diabetul zaharat amg

72
Diabetul Diabetul zaharat zaharat 1

Upload: crissele08

Post on 24-Oct-2015

405 views

Category:

Documents


17 download

DESCRIPTION

curs

TRANSCRIPT

Page 1: Diabetul Zaharat AMG

Diabetul Diabetul zaharatzaharat

1

Page 2: Diabetul Zaharat AMG

Plan curs 1. Definiţie. Generalităţi. Clasificare

2. Etiopatogenie

3. Fiziopatologie

4. Tablou clinic

5. Investigaţii paraclinice

6. Diagnostic

7. Tratament

8. Complicaţii

2

Page 3: Diabetul Zaharat AMG

3

DefiniţieDiabetul zaharat este o stare patologică, caracterizată prin hiperglicemie cronică determinată de 2 factori: scăderea secreţiei de insulină şi insulinorezistenţă (reducerea sensibilităţii la insulină).

Consecutiv hiperglicemiei apar perturbări ale metabolismului protidic, lipidic şi hidroelectrolitic.

Diabeiu = a se scurge ca printr-un sifon

IstoricPaulescu 1921

Page 4: Diabetul Zaharat AMG

Epidemiologie:• România:

• ≈6-8% din populaţia adultă

• ≈750000 pacienţi înregistraţi

• tot atâţia necunoscuţi

• Lume: • frecvenţă în creştere

• 366 milioane în 2011

• 183 milioane (50%) nediagnosticati

• Estimat 552 milioane in 2030

4

Page 5: Diabetul Zaharat AMG

Prevalența diabetului - 2007

246 Millioane

Page 6: Diabetul Zaharat AMG

Prevalence of Diabetes - 2025

380 Million

Page 7: Diabetul Zaharat AMG
Page 8: Diabetul Zaharat AMG

8 Importanţa diabetului zaharat

Diabetul Diabetul zaharatzaharatOrbire *Orbire *

Insuficienţă Insuficienţă renală * renală *

Amputaţii*Amputaţii*

Speranţă de Speranţă de viaţă viaţă cu 5 - 10 cu 5 - 10

aniani

Bolile Bolile cardiovascularecardiovasculare

de 2 de 2-4 -4 XX

*Diabetul zaharat este prima cauză de insuficienţă renală, cazuri noi de orbire şi amputaţii netraumatice*Diabetul zaharat este prima cauză de insuficienţă renală, cazuri noi de orbire şi amputaţii netraumatice

Afectarea Afectarea SNSN în în 60% la 70% dintre 60% la 70% dintre

pacienţipacienţi

A A 44-a cauză de deces-a cauză de deces (după (după infecţii, BCV, cancere)infecţii, BCV, cancere)

Diabetes StatisticsDiabetes Statistics. October 1995 (updated 1997). NIDDK publication . October 1995 (updated 1997). NIDDK publication NIH 96-3926.Harris MI. In: NIH 96-3926.Harris MI. In: Diabetes in America. Diabetes in America. 2nd ed. 1995:1-13. 2nd ed. 1995:1-13.

SCUMP !!!SCUMP !!!

Page 9: Diabetul Zaharat AMG

Mortalitate (4,6 mil decese in 2011)

9

Page 10: Diabetul Zaharat AMG

  

Hiperglicemia Hiperglicemia croniccronică ă a a diabeticilor este diabeticilor este asociatasociatăă cu cu disfuncdisfuncţţia ia şşi i insuficieninsuficienţţa a diferitelor organe in diferitelor organe in special aspecial a::

ochilor,ochilor,

rinichilorrinichilor

nervilornervilor

inimiiinimii

vaselor vaselor sanguinesanguine

Diabet zaharat.Diabet zaharat. ComplicatiiComplicatii

Page 11: Diabetul Zaharat AMG

11

Clasificarea DZ (OMS 1999)

1. Diabet zaharat tip 11. Diabet zaharat tip 1 ( (5-10%)5-10%) -distrucţie de celule beta- deficit absolut de insulină

2. Diabet zaharat tip 22. Diabet zaharat tip 2 ( (90-95%)90-95%)- insulinorezistenţă + deficit relativ de

insulină

3. Alte tipuri specifice de diabet zaharat3. Alte tipuri specifice de diabet zaharat

4. Diabet gestațional4. Diabet gestațional- hiperglicemie cu debut în timpul sarcinii- hiperglicemie cu debut în timpul sarcinii

Page 12: Diabetul Zaharat AMG

12

DZ tip 1 autoimun

1. Predispoziţia genetică

2. Factorii de mediu

3. Autoimunitatea

Distrucţia Distrucţia celulelor celulelor

Etiopatogenia DZ tip 1

Page 13: Diabetul Zaharat AMG

Patogenia DZ tip 1

13

Proces autoimunProces autoimun

IdiopaticIdiopatic Distrucţia de celule β

↑ Glicemiei

Factori de mediuFactori de mediu Predispoziţia geneticăPredispoziţia genetică

↓ secreţiei de insulină

Page 14: Diabetul Zaharat AMG

Evoluţia naturală a DZ1

Page 15: Diabetul Zaharat AMG

15

Factori de risc

Nemodificabili

•Predispoziţia genetică

•Vârsta

•Etnia

Modificabili

•Greutatea ↑

•Sedentarismul

Etiopatogenia DZ tip 2

Page 16: Diabetul Zaharat AMG

Patogenia DZ tip 216

Glicemiei

Insulinorezistenţa

secreţiei de insulină

Defecte la nivelul receptorului de insulină şi postreceptor cu preluării glucozei

MuşchiŢesut adipos

producţiei de glucoză

FicatFicat

PancreasPancreas

Page 17: Diabetul Zaharat AMG

Tablou clinic

• 50% asimptomatici

• 50% simptomatici

– Poliurie (diureză > 2000ml/24h)

– Polidipsie (senzație de sete imperioasă)

– scădere ponderală

– astenie, scăderea forţei fizice şi intelectuale

– Polifagie (exagerarea apetitului)

– semnele complicaţiilor infecţioase şi degenerative

17

Page 18: Diabetul Zaharat AMG

18

Circumstanţe de diagnosticCircumstanţe de diagnostic

Semne Semne clinice clinice sugestive sugestive de DZde DZ

Semne de Semne de complicaţiicomplicaţii-balanită-balanită-vulvită-vulvită-gangrenă-gangrenă-claudicaţie -claudicaţie intermitentăintermitentă-tulburări de vedere-tulburări de vedere

ÎntâmplătorÎntâmplător Depistare Depistare activăactivă

Page 19: Diabetul Zaharat AMG

Categorii de persoane la risc

Persoane obeze, mai ales cele cu obezitate abdominală

Persoane cu antecedente heredocolaterale de diabet zaharat

Vârsta > 45 ani

Persoane cu afectare coronariană preexistentă, afectare cerebrovasculară, boala arterială periferică sau HTA

Persoane cu dislipidemie

Femei cu istoric de diabet gestaţional sau macrosomie

Femei obeze cu boala ovarelor polichistice

Persoane cunoscute anterior cu scăderea toleranței la glucoză sau alterarea glicemiei bazale.

IDF 2005

Page 20: Diabetul Zaharat AMG

Diagnostic pozitiv

• glicemia plasmatică a jeun ≥126 mg%

• glicemia plasmatică recoltată întâmplător ≥200mg%

• TTGO (≥200 mg% la 2 h)

• HbA1c ≥6,5%

20

Page 21: Diabetul Zaharat AMG

21Diferenţierea dintre DZ tip 1şi 2

semne evidente,

normo sau subponderal

Caracteristici DZ tip 1 DZ tip 2 Vârsta la debut de obicei <30 de ani de obicei >40 de ani

Tendinţă la cetoză mare rară, dar posibilă

Tablou clinic frecvente dezechilibre

variabil, rareori semne severe

Greutate corporală - frecvent obez

Insulinemie

deficit absolut, sever

variată (hipo-, normo-

sau hiperinsulinemie)

Anticorpi

da

nu

Tratament cu insulină

indispensabil uneori (diabet insulinonecesitant)

Asociere cu boliautoimune

da nu

Page 22: Diabetul Zaharat AMG

Tratamentul: obiective generale

• obţinerea unui control glicemic foarte bun, în tot cursul zilei şi pentru toată viaţa– suprimarea simptomelor

– prevenirea complicaţiilor

• absenţa hipoglicemiilor• normalizarea profilului lipidic• monitorizarea TA

22

Page 23: Diabetul Zaharat AMG

Mijloace de tratament

23

1. Modificarea stilului de viaţă:1. Modificarea stilului de viaţă:-dietă-dietă-exerciţiu fizic-exerciţiu fizic

2. Medicaţia antidiabetică:-insulină-medicaţia antidiabetică non-insulinică

3. Educaţia şi autocontrolul glicemic

Page 24: Diabetul Zaharat AMG

24

Dieta în DZ:

- adecvată caloric

- conţinut adecvat în principii alimentare

- orarul meselor

Page 25: Diabetul Zaharat AMG

Categorii de alimente

• alimente ce pot fi consumate fără restricţie: legume <5% carbohidraţi

• alimente ce pot fi consumate doar cântărite: pâine, paste, produse de panificaţie, orez, cartofi, leguminoase, fructe, lapte, brânză, iaurt

• alimente interzise: zahăr, prăjituri, bomboane, rahat, halva, sirop, biscuiţi dulci, miere, anumite fructe (struguri, banane, curmale, smochine, stafide), îngheţată, băuturi răcoritoare

Page 26: Diabetul Zaharat AMG

Exerciţiul fizic

• Scăderea sau menţinerea greutăţii

• Ameliorarea:

– insulinosensibilităţii

– TA

– lipidogramei

– controlului glicemic

Page 27: Diabetul Zaharat AMG

Insulina – loc de administrare

Page 28: Diabetul Zaharat AMG

Stilouri de insulină

Page 29: Diabetul Zaharat AMG

Medtronic: MiniMed

Pompe de insulinăDisetronic: H-Tron+

Page 30: Diabetul Zaharat AMG

Hipoglicemia

-Definiţie: glicemia <65 mg/dl (normal 70-109 mg/dl)

-Importanţă: leziuni cerebrale, deces, encefalopatie cronică

-Factori favorizanţi: • supradozaj insulinic• reducerea ingestiei de carbohidraţi• lipsa alimentării• întârzierea meselor• injecţie intravasculară• efort fizic intens• pierderi de carbohidraţi: vărsături, diaree

Page 31: Diabetul Zaharat AMG

Hipoglicemia: simptome şi semne

• Severitate:

– uşoară

– moderată

– severă

• Uşoară: transpiraţii, tremurături, durere epigastrică, foame

• Moderată: + cefalee, oboseală, diplopie

• Severă: + somnolenţă, dezorientare, agitaţie, convulsii,

comă, Babinski bilateral

Hipoglicemie severă = pacientul are nevoie de ajutor pentru a trata episodul hipoglicemic

Page 32: Diabetul Zaharat AMG

Hipoglicemia: terapie• Uşoară şi moderată:

– 2-3 lingurițe cu zahăr (10-15g)– 1 lingură miere– 1 lingură dulceață– 1 pahar suc dulce– 3 pătrățele ciocolată, 1 bomboană

dulce• Coma hipoglicemică

- glucoză 33% i.v- glucagon 1 - 2 mg i.m.

Page 33: Diabetul Zaharat AMG

Lipodistrofiile

Page 34: Diabetul Zaharat AMG

Medicaţia antidiabetică non-insulinică: indicaţii

• DZ tip 2

Page 35: Diabetul Zaharat AMG

Clase de medicamente

• Biguanide (metformin)

• Sulfonilureice

• Meglitinide

• Tiazolidindione

• Inhibitori de α-glucozidază

• Agonişti GLP-1

• Inhibitori DPP-4

Page 36: Diabetul Zaharat AMG

Medicaţia antidiabetică non-insulinică

ABSORBŢIA GLUCOZEI

MUŞCHI

PANCREAS

ADIPOCIT

FICAT

INTESTIN

HIPERGLICEMIESCĂDEREA PRELUĂRII GLUCOZEI

CREŞTEREAPRODUCŢIEIDE GLUCOZĂ

CREŞTEREA SECREŢIEI DE

INSULINĂ

Terapie:Tiazolidindione

Biguanide

Terapie:Insulină

SulfonilureiceMeglitinide

Terapie:Biguanide

Tiazolidindione

Teerapie:Inhibitori de

α-glucozidază

Page 37: Diabetul Zaharat AMG

Complicaţiile diabetului zaharat

I. Complicaţii acuteI. Complicaţii acute• Metabolice:Metabolice:

a) acidozele diabetice a) acidozele diabetice - cetoacidoza diabetică- cetoacidoza diabetică- acidoza mixtă (diabetică + lactică)- acidoza mixtă (diabetică + lactică)

b) coma diabetică hiperosmolarăb) coma diabetică hiperosmolară

• Infecţioase:Infecţioase:a) respiratoriia) respiratoriib) urinareb) urinarec) cutaneo-mucoase, ţesut celular subcutanat (orice c) cutaneo-mucoase, ţesut celular subcutanat (orice

sediu este posibil)sediu este posibil)

37

Page 38: Diabetul Zaharat AMG

Complicaţiile diabetului zaharat

II. Complicaţii croniceII. Complicaţii cronice• Infecţioase:Infecţioase:

a) respiratorii (tuberculoza pulmonară)a) respiratorii (tuberculoza pulmonară)b) urinareb) urinarec) cutaneo-mucoasec) cutaneo-mucoased) ORL, stomatologice (orice sediu este posibil)d) ORL, stomatologice (orice sediu este posibil)

• Degenerative:a) angiopatia a) angiopatia

- microangiopatia: - microangiopatia: retinopatiaretinopatia, , nefropatianefropatia - macroangiopatia- macroangiopatiab) neuropatiab) neuropatiac) cataractac) cataractad) parodontopatiad) parodontopatia

38

Page 39: Diabetul Zaharat AMG

Cetoacidoza diabetică

DefiniţiaDefiniţia : : • hiperglicemie + cetoză ± acidozăhiperglicemie + cetoză ± acidoză

• ccomplicaomplicaţie gravă: “furtună metabolică”ţie gravă: “furtună metabolică”

• factor determinant: deficitul factor determinant: deficitul sever sever de insulinde insulinăă

39

Page 40: Diabetul Zaharat AMG

Factorii favorizanţi/precipitanţi ai CAD

• întreruperea tratamentului insulinic (în DZ tip 1)

• infecţii severe, IMA, stres chirurgical sau traumatic, pancreatită acută, etc.

• CAD inaugurală

40

Page 41: Diabetul Zaharat AMG

Clinic în CAD

• poliurie, polidipsie poliurie, polidipsie • halenă acetonemică uşoară, apoi miros evident de halenă acetonemică uşoară, apoi miros evident de

acetonă (mere putrede)acetonă (mere putrede)• deshidrataredeshidratare (u (ușoară apoi severășoară apoi severă)) • +/- jenă epigastrică (poate mima abdomenul acut +/- jenă epigastrică (poate mima abdomenul acut

chirurgical)chirurgical)• ROT reduse/abolite, dezorientare, somnolență, ROT reduse/abolite, dezorientare, somnolență,

pierderea conștiențeipierderea conștienței• dispneea Kussmaul (pH sub 7,2)dispneea Kussmaul (pH sub 7,2)

41

Page 42: Diabetul Zaharat AMG

Coma hiperglicemicăComa hiperglicemică Coma hipoglicemică Coma hipoglicemică

DebutDebut lent, progresivlent, progresiv rapidrapid

Tonus muscularTonus muscular scăzutscăzut crescut, crescut, contracturicontracturi

HidratareHidratare deshidrataredeshidratare N, +/- transpiraţii N, +/- transpiraţii

NeuropsihicNeuropsihic aton, liniştitaton, liniştit agitat, convulsii, agitat, convulsii, Babinski+ bilateralBabinski+ bilateral

BiologicBiologic hiperglicemiehiperglicemie hipoglicemiehipoglicemieglicozurie + glicozurie + glicozurie -glicozurie -corpi cet. ur +corpi cet. ur + corpi cet. ur. -corpi cet. ur. -

42

Page 43: Diabetul Zaharat AMG

Complicaţii cronice degenerativeDZ cu duratDZ cu durată lungă + rău controlată lungă + rău controlat• Angiopatia diabeticăAngiopatia diabetică

- microangiopatia- microangiopatia - retinopatia- retinopatia - nefropatia- nefropatia

- macroangiopatia- macroangiopatia - cardiopatia ischemică- cardiopatia ischemică - boala vasculară cerebrală- boala vasculară cerebrală - arteriopatia mb. inferioare- arteriopatia mb. inferioare

• Neuropatia diabeticăNeuropatia diabetică• Cataracta etc.Cataracta etc.

43

Page 44: Diabetul Zaharat AMG

44

Structura Structura ochiuluiochiului

Page 45: Diabetul Zaharat AMG

• principala cauză de orbireprincipala cauză de orbire

• specifică DZ, bilaterală, de aceeaşi severitate la ambii ochispecifică DZ, bilaterală, de aceeaşi severitate la ambii ochi

• rolul hiperglicemiei de duratărolul hiperglicemiei de durată

Diagnosticul RD = OFTALMOSCOPIC !!! (fund de ochi)Diagnosticul RD = OFTALMOSCOPIC !!! (fund de ochi)

Dg. precoce = angiografia cu fluoresceinăDg. precoce = angiografia cu fluoresceină

45

Retinopatia diabetică

Page 46: Diabetul Zaharat AMG

46

Aspect normalAspect normal

Aspect normal- angiografia Aspect normal- angiografia cu fluoresceinacu fluoresceina

Page 47: Diabetul Zaharat AMG

47 Angiografie cu fluoresceină Angiografie cu fluoresceină microanevrismemicroanevrisme

NormalNormal

Page 48: Diabetul Zaharat AMG

48 Retinopatie neproliferativRetinopatie neproliferativăă form formăă u uşşoaroarăă

microanevrismemicroanevrisme

hemoragie hemoragie punctiformapunctiforma

NormalNormal

Page 49: Diabetul Zaharat AMG

49 Retinopatie neproliferativRetinopatie neproliferativăă form formăă u uşşoaroarăă

-fluorescein-fluoresceinăă--

microanevrismemicroanevrisme

hemoragie hemoragie punctiformapunctiforma

NormalNormal

Page 50: Diabetul Zaharat AMG

50 Retinopatie neproliferativăRetinopatie neproliferativă-exsudate dure, hemoragii--exsudate dure, hemoragii-

NormalNormal

Page 51: Diabetul Zaharat AMG

51RetinopatiRetinopatiee proliferativă proliferativă

exexssudate moiudate moi

vase de vase de neoformatie la neoformatie la nivelul discului nivelul discului opticoptic

Page 52: Diabetul Zaharat AMG

52 a= retinopatie proliferativă

b=hemoragie masivă

aa bb

Page 53: Diabetul Zaharat AMG

Tratamentul retinopatiei diabeticeTratamentul retinopatiei diabetice

• asigurarea controlului metabolicasigurarea controlului metabolic

• fotocoagularea (laserterapia)fotocoagularea (laserterapia)

53

Page 54: Diabetul Zaharat AMG

Nefropatia diabetică (ND)

• Localizarea glomerulară (renală) a microangioapatieiLocalizarea glomerulară (renală) a microangioapatiei

• Cauză de insuficiență renală terminală (1/3 dintre Cauză de insuficiență renală terminală (1/3 dintre dializaţi)dializaţi)

• Este asimptomatică până în stadii tardive!!!Este asimptomatică până în stadii tardive!!!

• Diagnostic de laboratorDiagnostic de laborator

54

Page 55: Diabetul Zaharat AMG

Macroangiopatia diabeticăMacroangiopatia diabeticăGeneralităţiGeneralităţi

--Definiţie:Definiţie: Proces de ateroscleroză, ce afectează artereleProces de ateroscleroză, ce afectează arterele

-Particularităţi:-Particularităţi:

- - mai frecventămai frecventă

- mai precoce (cu 10 ani)- mai precoce (cu 10 ani)

- mai distală (dificil de corectat chirurgical)- mai distală (dificil de corectat chirurgical)

- mai severă- mai severă

- egală la cele două sexe- egală la cele două sexe

55

Page 56: Diabetul Zaharat AMG

Localizare

1. Cardiopatia ischemică:1. Cardiopatia ischemică:

-angină pectorală-angină pectorală

-infarct miocardic acut - formă nedureroasă -infarct miocardic acut - formă nedureroasă

-moarte subită -moarte subită

-aritmii-aritmii

-insuficiență cardiacă etc.-insuficiență cardiacă etc.

2. Boala vasculară cerebrală:2. Boala vasculară cerebrală:

-AVC -AVC

-lacunarism cerebral-lacunarism cerebral

56

Page 57: Diabetul Zaharat AMG

Localizare

3. Arteriopatia membrelor inferioare:3. Arteriopatia membrelor inferioare:

Diagnosticul pozitiv:Diagnosticul pozitiv: - clinic = puls absent de la diferite niveluri - clinic = puls absent de la diferite niveluri

- eco Doppler, arteriografie- eco Doppler, arteriografie

Stadializare:Stadializare: 4 stadii 4 stadii

- std I: asimptomatic, parestezii- std I: asimptomatic, parestezii

- std II: claudicaţie intermitentă- std II: claudicaţie intermitentă

- std III: durere permanentă- std III: durere permanentă

- std IV: necroze şi gangrene- std IV: necroze şi gangrene

57

Page 58: Diabetul Zaharat AMG

AVC

Boală coronariană

Arteriopatii

Page 59: Diabetul Zaharat AMG

Neuropatia diabetică (NED)GeneralităţiGeneralităţi

- Definiţie- Definiţie: : reprezintă ansamblul tulburărilor neurologice, reprezintă ansamblul tulburărilor neurologice, anatomice şi clinice anatomice şi clinice apărute în DZ şi datorate acestuiaapărute în DZ şi datorate acestuia..

După 20 de ani de boală, majoritatea diabeticilor au o După 20 de ani de boală, majoritatea diabeticilor au o manifestare a neuropatiei ! manifestare a neuropatiei !

59

Page 60: Diabetul Zaharat AMG
Page 61: Diabetul Zaharat AMG

- Localizare: porţiunea distală a mb. inf. (1/2 gambă, Localizare: porţiunea distală a mb. inf. (1/2 gambă, picior)picior)

- Simptome simetrice: parestezii, ascendente evolutiv Simptome simetrice: parestezii, ascendente evolutiv (în şosetă), arsuri (nocturne, mai ales),(în şosetă), arsuri (nocturne, mai ales), înțepături, înțepături, furnicăturifurnicături

sensibilităţii dureroase şi termicesensibilităţii dureroase şi termice

61

Polineuropatia senzitivă simetrică distalăPolineuropatia senzitivă simetrică distală

Page 62: Diabetul Zaharat AMG
Page 63: Diabetul Zaharat AMG

Piciorul diabetic

-Definiţie:-Definiţie: totalitatea modificărilor şi leziunilor anatomo-clinice totalitatea modificărilor şi leziunilor anatomo-clinice ce pot apărea la nivelul piciorului unui pacient cu DZ, fiind ce pot apărea la nivelul piciorului unui pacient cu DZ, fiind cauzate de această afecţiune.cauzate de această afecţiune.

-Principala cauză de amputaţie-Principala cauză de amputaţie (30-50 x mai frecventă decât la (30-50 x mai frecventă decât la nediabetici)nediabetici)

-Etiologia:-Etiologia:- arteriopatia- arteriopatia

- neuropatia diabetică- neuropatia diabetică

63

Page 64: Diabetul Zaharat AMG

64 Gangrena ischemo-neuropată

Page 65: Diabetul Zaharat AMG

Gangrena ischemo-neuropată65

Page 66: Diabetul Zaharat AMG

66

Gangrena neuro-ischemică

Page 67: Diabetul Zaharat AMG

67

Picior Charcot

Page 68: Diabetul Zaharat AMG
Page 69: Diabetul Zaharat AMG

69

Picior Charcot, cu ulceraţie

Page 70: Diabetul Zaharat AMG

70 Îngrijirea piciorului de către Îngrijirea piciorului de către pacientul cu DZpacientul cu DZ

Page 71: Diabetul Zaharat AMG

Decalogul prevenirii gangreneişi amputaţiilor

• Nu umbla niciodată desculţ!• Nu pune apă fierbinte sau încălzitoare pe picioare!• Inspectează-ţi picioarele zilnic!• Păstrează-şi picioarele curate şi uscate!• Foloseşte creme dacă pielea este uscată!• Foloseşte încălţăminte comodă!• Taie unghiile drept!• Tratează precoce orice leziune!• Opreşte fumatul!!!!

Page 72: Diabetul Zaharat AMG

Alte complicaţii ale DZ

Cataracta diabetică Cataracta diabetică

- precoce, înaintea vârstei de 40 = 50 de ani- precoce, înaintea vârstei de 40 = 50 de ani

- bilaterală- bilaterală

Parodontopatia diabetică Parodontopatia diabetică (căderea precoce a (căderea precoce a dinţilor)dinţilor)

72