diabetul zaharat

Click here to load reader

Post on 12-Jul-2016

48 views

Category:

Documents

2 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Diabetul zahatat

TRANSCRIPT

Diabetul zaharat

DefinitieDiabetul zaharat: este o boala metabolica cu evolutie cronica,transmisa genetic sau castigata in timpul vietii,caracterizata prin perturbarea metabolismului glucidic, insotita sau urmata de perturbarea celorlalte metabolisme (lipidic,proteic, mineral).Apare datorita unei secretii insuficiente de insulina la nivelul celulelor pancreatice.

Frecventa DZ n 1990 statisticile arat c Diabetul zaharat era prezent n procent de 3%, azi se nregistreaz mai mult de 20% din totalul cazurilor de mbolnvire.

Etiopatogenia DZ Diabetul primar este determinat genetic, are evoluie stadial Diabetul secundar este ctigat n cursul vieii, se produce prin 2 mecanisme: lezarea pancreasului prin factori diveri cum ar fi: medicamentoi, toxici, infecioi, alteroscleroze etc. suprasolicitarea funcional a pancreasului endocrin prin exces de glucide,obezitate etc.

Clasificarea DZ Diabetul zaharat tip I -se mai numete insulinodependent deoarece n momentul diagnosticului producia proprie de insulin este extrem de mic, sau absent, fiind necesar administrarea insulinei.-la apariia acestui tip de diabet contribuie mai muli factori, n primul rnd exist o predispoziie genetic, la aceasta se adaug anumii factori ( infecioi, toxici, alimentari)a cror aciune va determina apariia unui rspuns imun mpotriva celulelor din pancreas.-vrsta la care apare acest tip de DZ este de pn la 40 ani.-tratamentul se face n exclusivitate cu insulina

Diabetul zaharat tip II

dezvoltarea DZ tip II are la origine insulinorezistena. Aceasta se definete ca o lips de efect la aciunea insulinei asupra celulelor organismului. Drept urmare glicemia va crete,neputnd fi utilizat de celule. -consecina insulinorezistenei este hiperinsulinismul, adic o cretere exagerat a consecinei insulinei din snge datorit stimulrii puternice a celulelor din pancreas de ctre glicemia crescut 9. -stimularea n exces a celulelor de ctre hiperglicemia permanent va duce n timp la o alterare a produciei de insulin, mergnd pn la epuizarea acestor celule.

Alte tipuri specifice de diabet, datorate altor cauze (de exemplu anomaliile genetice ale funciei celulelor beta pancreatice, anomalii genetice n aciunea insulinei, afeciunile pancreasului exocrine, afeciuni endocrine, sau diabetul indus medicamentos sau cauzat de substane chimice). Diabetul gestaional -cu debut sau diagnosticat in timpul sarcinii

Tablou clinic poliurie (urineaz 4-5 l/24 ore polidipsie, ingestia 2-5 l de lichide /24ore polifagie accentuat n special la tineri scdere ponderal, ca urmare a catabolismului i pierderilor de material energetic( glucoz) astenie fizic i intelectual crampe musculare halena acetonic prurit genital i infecii genitale fr rspuns la tratamentele obinuite manifestrile unor complicaii (plgi nevindecabile, furunculoz)

Afectiunea parcurge mai multe etape

Stadiul normoglicemic Clasificarea propus de Organizaia Mondial a Sntii (1999) include stadiul normoglicemic ca prim etap n evoluia diabetului zaharat la persoanele la care exist evidene ale procesului patologic. Tolerana normal la glucoz este definit de o valoare a glicemiei a jeun < 100 mg/dl i la 2 ore dup administrarea a 75 g glucoz < 140 mg/dl.

Alterarea reglrii glicemiei Alterarea toleranei la glucoz i alterarea glicemiei bazale - reprezint un stadiu intermediar ntre tolerana normal la glucoz i diabetul zaharat. O valoare a glicemiei a jeun > 110 mg/dl dar < 126 mg/dl este considerat alterarea glicemiei bazale i o valoare a glicemiei a jeun < 126 mg/dl i la 2 ore dup administrarea a 75 g glucoz ntre 140 mg/dl i 199 mg/dl definete alterarea toleranei la glucoz.

Diabetul zaharat Pacienii diagnosticai cu diabet zaharat, din punct de vedere clinic sunt clasificai n: cei care au nevoie de insulinoterapie n vederea supravieuirii, cei care necesit insulinoterapie n vederea obinerii unui control metabolic i cei ce nu necesit insulinoterapie .

Investigaii paraclinice de diagnosticare a DZ

Recoltarea de teste sangvine pentru masurarea glicemieiRapid, uor de recoltat, folosind o picatur de snge capilar din deget, lobul urechii sau calcaie( bebelusi), testul glicemic este o metod uzual de monitorizare a nivelului glucozei din snge la pacientii cu diabet, de screening, de depistare a hipoglicemiei neonatale,sau de diagnostic diferential intre coma diabetic i nondiabetic. Proba poate fi luat n spital ct i la domiciliul pacientului.

Materiale necesare: manusi glucometru portabil tampoane alcoolizate comprese tifon bandaj adezivPregatirea echipamentului: se va verifica glucometrul i toate accesorile acestuia( ace, reserve, banda de citire,baterie etc).Recoltarea: confirmarea identitii pacientului( pentru a se evita confuzia i a nu se lua analize la un alt pacient). se comunic pacientului ce i se va face, i se va explica procedura pentru a-i reduce anxietatea i a ne asigura de cooperarea sa. se selecteaz locul punciei ( deget sau lobul urechii pentru aduli, clcie pentru nounascut) se spala mainile bine i se pun mnui daca este necesar , pentru dilatarea capilarelor, se pot aplica comprese calde, umede timp de 10 minute se terge locul ales pentru puncie cu alcool si apoi se usuc cu o compres se pregtete glucometrul ( se calibreaz i se deschide) si apoi se puncioneaz locul dintr-o singur micare scurt i rapid dupa punctionare se va evita s se fac compresie sau s se stoarca locul, pentru a evita amestecarea sangelui capilar cu alte fluide tisulare. se las s curg picatura de snge pe banda pregatit a glucometrului, asigurandu-ne c este suficient pentru citirea rezultatului dupa recoltare se menine compresie pe locul puncionrii pn se oprete sngerarea dupa oprirea sngerrii se aplic un bandaj adeziv. se noteaz rezultatul , data si ora.Consideraii speciale: se va evita recotarea din locuri edemaiate, cianotice.Dac nu se poate obine snge capilar, se va punciona o ven cu seringa i se va pune din sering pe banda glucometrului o picatur mare de snge dac pacientul va trebui s foloseasc acas glucometrul i s i recolteze singur trebuie nvat s o fac corect cel mai indicat fiind s i se ofere i un ghid scris de folosire a glucometrului.De asemenea va trebui s tie care sunt valorile glicemice anormale pentru care va trebui sa vin la spital.

Testul de toleranta la glucoza( oral si i.v.) Pe langa recoltarea de sange capilar, testul de toleranta la glucoza oral si i.v. poate oferi informatii fidele privitoare la modul de functionare si tendintele metabolismului glucidic al pacientului. Testul oral de toleranta la glucoza masoara metablismul carbohidratilor dupa ingestia unei cantitati substantiale de glucoza.( 75-100 g glucoza pulvis dzolvate in 300 ml apa ,concentratie 25%, care se bea in decurs de 5 minute).Corpul va absorbi rapid doza,declansand cresterea nivelului plasmatic de glucoza si un varf al acesteia la 30 minute - 1 ora de la ingestie. Pancreasul va raspunde secretand insulina care sa readuca nivelul glicemiei la normal in decurs de 2-3 ore de la ingestie..In tot acest timp este indicat sa fie monitorizat nivelul glicemiei din sange si urina pentru a depista, evalua secretia de insulina si abilitatea organismului de a metaboliza glucoza. Testul de toleranta la glucoza trebuie intotdeauna precedat de o pregatire corecta a pacientului. Cu 3 zile inainte, acesta trebuie sa aiba un regim alimentar bogat in carbohidrati. Testul se realizeaza dimineata, pe nemancate ( a jeun) dupa cel putin 8 ore de repaus caloric,cand se recolteaza prima proba de sange venos. Interpretarea rezultatelor se face in functie de valorile glicemice inregistrate dupa 2-3 ore de la ingestie. In tot timpul acesta pacientul trebuie monitorizat si observate evntualele semne si simptome de hipoglicemie/hiperglicemie,nervozitate, slabiciune. Testul i.v de toleranta la glucoza se efectueaza la pacientii care nu pot ingera glucoza per os.( pacienti cu boli de malabsorbtie, gastrectomii etc). Testul masoara nivelul glucozei in sange dupa administrarea i.v a unei perfuzii cu glucoza 50%in timp de 3-4 minute.. Testele glicemice se vor recolta la 30 minute, 1 ora, 2 ore, si la 3 ore de la administrarea glucozei.. Dupa o crestere imediata de pana la 300-400mg/dl a nivelului glicemiei ( insotita de glicozurie) nivelul glicemiei va reveni la normal in timp de 1 ora, 1 ora si un sfert. Daca de la 2-3 ore de la administrarea de glucoza, nivelul acesteia nu a revenit la normal, se confirma suspiciunea de diabet.

Rezerva alcalin se recolteaz snge venos pe heparin, sau cu sistem vacutainer; normal 27mEq/l scade n diabetul decompensat.

Examene de laborator ale urinei

Glicozuria-se recolteaz urina din 24 ore ntr-un borcan curat, gradat.-din ntreaga cantitate se trimite la laborator 150-200ml urin.-pe eticheta ce nsoete produsul se specific cantitatea de urin /24 ore.Normal glicozuria este absent.

Dozarea corpilor cetonici- se recolteaz urina /24 ore, se trimit la laborator 150ml de urin.-prezena corpilor cetonici n urin se ntlnete n coma diabetic i la pacienii cu vrsturi prelungite.Tolerana la glucide Scop: stabilirea dozei de insulin ce urmeaz a se administra- se administreaz pacientului timp de 3 zile, n alimentaie o cantitate fix de glucide (ex.200 g)- zilnic se recolteaz urina din-24 de ore (pentru glicozurie) i snge (pentru dozarea glucozei)- se face media glicozuriei pe cele 3 zile i se scade din cantitatea de glucide administrate n 24 de ore. Exemplu: media glicozuriei este 80 g/24 ore. Aceasta se scade din 200 g de glucide administrate zilnic, ceea ce nseamn c 120 g de glucide sunt tolerate, iar 80 g netolerate. Pentru acestea din urm se administreaz insulin (o unitate pentru 2 g de glucoz n urin)- dac pecientul nu prezint glicozurie sau 10 g/24 ore, se consider o bun toleran la glucide.

Examenul fundului de ochi Oftalmoscopia (F.O)- pune n eviden o saz pupilar( semn de HTA intracranian i atrofie optic)Tehnica:- Examinarea se face ntr-o camer obscur cu ajutorul oftalmoscopului, care mrete elementele de 15-20 ori. Prin oftalmoscopie direct se examineaz:corpul vitros, retina, pupila nervului optic( sau pata oarb), macula( pata galben),vasele retiniene.Pregtirea pacientului:- este necesr ca pupila s fie dilatat, n acest scop asistenta medical va instila 1-2 picturi de hamatropin 1% sau mydrium n sacul conjunctival, cu 30 min nainte de examinare.

Atenie! administrarea de hematropin i mai ales de atropin este contraindicat n glaucom. Imediat dup efectuarea fundului de ochi (F.O) se poate msura tensiunea tensiunea n artera central a retinei (TACR); pregtirea este comun pt. ambele examinri.Valoarea normal a TACR=35mmHg+-10. Examenul F.O. i T.A.C.R.se indic n tumorile cerebrale, bolile neurologice, pulmonare, renale , DZ,etc.

Tratament

Tratamentul diabetului zaharat tip 1 Studiul DCCT (Trialul complicaiilor i controlul n diabetul zaharat)- a evideniat c insulinoterapia intensiv (trei sau mai multe injecii de insulin pe zi sau terapia cu pompa de insulin) a reprezentat o component cheie a programului de ameliorare a glicemiei i n acelai timp de mbuntire a prognosticului Recomandri standard: Administrarea de insulin n doze injectabile multiple sau prin perfuzie subcutanat continu de insulin (pompa de insulin) Crelarea dozei de insulin prandial cu aportul de carbohidrai, glicemia preprandial i activitatea fizic anticipat Terapie nutriional Automonitorizarea glicemiilor

Tratamentul diabetului zaharat tip 2 Diabetul zaharat tip 2 este caracterizat prin : insuficien beta-celular progresiv, rezistent la insulin creterea produciei hepatice de glucoz. Diferitele modaliti terapeutice reflect att acest caracter progresiv ct i heterogenitatea bolii rezultat, ntre altele, din asocierea n cote-pri diferite ale acestor defecte patogenetice principale. Asociaia American de Diabet (ADA) i Asociaia European pentru Studiul Diabetului (EASD) au publicat n septembrie 2006 i revizuit n anul 2008 o declaraie de consens privind abordarea terapeutic n hiperglicemia din diabetul zaharat tip 2 . Elementele eseniale ale acestei strategii sunt: intervenia terapeutic nc din momentul diagnosticului cu metformin combinat cu msuri de modificare a stilului de via intensificarea continu a terapiei prin adugarea de ali ageni farmacologici (inclusiv iniierea precoce a insulinoterapiei) ca modalitate de obinere i meninere a nivelurilor recomandate pentru controlul glicemic. Principalele clase terapeutice utilizate n terapia diabetului zaharat tip 2 sunt: biguanidele, sulfonilureicele, glinidele, inhibitorii de alfa-glucozidaz, agonitii PPARgama, inhibitorii dipeptidil peptidazei 4 (DPP-4), analogii de glucagon-like peptid 1, insulina.

Farmacoterapia controlului glicemic pe baza consensului ADA/EASD aplic principiul fundamental conform cruia diabetul zaharat este o boal progresiv i ca atare farmacoterapia va fi i ea progresiv, raportat permanent la realizarea/nerealizarea controlului glicemic. Consensul ADA/EASD recomand ca momentul care oblig la aciune n sensul iniierii sau schimbrii terapiei s fie prezena unei HbA1c > 7%. Realitatea ne arat c acest obiectiv nu este realizabil pentru toate persoanele cu diabet zaharat i judecata clinic trebuie s pun n balan beneficiile i riscurile iniierii unui regim intensificat de terapie. Aspecte legate de sperana de via i de riscul pentru hipoglicemii trebuie s fie luate n consideraie pentru fiecare pacient nainte de intensificarea regimului terapeutic. Biguanidele (Metformin i Buformin) reprezint prima linie terapeutic alturi de optimizarea stilului de via. Efectul major al biguanidelor const n reducerea produciei hepatice de glucoz i scderea glicemiei bazale. n monoterapie biguanidele reduc HbA1c cu 1,5% i nu genereaz hipoglicemie. n general biguanidele sunt bine tolerate, cele mai frecvente reacii adverse fiind cele gastrointestinale. Un alt beneficiu al biguanidelor este faptul c nu produc cretere n greutate, ci, dimpotriv, n asociere cu un stil de via corespunztor, determin o reducere ponderal. Persoanele cu intoleran sau contraindicaii la biguanide vor utiliza ca prima linie terapeutic secretagogele, inhibitorii de alfa-glucozidaz, tiazolidindionele sau chiar insulina n diferite regimuri terapeutice. A doua linie terapeutic Const n asocierea la biguanide a secretagogelor (sulfonilureicele i glinidele), inhibitorii de alfa-glucozidaz, tiazolidindionelor, agoniti ai receptorului glucagon-like peptid 1 (GLP-1),inhibitorii dipeptidil peptidazei 4 (DPP-4) sau a insulinei n funcie de severitatea hiperglicemiei. Secretagogele (sulfonilureicele i glinidele). Sulfonilureicele reduc hiperglicemia prin stimularea secreiei de insulin, avnd un efect similar cu metforminul n ceea ce privete scderea HbA1c. Cea mai important reacie advers este posibilitatea apariiei episoadelor de hipoglicemie, ndeosebi la persoanele n vrst. Un alt inconvenient al sulfonilureicelor este plusul ponderal. Glinidele aparin clasei de secretagoge, avnd o durat de aciune mult mai redus comparativ cu sulfonilureicele. Determin o cretere ponderal similar cu sulfonilureicele. Inhibitorii de alfa-glucozidaz- reduc digestia polizaharidelor la nivelul intestinului subire, acionnd n principal pe reducerea hiperglicemiei post-prandiale, fr a produce hipoglicemii. Sunt mai puin eficiente n scderea glicemiei comparativ cu clasele anterioare, reducnd HbA1c doar cu 0,5 - 0,8%. Principalele efecte adverse ale inhibitorilor de alfa-glucozidaz sunt cele gastrointestinale. Tiazolidindionele (agonitii PPARgama)- cresc insulinosensibilitatea la nivelul musculaturii scheletice, al esutului adipos i al ficatului. Experiena utilizrii lor n monoterapie este limitat, ducnd la o reducere a HbA1c cu 0,5 - 1,4%. Cele mai comune efecte adverse sunt creterea ponderal, retenia hidric i inciden crescut a fracturilor (la nivelul piciorului, minii i braului) la pacienii de sex feminin.Tiazolidindionele produc creterea esutului adipos subcutanat reducerea esutului adipos visceral, n special a celui hepatic, care este una din cele mai importante cauze de insulinorezisten la persoanele cu diabet zaharat tip 2. Analogii de glucagon-like peptid 1 (GLP-1) sunt o clas nou de ageni antihiperglicemiani. determin o reducere a HbA1c de 0,5 - 1%, n special prin scderea hiperglicemiei post-prandiale. se administreaz n injecii subcutanate o dat sau de dou ori pe zi. nu produc hipoglicemie, n schimb se nsoesc destul de frecvent de reacii gastrointestinale (30 - 45% dintre cazuri). reduc greutatea corporal cu 2 - 3 kg n 6 luni. Inhibitorii dipeptidil peptidazei 4 (DPP-4) inhib degradarea hormonilor incretinici, determinnd stimularea sintezei i secreiei de insulin, modularea apetitului prin aciune la nivelul sistemului nervos central, existnd ns i o serie de evidene care demonstreaz capacitatea lor de prezervare a celulei beta pancreatice. Reduc HbA1c cu 0,5 - 1%. Agonitii de amilin sunt utilizai ca adjuvant al insulinoterapiei. se administreaz subcutanat, preprandial, avnd efect n special n controlul hiperglicemiei post-prandiale i reduc HbA1c cu 0,5 - 0,7%. principalul dezavantaj l reprezint efectele secundare gastrointestinale (pn la 30% din cazuri), efecte responsabile probabil de o reducere n greutate de 1 - 1,5 kg n 6 luni.

Insulina este cea mai eficient medicaie hipoglicemiant. Folosit n doze adecvate, poate reduce HbA1c pn la atingerea intei terapeutice. De asemenea, insulinoterapia are efecte benefice asupra nivelurilor serice de trigliceride i HDL colesterol, dar se nsoete de un ctig ponderal de aproximativ 2 - 4 kg, proporional cu reducerea glicozuriei i corectarea hiperglicemiei. Un alt inconvenient al terapiei cu insulin este riscul apariiei hipoglicemiilor. Analogii de insulin, att cei cu aciune lent, ct i cei rapizi, implic un risc de hipoglicemie mult mai redus comparativ cu insulinele intermediare i regulare,i multe studii au indicat o ameliorare a controlului metabolic n comparaie cu tratamentul cu insulin uman clasic.

Cea de-a treia treapt terapeutic se adreseaz iniierii sau intensificrii insulinoterapiei. n cazul n care HbA1c este sub 8%, se are n vedere i posibilitatea triplei terapii orale, dar care din punct de vedere al raportului cost-eficien este inferioar iniierii/intensificrii insulinoterapiei. Obiectivul tratamentului antihiperglicemiant este atingerea i meninerea intelor glicemice, n condiii de siguran.

Recomandri standard Pacientul va fi monitorizat, eficiena schemei terapeutice va fi apreciat pe baza glicemiei a jeun i postprandial iar n cazuri selecionate cu ajutorul HbA1c Schemele terapeutice iniiate vor fi meninute doar dac au condus la atingerea intelor terapeutice i se insist asupra modificrii stilului de via . Asocierile medicamentoase i trecerea la o treapt superioar de tratament sunt necesare atunci cnd nu se ating intele glicemice.

Insulinoterapia poate fi iniiat la pacientul cu diabet zaharat tip 2 nc din momentul diagnosticului n urmtoarele condiii: -pacieni cu scdere ponderal sau alte semne sau simptome de hiperglicemie sever, -sarcin i lactaie, -intervenii chirurgicale, -infecii severe, -infarct miocardic, -accident vascular cerebral, -afeciuni hepatice i renale ntr-o faz evolutiv avansat .

Administrarea insulinei DEFINIIE Insulina este medicamentatul care asigur supravieuirea pacienilor cu diabet zaharat tip 1 i controlul glicemiilor pentru un numr semnificativ (n cretere) dintre pacienii cu diabet zaharat 2 i gravide cu diabet gestaional. OBIECTIVE Promovarea i meninerea strii de bine, clinic i psihologic al pacienilor. Evitarea hipoglicemiilor severe, a hiperglicemiei simptomatice i a cetoacidozei.

INDICAII- Diabet zaharat tip 1 (indicaie absolut )- Diabet zaharat tip 2: Atunci cnd cu dozele maxime tolerate ale preparatelor antihiperglicemiante orale combinate cu dieta nu se ating obiectivele terapeutice. Episoade de stres metabolic acut (infarct miocardic, AVC, infecii moderate sau severe) Pre- i intra- i postoperator cnd se suspend medicaia oral n cazul contraindicaiilor preparatelor orale (insuficiena hepatic i renal ) Reacii adverse ale unor preparate orale. Diabetul zaharat gestaional care nu se rezolv prin diet Urgene hiperglicemice (cetoacidoz , hiperglicemie osmolar

TIPURI DE INSULIN Insuline rapide: Actrapid, Humalog, cu aciune scurt sunt singurele care se folosesc n situaii de urgen metabolic pentru c se pot administra intravenous acionnd n mai puin de 10 min. Insuline intermediare (cu aciune prelungit ): Monotard, Insulatard, Humulin basal,Insuman basal Insuline lente: Ultratard, Humulin lente, Huminsulin Long. Insuline premixate (cu aciune rapid i intermediar ). Mixtard. Humulin.Insuman Comb . PSTRAREA INSULINEI -Se pstreaz de regul la frigider ntre 2 - 8, nu n congelator sau aproape de acesta. n vederea administrrii flaconul se scoate din frigider cu 60 min nainte. Nu se nclzete nainte de administrare. Flaconul integru i/sau cel din care se face administrarea se poate pstra sub 30 la ntuneric, nu mai mult de 28 de zile. Dac timpul este depit se pierde valabilitatea. STABILIREA DOZEI I TIPULUI DE INSULIN Se face de ctre medic, individualizat Medicul instruiete pacientul cum s-i ajusteze dozele n funcie de coninutul de hidrocarbonai din diet Tipul de insulin este ales n funcie de tolerana pacientului Administrarea insulinei se face conform unei scheme stabilite de medic.

PRECAUII GENERALE Se verific aspectul pentru a observa dac nu au aprut modificri: insulinele rapide au aspect limpede, clar, insulinele intermediare sau lente au aspect lactescent, turbid, frflocoane. prezena flocoanelor presupune schimbarea flaconului. Insulinele intermediare sau lente se omogenizeaz prin culcarea flaconului n poziie orizontal i rulare blnd ntre palme de 30-40 de ori. Agitaia n poziie vertical produce bule i imperfeciuni la dozare. Dac nu se omogenizeaz , nu se administreaz . Nu se amestec insuline cu concentraii diferite i nici tipuri diferite de insulin. Dac este necesar se folosesc seringi separate.

PRECAUII SPECIALE Insulinele rapide sunt singurele insuline care se folosesc n situaii de urgen metabolic ,n stri febrile, boli infecioase, traumatisme, intervenii chirurgicale. Insulinele rapide sunt singurele care se pot administra pe cale i.v. intrnd n aciune n mai puin de 10 minute. Deasemenea se pot administra pe cale S.C. i I.M. Alegerea locului n funcie de tipul de insulina: Pentru insulinele rapide - abdominal - cu excepia a 5 cm n jurul ombilicului, zon n care absorbia e cea mai rapid. Insuline intermediare: coaps , fes Pentru pacienii slabi, normoponderali, copii, injectarea se face n zona deltoidian i coaps , ntr-un unghi de 45 n regiunea abdominal sau fesier injectarea se face ncepnd sub un unghi de 90 Exerciiul fizic crete rata absorbiei prin creterea fluxului sanguin Deasemenea expunerea la cldur (baie, masarea zonelor, plaj ) favorizeaz absorbia mai rapid i glucidele se administreaz cu cteva minute mai devreme. Expunerea la frig ncetinete absorbia, alimentele fiind administrate cu cteva minute mai trziu. Rotaia locului de injecie (n aceeai arie innd seama de timpul de absorbie al insulinei)este important pentru prevenirea complicaiilor (lipohipertrofia -depunere excesiv de grsime sau lipoatrofia - topirea esutului grsos subcutanat). Dac sngereaz sau iese lichid se aplic un tampon pentru 5-8 secunde fr s se maseze pentru a nu grbi absorbia insulinei Reducerea durerii este posibil dac: Soluia se injecteaz la temperatura camerei Aerul se elimin corect Zona se spal sau se d cu alcool i se ateapt evaporarea Zona trebuie s fie relaxat Ptrunderea n piele se face rapid Nu se schimb direcia acului Se folosesc ace adecvate (6, 8,12,16 mm) n funcie de regiune

SUPRAVEGHEREA PACIENTULUI Pot apare complicaii: Hipoglicemia - pacientul trebuie s aib asupra lui 15 gr hidrocarbonai (3buci de zahr) Edemul insulinie - apare la pacienii nou descoperii din cauza reteniei hidrosaline la nceputul iniierii tratamentului cu insulin Lipodistrofia hipertrofic - creterea n volum a esutului adipos nevascularizat ceea ce ncetinete mult absorbia insulinei Lipodistrofia atrofic - diminuarea esutului adipos subcutanat la locul administrrii insulinei, mai frecvent la femeile tinere Alergia local - edem, noduli, eritem pruriginos sau dureros Alergia generalizat - de la urticarie pn la ocul anafilactic Cu excepia hipoglicemiei pe care o sesizeaz bolnavul, celelalte vor fi interpretate i evaluate de medicul specialist.

Hipoglicemia Hipoglicemia reprezint principalul factor limitativ n managementul glicemic al diabetului zaharat tip 1 i al diabetului zaharat tip 2 n tratament hipoglicemiant oral sau cu insulin.

Recomandri standard: Glucoza (15 - 20 gr) este tratamentul preferat la persoanele contiente cu hipoglicemie. Tratamentul trebuie repetat dac la 15 minute de la administrarea glucozei valorile glicemiei se menin sczute. Odat ce valorile glicemice revin la normal persoana trebuie s consume o gustare sau o mas pentru a reduce riscul apariiei unei hipoglicemii

Glucagonul se recomand a fi prescris tuturor pacienilor cu risc semnificativ de hipoglicemie sever .

Regimul din Diabetul zaharat Alaturi de Tratamentul medicamentos (insulina si substantele orale hipoglicemiante) regimul reprezinta conditia esentiala mentinerii vietii diabeticului cat mai aproape de normal.

Cateva principii: - bolnavul sa cunoasca bine regimul, continutul in glucide pentru fiecare aliment in parte si sa-1 respecte scrupulos. - bolnavul trebuie instruit pentru a intelege ca alimentele se impart din punct de vedere al continutul glucidic in: - alimente care nu contin glucide (hidrati de carbon) sau care contin cantitati reduse, putand fi consumate fara restrictive - alimente bogate in glucide si care sunt interzise - alimente cu glucide (hidrati de carbon) in cantitate moderata, care trebuie consumate in dozele stabilite de medic si numai cantarite. - cantitatea de glucide va fi cat mai apropiata de cea a individului normal, ti-nandu-se seama de varsta, sex si munca depusa. - ratia calorica va corespunde necesarului caloric al organismului (in raport cu varsta, sexul, starile fiziologice si munca prestata). - se vor exclude din dieta glucidele concentrate ( zahar, produse zaharoase, fainoase etc). - nu trebuie sa lipseasca din dieta proteinele animale cu mare valoare biologica (lapte, carne, branzeturi, oua, peste) si lipidele, in special cele vegetale nesaturate (uleiuri vegetale). - painea va fi impartita pe felii si mese, cat mai exact; mesele se vor repartiza la ore cat mai precise; (dimineata, ora 11, pranz, ora 17 si seara). Ultima masa sub forma unei mici gustari va fi luata la orele 22. - din alimentatie nu trebuie sa lipseasca fibrele, deoarece s-a observat ca celulozicele din legume, fructe si cereale si chiar din leguminoasele uscate, contribuie la scaderea glicemiei si previn cacerul de colon,regim orientativ pentru diabetici, El va fi adaptat la tipurile si severitatea diabeticului.

Instructiuni speciale: Echivalente: -100 g paine = 250 g cartofi = 500 g fructe -100 g fructe = 50 g cartofi = 20 g paine = 250 g. lapte = 120 g morcovi sau telina sau sfecla, fierte.

Foaie de echivalenta Continutul in zahar a 20 g paine este egal cu zaharul continut in cantitatile indicate, din alimentele de mai jos. Deci in loc de 20 g de paine se poate lua cantitatea indicata din alimentul corespunzator, asa cum se vede pe lista urmatoare:

- 20 g paine = 15 g faina de grau -20 g paine = 15 g faina de porumb -20 g paine = 86 g mamaliga -20 g paine = 18 g macaroane -20 g paine = 65 g macaroane fierte -20 g paine = 250 g lapte- 20 g paine = 350 g lapte acru sau iaurt -20 g paine = 60 g cartofi -20 g paine = 20 g mazare, fasole, linte uscata boabe -20 g paine = 70 g mazare, fasole linte fierte -20 g paine = 120 g mazare verde -30 g paine = 220 g fasole verde -20 g paine = 140 g mere, pere -10 g paine = 170 g portocale -20 g paine = 190 g pepene -20 g paine = 195 g fragi (de pamant) -20 g paine = 225 g afine -20 g paine = 135 g cirese, visine -20 g paine = 130 g prune -20 g paine = 80 g nuci.

Alimentele care se pot consuma fara restrictie de catre diabeticul care nu sufera si de alte boli sunt: carnea, pestele de toate sorturile, branzeturile fermentate, ouale, grasimile vegetale si animale, legumele cu continut mic in glucide (castraveti, ridichi, varza acra, spanac, ciuperci, conopida, varza rosie etc).

Important de cunoscut sunt alimentele care trebuie consumate numai cantarite: painea, fainoasele, toate derivatele de cereale, fructele si legumele cu continut mare de glucide, branza de vaci, laptele, iaurtul, urda.

Alimentele bogate in glucide sunt numai cele de origine vegetala, de natura animala sunt numai laptele si produsele lactate.

Dupa continutul lor in glucide, fructele si legumele se impart in patru categorii: cu continut sub 5% glucide: legume (castraveti, ardei grasi, ciuperci, conopida, dovlecei, fasole verde, loboda, rosii, vinete, ridichi, salata verde, spanac, varza, bame) si fructe (pepene galben si verde, nuci, grepfruturi si lamai). Acestea pot fi consumate fara restrictii, deci fara cantar. un continut de 10% glucide au: legumele (ceapa, morcovi, radacina de patrunjel, praz si telina) si fructele (cirese, capsuni, coacaze, mere cretesti sau domnesti, portocale, fragi). Ele trebuie cantarite. cu continut de 15% glucide sunt: legumele (mazare verde boabe, pastarnac) si unele fructe (cirese de iunie, dude, gutui, mere ionatane, mure, piersici, zmeura, visine). cu continut de 20% glucide dintre legume sunt: usturoiul, hreanul, cartofii, leguminoasele uscate, cantarite fierte, fasolea, mazarea, lintea, iar dintre fructe: strugurii, prunele uscate si perele pergamute. Sintetic, se consuma numai cu cantarul: merele de orice fel, portocalele, ciresele, morcovul fiert si cartofii.

Sunt strict interzise strugurii, prunele, perele ber-gamote, stafidele, curmalele si bananele. Leguminoasele uscate se consuma fierte, dupa ce se arunca apa de fierbere. Dintre celelalte alimente cu continut glucidic mentionam: - painea care contine 50% glucide,- pastele fainoase si derivatele de cereale, care contin, cantarite fierte, cam 20% glucide (nefierte contin 70%), deoarece prin fierbere si imbibate cu apa isi maresc volumul de 4 ori. - mamaliguta pripita contine in jur de 12% glucide; aproximativ lOOg paine echivaleaza cu 400g mamaliguta. - laptele dulce sau batut, iaurtul, branza de vaci, contin in medie 4% glucide. Zaharul si produsele zaharoase se vor interzice. Acestea cresc glicemia rapid. Pot fi folosite numai in starile hipoglicemice. Repartizarea glucidelor pe cele 5 mese, zilnic, depinde de modul de echilibrare al diabetului, cu alte cuvinte daca poate fi echilibrat numai prin dieta sau este nevoie si de tratament cu sulfamide antidiabetice sau cu insulina. In primul caz se repartizeaza glucidele ca si la omul normal, preponderent la cele trei mese principale. In eventualitatea Tratamentului cu insulina, exista mai multe posibilitati: - daca se administreaza insulina romaneasca (in trei prize), mesele bogate in glucide vor fi cele cand se face insulina. Deci dimineata, pranz si seara. - cand se foloseste insulina semilenta sau lenta, de obicei in doua prize (dimineata si seara) sau intr-o singura priza (inaintea mesei de dimineata sau de pranz), glucidele se repartizeaza relativ egal in 5-6 mese pe zi (trei principale si trei gustari), cu oarecare preponderenta dimineata si la pranz. Ultima masa va fi luata cat mai tarziu seara si prima cat mai devreme dimineata. Repartitia glucidelor pe mese este similara adultului normal (15% dimineata, 10% la orele 11, 35-40% la pranz, 10% la orele 17, 20-25% seara si 10% la orele 22). In ceea ce priveste cantitatea de glucide, este indicat pentru copilul pana la 15-16 ani sa primeasca 50% glucide, 20% proteine si 25-30% lipide in ratia calorica. Adultul diabetic trebuie sa primeasca 45-50% glucide, 15-20% proteine si 30-35% lipide. Astazi se prefera diete mai bogate in glucide. In ce priveste ratia calorica, daca diabeticul nu este si obez, acesta va primi aceeasi ratie ca si individul normal, pentru varsta, sex, munca si starea fiziologica in care se gaseste. Pentru evitarea monotoniei regimului, se poate recurge la unele inlocuiri, echivalente din punct de vedere glucidic. Cantarul este necesar pana cand bolnavul reuseste sa evalueze singur cat mai corect, din ochi, continutul glucidic al alimentatiei. Este greu de cunoscut exact rapiditatea resorbtiei glucidelor, deoarece aceasta depinde si de cantitatea de proteine si de lipide ingerate. De aceea ratia calorica trebuie sa fie echilibrata, sa nu lipseasca niciodata alimentele bogate in fibre, iar impartirea painii pe felii trebuie facuta cat mai exact. Daca diabeticul este obez se micsoreaza painea si fainoasele cat mai mult posibil. La fel si grasimile, chiar vegetale. Pentru aceasta categorie sunt necesare trei obiective: controlul aportului caloric periodic, aport mare de fibre si mese regulate. Scaderea in greutate nu este permis sa fie facuta de bolnav, fara indicatia medicului. In ceea ce priveste modul de preparare al alimentelor, mentionam urmatoarele obiective: - nu se vor folosi niciodata zaharul si produsele zaharoase la pregatirea alimentelor, indulcirea se va face numai cu zaharina sau cu ciclamat de sodiu; - prepararea sosurilor se va face pe cat posibil fara faina; - painea prajita va fi cantarita inainte de prajire, deoarece prin deshidratare cresc glucidele;- pastele fainoase in stare cruda contin mai multe glucide (75-80%). Prin fierbere se imbiba cu apa, isi maresc volumul de patru ori, deci scade continutul glu-cidic; - se prefera consumul alimentelor sub forma de sufleuri, sotetiri si budinci; - legumele cu 5% glucide vor fi cat mai mult folosite; - proteinele animale vor fi obligatoriu prezente in dieta; - prajirea este contraindicata; se utilizeaza fierberea si coacerea.

Screening-ul diabetului zaharat

Screening-ul diabetului zaharat tip 1. n general diabetul zaharat tip 1 debuteaz cu simptome acute i valori ridicate ale glicemiei, cele mai multe cazuri fiind diagnosticate curnd dup instalarea hiperglicemiei. O testare cuprinztoare pentru depistarea autoanticorpilor specifici la toi pacienii asimptomatici nu poate fi recomandat n prezent ca modalitate de depistare a pacienilor cu risc .

Screening-ul diabetului zaharat tip 2. Rolul metodelor de screening n diagnosticul diabetului zaharat tip 2 la persoanele asimptomatice este controversat. Nu exist studii prospective randomizate care s dovedeasc beneficiile programelor de screening. Pe de alt parte este evident faptul c diagnosticul precoce al acestei afeciuni are potenialul de a reduce frecvena complicaiilor care n acest moment sunt prezente la aproximativ 50% dintre pacieni n momentul diagnosticrii. Recomandri standard

Se recomand efectuarea glicemiei bazale (din plasm venoas): vrst > 45 ani, sedentarism, ras/etnicitate caracterizat printr-o frecven crescut a acestei afeciuni, rude de gradul 1 cu diabet zaharat, naterea unui copil > 4 kg sau diagnostic de diabet gestaional*, diagnostic anterior de scdere a toleranei la glucoz dau glicemie bazal modificat*, persoane supraponderale sau obeze, sindromul ovarelor polichistice, hipertensiune (valori ale tensiunii arteriale > 140/90 mmHg), istoric de suferin vascular, valori ale HDL-colesterol < 35 mg/dl i/sau trigliceride >/= 250 mg/dl. La persoanele fr factori de risc se recomand efectuarea glicemiei bazale (din plasm venoas) o dat la cinci ani dup vrsta de 18 ani i o dat la 3 ani dup vrsta de 45 ani. Dac persoana prezint unul sau 2 factori de risc marcai cu * i glicemia bazal < 126 mg se recomand efectuarea testului toleranei orale la glucoz (TTOG) cu 75 gr glucoz . TTGO se efectueaz dimineaa, n repaus, dup minim 8 ore de repaus caloric (post nocturn) i n condiiile n care persoana a consumat cel puin 250 g hidrai de carbon/zi n cele 3 zile precedente. Procedura const n recoltarea unei glicemii bazale i apoi, ingestia n 3 - 5 min. a 75 g glucoz anhidr dizolvat n 300 ml ap. La 2 ore dup aceasta se recolteaz a doua glicemie. Investigaiile pentru diabet zaharat tip 2 la copii . Se vor investiga copiii supraponderali (indicele de mas corporal > percentila 85 pentru vrst i sex, greutate ajustat dup nlime > percentila 85 sau greutate > 120% din greutatea ideal) care au doi din urmtorii factori de risc: istoric familial de diabet zaharat tip 2 la rudele de gradul unu sau doi, istoric matern de diabet zaharat sau diabet gestaional, ras/etnicitate caracterizat printr-o frecven crescut a acestei afeciuni, semne de insulinorezisten sau afeciuni asociate cu insulinorezistena, istoric matern de diabet gestaional . Testarea trebuie s nceap la vrsta de 10 ani sau la pubertate, dac pubertatea apare mai devreme i se va repeta la fiecare 2 ani . Glicemia bazal este testul preferat .

Screening-ul i diagnosticul diabetului gestaional

Recomandri standard Evaluarea riscului diabetului gestaional se va efectua cu ocazia primului consult prenatal . Gravidele cu risc crescut de diabet gestaional vor fi supuse screening-ului pentru diabet zaharat ct mai curnd posibil dup confirmarea existenei sarcinii. Criteriile pentru riscul foarte ridicat sunt: obezitatea sever, diagnostic anterior de diabet gestaional sau naterea unor fei cu macrosomie pentru vrsta gestaional, glicozurie persistent, diagnosticul de sindrom al ovarelor polichistice, antecedente heredocolaterale semnificative de diabet zaharat tip 2 . Gravidele cu risc moderat vor efectua screening-ul pentru diabet gestaional n sptmnile 24 - 28 de sarcin . n cazul gravidelor cu risc sczut de a dezvolta diabet gestaional nu este necesar testarea. n aceast categorie sunt incluse persoanele care ntrunesc toate criteriile: vrsta sub 25 ani, greutate normal nainte de sarcin, membr a unei etnii cu risc sczut de diabet gestaional, absena istoricului familial de diabet zaharat, sau cel personal de intoleran la glucoz sau probleme obstetricale . Femeile cu diabet gestaional vor fi reevaluate la 6 - 12 sptmni postpartum pentru depistarea diabetului zaharat sau pre-diabetului . Diagnosticul se poate stabili ntr-o etap - prin efectuarea TTGO la femeile cu risc crescut. Diagnosticul n dou etape cuprinde - screening iniial cu 50 g glucoz administrate oral i determinarea glicemiei la 1 or; la femeile cu glicemie > 140 mg/dl se face confirmare prin TTGO. Diagnosticul de diabet gestaional reclam dou din urmtoarele valori ale glicemiei: TTGO cu 100 g glucoz.

Glicemia a jeun95 mg/dl5,3 mmol/l

1h180 mg/dl10 mmol/l

2h155 mg/dl8,6 mmol/l

3h140 mg/dl7,8 mmol/l

Preventia/amanarea instalarii diabetului zaharat tip II Alterarea toleranei la glucoz i alterarea glicemiei bazale au fost denumite n mod oficial prediabet. Ambele forme constituie factori de risc pentru dezvoltarea diabetului zaharat ulterior i pentru apariia bolilor cardiovasculare. Studii randomizate controlate au evideniat faptul c pentru pacienii cu risc nalt de diabet zaharat exist intervenii adecvate care sunt capabile s reduc rata de apariie a diabetului. n anul 2007 Federaia Internaional de Diabet (IDF) a publicat un consens privind prevenia diabetului zaharat tip 2 (7). Strategia IDF de prevenie urmrete controlul factorilor de risc modificabili n populaia general i la persoanele cu risc crescut de a dezvolta diabet zaharat. Programul de prevenie propus de IDF cuprinde 3 etape, respectiv identificarea persoanelor cu risc crescut de a dezvolta diabet zaharat, cuantificarea riscului, metode de prevenie. Strategia de identificare a persoanelor cu risc crescut de a dezvolta diabet zaharat a utilizat un chestionar n care au fost urmrite urmtoarele elemente: istoricul familiar de diabet zaharat, vrsta (persoanele cu vrsta peste 45 ani n Europa), diagnosticul de diabet gestaional sau suferin cardiovascular, consumul cronic de acid nicotinic, glucocorticoizi, hormoni tiroidieni, antagoniti beta-adrenergici, medicaia antipsihotic, terapia cu interferon alfa.

n cea de-a doua etap pacienilor cu risc crescut de a dezvolta diabet zaharat se recomand determinarea glicemiei bazale (n condiiile n care aceasta este ntre 110 - 125 se efectueaz testul toleranei orale la glucoz), nivelul trigliceridelor, HDL-colesterolului, LDL-colesterolului, tensiunea arterial. Metodele de prevenie recomandate sunt optimizarea stilului de via prin reducerea aportului caloric intensificarea efortului fizic terapia medicamentoas.

n condiiile n care optimizarea stilului de via nu antreneaz scderea n greutate, i/sau ameliorarea valorilor glicemice se administreaz metformin n particular la pacienii cu indice de mas corporal (IMC) > 30 kg/mp i valori ale glicemiei bazale > 110 mg/dl n absena contraindicaiilor. Programul de Prevenie a Diabetului (DPP)- a evideniat c terapia cu metformin la pacienii cu prediabet poate preveni sau ntrzia apariia diabetului zaharat n timp ce alte studii sugereaz c tiazolindionele, acarboza sau orlistat-ul ntrzie apariia diabetului zaharat tip 2 la populaia cu toleran inadecvat la glucoz . n anul 2007 un grup de experi ai Asociaiei Americane de Diabet (ADA), pe baza studiilor clinice i a riscului cunoscut de progresie a prediabetului la diabet zaharat a ajuns la concluzia c persoanele cu toleran inadecvat la glucoz sau alterarea glicemiei bazale trebuie s primeasc consiliere cu privire la modificarea stilului de via, obiectivele int fiind o scdere ponderal de 5 - 10% i activitate fizic moderat . n ceea ce privete farmacoterapia n prevenia diabetului zaharat, acelai grup de experi a precizat c doar metformin trebuie avut n vedere ca antidiabetic profilactic. Pentru ceilali ageni, problemele legate de costuri, reaciile adverse i absena unui efect de durat n unele studii au fcut ca grupul de experi s nu i recomande n prevenia diabetului zaharat (8, 10, 11, 1 Recomandri standard: Persoanele cu risc crescut de a dezvolta diabet zaharat tip 2 necesit- includerea n programe care vizeaz modificarea stilului de via incluznd scderea moderat n greutate i activitate fizic regulat .

Pacienii diagnosticai cu diabet zaharat sunt inclui ntr-un program special de urmrire i tratament. O urmrire corect a pacientului cu diabet se poate realiza doar ntr-o echip multidisciplinar. Educatia terapeutica Educaia terapeutic a pacientului face parte integrant din managementul diabetului zaharat. Procesul educaional se desfoar continuu, sub diferite forme i este absolut necesar pentru obinerea unui bun control metabolic i ameliorarea calitii vieii. Scopul acestui efort este acela de a ajuta persoana cu diabet s se adapteze ct mai bine la noua sa condiie de via i de a mpiedica apariia complicaiilor. Educaia poate fi individual sau n grup i este susinut de persoane special instruite (diabetologul, asistente medicale educatoare, dietetician, cadrul medical antrenat n ngrijirea piciorului, eventual psihologul). Trebuie s ne asigurm c educaia terapeutic este accesibil tuturor pacienilor cu diabet zaharat, innd cont de apartenena cultural, etnic, psihosocial etc.

Managementul stilului de viata Pacienii cu diabet zaharat tip 2 sunt n majoritate supraponderali sau obezi i au, n general, un stil de via nesntos (obiceiuri alimentare nesntoase, sedentarism) care a contribuit, alturi de ali factori, la apariia afeciunii. De aceea, se impune ca imediat dup diagnosticare s se identifice modalitile de intervenie asupra stilului de via. Prin ameliorarea stilului de via se urmrete atingerea i meninerea greutii corporale ideale, scderea valorilor glicemice, normalizarea valorilor lipidelor serice i a acidului uric (sau aducerea ct mai aproape de normal), meninerea unor valori optime ale tensiunii arteriale, uneori n asociere cu medicaia specific (18 - 27). Fumatul reprezint un factor de risc cardiovascular independent (14, 15, 16, 17), de aceea se va insista pentru renunare la fumat i la consumul de etanol.

Recomandri standard: Se recomand modificarea obiceiurilor alimentare anterioare i se asigur accesul la un dietetician . Se individualizeaz dieta n funcie de vrst, sex, nlime, greutate, gradul de efort fizic, preferine, tradiia local, nivelul de cultur . Monitorizarea aportului de carbohidrai este o component esenial a strategiei de obinere a controlului glicemic optim . Se restricioneaz consumul de alcool. Aportul de grsimi saturate trebuie s reprezinte < 7% din aportul caloric total . Aportul de lipide trans va fi redus la minimum . Exerciiul fizic se introduce treptat, n funcie de abilitile individuale; se ncurajeaz prelungirea duratei i creterea frecvenei activitii fizice (acolo unde este necesar) pn la 30 - 45 min./zi, 3 - 5 zile/sptmn sau 150 min./sptmn in absena contraindicaiilor persoanele cu diabet zaharat tip 2 trebuie ncurajate s practice antrenamente de rezisten de trei ori pe sptmn Renunarea la fumat . Studiile epidemiologice au asigurat o documentaie convingtoare privind legtura cauzal dintre fumat i riscul de sntate . Studiile efectuate pe pacieni diabetici au evideniat constant un risc crescut de boal cardiovascular i deces prematur la fumtori. Fumatul este deasemenea asociat cu apariia prematur a complicaiilor microvasculare i ar putea juca un rol n apariia diabetului zaharat de tip 2.

inte terapeutice actuale Importana controlului glicemic a fost demonstrat n numeroase trialuri clinice, controlul glicemic adecvat genernd reducerea riscului evenimentelor cardiovasculare, a mortalitii (29 - 32). Echilibrarea metabolic urmrete valorile glicemiei bazale, glicemia postprandial, hemoglobina glicat, valorile lipidelor serice (6, 33), acidului uric dar i optimizarea valorilor tensiunii arteriale (34 - 41). Recomandri standard: intele recomandate pentru aduli n afara sarcinii sunt HbA1c < 7%, glicemie preprandrial din snge capilar 90 - 130 mg/dl, glicemie postprandrial din snge capilar < 180 mg/dl . n ceea ce privete controlul glicemic la femeile cu diabet gestaional, se recomand reducerea concentraiilor de glucoz n sngele capilar integral matern pn la: preprandrial /= 130 mmHg sau o tensiune arterial diastolic >/= 80 mmHg valorile trebuie confirmate n alt zi. Repetarea unei valori >/= 130 mmHg pentru tensiunea arterial sistolic sau >/= 80 mmHg pentru tensiunea arterial diastolic confirm diagnosticul de hipertensiune arterial . Obiective. Controlul tensiunii arteriale, cu meninerea valorilor TA < 130/80 mmHg reprezint una din intele terapeutice urmrite la pacientul cu diabet zaharat . Tratament. Pacienii cu o tensiune arterial sistolic de 130 - 139 mmHg sau cu o tensiune arterial diastolic de 80 - 89 mmHg pot beneficia de intervenii ce vizeaz modificarea stilului de via (scdere ponderal, diet hiposodat, reducerea consumului de alcool, combaterea sedentarismului) timp de maxim 3 luni iar ulterior dac valorile int nu se ating trebuie adugai ageni farmacologici. Pacienii cu valori ale tensiunii arteriale >/= 140/90 mmHg trebuie s primeasc terapie farmacologic alturi de intervenii ce vizeaz modificarea stilului de via. Iniierea terapiei hipotensoare la pacienii diabetici se recomand a fi efectuat cu inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei sau un blocant al receptorilor pentru angiotensin. Dac una din clase nu este tolerat va fi nlocuit cu cealalt. Dac este necesar pentru atingerea valorilor int ale tensiunii arteriale, se vor aduga alte clase hipotensoare, din care sunt preferate cele neutre din punct de vedere metabolic (blocantele canalelor de calciu, diuretice) . Utilizarea inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei, a blocanilor receptorilor pentru angiotensin, diureticelor impun monitorizarea atent a funciei renale i a nivelurilor serice de potasiu

Managementul dislipidemiei/lipidelor Pacienii cu diabet zaharat au o prevalen crescut a anomaliilor lipidelor. Numeroase studii clinice au evideniat efectele benefice ale terapiei farmacologice asupra evenimentelor cardiovasculare la subiecii cu boal cardiac ischemic sau n prevenia primar a bolii cardiovasculare. Analiza subgrupurilor de pacieni diabetici i studiile specifice subiecilor cu diabet au demonstrat beneficiile n ceea ce privete prevenia primar i secundar a evenimentelor cardiovasculare . Recomandri standard: Screening. La majoritatea pacienilor aduli profilul lipidic a jeun va fi evaluat cel puin o dat pe an . Obiective: obiectivul primar - nivelul LDL-colesterolului < 100 mg/dl (2.60 mmol/l) obiective dezirabile - nivelul trigliceridelor < 150 mg/dl (1.7 mmol/l), i nivelul HDL-colesterolului > 40 mg/dl (1.0 mmol/l) la brbai i > 50 mg/dl (1.3 mmol/l) la femei . Recomandri terapeutice: Interveniile ce vizeaz modificarea stilului de via (scdere ponderal, reducerea aportului de grsimi saturate de tip trans i de colesterol, creterea activitii fizice) sunt necesare pentru mbuntirea profilului lipidic al pacienilor cu diabet zaharat. Terapia cu statine trebuie adugat modificrilor stilului de via indiferent de valorile iniiale ale lipidelor la pacienii diabetici cu boal cardiovascular manifest i la cei fr boal cardiovascular dar n vrst de peste 40 de ani care prezint unul sau mai muli factori de risc pentru boal cardiovascular . Hipertrigliceridemia sever poate necesita tratament imediat prin modificarea stilului de via i terapie farmacologic (derivai de acid fibric i niacin) pentru reducerea riscului de pancreatit acut . Terapia combinat cu statine i ali ageni hipolipemiani poate fi luat n considerare pentru a obine valorile int ale lipidelor . Agenii antiplachetari Acidul acetilsalicilic a fost recomandat pentru prevenia primar i secundar a evenimentelor cardiovasculare la pacienii diabetici. Doza utilizat n majoritatea studiilor a fost ntre 75 i 325 mg/zi. Exist puine dovezi care s sprijine o anumit doz dar utilizarea celei mai mici doze ar putea reduce rata efectelor secundare. Terapia cu clopidogel trebuie luat n considerare ca alternativ terapeutic la pacienii cu intoleran la acid acetilsalicilic . Recomandri standard: Terapia cu acid acetilsalicilic se va utiliza ca strategie de prevenie primar la : persoanele diabetice cu risc cardiovascular crescut persoanele n vrst de > 40 de ani sau care au factori de risc suplimentari - istoric familial de boal cardiovascular, hipertensiune arterial, fumat, dislipidemie albuminurie Terapia cu acid acetilsalicilic se va utiliza ca strategie de prevenie secundar la persoanele diabetice cu antecedente de boal cardiovascular . Terapia cu acid acetilsalicilic nu este recomandat persoanelor n vrst sub 30 de ani din cauza lipsei dovezilor de beneficiu i este contraindicat persoanelor n vrst sub 21 de ani din cauza riscului asociat de sindrom Reye . Ali ageni antiplachetari pot fi o alternativ rezonabil pentru pacienii cu risc nalt i alergie la aspirin . Renunarea la fumat Recomandrile standard de ngrijire medical: ale Asociaiei Americane de Diabet includ renunarea la fumat. Problemele legate de fumat au fost analizate n detaliu n recenzia tehnic i declaraia Asociaiei Americane de Diabet pe aceast tem. Studiile epidemiologice au asigurat o documentaie convingtoare privind legtura cauzal dintre fumat i riscul de sntate. Cea mai mare parte a cercetrilor care documenteaz impactul fumatului asupra sntii nu au discutat separat rezultatele pacienilor cu diabet, sugernd faptul c riscul identificat este cel puin echivalent celui din populaia general. Alte studii pe pacieni diabetici au evideniat constant un risc crescut de boal cardiovascular i deces prematur la fumtori. Fumatul este deasemenea asociat cu apariia prematur a complicaiilor microvasculare i ar putea juca un rol n apariia diabetului zaharat de tip 2 (14 - 17, 28).

Screening-ul i tratamentul bolii cardiace ischemice Factorii de risc cardiovascular trebuie evaluai cel puin anual . Aceti factori de risc includ: hipertensiunea arterial, dislipidemia, fumatul, istoricul familial de boal coronarian precoce i prezena micro- sau a macroalbuminuriei. Este necesar o examinare cardiologic detailat n prezena simptomelor cardiace tipice sau atipice i/sau a unei electrocardiograme de repaus anormale. Screening-ul pacienilor asimptomatici este controversat. Recomandri standard: La pacienii cu boal cardiovascular cunoscut trebuie utilizat un inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei, acid acetilsalicilic i o statin (dac nu exist contraindicaii) pentru a reduce mortalitatea . La pacienii cu un infarct miocardic n antecedente se recomand asocierea unui beta-blocant cardioselectiv (dac nu exist contraindicaii) pentru a reduce mortalitatea . La pacienii n vrst de > 40 de ani fr alt factor de risc cardiovascular trebuie utilizat un inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei, acid acetilsalicilic i o statin (dac nu exist contraindicaii) pentru a reduce riscul de evenimente cardiovasculare . R 68. La pacienii cu insuficien cardiac congestiv tratat, utilizareametforminului i a tiazolindionelor este contraindicat . Screening-ul i tratamentul retinopatiei Retinopatia diabetic este o complicaie specific diabetului zaharat, prevalena sa fiind asociat cu durata de evoluie a diabetului. Pe lng durata diabetului ali factori de risc sunt reprezentai de: hiperglicemia cronic, prezena nefropatiei hipertensiunea arterial .

Recomandri standard: Recomandri generale: pentru a reduce riscul sau progresiunea retinopatiei diabetice se recomand optimizarea controlului glicemic i a tensiunii arteriale . Screening: Adulii i adolescenii cu diabet zaharat tip 1 trebuie s beneficieze de un examen oftalmologic iniial minuios, cu midriaz indus farmacologic n primii 5 ani de la debutul diabetului. Pacienii cu diabet zaharat tip 2 trebuie s beneficieze de un examen oftalmologic iniial minuios, cu midriaz indus farmacologic la scurt timp dup stabilirea diagnosticului. Ulterior pacienii cu diabet zaharat tip 1 i tip 2 vor fi reexaminai anual. Examinrile trebuie s fie mai frecvente dac retinopatia progreseaz. Femeile cu diabet zaharat pre-existent care i propun s rmn nsrcinate sau care sunt deja nsrcinate trebuie s beneficieze de un examen oftalmologic minuios i s fie consiliate cu privire la riscul apariiei i/sau progresiei retinopatiei diabetice. Examinarea oftalmologic trebuie efectuat n primul trimestru de sarcin, cu urmrire atent pe toat durata sarcinii i nc 1 an post-partum . Tratament: Pacienii cu orice grad de edem macular, retinopatie diabetic neproliferativ sever sau retinopatie diabetic proliferativ indiferent de stadiul evolutiv trebuie s beneficieze de un examen oftalmologic efectuat de un oftalmolog informat i cu experien n managementul i tratamentul retinopatiei diabetice. Terapia: Prin fotocoagulare laser este indicat pentru a reduce riscul de cecitate la pacienii edem macular semnificativ clinic, retinopatie diabetic neproliferativ sever sau retinopatie diabetic proliferativ. Prezena retinopatiei nu reprezint o contraindicaie pentru terapia cu acid acetilsalicilic, deoarece aceast terapie nu crete riscul de hemoragii retiniene .

Screening-ul i tratamentul neuropatiei Afectarea sistemului nervos periferic, somatic i vegetativ, este una dintre cele mai frecvente complicaii cronice ale diabetului zaharat. Neuropatiile diabetice sunt heterogene, cu manifestri clinice diverse. Cele mai frecvente sunt polineuropatia diabetic periferic simetric, senzitivo-motorie i neuropatia autonom. Consecinele clinice majore ale polineuropatiei se refer la o simptomatologie tipic n cadrul creia formele hiperalgice pot fi uneori invalidante pentru pacient, pe de o parte, iar pierderea sensibilitii protective a picioarelor crete riscul pentru ulceraii i amputaii.

Aproximativ 60 - 70% din pacienii cu diabet zaharat prezint forme medii sau severe de neuropatie. Recunoaterea precoce i managementul neuropatiei la pacienii diabetici sunt importante deoarece: neuropatiile non-diabetice pot fi prezente la pacienii cu diabet zaharat i pot fi tratabile exist o serie de opiuni terapeutice pentru neuropatia diabetic simptomatic pn la 50% dintre polineuropatiile diabetice pot fi asimptomatice i pacienii respectivi prezint un risc crescut de a nu contientiza leziunile la nivelul picioarelor neuropatia autonom poate interesa toate aparatele i sistemele organismului neuropatia autonom cardiovascular cauzeaz morbiditate i mortalitate substaniale .

n momentul de fa nu exist un tratament specific al leziunilor nervoase subiacente, altul dect mbuntirea controlului glicemic, care poate ncetini progresia, dar care nu anuleaz distrucia neuronal deja prezent .

Recomandri standard: Toi pacienii diabetici trebuie investigai pentru polineuropatie distal simetric n momentul diagnosticului i ulterior cel puin anual. Se urmrete: testarea sensibilitii dureroase, a sensibilitii vibratorii (utiliznd un diapazon de 128 Hz), a sensibilitii presionale cu un monofilament de 10 gr plasat pe faa plantar a ambelor haluce i a articulaiilor metatarsiene, precum i evaluarea reflexului ahilian.

Dispariia percepiei monofilamentului i reducerea sensibilitii vibratorii au valoare predictiv pentru ulcerele piciorului . Screening-ul semnelor i simptomelor de neuropatie autonom trebuie instituit n momentul diagnosticului la pacienii cu diabet zaharat tip 2 i la 5 ani dup diagnosticul diabetului zaharat tip 1. Manifestrile clinice majore ale neuropatiei diabetice autonome includ: tahicardia de repaus, intolerana la efort, hipotensiunea ortostatic, constipaia, gastropareza, disfuncia erectil, disfuncia sudo-motorie, disfuncia neurovascular, diabetul zaharat labil insuficiena autonom hipoglicemic .

Se recomand terapie farmacologic pentru ameliorarea simptomelor specifice deoarece acestea amelioreaz calitatea vieii pacienilor .

Screening-ul i tratamentul nefropatiei Boala renal diabetic (BRD) este prezent la 20 - 40% din pacienii cu o durat de evoluie a diabetului > 15 ani i reprezint cauza principal de deces n diabetul zaharat tip 1. S-a constatat c mai mult de 40% din cazurile noi de insuficien renal cronic evideniate anual sunt datorate diabetului . Dezvoltarea iniial a nefropatiei diabetice este asimptomatic i evidenierea se poate face strict prin screening de laborator. Recomandri standard: Recomandri generale: pentru a reduce riscul sau progresiunea nefropatiei diabetice se recomand optimizarea controlului glicemic i a tensiunii arteriale . Screening: Excreia urinar de albumin va fi evaluat anual la pacienii cu diabet zaharat tip 1 n evoluie >/= 5 ani i la toi pacienii cu diabet zaharat tip 2 din momentul stabilirii diagnosticului. Creatinina seric va fi reevaluat cel puin anual la toi adulii cu diabet zaharat, indiferent de gradul excreiei urinare de albumin. Creatinina seric trebuie folosit pentru a estima rata filtrrii glomerulare (RFG) i pentru a stadializa gradul bolii renale cronice dac exist . Tratament: n tratamentul pacienilor cu micro- sau macroalbuminurie (cu excepia gravidelor) se vor utiliza inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei sau un blocant al receptorilor pentru angiotensin . Utilizarea inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei, a blocanilor receptorilor pentru angiotensin, diureticelor impun monitorizarea atent a funciei renale i a nivelurilor serice de potasiu. Reducerea aportului proteic la 0.8 - 1.0 gr/kg corp/zi la pacienii cu diabet zaharat i boal renal cronic n stadii incipiente i la 0.8 gr/kg corp/zi la pacienii cu diabet zaharat i boal renal cronic n stadii avansate este recomandat . Se recomand monitorizarea continu a excreiei urinare de albumin pentru a evalua att rspunsul la terapie ct i progresia bolii.

ngrijirea piciorului diabetic Piciorul diabetic reprezint o asociere de modificri rezultate din: polineuropatia periferic, arteriopatie, traumatisme minore, suprainfecii, deformri ale picioarelor, care au ca element comun riscul pentru ulceraii i/sau amputaii ale membrelor inferioare. Prevenirea i tratamentul precoce i corect al ulceraiilor poate reduce cu 50 - 80% numrul amputaiilor. Aceasta se poate realiza numai cu ajutorul unei echipe multidisciplinare care include: medicul de familie, diabetologul, chirurgul, neurologul, ortopedul, asistente specializate i, evident, pacientul. Traumele minore (produse de tierea incorect a unghiilor, nclminte nepotrivit, calusuri ulcerate), recunoaterea tardiv a leziunilor (de ctre pacient sau de ctre medic), tulburrile de vedere i de mers, alterarea sensibilitii periferice, izolarea social i lipsa de complian a unor pacieni, sunt factori de risc importani pentru ulceraii i amputaii .

Urmtoarele condiii se asociaz cu risc crescut de amputaie: Neuropatia periferic cu pierderea sensibilitii dureroase Biomecanica alterat (n prezena neuropatiei) Semne de presiune crescut (eritem, hemoragie subiacent unui calus) Puls pedios slab sau absent Istoric de ulcere sau amputaii Patologie unghial sever

Recomandri standard: Toate persoanele cu diabet zaharat vor fi supuse anual unui examen minuios al piciorului pentru a identifica factorii predictivi de ulcere sau amputaii . Toi pacienii diabetici vor primi instruciuni generale privind ngrijirea piciorului diabetic . Pacienii care fumeaz, cei cu sensibilitate sczut i anomalii structurale sau antecedente de complicaii la nivelul extremitilor inferioare vor fi ndrumai la specialistul n ngrijirea piciorului diabetic pentru asistena profilactic permanent i supraveghere continu .

Screening-ul iniial pentru boala arterial periferic trebuie s includ istoricul de claudicaie i evaluarea pulsului la nivelul arterei pedioase. Se va lua n considerare indicele glezn - bra, deoarece majoritatea pacienilor cu boal arterial periferic sunt asimptomatici . Pacienii cu antecedente semnificative de claudicaie intermitent sau cu indicele glezn - bra pozitiv vor urma investigaii ale funciei vasculare i vor lua n considerare activitatea fizic, medicaia i opiunile de tratament chirurgical .

Educatia pentru sanatate a populatiei privind prevenirea diabetului zaharat

Msuri de profilaxie primar Msurile vizeaz reducerea numrului de cazuri noi de mbolnvire i constau n: dispensarizarea persoanelor cu factori genetici potenial diabetogeni (diabet zaharat la rudele de grad I) dispensarizarea persoanelor cu infecii pancreatotrope (virus urleian, virusul hepatitei) educarea populaiei pentru a reduce din alimentaie glucidele rafinate,excesul de glucide educarea populaiei pentru a combate supraalimentaia, obezitatea, stresul -factori ce favorizeaz diabetul zaharat de maturitate educarea femeilor care au nscut fei cu greutate de peste 5 kg s reduc glucidele din alimentaie, s monitorizeze glicemia educarea tinerilor diabetici care vor s aib copii sntoi s evitecstoriile cu parteneri diabetici (riscul pentru copil este de 60-100% s aib diabet zaharat)

Msuri de profilaxie secundar dispensarizarea bolnavilor cu diabet zaharat prin efectuarea periodic, a controalelor clinice i de laborator nvarea pacientului s-i administreze corect medicamentele i s-i prepare alimentele pentru a putea duce o via cvasi normal nvarea pacientului s evite alcoolul, fumatul, eforturile fizice mari,obezitatea, pentru a preveni complicaiile bolii nvarea pacientului s utilizeze mijloacele de monitorizare a glicemiei la domiciliu.

Msuri de profilaxie teriar readaptarea individului, reinserarea sa social n cazul apariiei unor complicaii invalidante (nevrite, retinopatie diabetic).

Msuri degradul IV n stadiile finale ale bolii, asigurarea unei mori demne, linitite.

Modified from Kahn R. Diabetes. 1994;43:1066-1084.6050403020GeneAmbient Diabetogene primare secundare Gene legate de diabetNormalDeficienta de secretiea insulineiInsulino-rezistenDiabet tip II Obezitate Diet Activitate fizicvrst (ani)Factorii de risc implicai n patologia diabetului zaharat tip 251

FIZIOPATOLOGIA DIABETULUI ZAHARAT TIP 2
Glucose (G)
Carbohydrate
Glucose
DIGESTIVE
ENZYMES
Insulin
(I)
I
I
I
I
I
I
I
I
G
G
G
G
G
G
G
G
I
G
G
G
insulinorezisten
Adipose Tissue
Liver
Pancreas
Muscle