formato de historia clinica 2012

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  • I. INTERROGATORIO

    1. FICHA DE IDENTIFICACIN

    a) Del documento

    Nombre de quien elabora

    Mdico que supervisa la elaboracin

    Fecha de elaboracin

    Lugar donde se elabora

    Consulta externa

    Hospitalizacin

    Servicio hospitalario

    Cama

    Fecha de ingreso

    Tipo de interrogatorio Directo Indirecto Mixto

    Fuente (informante)

    Parentesco de la fuente

    Persona responsable del paciente

    b) Datos del paciente

    Nombre del paciente

    Edad

    Fecha de nacimiento

    Gnero

    Raza

    Nacionalidad

    Estado civil

    Escolaridad

    Ocupacin

    Religin

    Lugar de origen

    Lugar de residencia

    Domicilio actual

    Tiempo de residir en el domicilio actual

    Telfono

  • 2. ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES

    a) Identificar los tipos de enfermedades que existen como antecedente en cualquier familiar directo. b) Consignar edad actual o de defuncin de cada familiar, as como presencia de patologa y en su caso la causa de defuncin de cada uno

    Congnitas

    Crnico-degenerativas Diabetes Mellitus

    Hipertensin

    Dislipidemias

    Infecto-contagiosas Exantemticas (recientes)

    Tuberculosis

    de Transmisin Sexual

    Neoplsicos

    Endcrinas

    Neurolgicas

    Psiquitricas

    Cardacas

    Neumolgicas

    Digestivas

    Renales

    Hematolgicas

    Ascendientes por Lnea materna

    Abuelo

    Abuela

    Tos

    Madre

    Ascendientes por Lnea paterna

    Abuelo

    Abuela

    Tos

    Padre

    Horizontales Hermanos

    Colaterales Cnyuge

    Descendientes Hijos

  • 3. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS

    Vivienda Rural

    Suburbana

    Urbana

    Nmero de habitaciones

    Nmero de habitantes

    Nmero de cuartos de bao o letrina en su defecto

    Nmero de ventanas por habitacin

    Material de construccin de muros, pisos y techos

    Servicios

    Fuente de agua para consumo

    Fuente de agua para aseo

    Energa elctrica

    Gas o combustibles

    Drenaje

    Fauna domstica

    Dentro de la vivienda

    Fuera de la vivienda

    Fauna nociva

    Hbitos higinicos Frecuencia de bao

    Muda de ropa interior y exterior

    Frecuencia de lavado de manos

    Frecuencia de lavado de dientes

    Disposicin de excretas

    Al ras de suelo

    En letrina

    En fosa sptica

    Al drenaje

    Hbitos alimentarios Nmero de comidas al da

    Alimentos que consume habitualmente en :

    Desayuno:

    Almuerzo:

    Comida:

    Merienda:

    Cena:

    Colaciones:

  • Frecuencia semanal en que consume

    Carbohidratos

    Pastas /7

    Pan /7

    Tortillas /7

    Crnicos

    Res /7

    Pollo /7

    Puerco /7

    Pescado /7

    Mariscos /7

    Otros /7

    Lcteos

    Leche /7

    Quesos /7

    Yogurt /7

    Crema /7

    Otros /7

    Frutas /7

    Verduras /7

    Actividad fsica Sedentario Moderado rendimiento

    Bajo rendimiento Alto rendimiento

    Actividad cotidiana Horas diarias dedicadas al trabajo

    Horas diarias dedicadas al descanso

    Horas diarias dedicadas a la recreacin

    Cuadro de inmunizaciones

    Toxicomanas Tabaquismo Cronicidad: _____________________ Hbito de consumo: ______________

    Etilismo Cronicidad: _____________________ Hbito de consumo: ______________

    Consumo de drogas no prescritas

    Cronicidad: _____________________ Hbito de consumo: ______________

    Pasatiempos

  • ANTECEDENTES PERINATALES

    Edad de la madre al nacimiento

    Nmero de hijo nacido vivo

    Control perinatal y frecuencia

    Complicaciones del embarazo

    Va de nacimiento Parto

    Eutcico

    Distcico

    Instrumentado

    Cesrea (motivo)

    Peso al nacer

    Talla al nacer

    Calificacin de Apgar

    Permetro craneal

    Permetro torcico

    Tiempo de estancia en Incubadora

    Alimentacin Seno materno Perodo?

    Frmula Perodo?

    Mixta Perodo?

    Ablactacin Perodo?

    Destete Perodo?

  • ANTECEDENTES GINECO-OBSTTRICOS

    Inicio del Desarrollo Sexual Prematuro

    Acorde para la edad

    Tardo

    Telarca:_______________ Pubarca:_______________

    Menstruacin Menarca

    Ritmo

    Frecuencia

    Duracin

    Cantidad

    Caractersticas

    Fecha de ltima Menstruacin

    Menopausia

    Inicio de Climaterio

    Vida Reproductiva Inicio de vida sexual

    Nmero de parejas sexuales

    Gestaciones

    Partos (eutcicos/distcicos)

    Cesreas

    Abortos

    bitos

    Descendientes Desnutridos in-tero

    Normosmicos

    Macrosmicos

    __________ __________ __________

    Tiempo de lactancia

    Metodologa anticonceptiva Ritmo

    Barrera

    Hormonal oral

    Hormonal parenteral Cul? ___________________

    OTB

    Prevenciones Citologa vaginal ltima? ________________

    Mastografa ltima? ________________

    Densitometra ltima? ________________

  • 4. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS

    Patologas En la infancia

    En la adolescencia

    En la vida adulta

    Quirrgicos

    Traumatolgicos

    Alrgicos Medicamentosas

    Alimenticias

    Ambientales

    Transfusionales Nmero: _____________________________________________________

    Concentrado de eritrocitos

    Plasma fresco

    Concentrado de leucocitos

    Concentrado de plaquetas

    Paquete de plaquetofresis ltima Transfusin: ______________________________________________ Complicaciones:_________________________________________________

  • 5. PADECIMIENTO ACTUAL

    Listado de sntomas (orden cronolgico)

    Fecha de Inicio de cada sntoma

    Principio

    Evolucin

    Estado Actual

  • 6. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

    Sntoma S E M I O L O G A

    Localizacin, Irradiacin, Intensidad, Inicio, intermitencia, Predominio Horario, Duracin; Factores Desencadenantes, Atenuante, Exacerbantes, Asociados

    Sntomas Generales

    Fiebre

    Hipostenia / Astenia

    Hipodinamia / Adinamia

    Hiporexia / Anorexia

    Incremento / Prdida De Peso

    Piel y Faneras Cambios De Coloracin En La Piel

    Prurito

    Resequedad

    Lesiones Dmicas

    Cambios En El Pelo

    Cambios Ungueales

    Cabeza Cefalea

    Traumatismo Craneoenceflico

    Ojos Alteraciones En La Agudeza Visual

    Amaurosis

    Dolor

    Epfora

    Diplopia

    Fosfenos

    Fotofobia

    Xeroftalmia

    Glaucoma

    Catarata

    Odos Alteraciones En La Agudeza Auditiva

    Tinnitus

    Acfenos

    Vrtigo

    Otalgia

    Otorrea

  • Nariz Disosmia / Anosmia

    Rinorrea

    Epistaxis

    Obstruccin

    Prurito

    Sinusitis

    Amigdalitis

    Boca Y Trquea

    Disgeusia / Ageusia

    Prdidas Dentarias

    Gingivitis

    Gingivorragia

    Halitosis

    Sialorrea

    Disfonia

    Odinofagia

    Disfagia Alta

    Cuello Bocio

    Linfadenomegalias

    Dolor

    Alteraciones De La Movilidad

    Glndulas Mamarias

    Cambios En Coloracin Y Aspecto

    Cambios En Tamao

    Secrecin

    Mastalgia

    Tumoraciones

    Respiratorio Tos

    Expectoracin

    Hemoptisis

    Vmica

    Sibilancias

    Dolor

    Disnea

    Cianosis

  • Cardiovascular Disnea

    Ortopnea

    Precordalgia

    Palpitaciones

    Edema

    Lipotimia / Sncope

    Calambres

    Claudicacin Intermitente

    Insuficiencia Venosa

    Flebitis

    Cianosis

    Digestivo Disfagia

    Odinofagia

    Eructo

    Singulto

    Regurgitacin

    Pirosis

    Trastornos Del Apetito

    Nausea

    Vmito

    Hematemesis / Melanemesis

    Melena

    Rectorragia

    Diarrea

    Constipacin

    Dolor Abdominal

    Meteorismo

    Distensin Abdominal

    Flatulencia

    Intolerancia A Alimentos

    Tenesmo Rectal

    Prurito Anal

    Dolor Hemorroidal

    Ictericia

    Hipocolia / Acolia

  • Urinario Cambios En Las Caractersticas De La Orina (Olor, Color)

    Alteraciones En El Chorro De La Orina

    Poliuria / Oliguria / Anuria

    Polaquiuria

    Urgencia Miccional

    Incontinencia Vesical

    Tenesmo Vesical

    Nicturia

    Disuria

    Eneuresis

    Dolor Nefroureteral

    Dolor Vesical

    Dolor Uretral

    Genital Masculino

    Secresin Uretral

    Lesiones Peneanas

    Alteraciones De La Lbido

    Disfuncin Erctil

    Alteraciones De Las Caractersticas De La Eyaculacin

    Dolor Testicular

    Criptorquidea

    Tumoraciones

    Genital Femenino

    Metrorragia

    Flujo

    Esterilidad / Infertilidad

    Alteraciones De La Lbido

    Dispareunia

    Frigidez

    Sangrado Postcoital

    Secresin Transvaginal

    Prurito

  • Msculo- Esqueltico

    Artralgias

    Artritis / Flogosis

    Mialgia

    Entesitis

    Espondilodinia

    Rigidez Articular

    Limitacin A Los Arcos De Movilidad

    Deformaciones

    Neurolgicos Convulsiones

    Mioclona

    Fasciculaciones

    Paresia / Plejia

    Hiperestesia / Hipostesia / Anestesia

    Disestesias

    Debilidad

    Dismnesia / Amnesia

    Alteraciones En La Marcha

    Alteraciones En Estado De Alerta

    Disfasia / Afasia

    Desorientacin Temporo-Espacial Y De Persona

    Trastornos Del Equilibrio Y La Propiocepcin

    Bradipsiquia

    Psiquatrico Alteraciones Del Ciclo Vigilia-Sueo

    Alteraciones En La Personalidad

    Alteraciones En La Conducta

    Ansiedad

    Depresin

    Distimia

    Alteraciones En La Voluntad

    Alteraciones En La Atencin

    Delirio

    Alucinaciones

  • Endcrino Intolerancia A Calor O Fro

    Fragilidad De Faneras

    Diaforesis

    Hiperquinesia

    Polidpsia

    Polifagia

    Poliuria

    Galactorrea

    Alteracin De Caracteres Sexuales Secundarios

    Hematolgico Hemorragia

    Hematomas

    Equmosis

    Petequias

    Prpura

    Linfadenomegalias

  • II. EXPLORACIN FSICA

    1. INSPECCIN GENERAL

    Estado de salud sano enfermo moribundo

    Gnero fenotpico femenino masculino

    Edad aparente menor a la cronolgica igual a la cronolgica mayor a la cronolgica

    Habitus externo y vestimenta

    Examen del calzado Integridad desgaste raspones

    Olores corporales o de aliento normal

    rancio acetona otro:

    amoniacal heptico

    Facies febril adenoide monglica disneica

    hipocrtica leonina dolorosa cirrtica

    tirotxica lpica cushingoide miastnica

    de mixedema deprimida de mscara alcohlica

    renal inexpresiva acromeglica ansiosa

    Postura Libremete escogida

    forzada sedente mahometana

    postrada fetal antilgica otra:

    Integridad fsica Aparentemente ntegro No ntegro por.

    Coloracin de tegumentos

    normal palidez hipermico / congestivo

    ciantico

    ictrico

    Hbito corporal pcnico leptosmico / astnico

    atltico displsico

    endomrfico mesomficos / somatotnico

    ectomrficos / cerebrotnicos

    Anomalas morfolgicas:

    sin con

    Estado de nutricin caquctico insuficiente adecuado excesivo

    Estado de alerta despierto soporoso estuporoso comatoso

    Lenguaje coherente incomprensible nulo

    Orientacin temporal espacial personal

    Cooperacin al procedimiento clnico

    cooperador aptico renuente

    Marcha normal lateropulsiva espstica escalonada

    senil ataxia sensorial parkinsnica equina

    en tijera ataxia cerebelosa

  • 2. SIGNOS VITALES Procedimiento Resultado

    Temperatura Termometra Central /perifrica

    C

    Presin arterial Invasiva / No invasiva mmHg

    Presin venosa central Cateterismo venoso central cm/H2O

    Frecuencia cardiaca Auscultatorio lpm

    Pulsos centrales y perifricos Palpatorio presencia, frecuencia, intensidad y sincrona

    Frecuencia respiratoria Observacional / auscultatorio rpm

    Pulsooximetra Invasivo / No invasivo %

    Llenado capilar Cronometra seg.

    3. SOMATOMETRA Procedimiento

    Talla Estadimetra ### cm (pediatra), #.## m (adultos)

    Peso actual Pesaje ##.### kg (pediatra), ##.# (adultos)

    Circunferencias Medicin con cinta mtrica cm

    Pliegues cutneos Plicometra mm/kg