03 de febrero de 2015 UCEVA Harold E. Pearanda LA HISTORIA CLINICA PEDIATRICA
  15. 15. martes, 03 de febrero de 2015 UCEVA Harold E. Pearanda LA HISTORIA CLINICA PEDIATRICA Desarrollo Psicomotor Utilizar prueba Denver II Solo evala desarrollo psicomotor, no inteligencia Dentro de los primeros 6 aos Mximo predictivo dentro de los primeros 2 2 fallas en 1 de las 4 areas indica retraso psicomotor 4 areas del desarrollo psicomotor Motor fino Motor grueso Lenguaje psicosocial
  16. 16. martes, 03 de febrero de 2015 UCEVA Harold E. Pearanda LA HISTORIA CLINICA PEDIATRICA DSM FINO Pinza fina hacer rayas hacer una cruz hacer un tringulo hacer un cuadrado hacer un rectngulo hacer un rombo escribe palabras LENGUAJE Sonidos guturales Monoslabos Bislabos Frases de 3 palabras Lenguaje fluido de ms de 3 palabras Comprensin de cosas abstractas Pronunciacin de la R y S
  17. 17. martes, 03 de febrero de 2015 UCEVA Harold E. Pearanda LA HISTORIA CLINICA PEDIATRICA ALIMENTACION Seno materno o formula Ablactacin Integracin dieta familiar DENTICION Inicio de la denticin Cundo inicia la anodoncia parcial, la primera o segunda? Ha usado algn aparato de ortodoncia?
  18. 18. martes, 03 de febrero de 2015 UCEVA Harold E. Pearanda LA HISTORIA CLINICA PEDIATRICA Antecedentes Personales No Patolgicos Hbitos evacuatorios Forma Tiempo Caracteristicas fisicas Uso del paal Asociacion a otros sintomas generales o especificos
  19. 19. martes, 03 de febrero de 2015 UCEVA Harold E. Pearanda LA HISTORIA CLINICA PEDIATRICA Antecedentes Ginecolgicos/Andrologicos Nias Similar a interrogatorio en adultos Nios: Similar a adultos En el adolescente y pre adolescente TANNER
  20. 20. martes, 03 de febrero de 2015 UCEVA Harold E. Pearanda LA HISTORIA CLINICA PEDIATRICA
  21. 21. LA HISTORIA CLINICA PEDIATRICA Composicin Familiar 43 32 3 9 5 3
  22. 22. martes, 03 de febrero de 2015 UCEVA Harold E. Pearanda LA HISTORIA CLINICA PEDIATRICA Composicin Familiar 43 32 9 5 3 63 2720 57
  23. 23. martes, 03 de febrero de 2015 UCEVA Harold E. Pearanda LA HISTORIA CLINICA PEDIATRICA Exploracin Fsica Habitus Externo ( Apariencia general ) Signos Vitales (Siempre en un minuto ) Somatometria Cabeza y cuello Trax Abdomen Genitales Extremidades Neurolgico Musculoesquetico Piel y anexos Facies Estado de hidratacin Movimientos Aleatorios y simtricos de las 4 extremidades Postura Flexin son normales, relajacin anormales Reactividad a estmulos Percentiles Peso/Talla Talla/Edad IMC Perimetro cefalico Perimetro abdominal
  24. 24. martes, 03 de febrero de 2015 UCEVA Harold E. Pearanda Aproximacion a una historia clnica pediatric