historia clinica-pediatrica-2010

HISTORIA CLINICA PEDIATRICA

Dr. Heberto G. Mejía M.Médico Pediatra

Hospital Militar Escuela Dr.A.D.B.

Semiología

Es la disciplina que permite buscar • Los síntomas • Signos físicos e • Índices de laboratorio

de un sujeto e interpretarlos integradamente para concluir “salud o enfermedad”

Definición:

“ES EL ARTE DEL DIAGNOSTICO”

Semiología

La anamnesis:

(Raíces griegas ANA, que significa de nuevo, repetición; y MNESIS que significa memoria)

Consiste en rememorar lo sucedido y hacer historia de ello para poder orientar el diagnostico.

El examen físico.

Comprende:

1) Enumerar síntomas principales en orden cronológico y

señalar tiempo de evolución.

2) Descripción: por separado describir cada uno de los

síntomas, con la evolución de sus características desde

el inicio hasta el momento actual.

3) Resumir globalmente la evolución en su conjunto desde el

inicio hasta el momento actual.

4) Señalar exámenes complementarios realizados y

tratamiento recibidos.

5) Precisar diagnósticos que se hayan elaborado antes del

ingreso actual.

GUIA PARA LA ELABORACION DE LA HISTORIA CLINICA

Semiología

AL interrogar sobre la enfermedad de un paciente debemos referirnos a: Su comienzo; qué, Cuando, cuanto y como La evolución de todos los síntomas y Al final el examen físico.

Interrogatorio:

El interrogatorio y la anamnesis no deben de cesar porque comencemos el examen físico y no se pueden dar reglas para hacer un interrogatorio.

Semiología

Define al paciente: Lo ubica en el grupo etáreo correspondiente, Grado de desarrollo escolar Raza a que pertenece Lugar donde reside Aspectos culturales o grupales (religión)

Datos generales:

El examen físico inicia con la observación del niño.

Semiología

En los primeros años de la vida corresponde a los datos generales maternos:

Nombre Edad Ocupación Hábitos Antecedentes obstétricos Grupo sanguíneo y Rh que nos puedan orientar

sobre el origen del paciente a examinar.

Antecedentes familiares no patológicos :


Semiología

Nos proveerán información de: Enfermedades crónicas y/o Hereditarias

Que pueden predisponer la presencia o no de patologías específicas en el niño a examinar.

Antecedentes familiares patológicos :


Semiología

Información Básica sobre: Los aspectos gestacionales y del momento del

nacimiento APGAR Datos antropométricos La edad gestacional por examen físico calculada

al nacer. Aspectos nutricios:

Lactancia materna o Formulas que incidan en el desarrollo del niño. Alimentación complementaria Edad de incorporación a la dieta familiar Características de la alimentación

Antecedentes Pre y Post natales:

Estos últimos determinados por el desarrollo cefalo caudal del niño.

Semiología

Información Básica sobre:

Aspectos del desarrollo psicomotor: Sonríe Sostiene la cabeza Agarra objetos Se sienta Gatea Camina, etc.


Estos últimos determinados por el desarrollo céfalo caudal del niño.

SemiologíaAntecedentes Pre y Post natales:

El hábitat donde se desarrolla este niño

De su conocimiento vamos a deducir lar presencia de enfermedades; ejemplo:

Parasitosis

Agentes tóxicos del medio

Vectores que prevalecen, etc..

Nos da a conocer la cobertura contra enfermedades inmunnoprevenibles del niño examinado

Inmunizaciones

SemiologíaAntecedentes Pre y Post natales:

Nos da a conocer el perfil patológico del niño examinado

Antecedentes personales patológicos

Se debe tener en consideración al iniciar el abordaje de la patología actual.

SemiologíaHistoria de la enfermedad actual

Hay que proceder en orden, con preguntas simples y claras;

¿Qué? ¿Cuándo? ¿Cuánto? ¿Cómo?

Debe de guiarnos el principio de la “línea del tiempo” de la enfermedad.

Esta historia debe ser cronológica, exhaustiva, lógica, ordenada y completa.

• En la toma de datos para la historia clínica hay una primera fase general informativa

SemiologíaEL EXAMEN FÍSICO

Comprende los siguientes procedimientos: Inspección: facies, aptitud, marcha, piel, etc. Palpación: varía según el órgano que se va a

explorar. Percusión: es indispensable Auscultación: puede ser difícil en las edad

pediátrica.

• El orden en que debe de practicarse el examen físico es variable según los diferentes grupos de edad

• También se debe de considerar la etapa del crecimiento y desarrollo del niño


Al registrar la anamnesis hay que: Poner atención a la madre y Observar simultáneamente al niño Responderse preguntas sencillas como:

• ¿Qué aspecto tiene? • ¿llora? • ¿duerme? • ¿la posición que adopta? • ¿habla? • ¿se relaciona?

Esto nos permite calificar la urgencia de la situación y determinar la gravedad del niño

• El examen físico inicia con la observación del niño.

Semiología

Alteración de la conciencia

Actividad espontánea disminuida

Desnutrición severa

Succión pobre

Quejido respiratorio y aleteo nasal

Palidez alba o terrosa, cianosis

Signos de deshidratación

Hipertermia o hipotermia

EL EXAMEN FÍSICO

Síntomas y Signos que nos pueden ayudar a determinar el Estado del Niño

• El examen físico inicia con la observación del niño.


El Cráneo

•la apreciación física de este crecimiento representa una valiosa ayuda para la valoración del sistema nervioso central.

El crecimiento normal de la cabeza refleja el desarrollo del sistema nervioso centralSe debe de tener en cuenta:

Tamaño Forma Circunferencia

cefálica Simetría

Fontanelas Suturas Cuero cabelludo y Cabello


La caraOjos Globos oculares, Hundimiento, Tono ocultar, Hipertelorismo.

Parpados Ptosis Edema Distribución del

pelo y cejas Distancia entre la

nariz y la boca

Septum Forma Secreción característica

Serosa Mucosa Mucopurulenta Sanguinolenta,

etc.

Nariz


La cara

• Es inconcebible un examen físico en pediatría sin una otoscopia

Oídos Pabellones Forma Implantación Conducto auditivo externo Secreción liquida visible

pus LCR sangre cerumen mas

liquido.

Labios: color, aspecto. Mucosa bucofaríngea: color,

humedad, aspecto, encías, dientes, paladar y velo,

Lengua: tamaño, color, humedad, simetría

Amígdalas: hipertrofia, inflamación y exudados .

Boca


La cara

• En el examen de cara observar simetría fundamentalmente

Cuello Tono Movilidad Ganglios linfáticos Esternocleidomastoideo Tiroides Posición de la traquea Auscultación

Postura Curvatura Quistes movilidad Hacer una inspección y Palpación cuidadosa en

el recién nacido. .

Columna vertebral


El Tórax

• En el examen del tórax observar simetría

Observación Deformidad, simetría Retracción

Esternal Subcostal y Costal

Tipo de respiración: Costal Abdominal y Mixto.

Frecuencia

Amplitud Fases Palpación;

Nódulo mamario Enfisema Subcutáneo Frémito Expansión Percusión Resonancia Vibraciones vocales Roces tirajes, etc..


El Tórax

•En el examen del tórax observar simetría

Auscultación

a) Murmullo vesicular:

Es mas intenso soplante en el niño menor.

Aumentado: acidosis, fiebre, ejercicio,

Disminuido: asma, bronquiolítis.

b) Ruido laringo traqueal: Condensación con bronquios

permeables: ruidos consonantes: broncofonía soplo tubario o soplo tubopleural.

Bronquio obstruido: atelectasia

Interposición de aire o líquidos Disminución o abolición del ruido laringotraqueal.

SemiologíaEL EXAMEN FÍSICO El Tórax

Auscultaciónc) Ruidos agregados

Respiración ruda: Aumento del RLT que se hace

áspero (proceso laringeo o traqueobronquial).

Roncos: Sonido bronquial inspiratório

“seco” áspero, agregado a un RLT

rudo (secresion bronquial adherente).

Sibilancias: silbido espiratorio, puede ser seco o acompañarse de

burbujas finas o medianas.

Crepitos: Ruido que hace un mechón de pelo

seco al frotarlo entre los dedos. Se auscultan al final de inspiración Son secos.

Otros ruidos son: Broncofonía y Soplo tubario, Soplo tubopleural, Soplo pleurítico y Frotes

SemiologíaEL EXAMEN FÍSICO Cardiovascular

Observacion

• Región precordial

Prominencia

Pulsaciones

Fremitos

Choque de la punta

Frecuencia, Ritmo, Carácter de los ruidos

Soplos, Localización, Intensidad e Irradiación, Variaciones con los

cambios de posición, Efecto del ejercicio

Auscultación


CardiovascularPalpación

Pulso braquial o radial Frecuencia Ritmo Tensión.

Pulso femoral Presión arterial, método

palpario auscultatorio y/o por rubor,

Vasos del cuello, etc.

SemiologíaEL EXAMEN FÍSICO Abdomen

Inspección

Debe de hacerse con el niño tranquilo, en decúbito dorsal, sobre una superficie firme.

Observamos: Forma Peristaltismo visible, Movimientos

respiratorios, Ombligo.

Evaluar los ruidos hidroaereos: Frecuencia, Intensidad, Tonalidad.

Auscultación

SemiologíaEL EXAMEN FÍSICO Abdomen

Palpación

Debe de recorrerse el abdomen con la mano seca y caliente

Pared abdominal: Tonicidad Sensibilidad Masas, etc.

Hígado y bazo: Limites (en cms), Consistencia, Superficie, Sensibilidad, Bordes.

Ayuda a establecer el límite superior del hígado,

La matidez del bazo La presencia de ascitis, Matidez desplazable, etc. .

Percusión

Riñones: Tamaño Superficie Sensibilidad

Vejiga.

SemiologíaEL EXAMEN FÍSICO Genito-Anal

En la ingle: Pulsos femorales Buscar ganglios y Hernias Conducto inguinal. .

EL Pene Forma, Tamaño, Orificio del meato, Secresion, Hipospadias, Epispadias, Prepucio adherente

uretral

Escroto:

hernias

Testículo

Forma

Tamaño Ubicación hidrocele

La evaluación del niño debe realizarse completamente desnudo

Semiología

EL EXAMEN FÍSICO Genito-Anal

Genitales Femeninos Labios mayores y

menores, Vulva, Vagina con el himen, Clítoris, Meato urinario, Secresion.

Ano: fisuras prolapso erupción imperforación

La evaluación del niño debe realizarse completamente desnudo


Ganglios

Debe realizarse en: Las cadenas ganglionares,

Axila e Ingle, etc.

Conformación, Deformidad Tonalidad Sensibilidad, Dolor Articulaciones

Movilidad Volumen Nódulo.

Deformidad de manos y pies, Dedos supernumerarios, Cianosis distal, etc.

La evaluación de las extremidades puede requerir deambulación

Extremidades


Piel

Se debe describir: La coloración, Textura, turgencia, Humedad, Presencia de edema y/o

escleredema, Lesiones exantemáticas u Otro tipo de erupciones

Forma de aparición La distribución Las características de cada

lesión y del conjunto. Petequias Equimosis Excoriación Cicatriz Circulación colateral. Pelos Uñas

El color de la piel se aprecia mejor con una buena luz natural


Neurología Valorar el estado de

consciencia el estado emocional.

Estimación del nivel de conciencia y funciones superiores a través de:

La rapidez y calidad de respuesta, frente a estímulos

Visuales – auditivos, Táctiles, Ordenes verbales y Escritos escolares.

Impresión de su capacidad de orientación

Ubicación en el tiempo Ubicación en el Espacio y Condiciones que lo rodean

actualmente. Exploración de las funciones

relacionadas con el aprendizaje de acuerdo a la edad.

Hay que evaluar: El sistema motor Es sistema sensitivo Pares craneanos Sistema cerebeloso

Semiología

Al registrar la anamnesis:

Poner atención a la madre

Observar simultáneamente

al niño

Responderse preguntas :

• ¿Qué aspecto tiene?

• ¿llora?

• ¿duerme?

• ¿la posición que adopta?

• ¿habla?

• ¿se relaciona?

Esto nos permite calificar la

urgencia de la situación y

determinar la gravedad del

niño

Nos proveerán información de:

Enfermedades crónicas y/o

Hereditarias

Antecedentes familiares patológicos :

Semiología

Los aspectos gestacionales y del momento del nacimiento

APGAR

Datos antropométricos

La edad gestacional por examen físico

Aspectos nutricios:

Lactancia materna o Formulas.

Alimentación complementaria

Edad de incorporación a la dieta familiar

Características de la alimentación


Antecedentes personales patológicos

Aspectos del desarrollo psicomotor:

Inmunizaciones

Semiología

Historia de la enfermedad actual

Hay que proceder en orden,

con preguntas simples y claras:

¿Qué?

¿Cuándo?

¿Cuánto?

¿Cómo?

Debe de guiarnos el principio

de la “línea del tiempo”

de la enfermedad.

La historia debe ser:

Cronológica

Exhaustiva

Lógica

Ordenada

Completa.

Alteración de la conciencia

Actividad espontánea disminuida

Desnutrición severa

Succión pobre

Quejido respiratorio y aleteo nasal

Palidez alba o terrosa, cianosis

Signos de deshidratación

Hipertermia o hipotermia

EL EXAMEN FÍSICO

Síntomas y Signos que nos

pueden ayudar a determinar el

Estado del Niño

Semiología


Conclusiones Plantear sus hipótesis

Diagnosticas de certeza Probabilidad o posibilidad

Estos diagnósticos hay que formularlos de

Forma explicita y Sencilla

Estableciendo El órgano o sistema

comprometido El tipo de daño El síndrome o enfermedad y El agente etiológico.

Participación de los padres: Variabilidad:

Diferencias entre un prematuro y un adolescente.

Aspectos éticos y afectivos: Se dan por la interacción medico-madre y niño:

Afecto Respeto Paciencia y tranquilidad Cooperación.

historia clinica-pediatrica-2010

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