36 diabetul zaharat.50

Click here to load reader

Post on 04-Aug-2015

119 views

Category:

Documents

8 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

Diabetul zaharatDr. Mrginean Clin, 2005

Date generale privitoare la diabet : Definiie : boal metabolic caracterizat printr-o hiperglicemie de durat, consecina unor defecte n producia sau / i aciunea insulinei

curmeziul (paralel cu trecerea rapid a lichidelor prin corp) 8-9 cazuri din 10 de boal ar putea fi prevenite dac am lua n considerare un regim alimentar sntos + o activitate fizic adecvat i regulat n ultimii ani ne gsim n faa unei creteri ngrijortoare a numrului de persoane depistate cu diabet zaharat (DZ), procentul de pacieni mergnd pn spre 3-6% din populaia unor ri (indienii Pima 35-45%) Pentru fiecare persoan cu DZ cunoscut exist nc cel puin un caz de DZ necunoscut !!! Exist 3 tipuri de diabet : zaharat, renal i insipid

Diabainein = a traversa de-a

tiai c n fiecare zi pe mapamod, din cauza DZ... 512 persoane mor 66 orbesc 77 necesit dializ datorit IRC nou diagnosticate 153 necesit amputaii ale membrelor (mai ales inferioare) 2200 de diabetici sunt nou diagnosticai

Exist 2 mari tipuri de diabet zaharat (DZ) : Diabetul zaharat tip I :- locus genetic : cromozomul 6 - debut < 40 de ani (tnr) - normo- sau subponderal - insulin plasmatic redus sau absent - glucagon plasmatic : >, supresabil - complicaie acut : cetoacidoza - rspunde la terapia insulinic - NU rspunde la terapia oral sulfonil-ureic

Diabetul zaharat tip II :- locus genetic : necunoscut - debut > 40 de ani (vrstnic) - supraponderal sau obez - insulin plasmatic normal sau crescut iniial, apoi redus - glucagon plasmatic : >, dar rezistent - coma hiperosmolar - rspunde, sau prezint rezisten la terapia insulinic - rspunde la terapia oral sulfonilureic

Valorile glicemiei (n mg%) NORMAL = 70-110 mg%, dimineaa pe nemncate (a jeun), dup un post alimentar nocturn de 10-14 ore Zona de atenie = 111-125 mg% DZ = la cel puin 2 determinri succesive i-n aceleai condiii, glicemia s fie de cel puin 126 mg% La un diabetic, riscul afectrii organelor int este cu att mai mare, cu ct glicemia este mai prost controlat i dac aceasta dureaz de mai mult timp Referitor la valorile glicemiei, n cazul unei persoane diabetice, vorbim despre un control glicemic : - optim => 70-99 (glicemia de 2 cifre) - satisfctor => 60-130 mg% - prost, sau nesatisfctor => > 130 mg%

Cauzele DZ (acronimul MILLAA) Unele medicamente luate cronic : AINS, AIS, diureticele tiazidice, terapia hormonal de substituie tiroidian, cea b-blocant, imuno-supresoare (transplant), citostatic (cancer), anticoncepionalele orale, Halotanul (anestezic general), Diazoxid, Fenitoin Infeciile produse de anumite virusuri : urlian, hepatitic, rubeolic, encefalomiocarditic, Coxackie, Epstein-Barr, citomegalic etc. Litiaza biliar ce irit pancreasul din vecintate Un profil lipidic alterat (n special hiperlipoproteinemiile i hiper TG emiile) Alcoolismul cronic Alte cauze (vezi urmtoarele diapozitive)

Alte cauze cu determinism pentru DZ (I) STRESUL prin ocurile vagale repetale i prin hormonii de stres Consumul repetat i prelungit al dulciurilor concentrate Consumul pe termen lung al alimentelor ce conin nitrai i nitrii (preparatele din carne) este un factor predispozant pentru DZ tip I Unele proteine ale laptelui de vac, dac acesta este introdus prea devreme n alimentaia sugarilor Consumul cronic de cafea, -cola, cacao i derivate, la copii

Alte cauze cu determinism pentru DZ (II) Obezitatea i sedentarismul. Obezitatea abdominal este markerul clinic al insulinorezistenei !!! Acizii grai saturai cu lan lung i mediu, obinui printr-o diet preponderent de origine animal, sau produi de ficat, ca o consecin a consumului de dulciuri concentrate Un proces auto-imun ce distruge celulele b-insulare pancreatice, productoare de insulin Sarcina Factorul genetic legat HLA

Alte cauze cu determinism pentru DZ (III) Toi generatorii de radicali liberi (fumatul, prjelile, radiaiile etc.) afecteaz n primul rnd cristalinul i apoi pancreasul Acizii grai trans (margarine, lactate, uleiurile polinesaturate i / sau parial hidrogenate) Deficitul cronic al unor minerale (Mg, K) printr-o diet preponderent de origine animal - i vitamine din grupul B (1,3,6,12) printr-o alimentaie srac sau lipsit de aportul cerealelor integrale Pancreatitele acute i cronice, ct i rezeciile chirurgicale ale pancreasului Ulcerul gastro-duodenal penetrant n pancreas

Ingestia repetat a dulciurilor concentrate

Glicemiei

Insulinemiei

Dieta bogat n AG saturai, AG trans, supraponderalitatea i obezitatea

Producia hepatic de AG, cu eliberarea consecutiv a lor n circulaia sangvin

Distrugerea progresiv, treptat i gradat a celulelor pancreatice productoare de insulin

Rezistena la insulin

Diabet zaharat

INSULINA : date generale, efecte fiziologice Hormon de natur proteic, produs n pancreas de ctre celulele b-insulare Este format din 51 de amino-acizi Este SINGURUL hormon hipoglicemiant, care nu permite glucozei s creasc necontrolat, peste anumite valori Toate celulele corpului nostru ar dori s fie alimentate cu glucoz, dar majoritatea pot funciona i cu alt tip de combustibil : amino-acizi (AA), acizi grai (AG), cetoacizi etc. Doar creierul funcioneaz exclusiv cu glocoz (organ nobil) Insulina determin stocarea glucozei sub form de glicogen n ficat i muchi, iar n alte organe sub forma grsimilor de depozit Faciliteaz ptrunderea glucozei n celule

INSULINA : efecte fiziologice Stimuleaz sinteza proteic, pornind de la aminoacizi (AA) Insulina este necesar i pentru ca secretina i colecistokinina s poat stimula secreia pancreatic exogen Se opune gluco-neogenezei i glicogenolizei hepatice i musculare Pentru a putea funciona, insulina trebuie s acioneze receptori pe specifici, care la un anumit moment dat se pot nfunda nfundarea receptorilor specifici => ineficiena insulinei => declanarea de impulsuri secretorii vagale de ctre creier => hiperinsulinism => nfundarea suplimentar a unor noi receptori + ateroscleroz (ATS) = cerc vicios => DIABET ZAHARAT

INSULINA : efecte patologice Hiperinsulinismul este un factoraterogen redutabil, fiind i un factor de cretere : - vascular (spre nuntru) ; - cardiac ; - produsului de concepie (fei macrosomi) ;

Alte efecte ale hiperinsulinismului :- determin hipertrofia muchiului neted vascular - produce retenie de Na+ - apare hipertrofia muchiului neted vascular - crete activitatea simpatic Apare DZ atunci cnd 90% din insulina circulant este ineficient, fie cnd 90% din pancreas este distrus, sau incapabil de a mai produce insulin (n condiii normale, pancreasul produce zilnic o cantitate de secreii enzime, hormoni, bicarbonat etc. echivalent cu greutatea sa !)

n DZ ntlnim urmtoarele aspecte : DEFICITUL ABSOLUT SAU RELATIV DE INSULIN = factorobligatoriu, la care se pot aduga unul sau mai muli dintre urmtorii factori de mai jos : Reducerea captrii periferice a insulinei de ctre celule (prin blocarea receptorilor, sau / i sedentarism) Glicogenoliz / gluconeogenez hepatic (deci hiperglicemie), sub aciunea hormonilor de contra-reglare ai insulinei (glucagon, catecolamine, STH, cortizol, hormoni tiroidieni) Creterea absorbiei glucidelor (dulciuri concentrate, caloriile goale) n lipsa fibrelor vegetale

Rezistena la insulin este accentuat i accelerat de anumii factori : Obezitatea abdominal STRESUL Fumatul Cafeina, teobromina (cacao) Agonitii b-adrenergici : sabutamol, salmeterol, fenoterol, terbutalin Hormonii tiroidieni, cel de cretere i cortizolul n exces Grsimile alimentare saturate / hidrogenate Zaharoza, fructoza, glucoza nfometarea / postul prelungit Deficitul alimentar de Mg Excesul de AMPc (o alimentaie bogat n AG w 3 i un program constant de exerciii fizice, au capacitatea de a reduce drastic rezistena la insulin !!!)

Simptomele clasice ale DZ POLIURIA = Producerea i eliminarea unei mari cantiti de urin (2.5 6 litri / zi) POLIDIPSIA = Ingestia unei cantiti compensatorii de lichide, fa de cele pierdute POLIFAGIA = Ingestia unei mari cantiti de alimente, datorit unei senzaii de foame, mai greu supresabile (aceste simtome clasice sunt ntlnite n ultimul timp tot mai rar i mai estompat fa de cum au fost ele descrise n trecut, lipsa lor nensemnnd ns n mod obligatoriu c o persoan n-ar avea DZ !)

Semne clinice nespecifice a cror prezen la un pacient anume, ar trebui s ne trezeasc suspiciunea de DZ O ran / plag care se vindec (mai) greu sau supureaz o perioad ndelungat Furuncule, infecii acute de ci respiratorii i urinare repetate, care cedeaz greu sau / i la doze mari antibiotice Un prurit (mncrime) genital / anal persistent sau / i rebel la tratament Pierderea pe nesimite a sensibilitii tactile, dureroase, vibratorii, termice la o persoan ce nu a avut traumatisme n antecedente Astenie, anxietate, tendin la depresie Impotena sexual la brbai poate fi i de cauz diabetic Copiii macrosomi (avnd o greutate la natere > 4 kg) ne fac s suspicionm un DZ n dreptul mamei

Testul de toleran la glucoza administrat oral (TTGO) Const n administrarea a 75 g de glucoz (dizolvat ntr-un pahar cu ap) unui pacient a jeun, dup un post de 10-14 ore Fiind o metod mai sensibil, prin intermediul ei sunt depistai de 4-7 ori mai muli diabetici dect printr-o simpl determinare a glicemiei a jeun. Rezultate : Sntos = glicemie < 110 mg% dimineaa a jeun i < 180 mg% la 2 ore de la proba TTGO ; Scderea toleranei la glucoz = glicemia 111-125 mg% dimineaa a jeun i 140-199 mg% la 2 ore ; DZ = glicemia >125 mg% dimineaa a jeun i >200 mg% la 2 ore.

1)

2)

3)

Evidenierea unui DZ gestaional Se administreaz 50 g glucoz dimineaa a jeun, fiind necesare cel puin 2 din situaiile de mai jos : 1) naintea administrrii glucozei, glicemia s fie > 105 mg% 2) La o or de la TTGO, glicemia > 190 mg% 3) La 2 ore de la TTGO, glicemia > 165 mg% 4) La 3 ore de la TTGO, glicemia > 145 mg% (un test extrem de sensibil pentru depistarea modificrilor biochimice, este i testul cu Cortizon !)

Determinarea Hemoglobinei A1 glicate (HbA1G) Reprezint un alt test simplu i sensibil D informaii referitoare la controlul glicemic retrospectiv pe ultimele 3 luni dinaintea efecturii testului

1) 2)

Rezultate :HbA1G < 6 mg% = subiect normal, fr DZ, sau control optim al DZ HbA1G ntre 6-10 mg% = persoan cu DZ i control glicemic bun HbA1G > 10 mg% = pacient diabetic, avnd un control glicemic prost n ultimele 3 luni

3)

Evoluia spre DZ parcurge de-obicei urmtoarele 4 stadii : Prediabet, sau DZ potenial = toate testele biochimice sunt normale, dar exist date ce indic o susceptibilitate crescut de a contacta boala n viitor : gravide ce au nscut copii > 4 kg, copii cu ereditate de DZ, obezitate etc. DZ latent clinic = este evideniat doar de testul cu Cortizon DZ chimic (asimptomatic) = apare doar modificarea curbei hiperglicemiei provocate prIn testul TTGO DZ clinic manifest = hiperglicemie a jeun + glicozurie +/- poliurie, polidipsie, polifagie

Complicaiile diabetului zaharat (I) Retinopatia Cataracta Sperana de via redus cu 1/5 1/4 Micro-angiopatia Macro-angiopatia (cardio-vascular, periferic, central) Afectare important a imunitii Complicaii cutanate (piele solzoas, uscat, care se tot descoameaz) Post-partum, secreia lactat se va declana mai trziu la mama diabetic, va fi mai redus cantitativ i se va epuiza mai devreme, alptarea nounscutului avnd n general de suferit Nefropatia diabetic conduce la insuficien renal cronic (dializ) n 22% din cazuri O pierdere cronic, continu i constant de > 50 mg de proteine, este un marker pentru riscul de mortalitate cardio-vascular a unui diabetic

Complicaiile diabetului zaharat (II) Hiperglicemia cronic inhib secreia gastric acid Crete susceptibilitatea de a contacta orice infecie, indiferent de localizare Modificri sangvine, interesnd toate 3 seriile : alb, roie, trombocitar Alterarea profilului lipidic i ATS rapid, precoce, simetric i distal Neuropatia (vezi urmtorul diapozitiv) Coma diabetic : - ceto-acidozic => mai frecvent n DZ tip I - hiperosmolar => caracteristic DZ tip II - hipoglicemic => la dozaj greit medicamentos oral sau insulinic

Complicaiile DZ : NEUROPATIA Este predominant distal, la extremiti, afectnd mai pregnant membrele inferioare Leziunile sunt simetrice, de-o parte i de alta Intereseaz i sistemul nervos vegetativ (SNV), care coordoneaz funcionarea de tip incontient a organelor interne n fazele incipiente, simptomele sunt reversibile Se instaleaz pe nesimite, putnd afecta orice regiune a corpului Alte manifestri : pierderi de memorie, deficit al concentrrii psihice, ameeli, pareze, paralizii, anestezie n sfera tactil, dureroas i termic, diminuarea sau abolirea reflexelor osteotendinoase

Neuropatia diabetic implic o afectare vegetativ cu urmtoarele manifestri : Digestive : scderea tonusului i a motilitii, uneori diarei nocturne Cutanate : piele uscat i cald, solzoas, tulburri trofice i de sudoraie Circulatorii : hipotensiune arterial ortostatic, denervare cardiac Uro-genitale : tulburri de dinamic sexual, impoten, scderea tonusului vezicii urinare Oculare : diminuarea reflexului fotomotor Bronho-pulmonare : tulburri ale motilitii ciliare Viscerale : reducerea sau abolirea durerii viscerale Osteo-articulare : deformri articulare Scderea coordonrii neuro-musculare

Riscurile generale ale pacientului diabetic (I) Cardiopatia ischemic = de 2-4 ori mai frecvent ; apare denervarea cardiac i un important risc de aritmii Bolile cerebro-vasculare + infarctele lacunare = de 2-3 ori Stenoza arterelor cerebrale = de 610 ori Insuficiena cardiac = de 5-8 ori Infarctul miocardic acut = de 2-3 ori Claudicaia intermitent = de 3-8 ori Riscul trombotic este crescut de 8 ori de ctre hiperglicemia cronic

Riscurile generale ale pacientului diabetic (II) HTA asociaz DZ n 20% din cazuri, n vreme ce DZ asociaz HTA n 50% din cazuri !!! Dispare protecia vascular estrogenic la femei (doar fumatul mai poate face aa ceva !) ATS apare mai precoce, este mai extins i evolueaz mai rapid Un diabetic are acelai pronostic vital la distan ca i o persoan care-a suferit deja un infarct miocardic Crete riscul anestezic Scade capacitatea de efort Disfunciile erectile sunt dese, apar precoce i cedeaz greu sau deloc

Reinei !!!Un diabetic, care este i fumtor, sau / i alcoolic cronic, este un sinuciga sau / i un incontient !!!

inte i prioriti n managementul DZ Glicemia va fi meninut < 126 mg%, dar ideal ar fi ca ea s se menin de 2 cifre (riscul complicaiilor crete cu fiecare mg% glucoz > 126 mg% !) Tensiunea arterial va fi serios monitorizat i meninut la valori < 125 / 75 mmHg, altfel riscul cardiovascular devine major ! Se va tenta normalizarea profilului lipidic, n special LDL-C < 100 mg% i colesterolul total < 190 mg%, care confer un beneficiu terapeutic major Normalizarea greutii corporale la supraponderali i obezi = msur terapeutic extrem de benefic cu rsunet clinic i biochimic extrem de important

Tratamentul DZ : obiective generale Va inti boala de baz (DZ) Va preveni i trata prompt complicaiile Se va trece la un regim de via sntos (schimbarea stilului de via) n faa unui determinism genetic de risc major, un mod de via corect i sntos, poate determina neapariia bolii la persoanele predispuse, sau s ntrzie apariia bolii cu cteva decenii !!! Va fi realizat un echilibru optim ntre alimentaia sntoas i activitatea fizic, excluzndu-se fumatul, alcoolul i cafeaua n DZ tip I este obligatorie terapia insulinic, fiind contraindicat (eventual asociat) terapia oral (dar nu cu sulfonilureice !) n DZ tip II, schimbarea modului de via poate determina ca n 60-70% din cazuri s nu mai fie necesar tratamentul medicamentos, iar n celelalte cazuri dozele de medicamente vor fi reduse considerabil

Alimentaia diabeticului : glucidele (I) Are la baz glucidele complexe, care vor constitui 55-60% din totalul raiei alimentare Alimente interzise (>20% glucide) : zahr, miere, dropsuri, curmale, caramele, amidon, fructele confiate, ciocolat, halva, usturoi, prune, banane, struguri, hrean, castane comestibile, ngheat Alimente permise fr restricii ( slab sau deloc influenat de stilul de via, ci doar medicamentos (insulin sau antidiabetice orale) Creterea rezistenei la insulin => activitate fizic + alimentaie corect + ulei de in Hiperglicemia => prin scderea absorbiei glucidice (aportul de fibre vegetale) + mrirea utilizrii glucozei n periferie (exerciii fizice) Glicogenoliza / gluconeogeneza hepatic i muscular i respectiv lipoliza => pot fi influenate exclusiv medicamentos (sulfonilureice, repaglinida, metformin, acarboza, troglitazona)

Dr. Mrginean Clin v mulumete pentru atenie i v dorete mult sntate !