Rama Judicial del Poder Pblico Consejo Superior de la Judicatura Sala Administrativa Direccin Ejecutiva de Administracin JudicialActividad Econmica de la Empresa: Administracin de Justicia

SIGC

HISTORIA CLNICA OCUPACIONALDependencia: Departamento y Ciudad: Nmero Consecutivo de historia___

Examen Mdico Ocupacional:1. IDENTIFICACIN

Fecha: Ingreso:__ D M A

Fecha: Peridico:__ D M A

Fecha: Reintegro:__ D M A

Fecha: Retiro:__ D M A

Nombres y Apellidos:_______________________________________

Nmero de identificacin:___________ de _______________ Sexo: F__ M__ Edad: _______aos

Lugar de nacimiento:_________________ Fecha de nacimiento:______________

Estado civil: S__ C__ UL__ Sep__ V__ Escolaridad: Bsica__ Media__ Tcnica:__ Universidad:__ Postgrado:__Profesin:___________ Cargo: ___________________________ Fecha de ingreso: _______________________ Funciones principales: Antigedad: _________aos Administrativa__ Desplazamiento fuera del edificio__ Mantenimiento__ Fotocopiado__ Atencin telefnica__ Conduccin de vehculos__Otro (Cual?): ______________________ A.F.P.(Pensiones): ____________________ A.R.P.(Riesgos): ___________________

E.P.S.(Salud): _______________________ 2. HISTORIA OCUPACIONAL

Oficios desempeados: Empresa / rea Ocupacin / Oficio1. 2. 3. 4. 5. Actual: Prest servicio militar: Si____ No____ Tiempo ____________

TiempoAos

ExmenesNo

ATEPNo Si

SecuelasNo

IndemnizadoFecha

Meses Ing. Peri. Ret.

Si No Si

Describir tipo de accidente, lesiones y/o secuelas:

Enfermedad Profesional Calificada por ARP:

T.exposicin(h)

T. exposicin(h)

Factor de RiesgoCalor Fro Alta iluminac. Baja iluminac. Presin Rad. No ioniz Rad. ioniz. Ruido Vibracin

Empresa1 2 3 45

Factor de Riesgo ANeblinas Humos Polvos Lquidos Gases y Vapores Contacto Producto Qumico

Empresa1 2 3 45

AFQc

Factor de RiesgoIncendio Explosin Sentado prolong. De pie prolongado Movimi. repetitivos Levant. de cargas Cont. Elct. Directo Cont. Elct. Indirecto Carga Esttica

T. exposicin(h)

T.exposicin(h)

Empresa1 2 3 45 A

Factor de RiesgoAtencin pbl. Monotona Sobrecarga laboral Turnos Alto ritmo labor Conflicto relacin interpersonal

Empresa1 2 3 45

A

Ergonm.

T. exposicin (h)

T. exposicin (h)

Elct.

T. exposicin(h)

Psicolaboral

Qumico

Fsico

T. exposicin (h)

Factor de RiesgoTrnsito Terrorismo Secuestro Deportivo Pblico

Empresa1 2 3 45

Factor de Riesgo AContacto con: Animales Microorganismo Fluido corporal Biolgico

Empresa1 2 3 45

Factor de Riesgo AOrden y aseo defici. Instalac. mal estado Almacn. deficiente Elementos cortantes Ocasional:___ Locativo

Empresa1 2 3 45 A

Factor de RiesgoCadas Herra. Manual Mquinas Proyecciones Mecnicos

Empresa1 2 3 45

A

Uso de Elementos de Proteccin Personal (EPP): Si: ____

No___

Cdigo:F-AGH-07

Versin: 00

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Rama Judicial del Poder Pblico Consejo Superior de la Judicatura Sala Administrativa Direccin Ejecutiva de Administracin JudicialActividades Extralaborales:

SIGC

3. HISTORIA FAMILIAR Patologa NoDiabetes Cardiovascular Cncer Respiratorios TBC

Si

Parentesco

PatologaReumatolgicos Neurolgicos Mentales Digestivos Otros

No

Si

Parentesco

4. HISTORIA PERSONAL Niega TraumticosFracturas Luxaciones Esguinces Otros traumas

Si

Describir

AlrgicosAsma Rinitis Dermatitis Urticaria/otros Endocrin./Metabl. Dislipidemia Diabetes Enf. Tiroideas Obesidad/otros

Niega

Si

Describir (agente)

ORLOtitis Sinusitis Hipoacusia Otras

Niega

Si

Describir

Niega

Si

Describir

OsteomuscularTrastornos columna Tendinitis/bursitis S. Tnel Carpiano Osteoartritis/otros

Niega

Si

Describir

DigestivasGastritis Ulceras Colitis Otros Cardiovascular y respiratorio Hipertensin Infarto Angina Epoc Bronquitis Vrices / otros Urolgica Litiasis Renal Infecc. Urinaria

Niega

Si

Describir

InfecciosasETS TBC Hepatitis Zoonosis Amigdalitis crnica Otras

Niega

Si

Describir

Niega

Si

Describir

Neurolgica / mentalEpilepsia Migraa/cefaleas Psiquitricas Vrtigo/otras

Niega

Si

Describir

Niega

Si

Describir

TumoralesNiega Niega Si Si

Niega Niega Niega Niega

Si Si Si Si

Describir

Hematolgicas Quirrgicos

Txicos Transfusionales

Describir

Medicamentos

Aclaracin de la historia personal:

5. HISTORIA GINECOBSTETRICACiclos: / FUM: Dismenorrea: Si___ No___ G: P: C: Mtodo de planificacin: __________________ A: Vivos: FUP: Ultima Citologa:_________________ ltima Eco. Mamaria:

6. ESTILOS DE VIDA6.1 Tabaquismo: No__Si__: Eventual a 20__ Exfumador____ Dejo de fumar: 10aos__ 6.2 Licor: No____ Si____ Ocasional____ Tipo de droga:______________ 6.3 Drogadiccin: No____ Si____

6.4 Hbitos de ejercicio: No____ Lesiones deportivas: No____

Si____ Cul?_______________________________________ Frecuencia:____________________ Si____ Cul?____________________________________________________________

Cdigo:F-AGH-07

Versin: 00

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Versin: 00

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Rama Judicial del Poder Pblico Consejo Superior de la Judicatura Sala Administrativa Direccin Ejecutiva de Administracin Judicial7. REVISIN POR SISTEMAS N S Sistemarganos de los sentidos Neurolgico / mental Cardiorrespiratorio Metablico y endocrino

SIGC

Describir

Sistema Gastrointestinal Genitourinario Osteomuscular Piel y anexos

N

S

Describir

8. EXAMEN FSICOPeso: ______Kg. Estatura: _______metros Estado General: Normal_____ Anormal_____ IMC:________ P.A: _____/______ Pulso:_______ Estado Mental: Normal____ Anormal____ Describir Inspeccin Prpados Conjuntiva Ojos Escleras Crnea Iris-pupilas Fondo de ojo Pabellones Odos Conductos Tmpanos Visiometra Carta Snellen Cercana Lejana Correccin OD 20/ 20/ 20/ 20/ 20/ 20/Normal

F.R:____________ Diestro: ___Normal Anormal

Zurdo: ___

Ambidiestro: ___ Describir

8.1 CabezaCrneoNormal Anormal

Mucosa Nariz Tabique Cornetes Senos Paranasales Paladar Mucosas Lengua Observaciones OI AO 20/ 20/ 20/Anormal

Orofaringe

Amgdalas Faringe Dentadura Superior:______ Prtesis Inferior:_______ Total:_________

8.2 CuelloInspeccin Palpacin Adenopatas Glndula tiroides

Describir

8.3 TraxInspeccin Palpacin Percusin Pulmonar Corazn P.M.I Ritmo Ruidos Soplos Auscultacin

Normal

Anormal

Describir Inspeccin PalpacinGlndula Pezones Mamaria

Normal

Anormal

Describir

Cicatrices SecrecinNormal Anormal

Describir

8.4 AbdomenInspeccin Palpacin (Megalias) Percusin Auscultacin Masas Hernias

Normal

Anormal

Describir

8.5 GenitourinarioInspeccin Hombre Vello pbico Testculos TR (si aplica)

Normal

Anormal

Describir InspeccinMujer

Normal

Anormal

Describir

Vello pbico TV / TR (si aplica)

Cdigo:F-AGH-07

Versin: 00

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Rama Judicial del Poder Pblico Consejo Superior de la Judicatura Sala Administrativa Direccin Ejecutiva de Administracin Judicial

SIGC

8.6 Osteomuscular

Miembros SuperioresArcos de movimiento Flexin Extensin Abduccin Aduccin Rot. interna Rot. externa Pronacin Supinacin Desv. ulnar Desv. radial Oponencia AnormalidadHomb. Codo Muec Dedos D (-) (+) PHALEN I (-) (+) TINNEL D I

Miembros InferioresI Arcos de movimiento AnormalidadCader Rodill Cll pie Dedos Inspeccin: Atrofia: No___ Si___ Cul?______________ Hipertrofia: No___ Si___ Cul?___________

D I D I D I D

(-) (+) (-) (+)

D I D I D I D I

Flexin Palpacin:Normal___ Anormal___ Inspeccin: Sensibilidad: Normal___ Anormal___ Extensin Atrofia: No___ Si___ Cul?___________ MARCHA: Normal______Anormal________ Abduccin Hipertrofia: No___ Si___ Cul?________ Clauidicacin:___________________________ Aduccin Ayudas:________________________________ Palpacin: Normal___ Anormal___ Rot. Interna Sensibilidad: Normal___ Anormal___ Rot. Extern. Inversin Eversin Estructuras anormales (Congnitas, amputaciones, desviaciones, masas, dolor, conctracturas):(-)=NEGATIVO (+)=POSITIVO

8.7 Columna vertebralRegin Curva Cifosis Lordosis Arcos de movimiento Flexin Extensin Rotacin derecha Rotacin izquierda Inclinacin lateral derecha Inclinacin lateral izquierda Fuerza de msculos abdominales: Fuerza de msculos dorsales: Normal Reflejos Bicipital Tricipital Patelares Aquilianos Examen neurolgico Balance Muscular Normal___ Normal___ Anormal Describir Anormal___ Anormal___ Cervical Dorsal Lumbar N A D N A D N A D Escoliosis Cervical No Si Dorsal No Si Lumbar No Si Pruebas especiales Test Schber (movilidad lumbar): Test de Wells (Isquiotibiales): ______cm. __________grados Negat. Posit.

Derecha Izquierda Cervical Dorsolumbar Normal Anorm. Normal Anorm.

Dolor No Si

Espasmo No Si

Lassegue Maniobra de Valsalva Maniobra de Neri Maniobra de Wassermann Maniobra de Spurlin Maniobra de Patrick Maniobra de Nigram Wadell Estructuras retradas No_____ Si_____ Alineacin Escapular:________Alineacin Plvica:_________

8.8 Vascular perifr.Pulsos perifricos Vrices

Normal

Anormal

Describir

8.9 Piel y fanerasCicatrices Tatuajes Nevus Acne Uas Dermatosis / otras

Normal

Anormal

Describir

9. EXMENES DE LABORATORIOExamen 1. 2. 3. Anotaciones: Fecha Resultado 4. 5. 6. Hemoclasificacin: Examen Fecha Resultado

10. INMUNIZACIONESVacuna Fecha Prxima dosis Vacuna Fecha Prxima dosis

Cdigo:F-AGH-07

Versin: 00

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Versin: 00

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Rama Judicial del Poder Pblico Consejo Superior de la Judicatura Sala Administrativa Direccin Ejecutiva de Administracin Judicial

SIGC

11. DIAGNSTICOS1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

12. RECOMENDACIONES

Uso de Elementos de Proteccin recomendado para la labor asignada:

Ojos

Odos

Cara

Cabeza

Respirac/n

Traje

Otro (Cul?)

13. CONCEPTO MEDICO DE INGRESO / REINTEGROConcepto Apto Apto con restricciones que no interfieren con su trabajo normal Apto con restricciones que limitan su trabajo normal Aplazado No apto Requiere reubicacin: No___ Si___ Restricciones:____________________________________________ Observaciones

14. CONCEPTO MEDICO PERIDICONormal: Si___ No___ Describir:_______________________________ Remisin: No___ Si___ EPS_______________ ARP_________________

15. CONCEPTO MEDICO DE RETIRONormal: Si___ No___ Describir:_______________________________ Remisin: No___ Si___ EPS_______________ ARP_________________

Bajo la gravedad del juramento afirmo que toda la informacin anteriormente suministrada es correcta y que no he ocultado nada sobre mi historia de salud. Nota: en caso de existir alguna inexactitud por omisin o a causa del interesado, se har acreedor a las sanciones previstas por la Ley.

Firma y cdula del examinado Observaciones generales y seguimiento mdico:

Nombre, firma y registro del Mdico

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Cdigo:F-AGH-07

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Actividad Econmica de la Empresa: Administracin de Justicia

Dependencia:

Examen Mdico Ocupacional:

1. IDENTIFICACIN Nombres y Apellidos:_______________________________________ Nmero de identificacin:___________ de _______________ Lugar de nacimiento:_________________ Fecha de nacimiento:______________ Sexo: F__ M__ Edad: _______aos Estado civil: S__ C__ UL__ Sep__ V__ Escolaridad: Bsica__ Media__ Tcnica:__ Universidad:__ Postgrado:__Profesin:___________ Cargo: ___________________________ Fecha de ingreso: _______________________ Antigedad: _________aos Funciones principales: E.P.S.(Salud): _______________________ 2. HISTORIA OCUPACIONAL Empresa / rea1. 2. 3. 4. 5. Actual: Prest servicio militar: Si____ No____ Tiempo ____________

Describir tipo de accidente, lesiones y/o secuelas: Enfermedad Profesional Calificada por ARP:T.exposicin(h)

Factor de Riesgo1 Calor Fro Alta iluminac. Fsico Baja iluminac. Presin Rad. No ioniz Rad. ioniz. Ruido Vibracin 2

Empresa3

T. exposicin (h)

Factor de Riesgo1 Trnsito Pblico Terrorismo Secuestro Deportivo 2

Empresa3

Actividades Extralaborales:

3. HISTORIA FAMILIAR PatologaDiabetes Cardiovascular Cncer Respiratorios TBC

No

4. HISTORIA PERSONAL TraumticosFracturas Luxaciones Esguinces Otros traumas

Niega

ORLOtitis Sinusitis Hipoacusia Otras

Niega

OsteomuscularTrastornos columna Tendinitis/bursitis S. Tnel Carpiano Osteoartritis/otros

Niega

InfecciosasETS TBC Hepatitis Zoonosis Amigdalitis crnica Otras

Niega

Neurolgica / mentalEpilepsia Migraa/cefaleas Psiquitricas Vrtigo/otras

Niega

Hematolgicas Quirrgicos

Niega Niega

Aclaracin de la historia personal:

5. HISTORIA GINECOBSTETRICACiclos: / No___ FUM: Dismenorrea: Si___

6. ESTILOS DE VIDA6.1 Tabaquismo: No__Si__: Eventual a 20__ Exfumador____ Dejo de fumar: 10aos__ 6.4 Hbitos de ejercicio: No____ Si____ Cul?_______________________________________ Frecuencia:____________________ Lesiones deportivas: No____ Si____ Cul?____________________________________________________________

7. REVISIN POR SISTEMAS Sistemarganos de los sentidos Neurolgico / mental Cardiorrespiratorio Metablico y endocrino

8. EXAMEN FSICOPeso: ______Kg. Estado General: Normal_____ Anormal_____ Estatura: _______metros

8.1 CabezaCrneo Prpados Conjuntiva Ojos Escleras Crnea Iris-pupilas Fondo de ojo Pabellones Odos Conductos Tmpanos Visiometra Carta Snellen Cercana Lejana Correccin 20/ 20/ 20/ OD

8.2 CuelloInspeccin Palpacin Adenopatas Glndula tiroides

8.3 TraxInspeccin Palpacin Percusin Pulmonar Corazn P.M.I Ritmo Ruidos Soplos Auscultacin

8.4 AbdomenInspeccin Palpacin (Megalias) Percusin

Auscultacin Masas Hernias

8.5 GenitourinarioInspeccin Hombre Vello pbico Testculos TR (si aplica)

8.6 Osteomuscular

Miembros SuperioresAnormalidad Arcos de movimiento D Flexin Extensin Abduccin Aduccin Rot. interna Rot. externa Pronacin Supinacin Desv. ulnar Desv. radial OponenciaHomb. Codo Muec

I

D

I

D

8.7 Columna vertebralRegin Curva Cifosis Lordosis Arcos de movimiento Flexin Extensin Rotacin derecha Rotacin izquierda Inclinacin lateral derecha Inclinacin lateral izquierda Fuerza de msculos abdominales: Fuerza de msculos dorsales: Bicipital Tricipital Patelares Aquilianos Examen neurolgico Normal___ Normal___ Anormal___ Anormal___ Reflejos Cervical N A D N Dorsal A

8.8 Vascular perifr.Pulsos perifricos Vrices

8.9 Piel y fanerasCicatrices Tatuajes Nevus Acne Uas Dermatosis / otras

9. EXMENES DE LABORATORIOExamen 1. 2. 3. Anotaciones:

10. INMUNIZACIONESVacuna

11. DIAGNSTICOS1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

12. RECOMENDACIONES

Uso de Elementos de Proteccin recomendado para la labor asignada:

13. CONCEPTO MEDICO DE INGRESO / REINTEGROApto Apto con restricciones que no interfieren con su trabajo normal Apto con restricciones que limitan su trabajo normal Aplazado No apto Requiere reubicacin: No___ Si___ Restricciones:____________________________________________

14. CONCEPTO MEDICO PERIDICO

Normal: Si___

No___ Describir:_______________________________

15. CONCEPTO MEDICO DE RETIRONormal: Si___ No___ Describir:_______________________________

Bajo la gravedad del juramento afirmo que toda la informacin anteriormente suministrada es correcta y que no he ocultado nada sobre mi historia

Firma y cdula del exam Observaciones generales y seguimiento mdico:

Departamento y

Fecha: Ingreso:__D M A

_ de _______________ d: _______aos _Profesin:___________ _______aos Administrativa__ Desplazamiento fuera del edificio__ Mantenimiento__ Fotocopiado__

Atenc

Oficios desempeados:

rea

T.exposicin(h)

Empresa45

Factor de Riesgo ANeblinas Humos Polvos Qumico Lquidos Gases y Vapores Contacto Producto Qumico

T. exposicin (h)

Empresa45

Factor de Riesgo ABiolgico Contacto con: Animales Microorganismo Fluido corporal Uso de Elementos de Proteccin Personal (EPP):

No

Si

Niega

Si

Niega

Si

Niega

Si

Niega

Si

Niega

Si

Niega Niega

Si Si

G: Mtodo de planificacin: __________________

_________________ _____

N

S

IMC:________

Normal

Anormal

a OI 20/ 20/ 20/Normal

AO 20/ 20/ 20/Anormal

Normal

Anormal

Normal

Anormal

Describir

Normal

Anormal

Describir

Normal

Anormal

dadMuec Dedos D

PHALEN I (-) (+)

I

D

I

(-)

(+)

(-)=NEGATIVO (+)=P

Inspeccin: Atrofia: No___ Si___ Cul?___________ Hipertrofia: No___ Si___ Cul?________ Palpacin: Normal___ Anormal___ Sensibilidad: Normal___ Anormal___

Estructuras anormales (Congnitas, amputaciones, desviaciones, masas, dolor, conctrac

Dorsal D N

Lumbar A D Derecha Izquierda Cervical Normal Anorm.

Escoliosis

Normal

Balance Muscular

Normal

Anormal

Describir

Normal

Anormal

Describir

Normal

Anormal

Describir

Fecha

Fecha

Ojos

Concepto

_

cultado nada sobre mi historia de salud.

Firma y cdula del examinado

Rama Ju Consejo S Direccin Ejecutiva de Administracin J HISTORIADepartamento y Ciudad:

Pe

otocopiado__ Atencin telefnica__ Conduccin de vehculos__Otro (Cual?): ______________________ A.F.P.(Pensiones): ____________________

Ocupacin / Oficio

T. exposicin(h)

Empresa1 2 3 45

A

T. exposicin (h)

Empresa1 2 3 45

A

de Proteccin Personal (EPP): Si: ____

No___

Ocasional:___

Parentesco

Describir

Describir

Describir

Describir

Describir

Describir

P:

C:

Describir

C:________ Estado Mental: Normal____ Anormal____ Describir

P.A: _____/______

Observaciones

Describir

Describir

Describir

Miembros InferioresTINNEL D (-)(-)=NEGATIVO (+)=POSITIVO

I (-) (+)

Arcos de mov Flexin Extensin Abduccin Aduccin Rot. Interna Rot. Extern. Inversin Eversin

(+)

esviaciones, masas, dolor, conctracturas):

Escoliosis No

Cervical Si No

Dorsal Si

Dorsolumbar Normal Anorm. No

Dolor Si

Resultado

Prxima dosis

Rama Ju Consejo S Direccin Ejec

Ojos

Odos

Rama Judicial del Poder Pblico Consejo Superior de la Judicatura Sala Administrativa cutiva de Administracin Judicial OCUPACIONAL HISTORIA CLNICA

Fecha: Peridico:__D M A

TiempoAos Meses Ing.

Factor de RiesgoFQc Incendio Explosin Sentado prolong. De pie prolongado Movimi. repetitivos Levant. de cargas Cont. Elct. Directo Cont. Elct. Indirecto Carga Esttica

Elct.

Ergonm.

Factor de RiesgoOrden y aseo defici. Locativo Instalac. mal estado Almacn. deficiente Elementos cortantes

Rama Judicial del Poder Pblico Consejo Superior de la Judicatura

PatologaReumatolgicos Neurolgicos Mentales Digestivos Otros

AlrgicosAsma Rinitis Dermatitis Urticaria/otros Endocrin./Metabl. Dislipidemia Diabetes Enf. Tiroideas Obesidad/otros

DigestivasGastritis Ulceras Colitis Otros Cardiovascular y respiratorio Hipertensin Infarto Angina Epoc Bronquitis Vrices / otros Urolgica Litiasis Renal Infecc. Urinaria

TumoralesTxicos Transfusionales

Medicamentos

A: Ultima Citologa:_________________

Vivos:

6.2 Licor: No____

Si____

Ocasional____ Tipo de droga:______________

6.3 Drogadiccin: No____ Si____

Rama Judicial del Poder Pblico Consejo Superior de la Judicatura Sala Administrativa Direccin Ejecutiva de Administracin Judicial SistemaGastrointestinal Genitourinario Osteomuscular Piel y anexos

Pulso:_______

Inspeccin Mucosa Nariz Tabique Cornetes Senos Paranasales Paladar Mucosas Lengua Amgdalas Orofa-ringe Faringe Dentadura Prtesis

Inspeccin PalpacinGlndula Mamaria

Pezones Cicatrices Secrecin

InspeccinMujer

Vello pbico TV / TR (si aplica)

Rama Judicial del Poder Pblico Consejo Superior de la Judicatura

iembros InferioresAnormalidad Arcos de movimiento DCader Rodill Cll pie

I

D

I

D

exin

tensin

duccin

uccin

ot. Interna

ot. Extern.

versin

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l Si No

Lumbar Si

Pruebas especiales Test Schber (movilidad lumbar): Test de Wells (Isquiotibiales): ______cm.

__________gra

Espasmo Si No Si

Lassegue Maniobra de Valsalva Maniobra de Neri Maniobra de Wassermann Maniobra de Spurlin Maniobra de Patrick Maniobra de Nigram Wadell No_____ Si_____

Alineacin Escapular:________Alineacin Plvica:___

Examen 4. 5. 6.

Vacuna

Rama Judicial del Poder Pblico Consejo Superior de la Judicatura Sala Administrativa Direccin Ejecutiva de Administracin Judicial

Cara

Cabeza

Remisin: No___ Si___ EPS_______________

ARP_________________

Remisin: No___ Si___ EPS_______________

ARP_________________

Fecha: Reintegro:__D M

A.R.P.(Riesgos): ___________________

ExmenesPeri. Ret. No No

ATEP

T. exposicin(h)

Empresa1 2 3 45

A

T. exposicin(h)

Empresa1 2 3 45

AMecnicos

Psicolaboral

No

Si

Niega

Si

Niega

Si

Niega

Si

Niega

Si

Niega

Si

Niega Niega Niega Niega

Si Si Si Si

vos:

FUP:

N

S

F.R:____________ Diestro: ___Normal Anormal

Superior:______ Inferior:_______ Total:_________

Normal

Anormal

Normal

Anormal

co ura

dadCll pie Dedos

Inspeccin: Atrofia: No___ Si___ Cul?______________

I

D

I

Hipertrofia: No___ Si___ Cul?___________ Palpacin:Normal___ Anormal___ Sensibilidad: Normal___ Anormal___ MARCHA: Normal______Anormal________ Clauidicacin:___________________________ Ayudas:________________________________

lidad lumbar):

______cm. __________grados

otibiales):

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k

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Estructuras re

ar:________Alineacin Plvica:_________

Fecha

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Cabeza

Respirac/n

Observaciones

Nombre, firma y registro del Mdico

Nmero Consecutivo de historia___

A

Retiro:__

ATEPSi No

SecuelasSi No Si

Indemniza

T.exposicin

Factor de Riesgo1 Atencin pbl. Monotona Sobrecarga laboral Turnos Alto ritmo labor Conflicto relacin interpersonal 2

Empres

T. exposicin

Factor de Riesgo1 Cadas Herra. Manual Mquinas Proyecciones 2

Empres

Parentesco

Describir (agente)

Describir

Describir

Describir

Describir

Describir

ltima Eco. Mamaria:

Describir

Zurdo: ___Anormal

Ambidiestro: ___ Describir

Anormal

Describir

Anormal

Describir

Cul?______________

_ Cul?___________

_________________

__________________

Negat.

Estructuras retradas

Resultado

Hemoclasificacin:

Prxima dosis

Traje

Otro (Cul?)

mbre, firma y registro del Mdico

Fecha:D M A

IndemnizadoFecha

T.exposicin(h)

Empresa3 45

A

T. exposicin (h)

Empresa3 45

A

Negat.

Posit.

Otro (Cul?)