historia clinica pediatrica dr. heberto g. mejía m. médico pediatra hospital militar escuela...

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HISTORIA CLINICA PEDIATRICA Dr. Heberto G. Mejía M. Médico Pediatra Hospital Militar Escuela Dr.A.D.B.

Author: godofredo-lazos

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  • HISTORIA CLINICA PEDIATRICA Dr. Heberto G. Meja M. Mdico Pediatra Hospital Militar Escuela Dr.A.D.B.
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  • Semiologa Es la disciplina que permite buscar Los sntomas Signos fsicos e ndices de laboratorio de un sujeto e interpretarlos integradamente para concluir salud o enfermedad Definicin: ES EL ARTE DEL DIAGNOSTICO
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  • Semiologa La anamnesis: (Races griegas ANA, que significa de nuevo, repeticin; y MNESIS que significa memoria) Consiste en rememorar lo sucedido y hacer historia de ello para poder orientar el diagnostico. El examen fsico. Comprende:
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  • 1)Enumerar sntomas principales en orden cronolgico y sealar tiempo de evolucin. 2)Descripcin: por separado describir cada uno de los sntomas, con la evolucin de sus caractersticas desde el inicio hasta el momento actual. 3)Resumir globalmente la evolucin en su conjunto desde el inicio hasta el momento actual. 4)Sealar exmenes complementarios realizados y tratamiento recibidos. 5)Precisar diagnsticos que se hayan elaborado antes del ingreso actual. GUIA PARA LA ELABORACION DE LA HISTORIA CLINICA
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  • Semiologa AL interrogar sobre la enfermedad de un paciente debemos referirnos a: Su comienzo; qu, Cuando, cuanto y como La evolucin de todos los sntomas y Al final el examen fsico. Interrogatorio: El interrogatorio y la anamnesis no deben de cesar porque comencemos el examen fsico y no se pueden dar reglas para hacer un interrogatorio.
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  • Semiologa Define al paciente: Lo ubica en el grupo etreo correspondiente, Grado de desarrollo escolar Raza a que pertenece Lugar donde reside Aspectos culturales o grupales (religin) Datos generales : El examen fsico inicia con la observacin del nio.
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  • Semiologa En los primeros aos de la vida corresponde a los datos generales maternos: Nombre Edad Ocupacin Hbitos Antecedentes obsttricos Grupo sanguneo y Rh que nos puedan orientar sobre el origen del paciente a examinar. Antecedentes familiares no patolgicos : El examen fsico inicia con la observacin del nio.
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  • Semiologa Nos proveern informacin de: Enfermedades crnicas y/o Hereditarias Que pueden predisponer la presencia o no de patologas especficas en el nio a examinar. Antecedentes familiares patolgicos : El examen fsico inicia con la observacin del nio.
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  • Semiologa Informacin Bsica sobre : Los aspectos gestacionales y del momento del nacimiento APGAR Datos antropomtricos La edad gestacional por examen fsico calculada al nacer. Aspectos nutricios: Lactancia materna o Formulas que incidan en el desarrollo del nio. Alimentacin complementaria Edad de incorporacin a la dieta familiar Caractersticas de la alimentacin Antecedentes Pre y Post natales : Estos ltimos determinados por el desarrollo cefalo caudal del nio.
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  • Semiologa Informacin Bsica sobre : Aspectos del desarrollo psicomotor: Sonre Sostiene la cabeza Agarra objetos Se sienta Gatea Camina, etc. Antecedentes Pre y Post natales : Estos ltimos determinados por el desarrollo cfalo caudal del nio.
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  • Semiologa Antecedentes Pre y Post natales : El hbitat donde se desarrolla este nio De su conocimiento vamos a deducir lar presencia de enfermedades; ejemplo: Parasitosis Agentes txicos del medio Vectores que prevalecen, etc.. Nos da a conocer la cobertura contra enfermedades inmunnoprevenibles del nio examinado Inmunizaciones
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  • Semiologa Antecedentes Pre y Post natales : Nos da a conocer el perfil patolgico del nio examinado Antecedentes personales patolgicos Se debe tener en consideracin al iniciar el abordaje de la patologa actual.
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  • Semiologa Historia de la enfermedad actual Hay que proceder en orden, con preguntas simples y claras; Qu? Cundo? Cunto? Cmo? Debe de guiarnos el principio de la lnea del tiempo de la enfermedad. Esta historia debe ser cronolgica, exhaustiva, lgica, ordenada y completa. En la toma de datos para la historia clnica hay una primera fase general informativa
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  • Semiologa EL EXAMEN FSICO Comprende los siguientes procedimientos: Inspeccin: facies, aptitud, marcha, piel, etc. Palpacin: vara segn el rgano que se va a explorar. Percusin: es indispensable Auscultacin: puede ser difcil en las edad peditrica. El orden en que debe de practicarse el examen fsico es variable segn los diferentes grupos de edad Tambin se debe de considerar la etapa del crecimiento y desarrollo del nio
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  • Semiologa EL EXAMEN FSICO Al registrar la anamnesis hay que: Poner atencin a la madre y Observar simultneamente al nio Responderse preguntas sencillas como: Qu aspecto tiene? llora? duerme? la posicin que adopta? habla? se relaciona? Esto nos permite calificar la urgencia de la situacin y determinar la gravedad del nio El examen fsico inicia con la observacin del nio.
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  • Semiologa Alteracin de la conciencia Actividad espontnea disminuida Desnutricin severa Succin pobre Quejido respiratorio y aleteo nasal Palidez alba o terrosa, cianosis Signos de deshidratacin Hipertermia o hipotermia EL EXAMEN FSICO Sntomas y Signos que nos pueden ayudar a determinar el Estado del Nio El examen fsico inicia con la observacin del nio.
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  • Semiologa EL EXAMEN FSICO El Crneo la apreciacin fsica de este crecimiento representa una valiosa ayuda para la valoracin del sistema nervioso central. El crecimiento normal de la cabeza refleja el desarrollo del sistema nervioso central Se debe de tener en cuenta: Tamao Forma Circunferencia ceflica Simetra Fontanelas Suturas Cuero cabelludo y Cabello
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  • Semiologa EL EXAMEN FSICO La cara Ojos Globos oculares, Hundimiento, Tono ocultar, Hipertelorismo. Parpados Ptosis Edema Distribucin del pelo y cejas Distancia entre la nariz y la boca Septum Forma Secrecin caracterstica Serosa Mucosa Mucopurulenta Sanguinolenta, etc. Nariz
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  • Semiologa EL EXAMEN FSICO La cara Es inconcebible un examen fsico en pediatra sin una otoscopia Odos Pabellones Forma Implantacin Conducto auditivo externo Secrecin liquida visible pus LCR sangre cerumen mas liquido. Labios: color, aspecto. Mucosa bucofarngea: color, humedad, aspecto, encas, dientes, paladar y velo, Lengua: tamao, color, humedad, simetra Amgdalas: hipertrofia, inflamacin y exudados. Boca
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  • Semiologa EL EXAMEN FSICO La cara En el examen de cara observar simetra fundamentalmente Cuello Tono Movilidad Ganglios linfticos Esternocleidomastoideo Tiroides Posicin de la traquea Auscultacin Postura Curvatura Quistes movilidad Hacer una inspeccin y Palpacin cuidadosa en el recin nacido.. Columna vertebral
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  • Semiologa EL EXAMEN FSICO El Trax En el examen del trax observar simetra Observacin Deformidad, simetra Retraccin Esternal Subcostal y Costal Tipo de respiracin: Costal Abdominal y Mixto. Frecuencia Amplitud Fases Palpacin; Ndulo mamario Enfisema Subcutneo Frmito Expansin Percusin Resonancia Vibraciones vocales Roces tirajes, etc..
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  • Semiologa EL EXAMEN FSICO El Trax En el examen del trax observar simetra Auscultacin a) Murmullo vesicular: Es mas intenso soplante en el nio menor. Aumentado: acidosis, fiebre, ejercicio, Disminuido: asma, bronquioltis. b) Ruido laringo traqueal: Condensacin con bronquios permeables: ruidos consonantes: broncofona soplo tubario o soplo tubopleural. Bronquio obstruido: atelectasia Interposicin de aire o lquidos Disminucin o abolicin del ruido laringotraqueal.
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  • Semiologa EL EXAMEN FSICO El Trax Auscultacin c) Ruidos agregados Respiracin ruda: Aumento del RLT que se hace spero (proceso laringeo o traqueobronquial). Roncos: Sonido bronquial inspiratrio seco spero, agregado a un RLT rudo (secresion bronquial adherente). Sibilancias: silbido espiratorio, puede ser seco o acompaarse de burbujas finas o medianas. Crepitos: Ruido que hace un mechn de pelo seco al frotarlo entre los dedos. Se auscultan al final de inspiracin Son secos. Otros ruidos son: Broncofona y Soplo tubario, Soplo tubopleural, Soplo pleurtico y Frotes
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  • Semiologa EL EXAMEN FSICO Cardiovascular Observacion Regin precordial Prominencia Pulsaciones Fremitos Choque de la punta Frecuencia, Ritmo, Carcter de los ruidos Soplos, Localizacin, Intensidad e Irradiacin, Variaciones con los cambios de posicin, Efecto del ejercicio Auscultacin
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  • Semiologa EL EXAMEN FSICO Cardiovascular Palpacin Pulso braquial o radial Frecuencia Ritmo Tensin. Pulso femoral Presin arterial, mtodo palpario auscultatorio y/o por rubor, Vasos del cuello, etc.
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  • Semiologa EL EXAMEN FSICO Abdomen Inspeccin Debe de hacerse con el nio tranquilo, en decbito dorsal, sobre una superficie firme. Observamos: Forma Peristaltismo visible, Movimientos respiratorios, Ombligo. Evaluar los ruidos hidroaereos: Frecuencia, Intensidad, Tonalidad. Auscultacin
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  • Semiologa EL EXAMEN FSICO Abdomen Palpacin Debe de recorrerse el abdomen con la mano seca y caliente Pared abdominal: Tonicidad Sensibilidad Masas, etc. Hgado y bazo: Limites (en cms), Consistencia, Superficie, Sensibilidad, Bordes. Ayuda a establecer el lmite superior del hgado, La matidez del bazo La presencia de ascitis, Matidez desplazable, etc.. Percusin Riones: Tamao Superficie Sensibilidad Vejiga.
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  • Semiologa EL EXAMEN FSICO Genito-Anal En la ingle: Pulsos femorales Buscar ganglios y Hernias Conducto inguinal.. EL Pene Forma, Tamao, Orificio del meato, Secresion, Hipospadias, Epispadias, Prepucio adherente uretral Escroto: hernias Testculo Forma Tamao Ubicacin hidrocele La evaluacin del nio debe realizarse completamente desnudo
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  • Semiologa EL EXAMEN FSICO Genito-Anal Genitales Femeninos Labios mayores y menores, Vulva, Vagina con el himen, Cltoris, Meato urinario, Secresion. Ano: fisuras prolapso erupcin imperforacin La evaluacin del nio debe realizarse completamente desnudo
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  • Semiologa EL EXAMEN FSICO Ganglios Debe realizarse en: Las cadenas ganglionares, Axila e Ingle, etc. Conformacin, Deformidad Tonalidad Sensibilidad, Dolor Articulaciones Movilidad Volumen Ndulo. Deformidad de manos y pies, Dedos supernumerarios, Cianosis distal, etc. La evaluacin de las extremidades puede requerir deambulacin Extremidades
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  • Semiologa EL EXAMEN FSICO Piel Se debe describir: La coloracin, Textura, turgencia, Humedad, Presencia de edema y/o escleredema, Lesiones exantemticas u Otro tipo de erupciones Forma de aparicin La distribucin Las caractersticas de cada lesin y del conjunto. Petequias Equimosis Excoriacin Cicatriz Circulacin colateral. Pelos Uas El color de la piel se aprecia mejor con una buena luz natural
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  • Semiologa EL EXAMEN FSICO Neurologa Valorar el estado de consciencia el estado emocional. Estimacin del nivel de conciencia y funciones superiores a travs de: La rapidez y calidad de respuesta, frente a estmulos Visuales auditivos, Tctiles, Ordenes verbales y Escritos escolares. Impresin de su capacidad de orientacin Ubicacin en el tiempo Ubicacin en el Espacio y Condiciones que lo rodean actualmente. Exploracin de las funciones relacionadas con el aprendizaje de acuerdo a la edad. Hay que evaluar: El sistema motor Es sistema sensitivo Pares craneanos Sistema cerebeloso
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  • Semiologa Al registrar la anamnesis: Poner atencin a la madre Observar simultneamente al nio Responderse preguntas : Qu aspecto tiene? llora? duerme? la posicin que adopta? habla? se relaciona? Esto nos permite calificar la urgencia de la situacin y determinar la gravedad del nio Nos proveern informacin de: Enfermedades crnicas y/o Hereditarias Antecedentes familiares patolgicos :
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  • Semiologa Los aspectos gestacionales y del momento del nacimiento APGAR Datos antropomtricos La edad gestacional por examen fsico Aspectos nutricios: Lactancia materna o Formulas. Alimentacin complementaria Edad de incorporacin a la dieta familiar Caractersticas de la alimentacin Antecedentes Pre y Post natales : Antecedentes personales patolgicos Aspectos del desarrollo psicomotor: Inmunizaciones
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  • Semiologa Historia de la enfermedad actual Hay que proceder en orden, con preguntas simples y claras: Qu? Cundo? Cunto? Cmo? Debe de guiarnos el principio de la lnea del tiempo de la enfermedad. La historia debe ser: Cronolgica Exhaustiva Lgica Ordenada Completa.
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  • Alteracin de la conciencia Actividad espontnea disminuida Desnutricin severa Succin pobre Quejido respiratorio y aleteo nasal Palidez alba o terrosa, cianosis Signos de deshidratacin Hipertermia o hipotermia EL EXAMEN FSICO Sntomas y Signos que nos pueden ayudar a determinar el Estado del Nio Semiologa
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  • EL EXAMEN FSICO Conclusiones Plantear sus hiptesis Diagnosticas de certeza Probabilidad o posibilidad Estos diagnsticos hay que formularlos de Forma explicita y Sencilla Estableciendo El rgano o sistema comprometido El tipo de dao El sndrome o enfermedad y El agente etiolgico. Participacin de los padres: Variabilidad: Diferencias entre un prematuro y un adolescente. Aspectos ticos y afectivos: S e dan por la interaccin medico- madre y nio: Afecto Respeto Paciencia y tranquilidad Cooperacin.
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  • Semiologa EL EXAMEN FSICO