historia clinica pediatrica formato

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APETIIDOPATERNO APEIjJDOMATERNO PRIMER NOMBRE §EGUNOONOMBRE NO CEDUIA DECIUDADANIA DtiEccróN oenesróe¡¡CrA FAETTUAL (cAt¿Ey No- MANZANA y cAsA) BARRto p¡nñoqurA éÁuroN pRovrNclA ¿LrN/¡ IU'RII N. TELEToNo FECHA NACIMIENTO LUGAR DE NACIM'ENTO NAepTAUDAD (PAls) EDAD GRUPooULrURAL Años CUMPUDOS §'E(O MF ESTADOCIVIL rol cj orv vru u.L r¡rstrnucoÉr.¡ ULTIMOAÑO APROEADO FEct'A DEADM|S|óN ocupRclór.¡ EII PR ESA DONDE,TRABA JA TIPO DE SEGURO DESALUD REFERIDO DE EN CASO NECESARIO LLAMAR A: PARENTESOO. AFIN¡DAD onecctóN r.¡" TEI.EFOü¡O coD= cÓDlGo uc URBANA Rr RURAL irtr MAscUUNO Fr FEMENINo solr goLTERO cA8lcAsADo DtV¡ DtVoRChDó vtuE VtUDo U-L¡ UNÉN UBRE ADM ISIONIST 'A "."1.. 2 REG¡STRO DE NUEVAS ADi'IISIONES PARAATENCTONES DE PRIIUIERA vE:Z Y SUBSEGUENTES:, NO FECHA EDAD REFERDODE: { E T E ¡ HH cÓDrco ADMFIONIST A NO FECHA EDAD REFERIDODE: : f ¡¡ I ü a t¿ *! tH l¡¡ tt :' cóorco ADMISIONIST 'A 1 11 2 12 3 13 4 14 5 1s 6 16 7 17 I 18 ..9 19 10 20 3 REGISTRO DE CAMBIOS , FECHA ESTADOCIVIL IN§ÍRUCCÉfiI OCUPAéIóN EMPRESA TIPO DESEGURO DE 6ALUD tREcclóN oE FEt¡DE{c{ mEtflr L (c^L¡ly NrJr¡ qoo a aNzaNA BAFRrc, zor{A F ii¡xúÁ c rrür ñol/trtst t¡. ig¡¡o¡o 2 FECI+ ESTADOCIVIL INSTRUCCIÓN OCUPACIÓN ETT'PRESA TIPOOESEGURO DE §qLUD DlREcclÓtloERñilDENct¡At-lABlruAL (cALt-EyNUMERooMANZANA BARRto zoNA pARRoeutA cANTóN 3 FEO}IA E TADOCNIL INSTRUCCÉN OCUFACÉN EMPRESA fIPO DE;§EGURO DE SAIJJD DlREocór{ oE REstoENctA tt^EtruAr (c uEy Nur¡ EiooúA¡tz NA BARRlo zoNA pañRoouA o i¡fúr Fño\rNqA n tEFoNo 4 FEGHA ESTADoCMIL. INSTRUCCI&., OCUPAGIÓN EM PRESA TIPO DEAEoURO DE SALUD D,ñtcrót{ DE aÉqpENcA,.hBr¡ira! (aAL¡t y Nuf, Eioo i ANzaNA BAFRTo . zr¡i¡a lt iigqulÁ c^Mróx FRo\irNoa t'¡. TEEFoNo

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APETIIDOPATERNO

APEIjJDOMATERNO

PRIMER NOMBRE

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NO

CEDUIA DECIUDADANIA

DtiEccrN oenesreCrA FAETTUAL (cAtEy No- MANZANA y

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