complicaŢiile neurologice În diabetul zaharat

Click here to load reader

Post on 01-Jul-2015

185 views

Category:

Documents

11 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

COMPLICA IILE NEUROLOGICE N DIABETUL ZAHARATGheorghe Caradja Doctor n tiin e medicale, Conferen iar universitar

NEUROPATIA DIABETIC (ND)Defini ie ND cuprinde modific ri i disfunc ii ale sistemului nervos central, periferic sau autonom legate de diabetul zaharat. Istoric 1798 englezul John Rollo a remarcat durerea n memrele inferioare legate de DZ. 1864 francezul Marchal de Calvi a demonstrat instalarea modific rilor n sistemul nervos determinate de DZ dar nu invers, cum se credea.

Inciden a neuropatiei diabetice

Depinde de metodele de diagnostic aplicate; Apare la anul 2 4 de DZ tip I; Se nregistreaz uneori (8 15%) nainte sau la momentul depist rii DZ tip II; Peste 5 ani de DZ la 17 25% pacien i; Peste 10 ani la 28 39%; Peste 20 ani la 57 68%; Cre te odat cu vrsta (maximum la circa 60 ani); La hiperglicemii mai mari i constante; Inciden de 2 ori mai mare ( i peste 90%) la aplicarea metodelor fine de diagnostic a formelor subclinice.

Clasificarea neuropatiei diabeticeND subclinic sau clinic manifest (San Antonio 1998); Periferic (cu afectarea nervilor periferici) sau central - encefalopatii inclusiv cu AVC(Kotov S.2000); Difuz , care poate fi: - Distal simetric (senzitiv , motorie, senzomotorie); - Autonom , numit vegetativ (gastrointestinal , cardiovascular , urogenital , respiratorie, de termoreglare, de reflex pupilar .a.). - n focar (a nervilor cranieni, mononeuropatii a membrelor inferioare, superioare, mononeuropatii multiple, poliradiculopatii, plexopatii, s-m de tunel). s

Stadiile polineuropatiei diabeticeStadiu 0 lipsa semnelor de neuropatie; Stadiu 1 subclinic, cu modific ri n sistemul nervos periferic, nregistrate doar cu teste instrumentale speciale dar nu i clinic; Stadiu 2 cu manifest ri evidente de neuropatie nregistrate clinic i paraclinic; Stadiu 3 caracterizat de modific ri morfofunc ionale grave a nervilor, care duc uneori la complica ii grave, inclusiv la picior diabetic.

Factorii etiopatogenici etiopatogenicicronic factor patogenic ini ial de baz , care duce la modific ri morfofunc ionale n celulele sistemului nervos central i periferic; Microangiopatia, inclusiv de vasa nervorum, cu: - Acumularea lipoproteidelor de densitate mic ; - Activizarea oxid rii anaerobe a lipidelor; - Cre tera form rii de radicali liberi; - Sc derea sintezei prostaglandinelor cu - Cre terea riscului de agregare i spasm vascular; - Supranc rcarea re elei arteriovenulare cu ocolire a re elei sangvine de capilare, formnd picior diabetic; Hiperglicemia

Hipoxia tisular rezultat al aliment rii sangvine endoneurale sc zute din cauza microangiopatiei, - trecerea metabolismului energetic al esutului nervos pe cale anaerob , mai pu in rentabil , cu formare de 2 mol. de ATP, nu de 38; - scade nivelul fosfocreatinei; - cre te concentra ia lactatului; - se m re te deficitul de oxigen i energetic. Excesul c ii poliol este modificare alternativ a metabolismului glucozei, care include etapele: - transformarea glucozei n sorbitol, apoi n fructoz ; - supraacumulare de sorbitol i fructoz ; - hiperosmolarizarea i edemul spa iului intercelular

Deficitul de mioinozitol, asem n tor structural cu mioinozitol, glicoza, este determinat de deficitul fermentului glocozaglocoza-6-fosfat ocupat de hiperglicemie. Urmeaz : - sc derea activit ii Na-K-ATP-azei; Na- ATP- cre terea Na intracelular care duce la; - sc derea utiliz rii de energie n celul ; - blocarea anabolismului intracelular; - modific ri n neuroni cu sc derea conductibilit ii. Glicozilarea proteinelor structurale i func ionale cu: - demielinizarea fibrelor nervoase(mielina, tubulina); - glicozilarea proteinelor pere ilor capilari; - defectarea conductibilit ii neuroimpulsului.

Stresul oxidativ este deosebit de important prin: - cre terea radicalilor liberi care - oxideaz lipidele, glucidele pere ilor celulari; - devieri n homeostaza i func ia celular . Deficitul factorului endotelial de relaxare (NO) apare din cauza epuiz rii nicotinamid-dinucleotidnicotinamid-dinucleotidfosfat la excesul c ii poliol din DZ. Are loc - formare de peroxinitrit (ONOO) toxic ; - scade microcircuitul endoneural i func ia nervilor. Anticorpii la insulin blocheaz cre terea nervilor i duc la atrofia fibrelor nervoase. Deficit de acid lipoic scade utilizarea glucozei nnerv

Morfologie -

Se afecteaz toate segmentele s.n. central i periferic; Scade num rul de celule nervoase la periferie, n creier; Deformare, de- i remielinizare n celule i axoni; deModific ri vasculare i de esut conjunctiv din nervi: Proliferarea i hipertrofia celulelor endoteliale; Sub ierea, dedublarea, sc derea densit ii capilare; Cre te num rul de capilare goale i agreg ri; Regener ri anarhice ale mielinei; Sc derea densit ii fibrelor sub iri amielinice; Alter ri ale tecii Schwann.

Neuropatia diabetic subclinicSe depisteaz doar cu metode speciale, nu clinice; Modific ri la testele electrodiagnostice: - Scade conductibilitatea impulsului n nervii periferici senzitivi i motorici; - Scade amplitudinea poten ialului neuromuscular indus. Modific ri la testele de sensibilitate: - vibratorie, tactil , termic , dureroas . Modific ri la teste func ionale a s.n. vegetativ: - Devierea func iei nodului sinusal i a ritmului cardiac; - Modificarea reflexului pupilar.

Neuropatia difuz distal

Simetric , preponderent senzorial sau senzomotorie; Dureri, de regul , moderate, surde, mai des la degetele picioapicioarelor, apoi n picior, gamb , mn , antebra , bra , mai pronunpronunate n repaos, n special seara-noaptea,scad la efort fizic; searaAmor eli, senza ie de furnic tur , n epare, arsur n repaos sau la atingerea pielii, hiperestezie; Sensibilitatea vibratorie, tactil , dureroas , termic , modificate la fel cu debut de la periferie; Areflexie bilateral ncepnd cu reflexul Achile; Senza ia musculo-articular modificat ncepnd cu musculodegetele mari a picioarelor pn la atrofia, atonie muscular ; Modific ri motorii apar mai tardiv.

Piciorul diabeticPrezint circa 50% cazuri de amput ri din DZ; Determinat de microangiopatie i neuropatie distal cu insuficien senzorial , motorie, vegetativ ; 3 forme de Picior Diabetic (Dedov I.I., 1999): - neuropat f r sau cu osteoartropatie; - neuroischemic (mixt); - ischemic. Modific ri vasculare cu degradarea colateral duc la fenomenul de arter m rginit , cnd alimentarea sangvin a fiec rui deget se face doar dintr-o arter , dintrocluzia c reia genereaz gangrena uscat .

Diagnosticul piciorului diabeticSl biciune, dureri,parestezii,senza ie de frig n picioare, perrmanente, la repaos sau mers, mai pu in la cald; Piciorul ischemic pal-acrocianotic, rece, puls slab-asimetric, palslabpiele uscat , sub ire, f r p r, edeme, ulcere; Forma neuropat include: - atrofia esuturilor moi a piciorului, - deformarea articula iilor, - cianotizarea pielii cu b t turi la talp , - insuficien senzorial , - Ulcere de 1 2 cm, aproape nedureroase, cu defecte adnci pn la tendon, articula ie, os, mai des pe talp , degete, n special pezonelede fric ie i traumatism. - Modific ri vegetative de transpira ie, de culoare a pielii, sc derea senza iei de cald-frig, osteoartropatie cu osteoporoz , caldosteoliz , osteofite, deformare articular , distrofia pielii.

Neuropatia focal -

-

Forme rare care includ afectarea doar a unui nerv. Neuropatia proximal (amiotrofia diabetic ) include: Debut brusc, mai des la b rba ii vrstnici; Deseori e precedat de anorexie i depresie; Sl biciune i atrofia mu chilor coapsei; Dureri lombare i n gambe; Dificult i la ridicarea din pozi ie eznd ; De regul , apare unilateral, mai trziu se afecteaz i cel lalt membru inferior; Ameliorarea s n t ii la normalizarea glicemiei

-

Radiculopatia diabetic include ischemia,edemuldemielenizarea radiculului nervos din m duva spin rii; Mai des la DZ tip II cu vrsta de circa 50 ani; Debut cu dureri acute mai des toraco-lombare, toracounilaterale, n special, la atingere, iradieri zonale; Modificare de sensibilitate n zona iradiant ; Deseori ns n to ire spontan . Mai des la peste 40 ani cu afectarea n. craniocerebrali (optic, facial, cohlear, de tunel carpian cu compresie); Asimetric cu debut acut sau subacut; Dureri n ochi, cefalee; ns n to ire spontan .

Mononeuropatia diabetic :-

-

-

-

compresia n zona de tunel anatomic a nervilor. Debut lent; Evolu ie progresant ; ns n to irea spontan exclus ; Sindromul tunelului carpian caracterizat de: Parestezia, amor eala, n eparea degetelor mare, ar t tor i mediu a minii n special noaptea treznd pacientul din somn; Scade sensibilitatea la durere n aceste degete; Atrofia mu chilor de la baza degetului mare; Se amelioreaz starea la scuturarea, frecarea, l sarea minii n jos i se agraveaz la ridicarea n sus.

Neuropatie de tunel este determinat de

Neuropatia diabetic autonom (vegetativ , visceral )

-

Digestiv

include:

-

-

-

-

Atonia esofagian cu ntrzierea evacu rii, ulcera ii esofagiene, disfagie, perozis, reflux gastro-esofagian; gastroGastropareza diabetic cu stagnarea alimentelor, grea , vom , balonare, sa ietate, hipoglicemie; Enteropatia diabetic cu diaree apoas , postprandia-l care postprandiadispare doar la compensarea DZ; Colopatia diabetic constipa ie uneori alternnd cu diaree, dilatarea colonului la radiografie; Incontenen a fecal datorat atoniei sfincterului anal Atonia vezicii biliare cu balon ri postprandiale.

ND vegetativ cardiovascular

Urmarea disfunc iei simpatice i parasimpatice.Include Tahicardia permanent de repaos datorat afect rii n. vag i sc de cnd cedeaz componen a simpatic ; Hipotensiunea ortostatic cu sc derea TA cu peste 30/15 prin alterarea simpaticului cu atonia vascular ; Infarctul miocardic nedureros mai des la femei, cu decese n peste 50% cazuri de prim acces; Cardiopatia diabetic cu hipotonie, dilatare cardiac ; Moartea subit - scade r spunsul la catecolamine; Tulbur ri circulatorii cerebrale cu vertij, tulbur ri de vedere, parestezii, deficite motorii tranzitorii etc.; Tulbur ri vazomotorii cutanate n special la m. inferioare cu eriteme, modific ri de transpira ie i reflexe vazomotorii, piele uscat , atrofic , str lucitoare, roz-violacee, edeme. roz-

ND vegetativ urogenitalCistopatia diabetic (vezica neurogen ) rezultat atoniei vezicale prin denervarea vezicii i a m.detrusor vezical. - Pacien i nelini ti i, obosi i, cu mic iuni dificile, rare; - Urin ri postmic ionale; - Incontinen e urinare nocturne; - Rar reten ie acut de urin ; Disfunc ia erectil masculin , impoten , la circa 50% pacien i, datorat afect rii parasimpaticului. - n formele acute poate disp rea la compensarea DZ; - Deficultate de ejaculare prin afectarea simpaticului; Disfunc ie sexual feminin se manifest prin oboseal , vaginite, diminuarea libidoului, orgasmilui.

Tulbur ri de termoreglare dispari ia transpira iei distale i transpira ii pe fa , membre; Disfunc ii pupilare i ale glandelor lacrimale cu ntrzierea reac iei pupilare, cu ntrzierea adapt rii la ntuneric, cu deficit de secre ie lacrimal ; Osteoartropatia diabetic a articula iilor metatarsometatarsofalangiene, deformarea minii, piciorului; Lipsa de recunoa tere a hipoglicemiei din cauza lipsei eliber rii de catecolamine n hipoglicemii neprovocnd semnele clinice speciale; Tulburarea controlului respirator se manifest prin aritmii respiratorii cu senza ie de sufocare;

Encefalopatia diabetic

Se instaleaz lent, deseori evoluiaz subclinic. Include: Procese dismetabolice permanente cu perioade acute; Tulbur ri neurovegetative, neuroendocrine; Ateroscleroza, hipertensia macro-microvascular ; macroLa tineri mascat de cetoacidoze, la vrstnici de AVC; Scade menoria i aten ia, capacitatea analitic ; Apatie, depresie (afectarea structurilor cerebrale medii) Simptomatologia neurologic limitat de deficitul difuz i n focare mici; Predispun apari iei AVC de 4 6 ori mai des.

Diagnosticul diferen ial al ND

Neuropatia alcoolic ; Neuropatia pe fondal de tratament cu neurotoxice: nitrofuran, barbiturate, citostatice .a.; Neuropatia din ac iunea substan elor chimice: dizoldizolvan i, metale grele, insecticide; Neuropatia din sindroamele paraneoplastice; Periarteriita nodular ; Radiculoplexopatiile nediabelice; Patologiile cardiace; Patologiile organelor cavit ii abdominale; Tumori i metastaze.

Tratamentul neuropatiilor diabetice

Terapia patogenetic cu insulin , metod adecvat ; Terapie metabolic cu acid Alfa-lipoic (tioctacid), antioxidant Alfaputernic care u ureaz trecerea, metabolizarea intracelular a glucozei, blocare form rii de radicali. Administrarea n perfuzie i.v. 600mg 10-12 zile, apoi per os 600mg/zi 2-3 10luni. Vit gr B (Benfotiamin 150 mg/3 ori n zi 1 2 luni), Milgama restabile te ntructva sensibilitatea; Tratament vazoactiv cu Pentilin, Trental cu ameliorarea circula iei, sc derea agreg rii, eliminarea toxinelor, cur area peretelui vascular. Preparatul nou Ticlid prentmpin mai activ tromboza microvascular . Se mai utilizeaz Cavinton, Stugheron, Sermion .a.

Durerea se nl tur cu Diclofenac, Ketoprofen, Lidocain, Kapsacin ; n neuropatia autonom digestiv alimentare n por ii mici, la riscul hipoglicemiei de b ut lichid dulce, la necesitate antibiotice; In neuropatia cardiovascular cu hipotonii ortostatice administrarea de lichide, sare, du de contrast, ridicare lent n picioare, La ineficien mineralocorticoizi DOCA, fludrocortizon, antiaritmice n colaborare cu cardiologul; n vezica neurogen se recomand Sol Prozerini, cateterizarea vezicii urinare, tratament n colaborare cu urologul; Amelioreaz func iaerectil Alprostadil, Sildenafil.

Prognosticul neuropatiei diabetice

Agravarea DZ de c tre neuropatia diabetic ; Neuropatia vegetativ cardiovascular cre te riscul aritmiilor i a fibrila iilor ventriculare de circa 4 ori; Cre te de circa 3 ori riscul mor ii subite; Compensarea DZ scade riscul manifest rilor de neuropatie periferic cu 50 58%; Evitarea hiperglicemiilor ndelungate scade riscul encefalopatiei, AVC, infarctului miocardic de 2 3 ori; Men inerea normoglicemiei a colesterolului i TA normale scade riscul instal rii ND de circa 3 ori.