enfermeria (enf pediatrica) nefrologia pediatrica
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Nefrología Pediátrica
Dra Karin MoiMédica Pediatra
2006
AnatomíaHistología
Fisiología Renal
ANATOMIARENAL
Sección Riñon Izquierdo
ANATOMIARENAL
Sección Riñón
Zona cortical profunda. HE, 150X
Glomérulo Renal
Complejo Yuxtaglomerular
H y E: glomérulo renal mostrando el epitelio de la cápsula de Bowman
ME Detalle del glomérulo
HISTOLOGÍA GLOMERULAR
Fisiología renal
• Los riñones son los guardianes del medio interno • Generan cambios en la producción de orina para
compensar cualquier fluctuación de composición y volumen de los fluidos corporales
• Unidad funcional nefrona • Filtración cápsula de Bowman• Reabsorción capilares peritubulares• Secreción capilares peritubulares
Fisiología renal: filtrado
Los líquidos filtrados tienen que atravesar
tres barreras:
1. Célula endotelial capilar
2. Membrana basal glomerular
3. Células epiteliales de la cápsula de
Bowman
Fisiología renal: formación de orina
Filtración Glomerular
TCP
Asas de Henle
TCD
TC
Pelvis Renal
Fisiología renal: reabsorción
• TCP reabsorbe la > cantidad de fluidos (99%),
nutrientes y algunos minerales
• Células tubulares son asimétricas ¼ borde en
cepillo ¾ sin microvellosidades, membrana
laterobasal, con diferentes propiedades,
enzimas y sistemas de transporte.
• Hay bombas de Na y K que faciltan la difusión
• El transporte activo de sodio del TCP mantiene las concentraciones intracelulares10 veces + bajas que las extracelulares.
• Cada vez que se transporta Na+ y Cl- desde el lumen hacia el intersticio el lumen pierde 2 partículas osmóticamente activas mientras el intersticio gana 2 esto crea un gradiente favorecedor de la absorción de agua.
“Por cada Na y Cl que se mueve le siguen 370 moléculas de agua para mantener el equilibrio osmótico. “
Fisiología renal: reabsorción
Fisiología renal: reabsorción
• El Na también está asociado a la absorción de
Glu y aminoácidos (aa)
• El borde de cepillo contiene cotransportes de Na
y Glu y de Na y aa (es simétrico) puede
transportar el par hacia dentro o hacia fuera de
la célula
Fisiología renal: secreción
Los iones potasio e hidrógeno son
secretados hacia los túbulos distales y
colectores. Esta secreción activa es parte
esencial del sistema corporal para controlar
el equilibrio ácido-base del medio interno.
El Niño con
Infección Urinaria
Infección Urinaria (IU)
• Conjunto de manifestaciones clínicas que
resultan de la multiplicación microbiana
dentro del tracto urinario
• Enfermedad bacteriana más frecuente de
la infancia
• Alto índice de recurrencia en las mujeres
Infección Urinaria (IU)
• Forma habitual de descubrimiento de
anomalías silentes
• Niños con PNA desarrollan escaras, HTA
• Los pacientes con hipodisplasia renal,
obstrucción y/o RVU de alto grado
evolucionan a la IRCT
Infección Urinaria (IU)
Si bien la mayoría de los niños con IU,
aún recurrentes tienen un excelente
pronóstico, es muy importante
reconocer dentro de este gran grupo,
los que están en riesgo de sufrir serias
complicaciones y adoptar las medidas
preventivas sin demora
Infección Urinaria (IU)
• Asimismo es importante definir claramente los
niños con bajo riesgo de problemas futuros para
minimizar invasividad y costos
• Aprox 50% presenta + de un episodio
• Algunas mujeres infecciones múltiples
• Los varones tienen tendencia a nuevas
infecciones en primer año de vida
Terminología
• Bacteriuria Significativa
• Cistitis Aguda
• Pielonefritis Aguda (PNA)
• Bacteriuria Asintomática
• IU Recurrente
• Escaras Renales Pielonefríticas
• Daño Renal Congénito
Diagnóstico
• Manifestaciones Clínicas
• Bacteriuria significativa con UC
• OC solo sugiere el Dx
Presentación clínica
• Localización y Edad
• 90% de las IU sintomáticas pueden ser
clasificadas como cistitis o pielonefritis por
historia y laboratorio
• Si la diferencia no es clara se aborda
como pielonefritis
Cistitis
• Niñas mayores 2 años
• Comienzo abrupto
• Disuria, polaquiuria,
urgencia miccional, incontinencia
• Orina turbia, olor desagradable
• Poco compromiso del estado general
Cistitis
• Dolor en hipogastrio
• Cura en pocos días
• Vulvitis y cistitis suelen confundirse
• Recurrencias disfunción vesical? Enuresis?
• Vejigas de mayor tamaño asociadas a constipación incluso encopresis
Pielonefritis Aguda (PNA)
• Niños mayores
• MEG con Fiebre elevada, escalofríos bacteriemias, lumbalgia, dolor en flancos, disuria
• Menores de 4-6 años refieren dolor abd difuso
• Diagnóstico Diferencial: Apendicitis aguda
IU niños menores de 2 años
• Paciente febril el 5% diag IU• Niñas con fiebre altas 17% IU• Ausencia de síntomas miccionales dificultan el
diagnóstico• Mayor vulnerabilidad para la formación de
escaras• Subdiagnóstico• Detención de la curva ponderal + fiebre• Llanto al orinar / olor feo
Vía de infección en lactantes
IU niños menores de 2 años
• Recién Nacido alto riesgo de sepsis• Síntomas y signos inespecíficos• Lactantes menores de 3 meses portador
de uropatías presentan alteraciones metabólicas, seudohipoaldosteronismo 2º
• PNA alteración de la funcionalidad renal transitoria
• Leucocitosis, neutrofilia ESD + 25 mmHg, prot C reactiva +10 mg /l
El diagnóstico es bacteriológico
Adecuada obtención de la muestra
• No invasivos micción espontánea, chorro medio
¡¡¡Fimosis varón y adherencias de labios menores en niñas y bolsas colectoras falsos +!!!
• Invasivos: punción suprapúbica o cateterismo vesical
Interpretación de los resultados
• La bacteriuria depende del método de obtención de la muestra
• PSP cualquier desarrollo se considera significativo
• Cateterismo vesical 50.000 UFC/ml
• Chorro medio es 100.000 UFC/ml
Interpretación de los resultados
• Todo paciente con síntomas poco claros y el recuento de la muestra recolectada al acecho es menor de 10.000 debería obtenerse otra muestra antes de iniciar un tratamiento ATB
• Los UC con crecimiento polimicrobiano se consideran contaminados, deben repetirse
Agentes Microbianos
89%
5%
3%
Otros
Enterococo 2%
Otras enterobac 1%
No relevantes
Lactobacilos
Corinebacterias
Stafilococo Coagulasa -
¿Qué implica un UC positivo?
• ¿Se trata realmente de una IU ?
• ¿Es una contaminación ?
• ¿Es una bacteriuria asintomática ?
Diagnóstico por Imágenes
Objetivo• Detección de anomalías urinarias
– Reflujo vésicoureteral (RVU)– Uropatías Obstructivas– Daño renal
• Congénito• Adquirida por Pielonefritis
Diagnóstico por Imágenes
Paciente con diagnóstico +:
1. ¿Quiénes deben ser investigados?
2. ¿Cuál es la secuencia de los
estudios por imágenes?
Diagnóstico por Imágenes
Deben ser investigados:
• Varones de cualquier edad
• Niñas menores de 2 años de edad
• Niñas mayores
– Con evidencias clínicas de Pielonefritis
– Con Cistitis recurrentes
Diagnóstico por Imágenes
La secuencia en que se deben realizar los estudios de diagnóstico por imágenes
• Considerar: disponibilidad invasividad costos
• Elección: es
Ecografía renal y vesical
Utilidad Ecografía
• Tamaño y morfología• Ecoestructura renal• Existencia de dilatación de la
vía urinaria• Anomalías vesicales
Diagnóstico por Imágenes
• Centellografía
- Es el método más confiable
para es diagnóstico de PNA
- La función diferencial de ambos riñones
• Niños menores de 2 años se completa con
Cistouretrografía Miccional (CUGM)
Diagnóstico por Imágenes
Cistouretrografía Miccional (CUGM)
• Para la detección de RVU
Desventaja:
• Procedimiento molesto
• No está exento de riesgos
• Una considerable dosis de irradiación
Ecografía Renal
Normal Vía Urinaria dilatada
< 2 años > 2 años
CUGM CentellografíaRenal con DMSA
CentellografíaRenal con DMSA Normal Anormal
Seguimiento CUGM
CUGM?
Especialista
CUGM
RVU No RVU
CentellografíaRenal con DMSA
RRG conDTPA oMAG 3
Anormal
Algoritmo de diagnóstico por imágenes en IU
Factores de riesgo de daño renal en niños con PNA
• Reflujo vésicoureteral y reflujo intrarrenal
• Obstrucción
• Edad
• Demora terapéutica
• Brotes recurrentes de PNA
• Virulencia bacteriana y respuesta inflamatoria
RVU• Definición
“Es el pasaje
retrógrado de orina
desde la vejiga
a uno o ambos
uréteres”
RVU
Clasificación Internacional:• Grado I: reflujo mínimo en el que la orina
asciende parcialmente al o a los uréteres
• Grado II: llega a nivel pielocalicial sin producir dilatación
• Grado III: dilatación ureteral y/o piélica con conservación de cálices
• Grado IV: dilatación ureteral y pielocalicial
• Grado V: dilatación máxima
RVU
Obstrucción
• Es un determinante importante de daño renal• Es la más frecuente después del RVU• Es condicionante a IU por orina residual o
éstasis urinario• La infección sobreimpuesta puede llevar al daño
de la función renal• En las primeras sem de gestación induce a un
parénquima renal anormal (hipoplasia, displasia quística, etc)
Edad
• Mayor riesgo de daño renal en lactantes y niños pequeños con Infección Urinaria
Demora terapéutica
• Relacionado con la formación de cicatrices entre el comienzo de los síntomas y la iniciación del tratamiento
• Cuando se sospecha PNA debe prescribirse ATB tan pronto como una adecuada muestra de orina ha sido obtenida sin esperar resultados bacteriológicos
Factores de riesgo de daño renal
• Relación directa entre el número de episodios de PNA y la frecuencia y severidad de la cicatrización.
• Virulencia bacteriana y respuesta inflamatoria
• La intensidad de la respuesta inflamatoria y la liberación enzimática tendría más importancia que las bacterias per se.
Tratamiento Los niños con IU deben ser tratados con
ATB sin demora, pero no antes de obtener una muestra para Urocultivo.
Objetivos fundamentales:
1. Erradicación de microorganismos de todo el tracto urinario y alivio de los síntomas
2. Prevenir la urosepsis
3. Evitar el daño renal
Tratamiento Cistitis Aguda
• ATB orales (3 a 5 días) son efectivos para erradicar las bacterias y alivio de los síntomas.
• Cefalosporinas 1ª generación
• Nitrofurantoína
• Trimetroprima – Sulfametoxazol (TMS)
• Amoxicilina sulbactam o clavulánico
Indicación Droga Vía Dosis(mg/kg/dia) Duración (días)
Cistitis Aguda Cefalexina Oral 50 3 a 5
TMS Oral 6 a 8 3 a 5
Nitrofurantoína Oral 7 3 a 5
PNA recien nacidos Ampicilina + Gentamicina IV 75-100 / 5 a 7 10 a 14
y lactantes o Cefotaxime IV 100-200 10 a 14
o Ceftriaxona IV o IM 50-75 10 a 14
PNA niños mayores Cefalexina Oral 50-100 10 a 14
Cefixima Oral 7 a 8 10 a 14
Gentamicina IM/EV 3 a 5
Ceftriaxona IM/EV 50-75
Profilaxis Nitrofurantoína * Oral 1-2 (1 dosis)
TMS * Oral 1 (1 dosis)
Cefalexina Oral 10 a 20
(*) Evitar en niños menores de 2 a 3 meses
Tratamiento y profilaxis en niños con IU
Tratamiento PNA
• Internación• RN y lactantes con sepsis EV• Ampicilina y aminoglucósido (gentamicina o
amikacina)• Cefalosporina 3era (cefotaxime, ceftriaxona)• Durante 10 a 14 días • VO o EV de acuerdo a la tolerancia
“Evitar en niños con IR los aminoglucósidos por ser oto y nefrotóxicos”
Tratamiento PNA
Falta de respuesta al tratamiento puede ser por:
• Resistencia bacteriana• Uropionefrosis• Perinefritis• Absceso renal• Litiasis renal• Error en el diagnóstico
Prevención de las recurrencia:Profilaxis antibacteriana
Indicada• Niños pequeños después de su 1er IU hasta
conocer los resultados de los estudios• Niños pequeños con dilatación del tracto urinario• Niños con cistitis aguda es más cuestionable• Profilaxis = una dosis nocturna (durante la
noche las micciones son menos frecuentes y el volumen urinario es menor)
¡¡GRACIAS!!