diabetul zaharat power point

Download DIABETUL ZAHARAT POWER POINT

Post on 13-Oct-2015

287 views

Category:

Documents

16 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

DIABETUL ZAHARAT

TRANSCRIPT

  • 5/22/2018 DIABETUL ZAHARAT POWER POINT

    1/172

    1

    Diabetulzaharat

  • 5/22/2018 DIABETUL ZAHARAT POWER POINT

    2/172

    2

    Plan curs

    1. Definiie. Generaliti. Clasificare2. Etiopatogenie

    3. Fiziopatologie

    4. Tablou clinic

    5. Investigaii paraclinice

    6. Diagnostic7. Tratament

    8. Complicaii

  • 5/22/2018 DIABETUL ZAHARAT POWER POINT

    3/172

    3

    DefiniieDiabetul zaharat este o stare patologic, caracterizat

    prin hiperglicemie cronicdeterminat de 2 factori:scderea secreiei de insulini insulinorezisten(reducerea sensibilitii la insulin).

    Consecutiv hiperglicemiei apar perturbri alemetabolismului protidic, lipidic i hidroelectrolitic.

    Diabeiu = a se scurge ca pr intr -un sifon

    IstoricPaulescu 1921

  • 5/22/2018 DIABETUL ZAHARAT POWER POINT

    4/172

    Definiie

    Insulinorezistena= situaia n care este

    necesar o cantitate mai mare de insulin

    pentru a produce un efect biologic normal.

  • 5/22/2018 DIABETUL ZAHARAT POWER POINT

    5/172

    5

    Epidemiologie:

    Romnia: 3% din populaia adult

    500.000 pacieni cu medicaie

    tot atia necunoscui

    Timi:

    23.000 pacieni nregistrai

    2.000 pacieni noi/an

    Lume: frecven n cretere

    285 milioane n 2010

  • 5/22/2018 DIABETUL ZAHARAT POWER POINT

    6/172

    20051990

    No Data

  • 5/22/2018 DIABETUL ZAHARAT POWER POINT

    7/172

    Centrul Judeean Clinic de Diabet, Nutriie i Boli Metabolice Timi - cazuri noi

    3503

    48085504

    9334

    20706

    0

    5000

    10000

    15000

    20000

    25000

    1949-1970 1971-1980 1981-1990 1991-2000 2001-2009

    Numrpacieni

  • 5/22/2018 DIABETUL ZAHARAT POWER POINT

    8/172

    Centrul Judeean Clinic de Diabet, Nutriie i Boli Metabolice Timi - cazuri noi

    1711

    2309

    19822144

    3260

    3623

    2081

    0

    500

    1000

    1500

    2000

    2500

    3000

    3500

    4000

    2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

    (10 luni)

    Numrpacieni

    Sindromul Nicolescu

  • 5/22/2018 DIABETUL ZAHARAT POWER POINT

    9/172

    9

    Importanadiabetului zaharat

    Diabetulzaharatrbire *Insuficienrenal*

    Amputaii*

    Sperande viacu5 - 10 aniBolile cardiovascularede 2-4 X

    *Diabetul zaharat este prima cauz de insuficien renal, cazuri noi de orbire i amputaii netraumatice

    Afectarea SN n60 la 70 dintre pacieni

    A 5-a cauzde deces(dupinfecii,BCV, cancere, accidente)

    Diabetes Statistics. October 1995 (updated 1997). NIDDK publicationNIH 96-3926.Harris MI. In: Diabetes in America. 2nd ed. 1995:1-13.

    SCUMP !!!

  • 5/22/2018 DIABETUL ZAHARAT POWER POINT

    10/172

    10

    DZ: consecinele sale devastatoare

    Amputaii non-traumatice:

    > 60%.Afectare SNla 60-

    70% dintre pacieni

    IRC: 44% cazuri noi

    n 2002

    RETINOPATIA

    DIABETIC

    cauzeaz 12.000-24.000

    de cazuri noi deorbire/an, n special la

    adulii ntre 20-74 ani

    BCV i AVCmortalitate: aprox

    65%

    Source: American Diabetes Association, Diabetes statisticshttp://www.diabetes.org/diabetes-statistics/complications.jsp. Last accessed 25 January 2007

    COMPLICAIIMACROVASCULARE

    COMPLICAIIMICROVASCULARE

  • 5/22/2018 DIABETUL ZAHARAT POWER POINT

    11/172

    11

    Stri ale homeostaziei glicemice

    Normal

    DZ

    Tulburri intermediare

  • 5/22/2018 DIABETUL ZAHARAT POWER POINT

    12/172

    12

    Clasificarea DZ (OMS 1999)

    1. Diabet zaharat tip 1 (5-10%)-distruciede celule beta- deficit absolut de insulin

    autoimunneimun

    2. Diabet zaharat tip 2 (90-95%)- insulinorezisten + deficit relativ de insulin

    sau

    - deficit de insulinosecreie + insulinorezisten

  • 5/22/2018 DIABETUL ZAHARAT POWER POINT

    13/172

    13

    3. Alte tipuri specifice de diabet zaharat (DZsecundar)

    - deficit genetic al funciei celulei beta (MODY)

    - defecte genetice ale aciuniiinsulinei (insulinorezistanatip A)

    - afeciuniale pancreasului exocrin (pancreatit cronic,fibroz chistic, hemocromatoz etc)

    - endocrinopatii (Sdr. Cushing, acromegalie etc)

    - droguri sau substanechimice (corticosteroizi, alfa

    interferon, diuretice tiazidice etc)- alte tipuri

    4. Diabetul zaharat gestational

    -apare din cauza sarcinii i dispare dup natere

  • 5/22/2018 DIABETUL ZAHARAT POWER POINT

    14/172

    14

    Clasificarea tulburrilor intermediare

    ale metabolismului glucozei

    1. Scderea toleranei la glucoz(STG - IGT)

    glicemia a jeun < 126 mg/dl

    +

    glicemia la 2 h (TTGO): 140 - 199 mg/dl

    2. Alterarea (Modificarea) glicemiei a jeun (AGJ sauMGB - IFG)

    glicemia a jeun: 110 - 125 mg/dl

  • 5/22/2018 DIABETUL ZAHARAT POWER POINT

    15/172

    Glicemie a jeun (mg/dl)

    Glicemiela2ore

    (mg/dl)

    110 1260

    140

    200

    NormalAGJ

    STG

    DZ

  • 5/22/2018 DIABETUL ZAHARAT POWER POINT

    16/172

    16

    Etiopatogeniaheterogenitate- DZ tip 1, DZ tip 2, alte

    -n cadrul fiecrui tip

    Etiopatogenia DZ tip 1

    - autoimun : tip A (>90%)

    - neimun (idiopatic) : tip B

  • 5/22/2018 DIABETUL ZAHARAT POWER POINT

    17/172

    17

    DZ tip 1 autoimun

    1. Predispoziia genetic

    2. Factorii de mediu

    3. Autoimunitatea

    Distruciacelulelor

    18

  • 5/22/2018 DIABETUL ZAHARAT POWER POINT

    18/172

    18

    1. Predispoziia genetic asocierea DZ tip 1 cu unele boli cu caracter sigur genetic:

    pancreatita recidivant ereditar, fibroza chistic apancreasului

    agregarea familial a cazurilor

    ereditatea:

    -1-2% la descendenii din mam diabetic,

    -5% la descendenii din tat diabetic

    studiul gemenilor:30-50% la gemenii monozigoi sunt

    concordani pentru DZ tip 1 evidenierea asocierii ntre DZ tip 1 i genele sistemului

    HLAcare confer susceptibilitate (HLA DR3, DR4, DQ)

    19

  • 5/22/2018 DIABETUL ZAHARAT POWER POINT

    19/172

    19

    2. Factorii de mediu

    infeciile virale:virusul rubeolei

    congenitale, Coxsackie B4, urlian etc.

    alimentaia

    laptele de vac (introdus n alimentaia

    sugarului nainte de vrsta de 4 luni)

    carena de Vitamina D

    carena de nicotinamid

    20

  • 5/22/2018 DIABETUL ZAHARAT POWER POINT

    20/172

    20

    3. Autoimunitatea

    insulita:prezent la 100% dintre cazuri ladiagnostic (infiltrarea insulelor cu celule

    imunoefectoare: LT CD4+ i CD8+, macrofage)

    argumente clinice-asocierea cu alte boli

    autoimune: tiroidita Hashimoto, boala Basedow,

    vitiligo, anemia Biermer, boala celiac etc.

    markeri ai imunitii umorale(anticorpii)

    ICA anti GAD65

    anti IA-2

    anti insulinici

    anti ZnT8 etc.

  • 5/22/2018 DIABETUL ZAHARAT POWER POINT

    21/172

  • 5/22/2018 DIABETUL ZAHARAT POWER POINT

    22/172

    Moartea celulei

    23

  • 5/22/2018 DIABETUL ZAHARAT POWER POINT

    23/172

    23

    Patogenia DZ tip 1

    Proces autoimun

    Idiopatic Distruciade celule

    Glicemiei

    Factori de mediu Predispoziia genetic

    secreieide insulin

  • 5/22/2018 DIABETUL ZAHARAT POWER POINT

    24/172

    Evoluia natural a DZ1

    25

  • 5/22/2018 DIABETUL ZAHARAT POWER POINT

    25/172

    25

    Factori de risc

    Nemodificabili

    Predispoziiagenetic

    Vrsta

    Etnia

    Modificabili

    Greutatea

    Sedentarismul

    Etiopatogenia DZ tip 2

    26

  • 5/22/2018 DIABETUL ZAHARAT POWER POINT

    26/172

    26

    Mecanisme

    1. Alterarea secreiei de insulin(, ntrziere)

    2. Insulinorezistena(sensibilitii celulare la

    insulin) ficat

    esut muscular

    esut adipos

    3. Creterea produciei hepatice de glucoz(gluconeogenez, glicogenoliz)

    27

  • 5/22/2018 DIABETUL ZAHARAT POWER POINT

    27/172

    27

    Patogenia DZ tip 2

    GlicemieiInsulinorezistena

    secreieide insulin

    Defecte la nivelul receptorului de insulin i

    postreceptor cu prelurii glucozei

    Muchi esutadipos

    produciei

    de glucoz

    Ficat

    Pancreas

  • 5/22/2018 DIABETUL ZAHARAT POWER POINT

    28/172

    Risc pentru DZ

    Glicemie (mmol/l)

    Relativ fa de normal (%)

    7,0

    11,1

    17

    -10 -5

    0 5 10 15 20 25 30

    0

    100

    200

    Ani

    Disfuncie -celular0

    GAJGPP

    Insulinemie

    IR

    Funcia-celular

  • 5/22/2018 DIABETUL ZAHARAT POWER POINT

    29/172

    Declinul funciei -celulare

    0

    20

    40

    60

    80

    100

    10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 1 2 3 4 5 6

    Years

    -CellFunction

    (%

    )

    30Fi i t l i DZ

  • 5/22/2018 DIABETUL ZAHARAT POWER POINT

    30/172

    30

    Deficit de insulin: (DZ tip 1)- absolut

    (DZ tip 2)- relativ

    prelurii celularede glucoz

    glicogenolizeiproteoliz lipoliz

    gluconeogenezei hepatice

    HIPERGLICEMIE

    Fiziopatologia DZHiperglicemie marcat =foame energetic

    31

  • 5/22/2018 DIABETUL ZAHARAT POWER POINT

    31/172

    31

    Tablou clinic

    50% asimptomatici

    50% simptomatici

    poliurie

    polidipsie

    scdere ponderal

    astenie, scderea forei fizice i intelectuale

    polifagie

    semnele complicaiilor infecioase i degenerative

    32

  • 5/22/2018 DIABETUL ZAHARAT POWER POINT

    32/172

    32

    Investigaii paraclinice

    glicemia plasmatic (a jeun sau ntmpltoare)

    HbA1c

    TTGO

    glicozuria (puin util, grosolan)

    pentru complicaii: cetonuria, ASTRUP, ex. FO,albuminuria, ex. neurologic, VCN, ECG, Doppler

    arterial, arteriografie etc.

    33

  • 5/22/2018 DIABETUL ZAHARAT POWER POINT

    33/172

    33

    Circumstane de diagnostic

    Semne

    clinicesugestivede DZ

    Semne de

    complicaii-balanit-vulvit-gangren-claudicaie

    intermitent-tulburri de vedere

    ntmpltor Depistare

    activ

    34

  • 5/22/2018 DIABETUL ZAHARAT POWER POINT

    34/172

    34

    Diagnostic pozitiv

    glicemia plasmatic a jeun 126 mg%

    glicemia plasmatic recoltat ntmpltor 200mg%

    TTGO (200 mg% la 2 h)

    HbA1c 6,5%

    35

  • 5/22/2018 DIABETUL ZAHARAT POWER POINT

    35/172

    35

    Diagnostic diferenial

    Poliuriediabet insipid

    insuficiena renal cronic

    hiperaldosteronism primar (boal Conn)

    potomanie

    Glicozuriediabet renalalte melliturii

    false melliturii

    36

    Dif i di DZ i 1 i 2

  • 5/22/2018 DIABETUL ZAHARAT POWER POINT

    36/172

    36

    Diferenierea dintre DZ tip 1i2

    semne evidente,

    normo sau subponderal

    Caracteristici DZ tip 1 DZ tip 2Vrsta la debut de obicei 40 de ani

    Tendinla cetoz mare rar, dar posibil

    Tablou clinicfrecvente dezechilibre

    variabil, rareorisemne severe

    Greutate corporal - frecvent obez

    Insulinemie deficit absolut, sever variat(hipo-, normo-

    sau hiperinsulinemie)

    Anticorpi da nu

    Tratament cu

    insulin

    indispensabil uneori (diabet

    insulinonecesitant)

    Asociere cu boli

    autoimune

    da nu

    37

  • 5/22/2018 DIABETUL ZAHARAT POWER POINT

    37/172

    Tratamentul: obiective generale

    obinerea unui control glicemic foarte bun, ntot cursul zilei i pentru toat viaa suprimarea simptomelor

    prevenirea complicaiilor

    absena hipoglicemiilor normalizarea profilului lipidic

    monitorizarea TA

    ABORDARE HOLISTIC

    (integrativ, global)

    38

  • 5/22/2018 DIABETUL ZAHARAT POWER POINT

    38/172

    Criterii de apreciere a

    controlului metabolic

    glicemia a jeun

  • 5/22/2018 DIABETUL ZAHARAT POWER POINT

    39/172

    Mijloace de tratament

    1. Modificarea stilului de via:-diet-exerciiu fizic

    2. Medicaia antidiabetic:-insulin-medicaia antidiabetic non-insulinic

    3. Educaia i autocontrolul glicemic

    40

  • 5/22/2018 DIABETUL ZAHARAT POWER POINT

    40/172

    Dieta n DZ:

    - adecvat caloric

    - coninut adecvat n principii alimentare

    - orarul meselor

  • 5/22/2018 DIABETUL ZAHARAT POWER POINT

    41/172

  • 5/22/2018 DIABETUL ZAHARAT POWER POINT

    42/172

    Categorii de alimente

    alimente ce pot fi consumate fr restricie:legume 5%carbohidrai, lapte, brnz, iaurt

    alimente interzise: zahr, prjituri, bomboane,rahat, halva, sirop, biscuii dulci, miere,anumite fructe (struguri, banane, curmale,smochine, stafide), ngheat, buturi

    rcoritoare43

  • 5/22/2018 DIABETUL ZAHARAT POWER POINT

    43/172

    Repartiia glucidelor n 5-6 mese:

    DZ tip 1 DZ tip 2

    15 -20% - mic dejun minim 3 mese

    5-10% la gustarea de la

    ora 10

    25-30% la prnz

    5-10% la gustarea de

    la ora 17

    30% interval cin culcare

    ultima la ora 18-19

  • 5/22/2018 DIABETUL ZAHARAT POWER POINT

    44/172

    Exerciiul fizic

    Scderea sau meninerea greutii

    Ameliorarea:

    insulinosensibilitii

    TA

    lipidogramei

    controlului glicemic

  • 5/22/2018 DIABETUL ZAHARAT POWER POINT

    45/172

    Exerciiul fizic la pacieniinsulinotratai

    Msurarea glicemiei

    Se contraindic dac glicemia este

    mic sau mare Se evit exerciiul n perioada de vrf a

    aciunii insulinei

    Exerciiu programat: reducerea dozeide insulin

    Exerciiu neprogramat: ingestia

    suplimentar de carbohidrai46

  • 5/22/2018 DIABETUL ZAHARAT POWER POINT

    46/172

    Insulina

    Logica insulinoterapiei

    Indicaii

    Preparate

    Mod de administrare (s.c.)

    Scheme de insulinoterapie (strategie)

    R i i li i i

  • 5/22/2018 DIABETUL ZAHARAT POWER POINT

    47/172

    Raiunea insulinoterapiei

    InsulinEffect

    B SL HS B

    Prandial

    Basal

  • 5/22/2018 DIABETUL ZAHARAT POWER POINT

    48/172

    Insulinoterapie: indicaii(1)

    1. Absolute

    DZ tip 1

    Cetoacidoz diabetic Sarcin

    Insuficien renal

    Hepatopatii severe Eecul terapiei orale

  • 5/22/2018 DIABETUL ZAHARAT POWER POINT

    49/172

    Insulinoterapie: indicaii (2)

    2. Relative-Lung durat

    -DZ2 cu subpondere sau cu pierdere ngreutate important

    -Temporar

    -DZ2 cu glicemie >300 mg/dl la diagnostic

    -infecii

    -IMA

    -pancreatit acut

    -intervenii chirurgicale

    I li

  • 5/22/2018 DIABETUL ZAHARAT POWER POINT

    50/172

    Insulina

    Tipuri de insulin

    Structur chimic

    Animal

    Uman Analogi

    Durat de aciune

    Prandial

    Bazal

    Premixate

  • 5/22/2018 DIABETUL ZAHARAT POWER POINT

    51/172

    Insulina uman

    Prandial regular

    Bazal

    NPH

    Premixat

    30% regular + 70% NPH

    25% regular + 75% NPH

    50% regular + 50% NPH

  • 5/22/2018 DIABETUL ZAHARAT POWER POINT

    52/172

    Analogi de insulin

    Prandiali Lispro

    Aspart

    Glulisina Bazali

    Glargine

    Detemir

    Premixai

    Insulina aspart bifazic (30%-70%)

    Insulina lispro bifazic (25%-75% sau 50%-50%)

  • 5/22/2018 DIABETUL ZAHARAT POWER POINT

    53/172

    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

    ore

    Figura 1 - Profilul de aciune a insulinelor cu aciune rapid

    1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23

    ore

    Figura 2 - Profilul de aciune a insulinelor cu aciune scurt

  • 5/22/2018 DIABETUL ZAHARAT POWER POINT

    54/172

    1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8 1 9 2 0 2 1 22 2 3 2 4

    o r e

    Figura 3 - Profilul de aciune a insulinei NPH

    1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8 1 9 2 0 2 1 2 2 2 3 2 4

    Figura 4 - Profilul de aciune a insulinei Lantus

    I li l d d i i t

  • 5/22/2018 DIABETUL ZAHARAT POWER POINT

    55/172

    Insulinaloc de administrare

  • 5/22/2018 DIABETUL ZAHARAT POWER POINT

    56/172

    Scheme de insulinoterapie

    1.Convenionale:1-3 injecii/zi(50-65%bazal, 35-50% prandial)

    2. Intensive:

    Injecii multiple = terapie bazal-bolus(40-50% bazal, 50-60% prandial)

    Pompe de insulin

    Necesit autocontrol!!! Doze: uzual 0,8-1,2 UI/kg

    S h d i li t i

  • 5/22/2018 DIABETUL ZAHARAT POWER POINT

    57/172

    Prize 7-7:30 13-13:30 19-19:30 22-22:30 Injecii

    S2 IB+IP IB+IP 4

    S3 IB+IP IP IB+IP 5

    S4 IP

    IB+IP

    IP

    IP

    IP

    IP

    IB

    IB

    4

    5

    IBinsulin bazal

    IPinsulin prandial

    Scheme de insulinoterapie

    Stil i d i li

  • 5/22/2018 DIABETUL ZAHARAT POWER POINT

    58/172

    Stilouri de insulin

    Pompe de insulin

  • 5/22/2018 DIABETUL ZAHARAT POWER POINT

    59/172

    Medtronic:MiniMed

    Pompe de insulin

    Disetronic: H-Tron+

  • 5/22/2018 DIABETUL ZAHARAT POWER POINT

    60/172

    Insulinoterapia: efecte adverse

    Hipoglicemii

    Alergie

    InsulinorezistenLipodistrofie

    Abcese

    DurereTulburri de vedere(temporar)

    Edeme

    Hi o li e ia

  • 5/22/2018 DIABETUL ZAHARAT POWER POINT

    61/172

    Hipoglicemia

    -Definiie:glicemia

  • 5/22/2018 DIABETUL ZAHARAT POWER POINT

    62/172

    Hipoglicemia: simptome i semne

    Severitate:

    uoar

    moderat

    sever

    Uoar:transpiraii, tremurturi, durere epigastric, foame Moderat: + cefalee, oboseal, diplopie

    Sever: + somnolen, dezorientare, agitaie, convulsii, com,

    Babinski bilateral

    Hipoglicemie sever = pacientul are nevoie deajutor pentru a trata episodul hipoglicemic

    Hipoglicemia: prevenie

  • 5/22/2018 DIABETUL ZAHARAT POWER POINT

    63/172

    - autocontrol, numrtoarea carbohidrailor,

    calcularea dozei

    Uoar i moderat: glucoz oral, zahr,bomboane, buturi dulci + hidrai de carboncu absorbie mai lent

    Coma hipoglicemic

    - glucoz 33% i.v

    - glucagon 1 - 2 mg i.m.

    Hipoglicemia: prevenie

    Hipoglicemia: terapie

    Li di t fiil

  • 5/22/2018 DIABETUL ZAHARAT POWER POINT

    64/172

    Lipodistrofiile

  • 5/22/2018 DIABETUL ZAHARAT POWER POINT

    65/172

    Medicaia antidiabetic non-

    insulinic: indicaii

    DZ tip 2

  • 5/22/2018 DIABETUL ZAHARAT POWER POINT

    66/172

    Medicaia antidiabetic non-insulinic: contraindicaii

    cetoacidoz diabetic

    DZ1

    sarcininfecii

    IMA

    insuficien renalhepatopatii severe

    intervenii chirurgicale

  • 5/22/2018 DIABETUL ZAHARAT POWER POINT

    67/172

    Clase de medicamente

    Biguanide

    Sulfonilureice

    Meglitinide

    Tiazolidindione

    Inhibitori de -glucozidaz Agoniti GLP-1

    Inhibitori DPP-4

    Medicaia antidiabetic non-insulinic

  • 5/22/2018 DIABETUL ZAHARAT POWER POINT

    68/172

    ABSORBIAGLUCOZEI

    MUCHI

    PANCREAS

    ADIPOCIT

    FICAT

    INTESTIN

    HIPERGLICEMIESCDEREA

    PRELURII

    GLUCOZEI

    CRETEREA

    PRODUCIEIDE GLUCOZ

    CRETEREASECREIEI DE

    INSULIN

    Terapie:Tiazolidindione

    Biguanide

    Terapie:Insulin

    SulfonilureiceMeglitinide

    Terapie:Biguanide

    Tiazolidindione

    Teerapie:

    Inhibitori de-glucozidaz

    HORMONII INCRETINICI

  • 5/22/2018 DIABETUL ZAHARAT POWER POINT

    69/172

    Celule Celule

    PancreasIntestin

    Semnale nutriionaleGlucoz

    Semnale hormonale

    GLP-1GIP

    Insulin(GLP-1,GIP)

    Glucagon(GLP-1)

    Semnale neurale

    Mecanismul de aciune al inhibitorilor DPP-4

  • 5/22/2018 DIABETUL ZAHARAT POWER POINT

    70/172

    Eliberarea de

    incretine active

    GLP-1 i GIP

    Glicemia bazali postprandial

    Ingestia de

    alimente

    Glucagon(GLP-1) producia

    hepatic deglucoz

    Tract GI

    DPP-4

    GLP-1

    inactiv

    Insulin(GLP-1and

    GIP)

    Glucose-

    dependent

    Dependent

    de glucoz

    Pancreas

    GIP

    inactiv

    Celule

    Celule

    preluarea

    glucozei n

    periferie

    Inhibitorii

    DPP-4

    X

    Bi id

  • 5/22/2018 DIABETUL ZAHARAT POWER POINT

    71/172

    Biguanide

    Mecanism de aciune:

    gluconeogeneza hepatic

    preluarea glucozei n periferie

    Preparate:

    metformin

    buformin (n anumite ri)

  • 5/22/2018 DIABETUL ZAHARAT POWER POINT

    72/172

    Biguanide

    Efecte adverse:

    digestive (20%): dureri epigastrice, diaree,

    greuri

    acidoz lactic(rardar sever): favorizat

    de IRC

    S lfonil reice

  • 5/22/2018 DIABETUL ZAHARAT POWER POINT

    73/172

    Sulfonilureice

    Mecanism de aciune:insulinosecreia din celulele prin

    legarea de receptori specifici

    Medicamente:

    tolbutamid

    glibenclamid

    gliclazid

    glipizid

    gliquidon

    glimepirid

  • 5/22/2018 DIABETUL ZAHARAT POWER POINT

    74/172

    Sulfonilureice

    Efecte adverse

    hipoglicemie: favorizat de IRC, alcool,

    vrst >70 years

    digestive: greuri, dureri epigastrice

    hematologice (rare): pancitopenie,

    trombocitopenie, anemie hemoliticautoimun

    cretere n greutate

    Meglitinide

  • 5/22/2018 DIABETUL ZAHARAT POWER POINT

    75/172

    Meglitinide

    Mecanism de aciune:

    secreia de insulin din celulele Preparate:

    repaglinid

    nateglinid

  • 5/22/2018 DIABETUL ZAHARAT POWER POINT

    76/172

    Meglitinide

    Efecte adverse

    hipoglicemia (rar) cretere n greutate (de mic amploare)

    Tiazolidindione (glitazone)

  • 5/22/2018 DIABETUL ZAHARAT POWER POINT

    77/172

    Tiazolidindione (glitazone)

    Mecanism de aciune:

    Se leag de receptorul nuclear PPAR GLUT 4

    insulinorezistena

    efecte glicemice

    efecte extraglicemice

    Preparate:

    rosiglitazona

    pioglitazona

  • 5/22/2018 DIABETUL ZAHARAT POWER POINT

    78/172

    Tiazolidindione (glitazone)

    Efecte adverse

    cretere n greutate retenie hidric

    anemie

    insuficien cardiac

    hepatotoxicitate

    Inhibitori ai glucozidazei

  • 5/22/2018 DIABETUL ZAHARAT POWER POINT

    79/172

    Inhibitori ai -glucozidazei

    Mecanism de aciune:

    absorbia glucozei

    Preparate:

    acarboz

  • 5/22/2018 DIABETUL ZAHARAT POWER POINT

    80/172

    Inhibitori ai -glucozidazei

    Efecte adverse

    flatulen diaree

    Neutre ponderal!!!

    Agoniti GLP 1

  • 5/22/2018 DIABETUL ZAHARAT POWER POINT

    81/172

    Agoniti GLP-1 Mecanism de aciune:

    produciei de insulin (dependent deglucoz)

    produciei de glucagon (dependent de

    glucoz)ntrzie evacuarea gastric

    inhib centrul foamei

    stimuleaz turnoverul -celular Preparate:

    exenatid

    liraglutid

  • 5/22/2018 DIABETUL ZAHARAT POWER POINT

    82/172

    Agoniti GLP-1

    Efecte adverse

    greuri vrsturi

    pancreatit acut

    Favorizeaz scderea n greutate!!!

    Mecanismul de aciune al inhibitorilor DPP-4

  • 5/22/2018 DIABETUL ZAHARAT POWER POINT

    83/172

    Eliberarea de

    incretine active

    GLP-1 i GIP

    Glicemia bazali postprandial

    Ingestia de

    alimente

    Glucagon(GLP-1) producia

    hepatic deglucoz

    Tract GI

    DPP-4

    GLP-1

    inactiv

    XInhibitoriDPP-4

    Insulin(GLP-1and

    GIP)

    Glucose-

    dependent

    Dependent

    de glucoz

    Pancreas

    GIP

    inactiv

    Celule

    Celule

    preluarea

    glucozei n

    periferie

    Inhibitori ai DPP 4

  • 5/22/2018 DIABETUL ZAHARAT POWER POINT

    84/172

    Inhibitori ai DPP-4

    Mecanism de aciune:

    similar cu al agonitilor GLP-1

    Preparate:

    sitagliptin

    vildagliptin

  • 5/22/2018 DIABETUL ZAHARAT POWER POINT

    85/172

    Inhibitori ai DPP-4

    Efecte adverse

    f. rare

    Efect neutru ponderal!!!

    Consensul ADA EASD

  • 5/22/2018 DIABETUL ZAHARAT POWER POINT

    86/172

    86

    Consensul ADA EASD

    87

    Complicaiile diabetului zaharat

  • 5/22/2018 DIABETUL ZAHARAT POWER POINT

    87/172

    p

    I. Complicaii acute Metabolice:a) acidozele diabetice

    - cetoacidoza diabetic

    - acidoza mixt (diabetic + lactic)b) coma diabetic hiperosmolar

    Infecioase:

    a) respiratoriib) urinarec) cutaneo-mucoase, esut celular subcutanat (oricesediu este posibil)

    88

    Complicaiile diabetului zaharat

  • 5/22/2018 DIABETUL ZAHARAT POWER POINT

    88/172

    II. Complicaii cronice Infecioase:

    a) respiratorii (tuberculoza pulmonar)b) urinarec) cutaneo-mucoase

    d) ORL, stomatologice (orice sediu este posibil)

    Degenerative:

    a) angiopatia- microangiopatia: RD, ND- macroangiopatia

    b) neuropatiac) cataractad) parodontopatia

    p

    89

    C t id di b ti

  • 5/22/2018 DIABETUL ZAHARAT POWER POINT

    89/172

    Cetoacidoza diabetic

    Definiia: hiperglicemie + cetoz acidoz

    complicaie grav: furtun metabolic

    90 Fiziopatologia CAD

  • 5/22/2018 DIABETUL ZAHARAT POWER POINT

    90/172

    G-6-P

    Adenilciclaz

    lipolizproteoliz

    AGL glicerol epinefrinaminoacizi

    ficat ficat

    gluconeogenez gluconeogenez

    cetogenezglicozurie

    cetonuriepoliurie

    deshidratare celular

    hipovolemie

    insuficien renal

    DEFICIT SEVER

    DE INSULIN

    GLICOGENOLIZ+

    SCDEREAUTILIZRIIPERIFERICE

    GLUCOZ(ficat)

    HIPERGLICEMIE

    ACIDOZ

    Pierdere de electroliiOsmolaritate

    crescut

    91

    F t l d t i t l CAD

  • 5/22/2018 DIABETUL ZAHARAT POWER POINT

    91/172

    Deficitul sever de insulin

    Factorul determinant al CAD

    92

    Factorii favorizani/precipitani

  • 5/22/2018 DIABETUL ZAHARAT POWER POINT

    92/172

    ntreruperea tratamentului insulinic (n DZ tip 1)

    infecii severe, IMA, stres chirurgical sautraumatic, pancreatit acut

    CAD inaugural

    p p ai CAD

    93

    Stadializarea CAD

  • 5/22/2018 DIABETUL ZAHARAT POWER POINT

    93/172

    Stadiu pH CO2 (mmol/l)

    1. Cetoz 7,31 26-16

    2. Precom 7,3-7,21 15-11

    3. Com 7,20 10

    Stadializarea CAD

    94

    Clinica CAD

  • 5/22/2018 DIABETUL ZAHARAT POWER POINT

    94/172

    1. Cetoza Clinic:

    poliurie, polidipsie halen acetonemic uoar, apoi miros evident de aceton

    uoar deshidratare +/-jen epigastric cheilit angular

    Biologic: Cetonurie + G> 250mg% pH > 7,31 CO2: 26-16 mmol/L

    95

    Tratamentul cetozei

  • 5/22/2018 DIABETUL ZAHARAT POWER POINT

    95/172

    Tratamentul cetozei

    1. Dac bolnavul se poate alimenta: dieta anticetogenic = 250 gG - 0g L - 0g P:

    - gri i orez fierte n ap, pine, legume, fructe

    insulinoterapie (insulin regular) n 4 prize subcutanate

    tratarea cauzei precipitante

    2. Dac tolerana digestiv este sczut:

    necesarul energetic pe cale parenteral (sol NaCl 9 , glucoza 5 i10%)

    insulin cu aciune scurt pe aceeai cale

    refacerea toleranei digestive ca la pct. 1

    96 2. Precoma i coma diabetic hiperglicemiccetoacidozic

  • 5/22/2018 DIABETUL ZAHARAT POWER POINT

    96/172

    cetoacidozic pacient:

    cunoscut cu DZ sau necunoscut cu DZ= CAD inaugural

    Clinic: semne de deshidratare: limb uscat, pliu cutanat persistent,

    globi oculari hipotoni, TA, tahicardie, oligurie, respiraia KUSSMAUL(pH

  • 5/22/2018 DIABETUL ZAHARAT POWER POINT

    97/172

    gPrecom Com

    Glicemia > 500 mg% > 700 mg%pH 7,30-7,21 7,21

    CO2 enzimatic 15-11 mmol/l 10 mmo/l

    -tulburri hidroelectrolitice:

    -capitalul total al K+(K+seric variabil)-Na+, N/(Gl cu 100 mg% n spaiul extracelular Na

    +

    cu 2 mmol/l)-Osm Osm (mosm/l)= 2(Na++K+) + glicemie (mg%)/18 + uree (mg%)/6- alte investigaii:leucocitoz: 10.000-20.000/mm3, uree crescut (prin

    deshidratare),creatinin fals crescut, amilazele fals crescute.98 Diagnosticul diferenial al

  • 5/22/2018 DIABETUL ZAHARAT POWER POINT

    98/172

    Coma mixt (diabetic i lactic)

    Come acidotice:

    uremic

    intoxicaii exogene: etanol, metanol etc.

    Coma hiperglicemic hiperosmolar

    Orice alt com aprut la un diabetic(neurologic n special)

    Coma hipoglicemic

    precomei i comei cetoacidozice

    99

  • 5/22/2018 DIABETUL ZAHARAT POWER POINT

    99/172

    Coma hiperglicemic Coma hipoglicemic

    Debut lent, progresiv rapid

    Tonus muscular sczut crescut,contracturi

    Hidratare deshidratare N, +/- transpiraii

    Neuropsihic aton, linitit agitat, convulsii,Babinski+ bilateral

    Biologic hiperglicemie hipoglicemie

    glicozurie + glicozurie -

    corpi cet. ur + corpi cet. ur. -

    100 Tratamentul precomei i comei

  • 5/22/2018 DIABETUL ZAHARAT POWER POINT

    100/172

    Obiective:1. Combaterea deficitului de insulina

    2. Refacerea deficitului de ap i electrolii

    3. Combaterea acidozei

    4. Tratamentul factorilor precipitani

    5. Evitarea complicaiilor terapiei CAD

    cetoacidozice

    1011. Atitudine practic n precoma i coma diabetic:

  • 5/22/2018 DIABETUL ZAHARAT POWER POINT

    101/172

    I.Abord venos periferic==>-recoltarea investigaiilor: glicemie, HL, ionograma seric, ASTRUP,

    uree, amilaze etc.

    -monitorizarea funciilor ECG sond naso-gastric (dac pacientul este incontient sau vrstur)

    sond urinar (monitorizarea diurezei)

    II.Tratamentul insulinic (pe acelai ac)- numai insuline cu aciune scurt (IR)

    - doza iniial = 10-20 ui (sau 0,15-0,3 ui/kg corp) i.v.- bolus, urmatde 0,1 ui/kg corp/or i.v.- glicemia s scad cu maxim 75-100 mg% (risc de edem cerebral)

    102

    III. a. Refacerea volemic: NaCl 9 (4,5 n hipernatremii)

  • 5/22/2018 DIABETUL ZAHARAT POWER POINT

    102/172

    primul flacon se ataeaz dup introducerea bolusului de insulin

    ritm de administrare rapid: 1l n prima or, apoi 2 l n decurs de 2

    ore n 24 ore aprox. 5 -10 litri

    cnd G < 250 mg% se adaug sol glucoz 5 sau 10% + insulin cuaciune scurt

    III. b. Refacerea deficitului de electrolii: K+: CND?

    -nu n prima or

    -cnd se cunosc valorile K+-dup restabilirea diurezei

    sub form de soluie KCl 7,4% (1 ml = 1 mEq /l)

    MAXIM 150 mEq/24 h

    103

    IV. Combaterea acidozei

  • 5/22/2018 DIABETUL ZAHARAT POWER POINT

    103/172

    -sol NaHCO314

    - numai la pH

  • 5/22/2018 DIABETUL ZAHARAT POWER POINT

    104/172

    p

    = G 7,3, HCO3>15mEq/l 2 ci:

    - dac bolnavul nu se poate alimenta:

    - terapie perfuzabil n continuare + insulin pe aceeai calepn la restabilirea toleranei digestive

    - dac bolnavul se poate alimenta:- insulin n 4 prize subcutanat, cteva zile, apoi se trece laterapia la long: insulin, orale, diet

    105

    Complicaiile CAD i terapiei ei

  • 5/22/2018 DIABETUL ZAHARAT POWER POINT

    105/172

    1. Edemul cerebral:

    obnubilare sau com cu sau frsemne neurologice,apare dup 2-16 ore, uneori dupo ameliorare iniial

    mai frecvent la copil

    mecanism: rapid a glicemiei osmolaritiiextracelulare hiperhidratare consecutiv a SNC.

    evoluie: 1. ameliorare

    2. deces (stop respirator) - 70% din cazuri.

    106

  • 5/22/2018 DIABETUL ZAHARAT POWER POINT

    106/172

    2. Dilataiegastricacutsau gastriterozivmanifestate prin

    HDS (vrsturi cu snge, zade cafea)

    3. Hiperkalemia stop cardiac

    4. Hipokalemia aritmii cardiace5. Hipoglicemia:semne adrenergice sau neurologice

    107

    Coma diabetic hiperosmolar (CDHO)

  • 5/22/2018 DIABETUL ZAHARAT POWER POINT

    107/172

    Pacient n vrst,eventual necunoscut cu DZ

    Factori favorizani:IMA, infecii, AVC

    Clinic:deshidratare fr acidoz

    Biologic:

    - Osm > 350 mosm/l

    - G > 600 mg%- RA > 20 mmol/l

    - pH arterial > 7,3

    - corpi cetonici = normal n snge, abseni n urin

    Deficitul de insulineste mai muin marcat dect n CAD:-inhib lipoliza, dar

    -nu inhib gluconeogeneza

    Tratamentul= acelai din CAD fr alcalinizare

    108

    Coma mixt

  • 5/22/2018 DIABETUL ZAHARAT POWER POINT

    108/172

    (hiperglicemic i lactic)

    10% din CAD asociaz i acidoz lactic

    Factori favorizani:

    hipoxemiile:

    insuficiena cardiac insuficiena respiratorie

    anemii

    septicemii biguanidele

    109

  • 5/22/2018 DIABETUL ZAHARAT POWER POINT

    109/172

    Tablou clinic

    - debut brutal

    - astenie, crampe musculare i abdominale

    - polipnee

    - com profund cu tendin la oc

    - oligurie, hipotermie

    110

    Biologic

  • 5/22/2018 DIABETUL ZAHARAT POWER POINT

    110/172

    Biologic= acidoz sever, disproporionat fa de valoarea

    hiperglicemiei Criteriile acidozei lactice:

    -lactat >7mmol/l (VN: 0,7-1,2 mmol/l)

    -pH arterial

  • 5/22/2018 DIABETUL ZAHARAT POWER POINT

    111/172

    1. Infecii puternic asociate DZ- mucormicoze (produse de fungi= mucorales)

    - otit extern malign

    - pielonefrit emfizematoas

    - colecistit emfizematoas

    2. Infecii postterapeutice- abcese insulinice

    - infecii asociate transplantului renal, dializei peritoneale

    3. Infecii nespecifice asociate DZ- infecii urinare nalte, joase- infecii respiratorii

    - infecii cutanate, mucoase etc.

    112

    Complicaii infecioase cronice

  • 5/22/2018 DIABETUL ZAHARAT POWER POINT

    112/172

    Complicaii infecioase cronice

    -Urinare:bacteriurie asimptomatic, PNC

    -Respiratorii:TBC de 4 ori mai frecvent

    -Cutaneo - mucoase:

    - vulvovaginit, balanopostit

    - intertrigo

    113

    C li ii i d ti

  • 5/22/2018 DIABETUL ZAHARAT POWER POINT

    113/172

    Complicaii cronice degenerative

    DZ cu durat lung + ru controlat Angiopatia diabetic

    - microangiopatia- retinopatia

    - nefropatia- macroangiopatia- cardiopatia ischemic- boala vascular cerebral- arteriopatia mb. inferioare

    Neuropatia diabetic Cataracta etc.

    114

  • 5/22/2018 DIABETUL ZAHARAT POWER POINT

    114/172

    Microangiopatia

    intereseazmicrocirculaia: capilare, arteriolei venule

    modificare patologic ubicuitar(generalizat)

    glicozilarea proteinelor tisulare

    rolul hiperglicemiei!!!!

    dislipidemie

    tulburri de coagulare (coagulrii)

    115

  • 5/22/2018 DIABETUL ZAHARAT POWER POINT

    115/172

    Structura

    ochiului

    116

    Retinopatia diabetic

  • 5/22/2018 DIABETUL ZAHARAT POWER POINT

    116/172

    principala cauz de orbire

    specific DZ, bilateral, de aceeai severitate la ambii ochi

    rolul hiperglicemiei de durat

    Morfopatologic = teritoriul microcirculaiei

    - capilare: microanevrisme, ngroarea MB

    - arteriole: ngroarea MB, proliferri endoteliale

    - venule: dilatri neregulate ,,irag de perle,,

    - vase de neoformaie, extrem de fragile rupere hemoragii nretin i vitros

    Diagnosticul RD = OFTALMOSCOPIC !!!

    Dg. precoce = angiografia cu fluorescein

    117

    Stadializarea RD

  • 5/22/2018 DIABETUL ZAHARAT POWER POINT

    117/172

    1. RD neproliferativ

    uoar: microanevrisme +/- hemoragii punctiforme, +/- exudate dure moderat:microanevrisme, hemoragii n flacr sau n pat de cerneal,

    dilatri venoase ce ocup cel mult 2 cadrane ale retinei

    - posibil reversibil parial

    sever: modificri ce ocup > 2 cadrane ale retinei

    2. RD proliferativ= 1+ capilare de neoformaie

    -dupa 20 de ani de evolutie a DZ

    Maculopatia diabetic= edem macular, +/- RDNP sau RDP, principal cauzde cecitate la diabetici

    118

    Cecitate prin:

  • 5/22/2018 DIABETUL ZAHARAT POWER POINT

    118/172

    Hemoragie masiv

    Dezlipire de retin

    Glaucom sever

    Tromboz a arterei sau venei centrale a retinei

    Neuropatie optic sever

    119

  • 5/22/2018 DIABETUL ZAHARAT POWER POINT

    119/172

    Aspect normal

    Aspect normal- angiografia

    cu fluoresceina

    120 Angiografie cu fluoresceinmicroanevrisme

  • 5/22/2018 DIABETUL ZAHARAT POWER POINT

    120/172

    microanevrisme

    Normal

    121 Retinopatie neproliferativformuoar

  • 5/22/2018 DIABETUL ZAHARAT POWER POINT

    121/172

    microanevrisme

    hemoragie

    punctiforma

    Normal

    122 Retinopatie neproliferativformuoar-fluorescein-

    h i

  • 5/22/2018 DIABETUL ZAHARAT POWER POINT

    122/172

    microanevrisme

    hemoragie

    punctiforma

    Normal

    123 Retinopatie neproliferativ-exsudate dure hemoragii-

  • 5/22/2018 DIABETUL ZAHARAT POWER POINT

    123/172

    -exsudate dure, hemoragii-

    Normal

    124 Retinopatie proliferativ

  • 5/22/2018 DIABETUL ZAHARAT POWER POINT

    124/172

    exsudate moi

    vase de

    neoformatie la

    nivelul discului

    optic

    125 a= retinopatie proliferativ

    b h i i

  • 5/22/2018 DIABETUL ZAHARAT POWER POINT

    125/172

    b=hemoragie masiv

    a b

    126

  • 5/22/2018 DIABETUL ZAHARAT POWER POINT

    126/172

    Tratamentul retinopatiei diabetice

    asigurarea controlului metabolic

    fotocoagularea (laserterapia)

    127

    Laserterapia retinopatiei diabetice

  • 5/22/2018 DIABETUL ZAHARAT POWER POINT

    127/172

    p p

    -Fotocoagularea laser = metoda optimde ngrijire al RD

    -Reduce riscul scderiisevere a acuitiivizuale cu 50%comparativ cu absenatratamentului

    -Mecanism de aciunenu este pe deplinneles, darfotocoagularea poate reduce nivelul factorului de cretere a

    endoteliului vascular (VEGF) sintetizat de ctreretinaperiferichipoxic.

    SIGUR N SARCIN

    128

    Nefropatia diabetic (ND)

  • 5/22/2018 DIABETUL ZAHARAT POWER POINT

    128/172

    Definiie:= localizarea glomerular a microangioapatiei

    -cauz de IR terminal (1/3 dintre dializai)

    Morfopatologic:-iniial: ngroarea MBG, expansiunea mezangiului

    -ulterior: noduli Kimmelstiel Wilson, leziuni difuze, exsudative,scleroza glomerular difuz

    Evoluie stadial: - ND incipient (precoce)

    - ND clinic (tardiv)

    p ( )

    129

  • 5/22/2018 DIABETUL ZAHARAT POWER POINT

    129/172

    Clinica

    - ND incipient: este asimptomatic

    - ND clinic:- proteinurie izolat

    - sdr. nefrotic

    - HTA- insuficien renal

    130

    Explicaia microalbuminuriei

  • 5/22/2018 DIABETUL ZAHARAT POWER POINT

    130/172

    p

    pierderea progresiv a ncrcturii negative amembranei bazale (MB), cea care respinge

    albumina ncrcat tot negativ

    dimensiunii porilor MB presiunii n capilare

    131

    ngroarea membranei bazalel l

  • 5/22/2018 DIABETUL ZAHARAT POWER POINT

    131/172

    glomerulare

    132

    Leziuni nodulare la periferia

    l lil

  • 5/22/2018 DIABETUL ZAHARAT POWER POINT

    132/172

    glomerulilor

  • 5/22/2018 DIABETUL ZAHARAT POWER POINT

    133/172

  • 5/22/2018 DIABETUL ZAHARAT POWER POINT

    134/172

    135

    Diagnosticul ND

  • 5/22/2018 DIABETUL ZAHARAT POWER POINT

    135/172

    ND incipient- microalbuminurie = 30 - 300 mg/24 de ore sau

    20 - 200 microg/minut

    - microproteinurie = 300 - 500 mg/24 de ore (subclinic)ND clinic

    - macroalbuminurie > 300 mg/24 de ore sau

    > 200 microg/minut- proteinurie > 500 mg/24 de ore

    g

    136

    Tratamentul ND

  • 5/22/2018 DIABETUL ZAHARAT POWER POINT

    136/172

    n funcie de stadiul afectrii glomerulare

    - control glicemic foarte bun:

    HbA1c < 7%n stadiul de IRC numai insulinoterapia !

    - alimentaie hipoprotidic 0,8 g/kg corp/24 de ore

    - tratament corect al HTA asociate (diet hiposodat, IECA, sartani)

    - dializ extrarenal

    - transplant renal

    137Macroangiopatia diabetic

    Generaliti

  • 5/22/2018 DIABETUL ZAHARAT POWER POINT

    137/172

    Generaliti

    -Definiie:Proces de ateroscleroz, ce afecteaz artereleelastice i musculare.

    -Particulariti:

    - mai frecvent- mai precoce (cu 10 ani)

    - mai distal (dificil de corectat chirurgical)

    - mai sever- egal la cele dou sexe

    -Rar, mediocalcoz Mnckeberg

    138

    Etiopatogenie

  • 5/22/2018 DIABETUL ZAHARAT POWER POINT

    138/172

    Proces de lung durat

    Factori neinfluenabili: sexul masculin vrsta - peste 45 de ani la brbai

    - peste 55 de ani la femei

    istoricul familial de CI precoce Factori influenabili:

    fumatul HTA DZLDL, HDL obezitatea

    Hiperinsulinismul

    139

    Localizare

  • 5/22/2018 DIABETUL ZAHARAT POWER POINT

    139/172

    1. Cardiopatia ischemic:-angin pectoral

    -IMA - form nedureroas (NED)

    -moarte subit

    -aritmii

    -IC etc.

    2. Boala vascular cerebral:

    -AVC

    -lacunarism cerebral

    140

    3 Arteriopatia membrelor inferioare:

    Localizare

  • 5/22/2018 DIABETUL ZAHARAT POWER POINT

    140/172

    3. Arteriopatia membrelor inferioare:

    Diagnosticul pozitiv:- clinic = puls absent de la diferite niveluri (pedioas,

    tibial posterioar, poplitee etc)- eco Doppler, arteriografie

    Stadializare:4 stadii

    - std I: asimptomatic, parestezii

    - std II: claudicaie intermitent

    - std III: durere permanent

    - std IV: necroze i gangrene

    Tratamentul:- medical: vasodilatatoare oral/parenteral (pentoxifilin,

    prostaglandine), aspirin, statine

    - chirurgical: reconstrucie, bypass arterial

  • 5/22/2018 DIABETUL ZAHARAT POWER POINT

    141/172

    AVC

    Boal coronarian

    Arteriopatii

  • 5/22/2018 DIABETUL ZAHARAT POWER POINT

    142/172

    143

    Neuropatia diabetic (NED)G liti

  • 5/22/2018 DIABETUL ZAHARAT POWER POINT

    143/172

    Generaliti

    - Definiie: reprezint ansamblul tulburrilor neurologice,anatomice i clinice aprute n DZ i datorate acestuia.

    Dup 20 de ani de boal, majoritatea diabeticilor au o

    manifestare a neuropatiei !

    -Morfopatologie:

    -dispariia trunchiurilor nervoase periferice mielinice-degenerescena fibrelor amielinice-degenerescena fibrelor sistemului autonom

    144

    Patogenie1 Mecanismul ischemic afecteaz trunchiurile nervoase prin:

  • 5/22/2018 DIABETUL ZAHARAT POWER POINT

    144/172

    1. Mecanismul ischemicafecteaz trunchiurile nervoase prin:

    -microangiopatia vasa nervorum

    -obstrucia capilar

    2. Ipoteza metabolic:a.activitii cii poliol:

    hiperglicemie

    glucozaaldozoreductaza sorbitol-dehidrogenazasorbitol fructoz

    Sorbitolul i fructoza = substane osmotic active--> atrag apa la nivel axonal -->

    degenerescenaxonal, demielinizare

    b. activitii cii poliol --> mioinozitol --> fosfatidiliinozitol (constituent membr.)-->--> Na-K ATP-aza --> utilizarea energiei n nerv

    145

    Clasificare

  • 5/22/2018 DIABETUL ZAHARAT POWER POINT

    145/172

    Clasificarea neuropatiei diabetice dup criteriul clinic:

    I. Polineuropatia diabetic (PD):- PD predominant senzitiv

    - PD predominant motorie

    - PD autonomII. Neuropatia focal:

    - neuropatia proximal motorie

    - mononeuropatia diabetic

    - mononeuropatia multipl

    - neuropatia cranian

    - radiculopatia toracic

  • 5/22/2018 DIABETUL ZAHARAT POWER POINT

    146/172

    147

    Polineuropatia senzitiv simetric distal

  • 5/22/2018 DIABETUL ZAHARAT POWER POINT

    147/172

    - Neuropatie a fibrelor mici

    - Localizare: poriunea distal a mb. inf. (1/2 gamb, picior)- Semne clinice progresive

    - Tulburri senzitive predominante fa de cele motorii

    - Simptome simetrice: parestezii, ascendente evolutiv (n oset), arsuri

    (nocturne, mai ales)- Reversibilitate spontan frecvent

    - Disociere de tip siringomielic:

    sensibilitii dureroase i termice pstrarea sensibilitii vibratorii i de postur ROT prezente

    - VCN senzitiv i motorie sczute (Valori normale > 40 m/sec)

    148

    Afectarea fibrelor mari

  • 5/22/2018 DIABETUL ZAHARAT POWER POINT

    148/172

    -pierderea sensibilitii vibratorii i a ROT

    -scderea forei musculare

    -atrofii musculare-prbuirea boltei piciorului

    149

    Neuropatia hiperalgic acut

  • 5/22/2018 DIABETUL ZAHARAT POWER POINT

    149/172

    Neuropatia hiperalgic acut

    - dureri superficiale i profunde, junghiuri intense

    - hipersensibilitate a pielii (la atingerea cearafului)- obiectiv semne minore, dar subiectiv extrem de sever

    - depresie, anorexie = caexie neuropat

    - evoluie nspre remisiune total n spt. sau luni de zile

    150Polineuropatie motorie

    - este rar

  • 5/22/2018 DIABETUL ZAHARAT POWER POINT

    150/172

    - scderea forei musculare

  • 5/22/2018 DIABETUL ZAHARAT POWER POINT

    151/172

    152 Polineuropatia autonom (vegetativ)

  • 5/22/2018 DIABETUL ZAHARAT POWER POINT

    152/172

    I. Cardiovascular

    - tahicardie permanent (>100/minut), neinfluenat de pozie iortostatism, prin neuropatia vagului

    - hipotensiunea ortostatic= TAs >30 i/sau TAd >15 mmHg, prinneuropatia simpaticului

    trat.: diet bogat n Na (n absena contraindicaiilor)- altele: cardiomiopatie, moarte subit

    II. Urogenital

    - vezica neuropat: dificulti la miciune, golire incomplet

    trat.: educaia actului micional, agoniti colinergici

    -disfuncie erectil (impoten, dificultatea la ejaculare)

    sildenafil, tadalafil, vardenafil

    153

    III. Digestiv

    gastropareza diabetic:

  • 5/22/2018 DIABETUL ZAHARAT POWER POINT

    153/172

    - gastropareza diabetic:

    -ntrzierea evacurii gastrice datorit peristalticii- greuri, vrsturi, tendina spre hipoglicemii prin ntrziereaabsorbiei glucidelor

    trat.: metoclopramid, domperidon, eritromicin

    - diaree apoas:- mai ales nocturn, uneori alternnd cu constipaie

    trat.: loperamid, antibiotice (tetraciclin), clonidin

    - incontinena fecal- dischinezii esofagiene

    154

    IV Anomalii ale sudoraiei: anhidroza hiperhidroza

  • 5/22/2018 DIABETUL ZAHARAT POWER POINT

    154/172

    IV. Anomalii ale sudoraiei:anhidroza, hiperhidroza

    V. Hypoglycaemia unawareness:

    = dispariia simptomelor de alarm a hipoglicemiei icom hipoglicemic instantanee

    VI. Osteoartropatie diabetic:art. metatarsofalangiene,tarsometatarsiene, deformri, nclecari ale degetelor,

    degete n ciocan

    155

    Neuropatia focal1 Neuropatia proximal motorie (amiotrofia)

  • 5/22/2018 DIABETUL ZAHARAT POWER POINT

    155/172

    1. Neuropatia proximal motorie(amiotrofia)

    - dureri, fortei musculare, atrofie a centurii pelvine2. Mononeuropatia diabetic

    - a nervului median (pumn), cubital (cot)

    - tipic = sdr. de tunel carpian al medianului

    3. Mononeuropatia multipl= asocierea localizrilor nv.4. Neuropatia cranian

    - frecvent: paralizia nv. III, IV, VI cu diplopie, ptoza

    palpebral, durere ocular

    5. Radiculopatia toracic- dureri toracice anterioare i posterioare, de-a lungulnv. intercostali

    156

    Neuropatie cranian

  • 5/22/2018 DIABETUL ZAHARAT POWER POINT

    156/172

    157

    Tratamentul neuropatiei diabetice

  • 5/22/2018 DIABETUL ZAHARAT POWER POINT

    157/172

    1. Asigurarea unui bun echilibru glicemic

    2. Combaterea anomaliilor metabolice- inhibibtori ai aldozoreductazei: tolrestat i sorbinil

    - mioinozitol

    3. Neurotrofice: benfotiamina, acid afla lipoic

    4. Combaterea durerii- AINS: ibuprofen , diclofenac

    - antiepileptice: carbamazepina, gabapentin, pregabalin etc.

    - inhibitori ai recaptrii serotoninei i norepinefrinei (duloxetina)- antidepresive triciclice: amitriptilina, nortriptilina,desipramina

    - alte: capsaicina ungv., clonidina, vasodilatatoare (MgSO4 20%)

    158Piciorul diabetic

    Definiie: totalitatea modificrilor i leziunilor anatomo clinice

  • 5/22/2018 DIABETUL ZAHARAT POWER POINT

    158/172

    -Definiie: totalitatea modificrilor i leziunilor anatomo-clinice

    ce pot aprea la nivelul piciorului unui pacient cu DZ, fiindcauzate de aceast afeciune.

    -Principala cauz de amputaie(30-50 x mai frecvent dect lanediabetici)

    -Etiologia:- boala vascular periferic

    - neuropatia diabetic

    -Tipuri de ulceraii i gangrene:1. Ischemo-neuropat (predominant ischemice)+/- infecie2. Neuro-ischemice (predominant neuropate) +/- infecie

    159

    Diferenierea tipurilor de gangren

  • 5/22/2018 DIABETUL ZAHARAT POWER POINT

    159/172

    Ischemo-neuropat Neuro-ischemicAspect negricioas, pe un alb-slninoaspicior descrnat mal perforant

    Temperatur sczut normal

    Durere intens absentClaudicaie de regul absent

    Puls periferic absent prezent

    Tulb. sensibil. absente prezente

    Rgr. picioare fr leziuni osoase osteolizDoppler flux absent flux prezent

    Arteriografie sediul obstruciei obstrucieabsent

    160 Gangrena ischemo-neuropat

  • 5/22/2018 DIABETUL ZAHARAT POWER POINT

    160/172

    161Gangrena ischemo-neuropat

  • 5/22/2018 DIABETUL ZAHARAT POWER POINT

    161/172

    162

    Gangrena neuro-ischemic

  • 5/22/2018 DIABETUL ZAHARAT POWER POINT

    162/172

    163

    TratamentTratamentul = dificil

  • 5/22/2018 DIABETUL ZAHARAT POWER POINT

    163/172

    Tratamentul dificil

    Profilaxia este de mare importan !

    IDENTIFICAREA PACIENILOR CU PICIOR DE RISC-clasificarea Wagner

    164Clasificarea Wagner

    Gradul 0:piele intact, fr leziuni, pot exista diverse deformri alei i l i (i l i i Ch )

  • 5/22/2018 DIABETUL ZAHARAT POWER POINT

    164/172

    piciorului (inclusiv artropatia Charcot);

    Gradul 1: ulcere superficiale;Gradul 2: ulcerul ptrunde pn la nivelul tendoanelor oaselor sau

    articulaiilor, include deci toate ulcerele mai adnci de gradul 1;

    Gradul 3: ulcere profunde cu osteomielit, pioartroze, abcese plantare,infecii ale tendoanelor i tecilor acestora;

    Gradul 4:prezena gangrenei la degete sau la plant, cu eventualcelulit adiacent;

    Gradul 5: gangrena intereseaz tot piciorul, astfel nct procedurilelocale nu mai sunt operante, fiind necesar o amputaie nalt.

    165 Examinarea piciorului:palparea pulsului

  • 5/22/2018 DIABETUL ZAHARAT POWER POINT

    165/172

    166

    Piciorul Charcot

  • 5/22/2018 DIABETUL ZAHARAT POWER POINT

    166/172

    - rar- caracteristic = distrucii osoase

    Etiologia= neuropatia diabetic autonom cu vasodilataiela nivelul osului

    Diagnosticul

    -Clinic: - tumefacie unilateral a piciorului

    - deformaie, ulceraie

    - crepitaii la palpare-Rgr. - fracturi + fragmentri ale oaselor piciorului anterior

    167Picior Charcot

  • 5/22/2018 DIABETUL ZAHARAT POWER POINT

    167/172

  • 5/22/2018 DIABETUL ZAHARAT POWER POINT

    168/172

    169

    Picior Charcot, cu

    ulceraie

  • 5/22/2018 DIABETUL ZAHARAT POWER POINT

    169/172

    ulceraie

    170 ngrijirea piciorului de ctrepacientul cu DZ

  • 5/22/2018 DIABETUL ZAHARAT POWER POINT

    170/172

    Decalogul prevenirii gangreneii amputaiilor

  • 5/22/2018 DIABETUL ZAHARAT POWER POINT

    171/172

    Nu umbla niciodat descul!

    Nu pune ap fierbinte sau nclzitoare pe picioare!

    Inspecteaz-i picioarele zilnic!

    Pstreaz-i picioarele curate i uscate!

    Folosete creme dac pielea este uscat!

    Folosete nclminte comod!

    Taie unghiile drept!

    Viziteaz periodic un chiropodist!

    Trateaz precoce orice leziune!

    Oprete fumatul!!!!

    172

    Alte complicaii ale DZ

    C t t di b ti

  • 5/22/2018 DIABETUL ZAHARAT POWER POINT

    172/172

    Cataracta diabetic

    - precoce, naintea vrstei de 40 = 50 de ani

    - bilateral

    Parodontopatia diabetic (cderea precoce adinilor)