historia clinica-pediatrica-2010

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HISTORIA CLINICA PEDIATRICA Dr. Heberto G. Mejía M. Médico Pediatra Hospital Militar Escuela Dr.A.D.B.

Author: maca-cerda-donoso

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  • 1. HISTORIA CLINICAPEDIATRICADr. Heberto G. Meja M. Mdico PediatraHospital Militar Escuela Dr.A.D.B.

2. SemiologaDefinicin:Es la disciplina que permite buscar Los sntomas Signos fsicos e ndices de laboratoriode un sujeto e interpretarlos integradamentepara concluir salud o enfermedadES EL ARTE DEL DIAGNOSTICO 3. Semiologa Comprende: La anamnesis:(Races griegas ANA, que significa de nuevo,repeticin; y MNESIS que significa memoria)Consiste en rememorar lo sucedido y hacer historia deello para poder orientar el diagnostico. El examen fsico. 4. GUIA PARA LA ELABORACION DE LA HISTORIA CLINICA1) Enumerar sntomas principales en orden cronolgico y sealar tiempo de evolucin.2) Descripcin: por separado describir cada uno de los sntomas, con la evolucin de sus caractersticas desde el inicio hasta el momento actual.3) Resumir globalmente la evolucin en su conjunto desde el inicio hasta el momento actual.4) Sealar exmenes complementarios realizados y tratamiento recibidos.5) Precisar diagnsticos que se hayan elaborado antes del ingreso actual. 5. SemiologaInterrogatorio:AL interrogar sobre la enfermedad de unpaciente debemos referirnos a: Su comienzo; qu, Cuando, cuanto y como La evolucin de todos los sntomas y Al final el examen fsico. El interrogatorio y la anamnesis no deben de cesar porque comencemosel examen fsico y no se pueden dar reglas para hacer un interrogatorio. 6. SemiologaDatos generales:Define al paciente: Lo ubica en el grupo etreo correspondiente, Grado de desarrollo escolar Raza a que pertenece Lugar donde reside Aspectos culturales o grupales (religin) El examen fsico inicia con la observacin del nio. 7. SemiologaAntecedentes familiares no patolgicos : En los primeros aos de la vida corresponde a los datos generales maternos: Nombre Edad Ocupacin Hbitos Antecedentes obsttricos Grupo sanguneo y Rh que nos puedan orientarsobre el origen del paciente a examinar. El examen fsico inicia con la observacin del nio. 8. SemiologaAntecedentes familiares patolgicos : Nos proveern informacin de: Enfermedades crnicas y/o Hereditarias Que pueden predisponer la presencia o no de patologas especficas en el nio a examinar. El examen fsico inicia con la observacin del nio. 9. SemiologaAntecedentes Pre y Post natales:Informacin Bsica sobre: Los aspectos gestacionales y del momento delnacimiento APGAR Datos antropomtricos La edad gestacional por examen fsico calculada al nacer. Aspectos nutricios: Lactancia materna o Formulas que incidan en el desarrollo del nio. Alimentacin complementaria Edad de incorporacin a la dieta familiar Caractersticas de la alimentacinEstos ltimos determinados por el desarrollo cefalo caudal del nio. 10. SemiologaAntecedentes Pre y Post natales:Informacin Bsica sobre: Aspectos del desarrollo psicomotor: Sonre Sostiene la cabeza Agarra objetos Se sienta Gatea Camina, etc.Estos ltimos determinados por el desarrollo cfalo caudal del nio. 11. SemiologaAntecedentes Pre y Post natales: El hbitat donde se desarrolla este nio De su conocimiento vamos a deducir lar presencia de enfermedades; ejemplo: Parasitosis Agentes txicos del medio Vectores que prevalecen, etc..InmunizacionesNos da a conocer la cobertura contra enfermedadesinmunnoprevenibles del nio examinado 12. SemiologaAntecedentes Pre y Post natales:Antecedentes personales patolgicosNos da a conocer el perfil patolgico del nio examinado Se debe tener en consideracin al iniciar elabordaje de la patologa actual. 13. Semiologa Historia de la enfermedad actualHay que proceder en orden,con preguntas simples y claras;Qu?Cundo?Cunto?Cmo?Debe de guiarnos el principio de la lnea deltiempo de la enfermedad.Esta historia debe ser cronolgica, exhaustiva,lgica, ordenada y completa. En la toma de datos para la historia clnica hay una primera fase general informativa 14. SemiologaEL EXAMEN FSICOComprende los siguientes procedimientos: Inspeccin: facies, aptitud, marcha, piel, etc. Palpacin: vara segn el rgano que se va a explorar. Percusin: es indispensable Auscultacin: puede ser difcil en las edad peditrica. El orden en que debe de practicarse el examen fsicoes variable segn los diferentes grupos de edad Tambin se debe de considerar la etapa delcrecimiento y desarrollo del nio 15. SemiologaEL EXAMEN FSICO Al registrar la anamnesis hay que: Poner atencin a la madre y Observar simultneamente al nio Responderse preguntas sencillas como: Qu aspecto tiene? llora? duerme? la posicin que adopta? habla? se relaciona? Esto nos permite calificar la urgencia de la situacin y determinar la gravedad del nio El examen fsico inicia con la observacin del nio. 16. SemiologaEL EXAMEN FSICO Sntomas y Signos que nos pueden ayudar a determinar elEstado del NioAlteracin de la Quejido respiratorio y concienciaaleteo nasalActividad espontnea Palidez alba o terrosa, disminuidacianosisDesnutricin severa Signos de deshidratacinSuccin pobre Hipertermia o hipotermia El examen fsico inicia con la observacin del nio. 17. SemiologaEL EXAMEN FSICOEl CrneoEl crecimiento normal de la cabeza refleja eldesarrollo del sistema nervioso centralSe debe de tener en cuenta: Tamao Fontanelas Forma Suturas Circunferencia Cuero cabelludo yceflica Cabello Simetrala apreciacin fsica de este crecimiento representa una valiosa ayuda 18. SemiologaEL EXAMEN FSICO La caraOjos Nariz Globos oculares, Septum Hundimiento, Forma Tono ocultar, Secrecin caracterstica Hipertelorismo. Serosa Parpados Mucosa Ptosis Mucopurulenta Edema Sanguinolenta, Distribucin deletc.pelo y cejas Distancia entre lanariz y la boca 19. SemiologaEL EXAMEN FSICO La caraOdos Boca Pabellones Labios: color, aspecto. Forma Mucosa bucofarngea: color, Implantacin humedad, aspecto, encas, Conducto auditivo externodientes, paladar y velo, Secrecin liquida visible Lengua: tamao, color, pus humedad, simetra LCR Amgdalas: hipertrofia, inflamacin y exudados . sangre cerumen masliquido. Es inconcebible un examen fsico en pediatra sin una otoscopia 20. SemiologaEL EXAMEN FSICO La caraCuelloColumna vertebral Tono Postura Movilidad Curvatura Ganglios linfticos Quistes movilidad Esternocleidomastoideo Hacer una inspeccin y Tiroides Palpacin cuidadosa en Posicin de la traquea el recin nacido. . Auscultacin En el examen de cara observar simetra fundamentalmente 21. SemiologaEL EXAMEN FSICOEl TraxObservacin Deformidad, simetra Amplitud Retraccin Fases Esternal Palpacin; Ndulo mamario Subcostal y Enfisema Subcutneo Costal Frmito Tipo de respiracin: Expansin Costal Percusin Abdominal y Resonancia Mixto. Vibraciones vocales Frecuencia Roces tirajes, etc.. En el examen del trax observar simetra 22. Semiologa EL EXAMEN FSICO El Trax Auscultacina) Murmullo vesicular: b) Ruido laringo traqueal: Condensacin con bronquiosEs mas intenso soplante enpermeables: ruidos consonantes:el nio menor. broncofona soplo tubario o Aumentado: acidosis, soplo tubopleural.fiebre, ejercicio, Bronquio obstruido: Disminuido: asma, atelectasiabronquioltis. Interposicin de aire o lquidosDisminucin o abolicin del ruidoEn el examen del trax observarlaringotraqueal. 23. Semiologa EL EXAMEN FSICOEl Trax Sibilancias: Auscultacin silbido espiratorio,c) Ruidos agregados puede ser seco o acompaarse de Respiracin ruda: burbujas finas o medianas. Aumento del RLT que se hace Crepitos: spero (proceso laringeo o Ruido que hace un mechn de pelo traqueobronquial). seco al frotarlo entre los dedos. Roncos: Se auscultan al final de inspiracin Son secos. Sonido bronquial inspiratrio Otros ruidos son: seco Broncofona y spero, agregado a un RLT Soplo tubario, rudo (secresion bronquial adherente). Soplo tubopleural, Soplo pleurtico y Frotes 24. SemiologaEL EXAMEN FSICO CardiovascularObservacionAuscultacin Regin precordial Frecuencia, Prominencia Ritmo, Carcter de los ruidos Pulsaciones Soplos, Fremitos Localizacin, Choque de la punta Intensidad e Irradiacin, Variaciones con los cambios de posicin, Efecto del ejercicio 25. SemiologaEL EXAMEN FSICOPalpacin Cardiovascular Pulso braquial o radial Frecuencia Ritmo Tensin. Pulso femoral Presin arterial, mtodo palpario auscultatorio y/o por rubor, Vasos del cuello, etc. 26. SemiologaEL EXAMEN FSICO Abdomen Inspeccin AuscultacinObservamos: Evaluar los ruidos hidroaereos: Forma Frecuencia, Peristaltismo visible, Intensidad, Movimientos Tonalidad.respiratorios, Ombligo.Debe de hacerse con el nio tranquilo, en decbito dorsal, sobre una superficie firme. 27. SemiologaEL EXAMEN FSICO Abdomen Riones:Palpacin Tamao Superficie Pared abdominal: Sensibilidad Tonicidad Sensibilidad Vejiga. Masas, etc. Hgado y bazo: Percusin Limites (en cms), Ayuda a establecer el lmite Consistencia, superior del hgado, Superficie, La matidez del bazo Sensibilidad, Bordes. La presencia de ascitis, Matidez desplazable, etc. .Debe de recorrerse el abdomen con lamano seca y caliente 28. Semiologa EL EXAMEN FSICOGenito-Anal En la ingle: Escroto: Pulsos femorales Buscar ganglios y hernias Hernias Testculo Conducto inguinal. . Forma EL Pene Forma, Tamao Tamao, Ubicacin Orificio del meato, hidrocele Secresion, Hipospadias,La evaluacin del nio debe Epispadias,realizarse completamente desnudo Prepucio adherente uretral 29. Semiologa EL EXAMEN FSICO Genito-Anal Genitales Femeninos Ano: Labios mayores y fisurasmenores, prolapso Vulva, erupcin Vagina con el himen, imperforacin Cltoris, Meato urinario, Secresion.La evaluacin del nio debe realizarse completamente desnudo 30. SemiologaEL EXAMEN FSICOExtremidadesGanglios Conformacin, DeformidadDebe realizarse en: Tonalidad Las cadenas ganglionares, Sensibilidad, Dolor Axila e Articulaciones Ingle, etc. Movilidad Volumen Ndulo. Deformidad de manos y pies, Dedos supernumerarios, Cianosis distal, etc.La evaluacin de las extremidades puede requerir deambulacin 31. Semiologa EL EXAMEN FSICOPiel Forma de aparicinSe debe describir: La distribucin La coloracin, Las caractersticas de cada Textura, turgencia, lesin y del conjunto. Humedad, Petequias Equimosis Presencia de edema y/o Excoriacinescleredema, Cicatriz Lesiones exantemticas u Circulacin colateral. Otro tipo de erupciones Pelos UasEl color de la piel se aprecia mejor con una buena luz natural 32. Semiologa EL EXAMEN FSICO Ubicacin en el tiempoNeurologa Ubicacin en el Espacio y Valorar el estado de Condiciones que lo rodeanconsciencia el estado actualmente.emocional. Exploracin de las funciones Estimacin del nivel de relacionadas con elconciencia y funcionesaprendizaje de acuerdo a lasuperiores a travs de: edad. La rapidez y calidad de Hay que evaluar:respuesta, frente a estmulos El sistema motor Visuales auditivos, Es sistema sensitivo Tctiles, Pares craneanos Ordenes verbales y Sistema cerebeloso Escritos escolares. Impresin de su capacidad deorientacin 33. SemiologaAl registrar la anamnesis:Poner atencin a la madreObservar simultneamenteal nioResponderse preguntas : Qu aspecto tiene? llora? duerme? la posicin que adopta? habla? se relaciona?Esto nos permite calificar laurgencia de la situacin ydeterminar la gravedad delnio Antecedentes familiares patolgicos :Nos proveern informacin de:Enfermedadescrnicas y/oHereditarias 34. SemiologaAntecedentes personales patolgicos Antecedentes Pre y Post natales: Los aspectos gestacionales y del momento del nacimiento APGAR Datos antropomtricos La edad gestacional porexamen fsico Aspectos nutricios: Lactancia materna oFormulas. Alimentacincomplementaria Edad de incorporacin a ladieta familiar Caractersticas de laalimentacin Aspectos del desarrollo psicomotor: Inmunizaciones 35. SemiologaHistoria de laenfermedad actualHay que proceder en orden,con preguntas simples y claras:Qu?Cundo?Cunto?Cmo?Debe de guiarnos el principiode la lnea del tiempode la enfermedad.La historia debe ser: Cronolgica Exhaustiva Lgica Ordenada Completa. 36. SemiologaEL EXAMEN FSICOSntomas y Signos que nospueden ayudar a determinar elEstado del NioQuejido respiratorio y aleteo nasalPalidez alba o terrosa, cianosisSignos de deshidratacinHipertermia o hipotermiaAlteracin de la concienciaActividad espontnea disminuidaDesnutricin severaSuccin pobre 37. SemiologaEL EXAMEN FSICOConclusiones Plantear sus hiptesisParticipacin de los padres: Diagnosticas de certezaVariabilidad: Probabilidad o posibilidadDiferencias entre un prematuro y un Estos diagnsticos hay que adolescente.formularlos deAspectos ticos y afectivos: Forma explicita y Se dan por la interaccin medico-madre y nio: Sencilla Afecto Estableciendo Respeto El rgano o sistema Paciencia y tranquilidad comprometido Cooperacin. El tipo de dao El sndrome o enfermedad y El agente etiolgico. 38. Semiologa EL EXAMEN FSICO