Lucian Adriana

Diabetul zaharat AMG II

DIABETUL ZAHARATTermenul de diabet provine din greaca veche, cuvantul DIABAINEN insemnand a trece prin sau sifon. In 1675, medicul englez Thomas Willis, a adaugat la termenul diabetes, preluat din latina, termenul mellitus, insemnand dulce ca mierea. Termenul de diabetes mellitus este utilizat si in terminologia oficiala: IDDM (insulin dependent diabetes mellitus), NIDDM (non-insulin dependent diabetes mellitus), inclusiv in anumite prospecte ale antidiabeticelor orale sau insulinei, T1DM (type 1 diabetes mellitus, diabet zaharat tip 1), T2DM (type 2 diabetes mellitus, diabet zaharat tip 2), GDM (gestational diabetes mellitus, diabet gestational). DZ reprezint o problem de sntate major a secolului XXI ntreaga lume se confrunt cu o pandemie de diabet zaharat tip 2, datorat: occidentalizrii modului de via mbatrnirii populaiei, urbanizrii, care au drept consecine modificri ale alimentaiei, adoptarea unui stil de viata sedentar i dezvoltarea obezitii. Definiia Diabetului Zaharat: Diabetul zaharat este o boal de metabolism cu evoluie cronic, determinat genetic sau ctigat, caracterizat prin perturbarea metabolismului glucidic, nsoit sau urmat de perturbarea metabolismului lipidic, protidic, mineral, i care se datorete insuficienei absolute sau relative de insulin din organism (I. Micu) Diabetul zaharat definete o tulburare metabolic care poate avea etiopatogenie multipl, caracterizat prin modificri ale metabolismului glucidic, lipidic si protidic, rezultate din deficienta n insulinosecreie, insulinorezisten sau ambele i care are ca elemente de definire pn n prezent valoarea glicemiei. Pancreasul endocrin este alcatuit din: celule - secreta insulina 70% celule - secreta gluganon 20% Insulina are ca actiuni: creterea gradului de utilizare a glucozei de ctre celule; depunerea glucozei sub form de glicogen in muchi; transformarea glucidelor n lipide in ficat i esutul adipos; stimularea sintezei proteice; Glicemia = concentraia de glucoz n snge sau plasm (venoas) exprimat fie n mg% sau mmol/l (1mmol/l 18,2mg%). n plasma venoas glicemia este mai mare cu aproximativ 20mg% dect n sngele total (pulpa degetului).

Page

1

Lucian Adriana

Diabetul zaharat AMG II

ETIOLOGIE: ereditatea alimentaia supraalimentaia= obezitatea indiferent de natura alimentelor profesiuneai mediul: buctar, cofetar, osptar, etc.; sunt predispui cei cu ocupaii sedentare i cu solicitri nervoase exagerate (intelectualii, managerii, tehnicieni, oameni cu funcii de raspundere). Varsta: 80% din cazuri apar peste 40 ani, iar la copii la varsta pubertii inflamaiile pancreasului (pancreatite acute hemoragice, pancreatite cronice) i interveniile chirurgicale pe pancreas infeciile, n special virozele (Picornovirusurile, virusul Coxakaie 4)- acioneaz printr-un proces autoimun- frecvent la copil i tnr; hepatitepidemic i parotidita urlian. n discuie sunt unele leziuni ale S.N., traumatisme psihice, diureticele tiazidice, anticonceptionalele, alcoolismul, fumatul, i, mai ales, ateroscleroza pancreasului (diabetul senil).

Clasificarea etiologic a diabetului zaharat (DZ)1) Diabetul zaharat tip 1: mecanism: distrucie de celule beta pancreatice=> deficit absolut de insulin A. Autoimun B. Idiopatic 2) Diabetul zaharat tip 2: mecanisme: insulinorezisten predominant, cu deficit relativ de insulin deficit predominant de secreie de insulin, cu insulinorezisten moderat 3) Alte tipuri de D.Z - Cuprinde: o un numr mare de subtipuri specifice, o diferitele defecte genetice ale funciei celulelor, o defecte genetice n aciunea insulinei i afeciuni ale pancreasului exocrin A)Defect genetic al funciei celulei o Diabet neonatal : Cromozom 7, KCNJ 11 (Kir6.2) etc o Diabet MODY o Mutatii ADN mitocondrial, altele B)Defecte genetice in aciunea insulinei. o Insulinorezistena tip A, Leprechaunism o Sindr. Rabson-Mendenhall, Diabet lipoatrofic, altele C)Boli ale pancreasului exocrin. o Pancreatit, traumatisme i pancreatectomie, mucoviscidoz, o hemocromatoz, pancreatopatie fibrocalculoas, altele D)Endocrinopatii Acromegalie, Cushing, glucagonom, feocromocitom, somatostatinom, hipertiroidism, aldosteronom, altele. E)Diabet indus de droguri i substane chimice Piriminil (vacor), pentamidin, acid nicotinic, glucocorticoizi, hormoni tiroidieni, diazoxid, agoniti beta-interferon, altele F)Infecii Rubeol congenital, citomegalovirus, altele G)Forme rare de diabet imun indus: Sindromul brbatului rigid (stiff-man syndrome), anticorpi antireceptori de insulin, altele H)Alte sindroame genetice asociate cu DZ Sindr. Down, Klinefelter, Turner, Laurance-Moon-Biedel, Prader-Willi, Wolfram,

Page

2

Lucian Adriana

Diabetul zaharat AMG II

Ataxie Friedreich, Coree Huntington, Distrofie miotonic, porfiria, altele 4) Diabetul gestaional: stare tranzitorie n timpul sarcinii puine paciente vor dezvolta ulterior DZ 5) Scderea toleranei la glucoz (STG) (Impaired glucose tolerance IGT) glicemia jeune < 126 mg%+ TTGO la 2 ore ntre 140-200mg% 6) Modificarea glicemiei bazale (MGB) (Impaired fasting glucose- IFG) glicemia jeune: 110-126 mg/dl In 1964 O.M.S. a emis o alt clasificare: 1) Diabetul zaharat primar apare spontan, se transmite ereditar si are evolutie stadial 2) Diabetul zaharat secundar pancreatic, datorat unor cauze pancreatice extrapancreatic (A) de cauza endocrina (Acromegalia, Boala Cushing, Boala Basedow, Feocromocitomul) (B) de cauza iatrogen (secundar terapiei cu: Tiazidice, anticoncepionale, corticoterapie, etc.) 3) Sindroame hiperglicemice, tranzitorii, care pot aprea dupun traumatism craian, meningite, crize comiiale sau dup accidente cardio-vasculare acute i n unele sarcini. Circumstane de diagnostic pozitiv n prezena semnelor clinice ntmpltor n prezena complicaiilor DZ active Diagnosticul Diabetului Zaharat: Dozarea glicemiei jeune la doua determinari mai mare sau egala cu 140mg% Dozarea glicemiei la orice ora din zi este mai mare sau egala cu 200mg% TTGO are curba patologica. Simptomatologie Triada clasic simptomatic: polifagie, poliurie, Polidipsie + Scderea n greutate este destul de rar ntlnit mai frecv. la tineri (30-35% din cazuri). Simptome nespecifice: Astenie, fatigabilitate Prurit generalizat cutanat (vulvar la femei) Tulburri de vedere Infecii superficiale Semnele complicaiilor infecioase i degenerative

Triada clasica este o manifestare tardiv i apare numai n 30-35% din cazuri. De aceea o glicemie normal nu exclude DZ. Pentru diagnostic este necesara efectuarea TTGO. n majoritatea cazurilor (dibetul de maturitate) debutul este insidios sau atipic, ajungnd la deplina sa manifestare dup ani de evoluie tcut sau necaracteristic. Page

3

Lucian Adriana

Diabetul zaharat AMG II

Acest fenomen explic apariia complicaiilor grave, adesea ireversibile. La din bolnavi, diabetul nu da nici o tulburare, de aceea la 1/3 din cazuri cand se pune diagnosticul sunt prezente deja complicaiile diabetului (tulburari de vedere, arteriopatia membrelor inferioare, gangrena, vulvovaginita, balanita sau furunculoza). La cealalta jumatate apar unul sau mai multe semne clinice: poliuria polifagia polidipsia scaderea n greutate oboseala inexplicabil permanent manifestari ale complicaiilor: tulburri de vedere, dureri n picioare i gambe, mbolnavirea organelor genitale, paradontoza, vindecarea rnilor cugreutate coma diabetic inaugural. Poliuria => diureza peste 2000ml/zi Cnd glicemia crete peste pragul de elimibare renal a glucozei (180 mg%) ea trece n urin, antrenand cu sine, pentru ca rinichii s o poat elimina, o cantitate mai mare de ap. Poate s existe hiperglicemie fr glicozurie i poliurie atunci cand exist imbolnavirea (sclerozarea) rinichilor diabeticului (nefropatia diabetic). Diagnostic de laborator simptome clasice de diabet + glicemie plasmatic ntmpltoare 200mg/dl (11,1 mmol/l)(la 2 determinri, n zile diferite) glicemia din plasm recoltat jeun 126 mg/dL TTGO: glicemia la 2 h 200 mg/dL hemoglobin glicozilat (HbA1C) peste 6.5%. Diagnosticul Diabetului Zaharat: Dozarea glicemiei jeune la doua determinari mai mare sau egala cu 140mg% Dozarea glicemiei la orice ora din zi este mai mare sau egala cu 200mg% TTGO are curba patologica. Criterii DZ de sarcin 1.Glicemie jeun 92mg/dl (5,1 mmol/l) 2.Glicemie la 1 or n cursul TTGO 180 mg/dl (10 mmol/l) 3.Glicemie la 2 ore n cursul TTGO 153 mg/dl (8,5 mmol/l) Hemoglobina glicozilat HbA1C Glucoza se combin cu Hb continuu si practic ireversibil de-a lungul vieii eritrocitelor (120 zile); prin urmare nivelul hemoglobinei glicozilate este proporional cu nivelul mediu al glucozei plasmatice din cursul ultimelor 6-12 saptamani. Hemoglobina glicozilat (glicat) - HbA1c reprezint o memorie biologic cumulativ pe termen lung a tuturor hiperglicemiilor n timpul duratei de via a eritrocitului. Nivelul HbA1c reflect fidel echilibrul glicemic global din ultimele 2-3 luni care au precedat dozarea (valoarea normal 46 %) Determinarea HbA1C constituie deci un test adecvat pentru monitorizarea pe termen lung a controlului glicemic la pacientii cu diabet zaharat.

Page

4

Lucian Adriana

Diabetul zaharat AMG II

De asemenea, nivelul HbA1c are rol predictiv asupra riscului de progresie a complicatiilor diabetului. Riscul nefropatiei si retinopatiei diabetice creste in conditiile unui control metabolic inadecvat. CORELAII NTRE VALORILE HbA1c I GLICEMIE HbA1c (%) mg/dl Media glicemiilor mmol/l

67 8 9 10 11 12

135170 205 240 275 310 345

7,59,5 11,5 13,5 15,5 17,5 19,5

Criteriile de diagnostic ale diabetului zaharatGlicemia mg/dl Metabolism glucidic Normal MGB (modificarea glicemiei bazale) STG (scderea toleranei la glucoz) Diabet zaharat Glicemia jeun 70-110 mg/dl 110-125 mg/dl < 126 mg/dl 126 mg/dl 140 199 mg/dl TTGO (glicemia la 2 ore) 150g glucide/zi, 250gHC si abstinenta de la alcool). Este interzis fumatul si efortul fizic pe durata efectuarii testului. Efectuarea testului Efectuarea unei glicemii bazale ( jeune) Adulti: Se vor administra in interval de 3- 5 minute 75g glucoza anhidra dizolvata in 300 ml apa. Copii: Cantitatea de glucoza administrata este in functie de greutatea pacientului: 1.75g/kg corp maximum 75g. recoltarea glicemiei dupa 120 minute (2 h) de la administrarea glucozei In anumite situatii clinice, la solicitarea medicului, se pot recolta mai multe probe la: 30, 60, 90, 120, 180 minute. Reactii adverse: unele persoane pot prezenta greata sau pot avea simptome vaso-vagale in cursul efectuarii testului. Interpretarea rezultatelor Interpretarea valorilor glicemiei bazale si in cadrul testului de toleranta la glucoza se efectueaza conform criteriilor ADA (American Diabetes Association):

Page

6

Lucian Adriana

Diabetul zaharat AMG II

Normoglicemie Glicemie 180mg% (pragul renal).

DIAGNOSTICUL DIFEREIAL: Diabetul insipid: (apare datorit afectrii hipofizei posterioare) n care exist poliurie, polidipsie i slbire n greutate,glicemia este normal iar glicozuria este absent. Manifestarea principal a bolii const n eliminarea unor cantiti mari de urin. Poliuri se instaleaz brusc i dramatic (este ntre 5-20 l/zi pn la 30 l/zi). Urina este diluat, incolor, iar densitatea nu depete 1005. Ca o consecin a poliuriei, apare sete intens, chinuitoare ziua i noaptea. pierderea masiv de lichide din organism antreneaz stri de oboseal, ameeli, uscciunea gurii i pielii, constipaie. o Etiopatogenie: Orce leziune organic-traumatic, inflamatorie, tumoral sau degenerativ, localizat la jivelul hipofizei posterioare sau nucleilor din hipotalamus, care sintetizeaz vasopresina, poate declana aparitia diabetului insipid, datorit deficitului de hormon antidiuretic. O cauz frecvent o constituie loviturile la cap (TC) i interveniile chirurgicale pe hipofiz (tumori hipofizare). Diabetul renal: glicozuria este prezent, dar glicemia i hiperglicemia provocat sunt normale. Management Scopuri: Eliminarea simptomelor de hiperglicemie Reducerea/eliminarea complicaiilor Stil de via ct mai apropiat de normal Echip multidisciplinar diabetolog, nutriionist, neurolog, nefrolog, cardiolog Obiective tratament: Hg A1c Glicemie jeune Glicemie post-prandial T.A. HDL- colesterol LDL- colesterol Trigliceride Obiectivele terapeutice general acceptate sunt: HbA1c< 7% Glicemie a jeun : 80-130 mg% Glicemie postprandial 110-140 mg% Pentru pacienii cu complicaii i boli asociate, obiectivele vor fi individualizate de ctre medicul specialist diabetolog. < 7% 90-130mg/dl/ 5-7,2 mmol/l < 180 mg-dl / < 10 mmol/l 130/80 mmHg > 40mg/dl