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  • 8/15/2019 Formato de La Historia Clinica

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    A. DATOS GENERALES:Hospital: ESSALUDLugar: HUANCAYOFecha: !"#$"% 

    &. ANA'NES(S:(. Filiaci)*:

    No+,re: H(NOSTRO-A ROAS TOLENT(NOE/a/: 00 a1osSe2o: 'ASCUL(NORa3a: 'EST(-AOcupaci)*: U&(LADOEsta/o Ci4il: 5(UDOGra/o /e i*strucci)*: SECUNDAR(A CO'6LETAReligi)* 7s8: CATOL(CO

    Lugar 9 echa /e *aci+ie*to: 'U;U("AUALugar /e proce/e*cia: AUA6erso*a respo*sa,le: EL(-A&ETH H(NOSTRO-A 7H(A8Fecha /e i*greso: *ica: !"#$"%A*a+*esis: (*/irectaCo*?a,ili/a/ /e /atos: =#@

    ((. E*er+e/a/ actual:'oti4o /e co*sulta:. Tie+po /e e*er+e/a/: +es co* % /ias

    *to+as:. Relato /e la e*er+e/a/:

    (((. Fu*cio*es &iol)gicas:Ha+,re o apetito: AL('ENTAC(ON 6OR SONDANASOGASTR(CASe/: CONSER5ADAOri*a: 6OR SONDA FOLEYDeposicio*es: CONSER5ADAS

    Sue1o: AU'ENTADO6eso 74ariaci)*8: D(S'(NU(DOEsta/o a*>+ico: DECA(DO

    . ANTECEDENTES 6ERSONALES Y FA'(L(ARES:a. A*tece/e*tes 6erso*ales Ge*erales

    a.. 5i4ie*/a: 7casa /e +aterial NO&LE co* % HA&(TAC(ONES Y BHA&(TANTES CON LU- ELECTR(CA AGUA 6OTA&LE Y DESAGUE

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    a.a: R.C. F.U.R.,.%. Acti4i/a/ se2ual: (.R.S. 7 8 U.R.S. 7 8  Dis+e*orrea 7 8 leucorrea 7 8 Orgas+o 7 8

      Tipo /e R.S.:  Alteracio*es /e la u*ci)* se2ual:,.0. 'e*opausia o cli+aterio:,.=. Te+pera+e*to 7 8 Desarrollo /el i*telecto 7 8  Desarrollo /el carcter /e la perso*ali/a/:

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    Desarrollo Se2ual:a. E/a/ /e i*icio /e la acti4i/a/ se2ual:,. E/a/ /e aparici)* /e 4ellos pu,ia*os 9 a2ilares:c. E/a/ a Jue ca+,i) el ti+,re /e 4o3/. E/a/ Jue co+e*3) a +astur,arse.

    e. E/a/ /e la pri+era relaci)* se2ual:. Alteraci)* /e las u*cio*es se2uales:g. E/a/ /e +e*arJu>a:h. F.U.R.:i. Rgi+e* cata+e*ial: . E/a/ /e la +e*opausia" cli+aterio.. Alteracio*es:

    A*tece/e*tes O,sttricos:NAC 7 8 Mlti+o 6A6 7 8 Resulta/o 7 8a. NM+ero /e gestacio*es:

    ,. NM+ero /e partos a tr+i*o:c. NM+ero /e partos pre+aturos:/. NM+ero /e a,ortos:e. NM+ero /e cesreas:. Otros:g.

    !. ANTECEDENTES 6ERSONALES 6ATOLKG(COS:FT 7 8I F' 7 8I Hepatitis 7 8I T&C 7 8I (TU 7 8I (TS 7 8IHTA 7 8I D&' 7 8

    Otras: Co*tacto co* T&C 7 8 ulti+o E2 /e t)ra2 7 8Eli+i*aci)* /e parsitos:a. E*er+e/a/es /e la i*a*cia:,. E*er+e/a/es /e la a/olesce*ciaI u4e*tu/ a/ulte3:c. Hospitali3acio*es a*teriores 7+oti4oI tie+poI e4oluci)*8/. (*ter4e*cio*es JuirMrgicas 7 +oti4oI tie+poI e4oluci)*8:e. Alergias o hiperse*si,ili/a/ a age*tes e2ter*os:

    i. Ali+e*tos:ii. 'e/ica+e*tos:iii. Otros.

    . 5acu*as e i*+u*i3acio*es:

    g. Tra*susio*es sa*gu>*eas:h. Acci/e*tes o trau+atis+os:i. 'e/ici*a /e usos recue*tes:

    $. ANTECEDENTES FA'(L(ARES: T&C 7 8I ('A 7 8I HTA 7 8I D&' 7 8I Neoplsicas 7 8Ico*4ulsio*es 7 8Otras: E*er+e/a/es psiJuitricas 7 8

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    E*er+e/a/es a+iliares 9 here/itarias: E*er+e/a/es e*/+icaso epi/r+ica pre4ale*tes /el +e/io 7 8I Co*/icio*es /e 4i/a /e laa+ilia:a. 6a/re: 5i4e 7 8 Falleci+ie*to 7 8 E/a/:

    E*er+e/a/es Jue sure o suri):

    Causa /e +uerte:,. 'a/re: : 5i4e 7 8 Falleci+ie*to 7 8 E/a/:E*er+e/a/es Jue sure o suri):Causa /e +uerte:

    c. Her+a*os: NM+ero7 8 5i4e* 7 8 alleci/os 7 8Ho+,res: NM+ero 7 8 5i4e* 7 8 alleci/os 7 8E*er+e/a/es Jue sure o suri):

    /. Esposo 7a8: 5i4e 7 8 Falleci+ie*to 7 8 E/a/:E*er+e/a/es Jue sure o suri):Causa /e +uerte:

    e. Hios: NM+ero 7 8 5i4e* 7 8 Falleci/os 7 8

    Ho+,res: NM+ero 7 8 5i4e* 7 8 alleci/os 7 8

    . RE5(S(KN ANA'NES(CA DEL S(STE'A DE A6ARATOS:Ca,e3a: Cealea 7 8Oos: Correctores 7 8 /iplop>a 7 8 escoto+as 7 8 /olor 7 8O>/os: Ti**(tus 7 8 Dolor7 8 secrecio*es 7 8Nari3: Epista2is 7 8Fari*ge: Disagia 7 8 O/i*oagia 7 8Cuello: Dolor 7 8 Rigi/e3 7 8 Tu+oracio*es 7 8 &ocio 7 8'a+as: Tu+oracio*es 7 8 Dolor 7 8 Secrecio*es 7 8Aparato Respiratorio: Tos 7 8 He+optisis 7 8 E2pectoraci)* 7 8

    Dis*ea 7 8 Dolor 7 8Aparato Car/io4ascular: 6alpitacio*es 7 8 Dolor precor/ial 7 8E/e+as 7 8 Clau/icaci)* i*ter+ite*te 7 8Aparato Gstrico: Epistralgia 7 8 Acolia 7 8 C)lico ,iliar 7 8  NaMseas 7 8 5)+itos 7 8 Dispepsia agrasas 7 8  He+ate+esis 7 8 'ele*a 7 8He+atoJue3ia 7 8  Estre1i+ie*to 7 8 6irosis 7 8 Diarrea 7 8Aparato Uri*ario: Disuria 7 8 6oliJuiuria 7 8 Te*es+o 4esical7 8 Nicturia 7 8  (*co*ti*e*cia 7 8 E*uresis 7 8 Coluria 7 8He+aturia 7 8

    Dolor lu+,ar 7 8 C)lico re*al 7 8Siste+a Ner4ioso: 'areos 7 8 Alteraci)* /e la co*cie*cia 7 8Co*4ulsio*es 7 8  Alteracio*es /e la co*/ucta 7 8 6aresias7 8 6arestesias 7 8

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    Aparato Loco+otor: Rigi/e3 7 8 cala+,res 7 8 Dolor articular 78

    C. EA'EN F(S(CO:

    ESTOCO6(A:6acie*te /e se2o. /eapro2i+a/a+e*te. /e e/a/ /e co*cie*cia /ecola,oraci)* 9 orie*taci)* e* el tie+po 9 perso*a e*.esta/o ge*eralI e* esta/o /e hi/rataci)*Ie*..esta/o /e *utrici)*I e*. 7actitu/8I tipoco*stitucio*alI acies 7?e,re8.

    8 FUNC(ONES 5(TALES:  Fecha: Hora:Se2o:  6resi)* arterial: 76A'8  Frecue*cia car/iaca:  Frecue*cia respiratoria:  6ulso ra/ial:  Te+peratura a2ilar:  6eso:  Talla:  ('C:

    culas:A+pollas.6Mstulas.N)/ulos: Tu,rculos: Tu+or:

    " Lesio*es secu*/arias:Esca+as:Necrosis:Ulceracio*es:Costras:

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    Siste+a Li*tico:" A/e*opat>as:" Otros:

    Siste+a Osteoarticular:" 'o4ili/a/ /e articulacio*es:

    " 'archa:" 6ostura:" Sig*os (*a+atorios articulares:" 5olu+e* /e articulacio*es:

    Siste+a 'uscular:" Tro?s+o:" 'asas +usculares:" Tu+oracio*es:" Fi,rilacio*es:" Otros:

    !8 EA'EN F(S(CO REG(ONAL:A. CA&E-A:6osici)*:For+a /e cr*eo: Ta+a1o:Deor+acio*es 9 pro+i*e*cias:Ca,ellos:

    • Color:• 5arie/a/:• For+a:• Hu+e/a/:• Ca*ti/a/:• (+pla*tacio*:• Distri,uci)*:• Higie*e:• Otros:

    &. CARA:. Fre*te:

    " Ta+a1o:

    " Arrugas:" Otros:" Ceas:

    Si+etr>a: Ta+a1o:Color:5arie/a/:Ca*ti/a/:

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    (+pla*taci)*:Distri,uci)*:Alteracio*es:

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      6er+ea,ili/a/:  6rese*cia /e 4i,ri3as:'ucosa *asal:  Color:  Hu+e/a/:

      Secrecio*es:  Otros:$. Orea:

    Si+etria: Ta+a1o:Co*/ucto au/iti4o:  6er+ea,ili/a/:Higie*e: Trasilu+i*aci)*:Alteracio*es:

    . &oca:Grosor: Ta+a1o:Color:Hu+e/a/:'o4ili/a/:Alteracio*es.Ca4i/a/ ,ucal:  'ucosa /e color:  E*c>as /e color:  6ala/ar:

    Die*tes:" Esta/o." Total:" Ause*tes:" E* +a2ilar superior:

    ( 7 8C 7 86' 7 8' 7 8

    " E* +a2ilar i*erior:( 7 8

    C 7 86' 7 8' 7 8

      Le*gua:" Ta+a1o:" Color:" Hu+e/a/:" Otros:

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     Oroari*ge:" Co*gestio*:" A+>g/alas." P4ula:

    6osici)*.

    Fari*ge:" Color:" Hu+e/a/:" Secrecio*es:" Otros:

    C. CUELLOSi+etr>a:6osici)*: Ta+a1o:

    'o4ili/a/:Grosor:6ulso 4e*oso 9ugular:(*gurgitaci)* 9ugular:A/e*opat>as: Tu+oracio*es:Relie4es +usculares:6alpaci)* /e gl*/ula tiroi/es.

    D. TKRA:

    . (NS6ECC(KNa. Esttica.6are/ torcica:Co*or+aci)* torcica:Si+etr>a:Deor+aci)*:Gl*/ulas +a+arias:

    " Si+etr>a:Ne4os:5ello cut*eo:Circulaci)* colateral:

     Tei/os ,la*/os:Otros:,. Di*+ica:

    'o4i+ie*to respiratorio:Frecue*cia respiratoria: Tipo /e respiraci)*:A+plitu/:Rit+o:

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    E2pa*si)* 9 elastici/a/:Retracci)* 9 tiraes:A,o4e/a+ie*tos:Otros.

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    " CM,ito lateral i3Juier/o 76acho*8: To*os car/iacos:Lati/o ape2i*o:Estre+eci+ie*to catricos:

    !. 6ERCUS(KN:

    So*ori/a/ /e la 3o*a car/iaca:$. AUSCULTAC(KN:Rui/os car/iacos:

    " S( LU& 7 8" S< DU6 7 8" Des/o,la LU& 7 8" TRU& 7 8" S! 7 8" S$ 7 8

    (*te*si/a/:Rit+o:

    Caracter>sticas:Frecue*cia car/iaca:Rui/os car/iacos alega/os:Soplos:

    " U,icaci)* e* el tie+po:" Locali3aci)*:" (*te*si/a/" To*o:" Duraci)*:" Ti+,re:" Cali/a/:

    " Frotes pericr/icos:

    F. REG(KN E6(GQSTR(CA(*specci)*: Lati/o a)rtico:6alpaci)*: lati/o a)rtico:Lati/o: 4e*tricular /erechoReuo hepato 9ugular:

    G. 6ULSO ARTER(AL Y OTROS:

    E* la arteria ra/ial:" Frecue*cia:" Rit+o:" Dure3a:" Elastici/a/." Si*cro*is+o: lle*a/o capilar:" Otros pulsos:

     Te+poral 7 8

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    Facial 7 8Caroti/eo 7 8Ca9a/o 7 8A)rtico 7 8Su,cla4io 7 8

    Hu+eral 7 8Ra/ial 9 cu,ital 7 8Aorta a,/o+i*al 7 8Fe+oral 7 86opl>tea 7 86e/io 7 8 Ti,ial 7 86osterior 7 8

    E2a+e* /e presi)* arterial:" 6resi)* sist)lica:" 6resi)* /iast)lica:

    " 6resi)* /iere*cial:" 6resi)* arterial +e/ia:E2a+e* /e cuello:

    " 6ulso carot>/eo:" 6ulso 4e*oso 9ugular:" Circulaci)* colateral:" (*gurgitaci)* 9ugular:

    E2a+e* /e e2tre+i/a/es:" 6rese*cia /e 4arices:" Otros pulsos:

    H. EA'EN REG(ONAL DE A&DO'EN:

    . (NS6ECC(KN:Si+etr>a:For+a:5olu+e*:Cicatri3 u+,ilical:

    " U,icaci)*:" Caracter>sticas:" 'o4ili/a/ co* la respiraci)*:

    6iel:" Color:" Estr>as atro*cas:

    " 6ig+e*tacio*es:" Ne4os:" 6u*to ru,>:" Tela*gectceas:" Ara1as 4asculares:" Circulaci)* colateral:" Cicatrices operatorias:

    6rotusio*es:

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     Tu+oracio*es:Her*ias:E4e*tracio*es:Glo,o 4esical:Ptero gr4i/o o e+,ara3o:

    O*/as peristlticas:Lati/o epigstrico:ga/o:6alpaci)* /el ,a3o:

    Sig*o /e la olea/a:Sig*o /e t+pa*o:

    Sucusi)* hipocrtica: Tacto rectal:!. 6ERCUS(KN:

    So*ori/a/ /e 4>sceras o +asas:$. AUSCULTAC(ON:

    Rui/os hi/roareos:Rui/os agrega/os: ,a3uJueo gstrico:&or,orig+os:

    (. EA'EN REG(ONAL DE A6ARATO GEN(TO UR(NAR(O:. (NS6ECC(KN:

    A,o4e*a+ie*to:Retraccio*es:Glo,o 4esical:6iel:Otros:

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    " Su,costal: Derecho 7 8(3Juier/o 7 8

    " Uretral superior: Derecho 7 8(3Juier/o 7 8

    " Uretral +e/io: Derecho 7 8

    (3Juier/o 7 8" Uretral i*erior: Derecho 7 8 (3Juier/o7 8

    6u*tos /olorosos i*eriores:" Costolu+,ar: Derecho 7 8 (3Juier/o

    7 8" Costo4erte,ral: Derecho 7 8 (3Juier/o 7

    86alpaci)* re*al:

    - 'to/o /e gu9o*: Derecho 7 8 (3Juier/o7 8

    - 'to/o /e 'o*te*egro: Derecho 7 8(3Juier/o 7 8

    - 'to/o /e (srael: Derecho 7 8 (3Juier/o 78

    - 'to/o /e Gle*r/: Derecho 7 8 (3Juier/o7 8

    6alpaci)* /e la 4eiga uri*aria:!. 6ERCUS(KN:

    'asas o tu+oracio*es:6u1o /e percusi)* /e 'urph9: Derecho 7 8

    (3Juier/o 7 85eiga uri*aria:$. AUSCULTAC(KN:

    Rui/os a*or+ales: soplos.Otros:

     . A6ARATO GEN(TAL:E* el ho+,re:

    " 5ello pu,ia*o:" Regi)* i*gui*al:" 6e*e:" Escroto:

    " Cor/)* esper+tico:" 6r)stata:E* la +uer:

    " 5ello pu,ia*o:" La,ios:" Cl>toris:" Ori?cio 4agi*al:" Hi+e*:

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    " Secrecio*es:" 6rolapso:" Tu+oracio*es:" Otros:

    . EA'EN NEUROLOG(CO:. ESTADO DE CONC(ENC(A:

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    'a*io,ra tal)* V glMteo: Derecho 7 8 (3Juier/o 78'a*io,ra /e e2i)* 9 e2te*si)*:Resiste*cia:'a*io,ra /e pasi4i/a/:

     To*o +uscular: (*specci)*.6alpaci)*:%. REFLEOS:

    a. Celicos:Nasopalpe,ral: Derecho 7 8 (3Juier/o 7 8Supraciliar: Derecho 7 8 (3Juier/o 7 8Supra+e*to*ia*o: Derecho 7 8 (3Juier/o 7 8'aseteria*os: Derecho 7 8 (3Juier/o 7 8

    ,. 'ie+,ros superiores:Acro+iocla4icular: Derecho 7 8 (3Juier/o 7 8&icipital: Derecho 7 8 (3Juier/o 7 8

     Tricipital: Derecho 7 8 (3Juier/o 7 8Estilora/ial: Derecho 7 8 (3Juier/o 7 8Cu,itorpo*a/or: Derecho 7 8 (3Juier/o 7 8

    c. 'ie+,ros i*eriores:AJuileo: Derecho 7 8 (3Juier/o 7 8Rotulia*o: Derecho 7 8 (3Juier/o 7 86la*tar: Derecho 7 8 (3Juier/o 7 8

    /. Cut*eo a,/o+i*al:Superior: Derecho 7 8 (3Juier/o 7 8(*erior: Derecho 7 8 (3Juier/o 7 8

    e. 6atol)gicos:

    &a,i*s9: Derecho 7 8 (3Juier/o 7 8HoW+a*: Derecho 7 8 (3Juier/o 7 87.  TROF(S'O:

    (*specci)*: +asas +usculares:Otros:6alpaci)*: 'asas+usculares:'e/ici)* /e +asas +usculares:6ercusi)*: 'asas+usculares:

    8. SENS(&(L(DAD:

    a. Super?cial: Tctil: Derecho 7 8 (3Juier/o 7 8 Tr+ico: Derecho 7 8 (3Juier/o 7 8Doloroso: Derecho 7 8 (3Juier/o 7 8

    b. 6rou*/ac. Especial:

    &arestesia 76resi)*8: Derecho 7 8 (3Juier/o 78

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    &arog*osia: 76eso8: Derecho 7 8 (3Juier/o 7 86alestesia 75i,raci)*8: Derecho 7 8 (3Juier/o 78&atiestesia 7Actitu/ seg+e*taria8: Derecho 7 8(3Juier/o 7 8

    d. Corticales:Esteoreg*osia: Derecho 7 8 (3Juier/o 7 8So+atog*osia o autopog*osia: Derecho 7 8(3Juier/o 7 8 Topog*esia: Derecho 7 8 (3Juier/o 7 8GraoestaesiaI /er+ole2iaI o tatog*osia: Derecho 7 8(3Juier/o 7 8

    9.  TA(A COORD(NAC(KN E;U(L(&R(O:a. Esttica:

    -  Tro*co:6osici)* /e ?r+es +a*io,ra /e Ro+,erg 7 8

    - Ape*/icular:6rue,a /e ura+e*to6rue,a /e >*/ice /e &arah9

    b. Di*+ica:-  Tro*co:

    'archa si+ple:'archa e* ta*" /e*

    - Ape*/icular 7+ie+,ros86rue,a >*/ice" *ari3: Derecho 7 8(3Juier/o 7 86rue,a ,i>*i/ce" *ari3: Derecho 7 8

    (3Juier/o 7 86rue,a >*/ice" l),ulo orea: Derecho 7 8(3Juier/o 7 86rue,a uil)*" ro/illa: Derecho 7 8(3Juier/o 7 8

    c. Otras prue,as:Dia/ococi*esia: Derecho 7 8 (3Juier/o 7 86rue,a /e ra9a hori3o*tal: Derecho 7 8(3Juier/o 7 86rue,a /e pre*si)* /el 4aso: Derecho 7 8

    (3Juier/o 7 86rue,a /e resiste*cia o /e SteXart" Hol+es: Derecho 78 (3Juier/o 7 8

    /. Sig*os +e*i*geos:Cealeas:5)+ito /e tipo cere,ral:Co*stipaci)* /e tipo perti*a3:Fotoo,ia:

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    'a*ipulaci)* co*creta /e o,etos:Si+ples:

    " Uso /e u* pei*e:" Uso /e cepillo /e /ie*tes:" Uso /e u* e*ce*/e/or:

    Co+pleos: e*ce*/er 4ela co* )soros:Eecuci)* /e gastos:" Gastos si+,)licos

    Sig*o /e la cru3:Salu/o +ilitar:

    " Gastos +>+icos:Cla4ar u* cla4o:6la*char:

    E2a+e* /e 4estir:c. Le*guae 7FAS(A8:

    Le*guae oral:

    " E2presi)*:" Co+pre*si)*:Le*guae escrito:

    " Lectura:" Escritura:

    !. EA'EN DE 6ARES CRANEALES:a. Olatorio 7(8: Derecho 7 8 (3Juier/o 7 8,. Kpticos: 7((8:

    Agu/e3a 4isual:5isi)* /e colores:Ca+pos 4isuales:

    Fo*/o /e oos:c. Oculo+otores: 7((( V (5 " 5(8'otili/a/ (*tr>*seco:'otili/a/ E2tr>*seco:

    /. Trig+i*o 758Ra>3 se*siti4a:Ra>3 +otora:

    e. Facial 75((8E2a+e* /e +>+ica:E2a+e* /e gusto:

    . AcMstico V 4esti,ular 75(((8

    E2a+e* /e au/ici)*:EJuili,rio:g. Glosoar>*geo 7(8h. Neu+ogstrico 78i. Espi*al 7(8 . Hipogloso 7((8

    $. 6UE&AS DE FUNC(KN CERE&RAL:Co*/ucta:

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    Ni4el /e co*cie*cia:Esta/o /e i*telectual:Co*te*i/o /el pe*sa+ie*to:

    . D(AGNKST(CO NEUROLKG(CO:A. Diag*)stico /e s>*/ro+es:

    &. Diag*)stico topogr?co:C. Diag*ostico etiol)gico:D. Diag*ostico *osol)gico: