acţiunile adverse a substanţelor medicamentoase. complicaţiile tratamentului medicamentos

of 64/64
Acţiunile adverse a substanţelor medicamentoase. Complicaţiile tratamentului medicamentos. Utilizarea remediilor medicamentoase pe cap de locuitor se dublează fiecare 10 ani. Conform unor date, frecvenţa apariţiei reacţiilor adverse la administrarea preparatelor bolnavilor ultimii 15 ani a crescut de la 10 la 40%. Complicaţiile farmacoterapiei pot fi subdivizate în felul următor: 1.Complicaţiile cauzate de supradozarea remediilor medicamentoase (absolută, relativă) 2.Complicaţiile provocate de acţiunile adverse specifice şi nespecifice şi proprietăţile organotrope ale medicamentelor (neurotoxică, hepatotoxică, nefrotoxică, ulcerogenă, embriotoxică, fetotoxică, teratogenă, cancerogenă, psihoze medicamentoase) 3.Complicaţiile condiţionate de hipersensibilitatea bolnavilor (reacţii imunoalergice: de tip imediat, citotoxice, cu participarea complexelor imune, de tip întîrziat etc) 4. Complicaţiile cauzate de factorii genetici (idiosincrazia, enzimopatiile, inducţia şi supresia enzimelor metabolice hepatice) 5.Complicaţiile cauzate de administrarea repetată a medicamentelor(cumularea, toleranţa, dependenţa medicamentoasă (psihică şi fizică) tahifilaxia). 6.Complicaţiile determinate de suspendarea tratamentului medicamentos (sindromul rebound, sindromul de lipsă) 7.Complicaţiile determinate de dereglările capacităţilor imunobiologice ale macroorganismului (superinfecţia, recidivul infecţiilor, disbacterioza, candidomicoza, aspergiloza medicamentoasă etc.). 8.Complicaţiile manifestate prin reacţia de acutizare (bacterioliza) 9.Complicaţiile cauzate de interacţiunile medicamentoase (farmaceutice, farmacologice: de ordin farmacocinetic şi faramacodinamic, etc.). 10. Complicaţiile cauzate de autotratamentul răspândit.

Post on 28-Jul-2015

512 views

Category:

Documents

8 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

Aciunile adverse a substanelor medicamentoase. Complicaiile tratamentului medicamentos. Utilizarea remediilor medicamentoase pe cap de locuitor se dubleaz fiecare 10 ani. Conform unor date, frecvena apariiei reaciilor adverse la administrarea preparatelor bolnavilor ultimii 15 ani a crescut de la 10 la 40%. Complicaiile farmacoterapiei pot fi subdivizate n felul urmtor: 1. Complicaiile cauzate de supradozarea remediilor medicamentoase (absolut, relativ) 2. Complicaiile provocate de aciunile adverse specifice i nespecifice i proprietile organotrope ale medicamentelor (neurotoxic, hepatotoxic, nefrotoxic, ulcerogen, embriotoxic, fetotoxic, teratogen, cancerogen, psihoze medicamentoase) 3. Complicaiile condiionate de hipersensibilitatea bolnavilor (reacii imunoalergice: de tip imediat, citotoxice, cu participarea complexelor imune, de tip ntrziat etc) 4. Complicaiile cauzate de factorii genetici (idiosincrazia, enzimopatiile, inducia i supresia enzimelor metabolice hepatice) 5. Complicaiile cauzate de administrarea repetat a medicamentelor(cumularea, tolerana, dependena medicamentoas (psihic i fizic) tahifilaxia). 6. Complicaiile determinate de suspendarea tratamentului medicamentos (sindromul rebound, sindromul de lips) 7. Complicaiile determinate de dereglrile capacitilor imunobiologice ale macroorganismului (superinfecia, recidivul infeciilor, disbacterioza, candidomicoza, aspergiloza medicamentoas etc.). 8. Complicaiile manifestate prin reacia de acutizare (bacterioliza) 9. Complicaiile cauzate de interaciunile medicamentoase (farmaceutice, farmacologice: de ordin farmacocinetic i faramacodinamic, etc.). 10.Complicaiile cauzate de autotratamentul rspndit. 11.Complicaiile cauzate de medicamente falsificate (contrafcute). 1. Complicaiile cauzate de supradozarea preparatului. Supradozarea poate fi absolut i relativ. Supradozarea absolut este rezultatul greelii medicului, administrrii ocazionale sau contiente a remediului n doze mari. n supradozarea relativ aciunea advers, toxic a preparatului survine dup utilizarea remediului n doze terapeutice. Aceasta are loc din cauza diminurii funciei antitoxice a ficatului, dereglrii funciei excretorii a rinichilor (maladiile sau afeciunile acestor organe, vrsta naintat). Simptome ale supradozrii preparatelor medicamentoase se ntlnesc n enzimopatiile determinate genetic, cnd are loc defectul enzimelor metabolismului medicamentelor. Fenomenele supradozrii relative a unei substane se pot dezvolta ca urmare a utilizrii cu un alt preparat, care este inhibitor activ al enzimelor metabolismului medicamentelor. Sinteza acestora este inhibat de codein, etilmorfin, cloramfenicol i alte preparate. Supradozarea relativ survine la majorarea excesiv a fraciei libere a substanei medicamentoase. Concentraia fraciei libere a preparatului n snge se mrete n hipoproteinemie, ca rezultat al inaniiei, hemoragiilor masive sau bolilor. Fenomene asemntoare se observ la utilizarea concomitent a dou sau a mai

multor preparate medicamentoase, cnd ele concureaz pentru cuplarea cu albuminele plasmatice. n acest caz agentul, ce posed o afinitate mai mare fa de albumine, substituie cellalt remediu i concentraia fraciei libere a acestuia crete vdit. 2. Complicaiile provocate de aciunile adverse specifice i nespecifice i proprietile organotrope ale preparatelor Aciunea advers i toxic a preparatelor nu se manifest tot timpul. Ele sunt posibile la persoanele cu premisele respective (dereglri ale funciei S.N.C., ateroscleroz, maladiile cordului, ficatului etc.). Aceast grup de complicaii poate i ilustrat dup influena remediilor asupra sistemelor i organelor. TabelulCOMPLICAIILE CAUZATE DE ACIUNEA ADVERS I TOXIC SPECIFIC SAU NESPECIFIC A REMEDIILOR MEDICAMENTOASE

Tipul complicaiei Neurotoxic - convulsii

Preparatele - analepticele pentetrazolul, bemegridu etc. Derivaii pirazolonei la administrarea intravenoas, supradozarea anestezicelor locale, injectarea intrarahidian a penicilinelor, dihidrostreptomicinei, stricninei; supradozarea unor colinomimetic, remedii anticolinesterazice; - hipnoticele, neurolepticele, tranchilizantele, anestezicele generale, rezerpina; - n intoxicaii cu atropina, digitalice, tratament - ndelungat cu diuretice; - sulfamidele, nitrofuranele; - aminoglicozidele; - enteroseptolul, mexaza, mexaformul, intestopanul, acidul nalidixic. - clorpromazina i derivaii ei, anabolizante steroidiene, estrogenii, androgenii, tetraciclinele, co-trimoxazol, eritromicina etc. - unitiolul, cloral hidratul, barbituricele, alcoolul etilic, antibioticele, corticosteroide, AINS; - indometacina, nitofuranele, fenilbutazona, halotanul, anticoncepionale, sulfamidele, amfotericina B, metotrexatul etc; - sulfamidele, compuii aurului, bismutului,

- depresii - dereglri psihice - nevrite periferice - ototoxicitate - atrofia nervilor oculari Hepatotoxic - colestaza, icter steteatoza hepatit

Nefrotoxic - insuficiena renal

acut - afeciuni acute ale vaselor renale - hematurie - nefropatii

- calcule renale - dereglarea diurezei (frecvena cu eforturi i iritaie) retenia urinei

mercurului, aminoglicozidele, cefalosporinele, polimixinele, amfotericina B, indometacina, fenilbutazonul - antibiotice, sulfamidele, srurile metalelor grele; - anticoagulantele indirecte, mai rarsalureticele, cefalosporinele, sulfamidele, penicilnele, barbituricele, salicilaii; - penicilnele, cefalosporinele, aminoglicozidele,polimixinele, amfotericina B, fenacetina,paracetamolul, acidul acetilsalicilic,aminofenazona, fenilbutazonul; - triamterenul, fenilbutazonul, acetazolamid, alopurinolul, sulfamidele, vitamina D n doze mari; - sulfamidele, anticogulantele, citostaticele;

- M- colinoblocantele, ganglioplegicele, morfina, tranchilizantele, hipnoticele. - glucocrticoizii, AINS,rezerpina, tetraciclinele, sulfamidele, PAS, citostaticele, spironolactona.

Ulcerogen

Aciunea neurotoxic. Sistemul nervos posed hipersensibilitate la agenii chimici, care, n afar de tulburri funcionale (convulsii, excitaie, somnolen, depresie psihic etc.), pot provoca fenomene de distrofie i chiar moarte a celulelor i fibrelor nervoase. Afeciunile deseori au o localizare destul de specific (lezarea nervului vestibulo-cohlear la utilizarea aminoglicozidelor, atrofia nervului optic derivaii 8-oxichinolinei etc.). Aciunea hepatotoxic. Ficatul este o barier specific ntre vasele mezenteriale i circulaia sanguin general la administrarea enteral a preparatelor. El primul primete asupra sa lovitura toxic a dozei totale a remediului medicamentos. Concentraiile maxime ale substanelor medicamentoase dup orice cale de administrare se determin, practic, n majoritatea cazurilor n ficat i rinichi. Majoritatea preparatelor medicamentoase exercit aciune nefavorabil asupra ficatului, alternd parametrii funcionali (hiperglicemia provocat, proba bromsulfalenic etc.). n ficat apare, morfologic, distrofie adipoas, vacuolizarea celulelor, iar n cazuri grave necroze centrobulbare cu regenerarea ulterioar sau dezvoltarea esutului conjunctiv (cirozei). Aciunea ulcerogen a remediilor. Epiteliul stomacului se deosebete prin existen efemer. n el au loc permanent procese de regenerare fiziologic, care-i foarte sensibil la aciunea substanelor medicamentoase. Acestea, pe de alt parte, pot stimula secreia acidului clorhidric i pepsinei, capabili s lezeze mucoasa. Aciunea lezant a preparatului asupra mucoasei i inhibiia produciei sucului protector contribuie de asemenea la apariia ulcerelor medicamentoase. La diferite substane prevaleaz unul din multitudinea mecanismelor de aciune. De obicei, aciunea lezant este mai pronunat la administrarea preparatelor per os. ns remediile ulcerogene tipice acioneaz similar

(identic) i la introducerea parenteral. Ulcer gastric mai frecvent provoac salicilaii (acidul acetilsalicilic etc.), atofanul, fenilbutazona, tetraciclinele, rezerpina corticosteroizii, ACTH i remediile anticanceroase. Aciunea ulcerogen a remediilor se manifest, de obicei, brusc: pe fondul strii satisfctoare apare hemoragie gastric sau perforaia ulcerului (abdomen acut). Posibilitatea manifestrilor ulcerogene crete brusc dac n anamnez este ulcer gastric sau duodenal. Acesta se consider ca o contraindicaie a administrrii preparatelor respective. Aciunea nefrotoxic. n rinichi, ca i n ficat, se concentreaz o cantitate maxim de substane medicamentoase i produsele metabolismului lor. E clar c acestea pot influena destul de puternic si durabil asupra parenchimului rinichilor. Majoritatea dereglrilor nefrotice sunt cauzate de dezvoltarea procesului alergic. Lezarea rinichilor are loc sau prin inflamaia aparatului glomerular (glomerulonefrit), sau prin distrofia epiteliului tubilor renali (nefroz). n ambele cazuri se deregleaz funcia excretoare a organului. Primele simptome ale complicaiilor de obicei sunt dureri n regiunea lombar cu retenia lichidului. Aciunea teratogen. Preparatele influeneaz asupra ftului, provocnd diferite malformaii. Dificultile experimentale de rezolvare a problemei constau, n special, n aciunea teratogen specific n dependen de specie. Astfel, cortizonul i analogii si manifest aciune teratogen la oareci i iepuri, dar nu provoac un astfel de defect la obolani etc. Aadar, nu-i nici o garanie, c substana cercetat pe animale i confirmat ca nepericuloas, se va comporta la fel i la oameni. Graviditatea, printre altele, deseori se intercaleaz cu diferite maladii cronice (reumatism, diabet etc.). Evoluia ei se poate agrava cu vom incoeribil, hipertensiune arterial, infecii intercurente etc. Toate acestea necesit efectuarea unei farmacoterapii, la care trebuie de recurs cu mult pruden (tab. ). Tabelul Clasificarea substanelor mdicamentoase teratogene (dup Marcova .a 1979) Foarte periculoase Talidomidul Antagonitii acidului folic (metotrexatul) Periculoase Compuii alchilani tiofosfa-mida etc.). Antagonitii purinici (6-mercaptopurina). Antagonitii pirimidinici Androgenii (testoste-ronul, metiltestosteronul (5-fluordezoxiuridina). Antibioticele antitumorale (acinomicina, bruneomicina Convenional periculoase Antibioticele(tetraciclinele, Sulfamidele. Derivaii nitrofuranului (furadonina, furazolidonul). Metronidazolul Antimalaricele (chinina, cloridina, hingamina). Glucocorticoizii (hidrocortizonul, triamcinolonul).

(novembitolul ciclofosfanul, levomicetina, streptomicina, penicilina).

etc.).

etc.). Alcaloizii antitumorali (colchicina, vinblastina). Antiepilepticele (difenina). Antidiabeticele orale (butamida, clorpropamida etc.). Derivaii sintetici ai vitaminei A (tigazon, izotretinoinul).

Salicilaii i alte remedii antiinflamatorii nesteroidiene Antihistaminicele Analgezicele opioide (morfina, codeina). Anestezicele generale inhalatorii (halotanul, eterul, protoxidul de azot). Hipnoticele (fenobarbitalul, noxironul). Anticonceptivele (infecundina). Progesteronul. Estrogenii.

Cel mai periculos, din punct de vedere al unui posibil efect teratogen, este indicarea preparatelor n perioadele ce corespund implantaiei (ziua a 8-aa 19-a a sarcinii) i organogenezei (sptmna a 3-a a 8-a a graviditii). 3. Complicaiile condiionate de hipersensibilitatea bolnavilor (reaciile imunoalergice) Reaciile alergice la substanele medicamentoase i produsele metabolismului lor n organism sunt cele mai frecvente din aceast grup. Majoritatea remediilor, n comparaie cu proteinele, reprezint compui i n plan imunologic, cu unele excepii, sunt antigeni incompleci (haptene). Pentru a sensibiliza, ele trebuie s se transforma n antigeni compleci prin cuplarea ireversibil cu proteine. La dezvoltarea alergiei medicamentoase preparatul se transform ntr-o astfel de form, care poate s interacioneze cu proteinele. Apoi are loc conjugarea haptenei cu proteina organismului sau cu o alt molecul purttoare respectiv cu formarea antigenului complet. Reacia imun se dezvolt la acest complex devenit strin. Preparatele cu structur chimic asemntoare pot provoca reacii alergice (ncruciate). Manifestrile reaciilor alergice pot i destul de variate (tab.).

Tabelul PREPARATELE CARE Manifestri cutanate Sulfamidele Penicilinele Streptomicina Iodul i srurile lui Bromurile Barbituricele Salicilaii Fenitoina Amidopirina Chinina Cloralhidratul Antipirina Fenilbutazona Fenacetina PAS-ulPROVOAC FRECVENT REACII ALERGICE

ocul anafilactic Penicilinele Vaccinele Serurile Hidrolizatele Preparatele organice Iodul i srurile lui Procaina, dicaina Vitamina B1 ACTH Acidul acetilsalicilic Streptomicina Difenhidramina Pantoponul PAS-ul Sulfamidele Furosemidul

Boala serului

Penicilinele Streptomicina Sulfamidele Metiltiouracilul Mercazolilul Serurile Apresina Heparina Iodul i srurile lui Fenilbutazona Salicilaii Chinidina

Pentru reaciile alergice, spre deosebire de multe alte tipuri de aciuni nefavorabile, e caracteristic absena legturilor cu proprietile farmacologice ale preparatului. Unul i acelai medicament e capabil s provoace diferite fenomene i invers, diverse substane pot cauza aceleai simptoame i sindroame. Preparatul medicamentos de obicei nu va duce la dezvoltarea imediat a reaciei alergice, dac nu este sensibilizare altern. Substana farmacologic, chiar n doze minime (micrograme), pe fondul sensibilizrii poate provoca aceeai reacie. Dup durata apariiei se disting 3 grupe de reacii alergice: acute (pn la 60 min.), subacute (n intervalul 124 ore) i de tip ntrziat (nu mai devreme de 24 ore i chiar cteva sptmni). Diverse manifestri clinice ale alergiei medicamentoase la bolnavii sensibilizai apar la diferite intervale de timp dup administrarea preparatului. ocul anafilactic se dezvolt de la cteva minute pn la 30 60 min. Urticaria, edemul Quincke, astmul bronic pot decurge ca reacii alergice acute, subacute i ntrziate. Pentru exantem i purpura vascular e mai caracteristic dezvoltarea subacut, cu toate c aceste reacii pot aprea acut i ntrziat. Trombocitopenia i agranulocitoza se semnalizeaz dun 24 ore i mai mult, cu toate c uneori se manifest i peste 3060 min. Fenomene analogice se observ i n febra

medicamentoas. Pentru sindromul bolii serului, afeciunilor alergice ale diferitelor organe i sisteme e tipic caracterul lent de dezvoltare peste 810 zile dup introducerea alergenului, iar uneori reacia se manifest i mai devreme (dup 124 ore). Reaciile alergice la preparatele medicamentoase se dezvolt mai des la persoanele care n trecut au fost afectate de unul din fenomenele alergiei. De aceea, indicnd un nou remediu, e necesar, n primul rnd, de concretizat dac, anterior, el nu 1-a administrat i care a fost reacia. Controlul periodic al sngelui este o condiie necesar la utilizarea preparatelor, potenial periculoase n dezvoltarea complicaiilor hematologice. 4.Complicaiile cauzate de factori genetici. Idiosincrazia Idiosincrazia se caracterizeaz prin fenomene toxice netipice, neordinare a substanei date. Frecvent apare la doze mici i se transmite prin ereditate. Aceasta confirm faptul c n mecanismul idiosincraziei rolul principal i revine factorului genetic. De exemplu, substanele ce posed activitate oxidant nalt pot provoca criz hemolitic acut la persoanele cu insuficiena glucozo-6-fosfatdehidrogenazei. Din aceste preparate fac parte derivaii chinolinei (chinina, primachina, clorochina, chinidina, chinocida), sulfamidele (streptocidul, sulfademizina etc.), derivaii nitrofuranului (furacilina, furadonina, furazolidonul); analgezicele antipiretice (amidopirina, antipirina, acidul acetilsalicilic, fenacetina), remediilc antituberculoase (PAS-ul, derivaii AHIN). antibioticele (levomicetina, amfotericina B), novarsenolul, vitamina K, fenilhidrazina, acetilfenilhidrazina etc.(tab) Tabelul Unele stri ereditare, nsoite de manifestri patologice la utilizarea medicamentelor Starea ereditar Localizarea Medicamentul sau Manifestrile clinice defectului factorul provocator 1 2 3 4 Acatalazia esut Apa oxigenat La prelucrarea plgilor cu H2O2 nu se formeaz spum. esuturile se necrotizeaz. Deficitul Ficatul Alcoolul Tolerana sporit la alcooldehidrogenazei alcool. Coreea Hungtington Deficitul -1antiripsinei Deficitul glucozo-6 fosfat dehidrogenazei Deficitul Creer Plasma Eritrocite Levodopa Fumatul Antimalaricele; sulfamidele, nitrofuranele, analgezicele neopioide Ditilina Tremor specific Emfizemul pulmonar, ciroza ficatului Hemoliza (anemie hemolitic acut)

Plasma

Apnoe

respiratorie

i

pseudocolnesterazei Paralizia periodic Hiperpirexia malign (defectul metabolismului Ca2+ n muchii striai) Porfiria hepatic Membrana celular Reticolul sarcoplasmati c Ficatul Insulina, epinefrina Anestezicele generale inhalatorii (halotanul, eterul protoxidul de azot) Barbituricele, noxironul, amidopirina, antidiabeticele orale, Clordiazepoxid (elenium, clozepidul) derivaii sulfonureei, difenina, contraceptivele orale

paralizia ndelungat a musculaturii striate (30min. i mai mult) Paralizii Hipertermie, rigiditate muscular, moarte n rezultatul stopului cardiac Accesele acute (stri de nelinite, halucinaii etc.).

5. Complicaiile cauzate de administrarea repetat a medicamentelor. Dependena medicamentoas. Aa se numete starea patologic fa de unele substane medicamentoase n sperana pacientului de a-i ridica dispoziia, de a nltura senzaiile neplcute, de suferin. Se modific percepia mediului nconjurtor, apare starea de linite psihic, indiferen de cele din jur, suprimarea emoiilor negative. Astfel de stare se numete euforie. Dependena este provocat de diverse substane n diferit timp. Substana exogen, pe msura dezvoltrii deprinderii, treptat se poate include n metabolismul celulei i deveni un reglator al funciei ei. La prima etap se dezvolt dependena medicamentoas psihic. Ea se reduce la aceea, c ntreruperea administrrii unui sau altui preparat provoac doar discomfort emoional, i individul recurge la ingerarea repetat a remediului cu scopul nlturrii disconfortului i percepiei euforiei. Apoi se dezvolt dependenta medicamentoas fizic, cnd administrarea repetat a substanei e dictat nu numai de tendina de a restitui senzaia de euforie, dar i de necesitatea de a cupla sindromul abstinenei. Ultimul survine la suspendarea brusc la narcoman a tonizantului obinuit. Se deregleaz brusc activitatea sistemului nervos. Apar senzaii subiective grave (nelinite, anxietate). In dependen de caracterul preparatului ele se manifest prin excitaii psihice i motorii, agresivitate sau, invers, depresie profund, prostraii. De asemenea sunt caracteristice tulburri vegetative (palpitaii, aritmie, micorarea presiunii arteriale sau crize hipertensive, anorexie, diaree etc.). Din cauza dereglrilor acute ale funciilor sistemului cardiovascular, poate surveni moartea. Dependena pot provoca multe substane cu aciune asupra S.N.C. Principalele sunt: 1) analgezicele opioide morfina, heroina, omnoponul, promedolul etc.; 2) remediile hipnotice tranchilizante i sedative etaminalul (nembutalul), barbitalul i alte barbiturice, meprobamatul, benzodiazepinele; 3) excitantele S.N.C. i halucinogenele fenamina, pervintina, DLK-25, mescalina etc.; 4) preparatele vegetale opiumul (opiu), preparatele cnepei indiene (hai, marihuana, anaa, plan); frunzele plantei din America

de Sud, ce conine cocain. Dependena, cel mai frecvent, se dezvolt la analgezicele opioide i barbiturice (tab.). Tabelul Caracteristica comparativ a unor substane, ce produc dependen medicamentoas Preparatul Dependena Dependena psihic fizic Tolerana Acte antisociale n timpul utilizrii abstinenei +++ +++ + ++ +++ +++ ++++ ++

Opiul ++++ ++++ ++++ Morfina i analogii ei ++++ ++++ ++++ Codeina + ++ ++ Promedolul +++ ++ +++ Barbituricele ++++ ++++ ++ +++ Cocaina ++++ ++++ Alcoolul etilic ++++ ++++ ++ ++++ Marihuana (plan, ++ + +++ anaa, hai) Not: Semnul (+ ) manifestarea efectului; semnul () absena efectului.

6. Compliciile determinate de suspendarea tratamentului medicamentos. Fenomenul rebound (suspendare, contramandare) Sub fenomenul rebound se subnelege un complex de simptoame, care se dezvolt la ntreruperea brusc a administrrii preparatului dup utilizarea lui ndelungat, de obicei, n doze mari. Aceasta este una din cele mai dificile probleme ale terapiei medicamentoase contemporane. Totalitatea tulburrilor patologice, provocate de suspendarea preparatului, modific esenial tabloul clinic al maladiei principale, care duce la greeli diagnostice i ulterior, terapeutice. Manifestrile clinice ale fenomenului rebound pot fi destul de variate si ntr-o mare msur depind de apartenena de grup a agentului farmacologic. Fenomenele de abstinen, care apar la persoanele cu dependent medicamentoas dup suspendarea substanei obinuite, reprezint o varietate a sindromului rebound. Fenomenul de suspendare cel mai frecvent survine dup anularea brusc a preparatelor hormonale (glucocorticoizilor, tireoidinei etc.), remediilor antihipertensive (clonidinei), antianginoase (beta-adrenoblocantelor), barbituricelor (fenobarbitalului etc.), benzodiazepinelor, anticoagulantelor (varfarinei etc.), H1histaminoblocantelor (cimetidinei etc.). Micorarea treptat a dozelor preparatului nainte de suspendarea lui permite de redus la minimum riscul dezvoltrii fenomenului rebound. Sindromul de suspendare dup anularea terapiei glucocorticoide se manifest prin insuficient suprarenal acut (inhibiia sistemului suprareno-hipofizar se distinge peste 5 7 zile dup administrarea glucocorticoizilor n doze egale cu 40 mg prednisolon). Pot surveni de asemenea mialgii, artralgii, indispoziie, febr. Pentru profilaxie se recomand diminuarea corticosterozilor a cte 0,55 mg fiecare 37 zile. Dup contramandarea clonidinei, utilizat n doza 0,2 mg i mai mult n 24 ore, poate crete brusc presiunea arterial, pot aprea acuze de cefalee, insomnie, iritabilitate, tremur, grea, vom, palpitaii. n snge i urin crete concentraia catecolaminelor. Simptoamele crizei

hipertensive se disting peste 24-48 ore, dar, posibil, i mai trziu, dup suspendarea clonidinei. Pentru jugularea puseului se recomand alfa-adrenoblocantele (fentolamina) n combinaie cu propranolol sau administrarea de novo a clonidinei. n anumite cazuri, dup anularea brusc a beta-adrenoblocantelor (propranololului), la bolnavii de ischemie crete numrul de accese anginoase i se poate dezvolta infarctul miocardic. Peste 12 sptmni dup contramandarea sau micorarea dozei beta-adrenoblocantelor au fost elucidate simptoame de hipertiroidism. Probabil la baza fenomenului rebound al propranololului stau cteva mecanisme: 1) stimularea excesiv a beta-adrenoreceptorilor; 2) dereglarea disocierii oxihemoglobinei; 3) reactivarea sistemului renin-angiotensinaldosteron; 4) intensificarea agregaiei plachetelor; 5) reactivarea inervaiei simpatice dup suspendarea beta-adrenoblocantelor; 6) hipersensibilitatea pacienilor. Manifestarea fenomenului rebound la barbiturice depinde de durata administrrii precedente a preparatelor, de viteza metabolismului lor i gradul deprinderii bolnavului cu aceste remedii. Riscul dezvoltrii complicaiilor grave e cel mai mare la contramandarea barbituricelor de durat scurt si medie la persoanele ce utilizau , doze mari ale acestor substane. Fenomenul rebound la barbiturice se caracterizeaz prin tremur, slbiciune, oboseal, hiperhidroz, insomnie, convulsii la 75% bolnavi. Simptoamele enumerate, precum i cefaleea, mialgia, greaa, voma, uscciunea n gur, hiperreflexia, iritabilitatea, excitaia psihomotorie acut, depresia sunt pronunate maxim n primele 24 ore dup suspendarea preparatului. Gravitatea dereglrilor neuropsihice (hiperchineze, mioclonii, crizele convulsive desfurate, sindromul delirului barbituric, halucinaii, delir etc.) crete la majorarea dozei nictemerale i duratei administrrii barbituricelor. Delirul barbituric clinic se aseamn cu tulburrile celui alcoolic i poate duce la un sfrit letal n cazul terapiei tardive. Dependena psihic i fizic la benzodiazepine se dezvolt n urma utilizrii de lung durat a dozelor obinuite (2040 mg diazepam pe zi). Suspendarea benzodiazepinelor n aceste cazuri provoac agitaie, tulburri ale cunotinei, sindrom cerebral organic acut, convulsii, com. Simptomatica se intensific treptat n primele 5 zile dup contramandarea acestor remedii, ajungnd la apogeu la a 5-a a 9-a zi. Preparatele se anuleaz foarte lent la persoanele ce administreaz doze mari (pn la 300 mg/zi) deoarece poate surveni un sindrom convulsiv grav. Reaciile psihotice de obicei apar la 3 8 zile dup suspendarea preparatului. La apariia lor e necesar de restabilit administrarea benzodiazepinelor sau de indicat etaminalul de natriu ca terapie de substituie. Tratamentul la timp contribuie la regresul psihozei peste 2448 ore. Pentru tratamentul fenomenului rebound al barbituricelor i remediilor sedativ-hipnotice e raional de indicat fenobarbitalul (tab.). Tabelul Dozele echivalente de fenobarbital pentru tratamentul fenomenului rebound, cauzat de contraindicarea brusc a remediilor sedativ-hipnotice, mg Preparatul Doza sedativhipnotic Doza echivalent de fenobarbital

Baibituricele butabarbitalul amobarbitalul etaminalul de natriu Alte preparate sedativ-hipnotice cloralhidratul meprobamatul Benzodiazepinele clordiazepoxidul diazepamul oxazepamul

60 100 100 500 400-600 100 50 100

30 30 30 30 30 30 30 30

Dozele recomandate n tabel se utilizeaz timp de 2 zile cu reducerea treptat a fenobarbitalului i suspendarea lui. Suspendarea brusc a anticoagulantelor mrete frecvena deceselor subite, infarctului miocardic i acceselor de angin pectoral. Ca fenomen rebound au fost descrise hipercoagularea sngelui i diferite variante de tromboembolii. Pentru profilaxia fenomenului rebound este obligator de contramandat treptat preparatul. Cu toate c cimetidina a fost introdus nu demult n gastroenterologie pentru tratamentul bolii ulceroase, au aprut informaii despre posibilitatea fenomenului rebound al H2-blocantelor sub form de perforaia ulcerelor, cicatrizate sub influenta cimetidinei. 7. Complicaiile determinate de dereglrile capacitilor imunobiologice ale macroorganismului. Disbacterioza medicamentoas i infecia secundar. Sub disbacterioz medicamentoas se subneleg diverse dereglri ale microflorei organismului, ce se dezvolt n timpul tratamentului bolnavilor cu diferite remedii chimioterapice, preponderent antibiotice. Preparatele chimioterapice modific echilibrul simbiozei microflorei organismului. La pacienii extenuai apare un nou proces infecios (infecia secundar) ca rezultat al inhibiiei de agentul farmacologic a microflorei concurente. Infecia secundar e cauzat de microorganismele nesensibile la remediile chimioterapice, microorganismele cu rezisten dobndit la preparat pn sau n procesul tratamentului pacientului. Cauza superinfeciei de cele mai multe ori sunt unele bacterii (stafilococii, enterococii, bacilul piocianic, proteus, colibacilul, clebsiela pneumoniei) i fungi (candidele, aspergilele). Apariia superinfeciei necesit chimioterapia respectiv. 8. Complicaiile manifestate prin reacia de acutizare (bacterioliz). Aceast form a complicaiei farmacoterapiei se caracterizeaz prin activarea temporar a maladiei de baz (mai des a celei infecioase sau neinfecioase) ca rezultai al utilizrii substanelor farmacologice active. Ea apare dup administrarea preparatelor chimioterapice n tratamentul maladiilor provocate de agenii (microorganismele) vii sau

leucozelor i tumorilor maligne. Remediile foarte active pot provoca moartea masiv a microorganismelor, lizisul rapid al celulelor canceroase cu eliberarea unei cantiti mari de endotoxine, microbi sau metabolii proteici. Aceti factori patogeni, nimerind n circulaie, acutizeaz brusc maladia de baz i nrutesc rapid, deseori temporar, starea pacientului. n unele cazuri poate s survin un colaps profund, uneori mortal. Reacia Ilerxheimer mai des se distinge n tratamentul luesului cu benzilpenicilin i tifosului abdominal cu cloramfenicol. n scopul profilaxiei acestei complicaii se recomand de nceput tratamentul cu preparatele efective n doze minime. Afectarea diferitelor organe i sisteme Efectele adverse ale remediilor, provocate de diferite cauze i avnd diverse mecanisme (provenien alergic, genetic, proprieti toxice organotrope, dereglarea imunitii, alte particulariti ale reaciei organismului etc.), se pot manifesta prin afectarea di-feritelor organe, sisteme i esuturi. Afeciunile medicamentoase ale pielii. Se ntlnesc destul de frecvent i ocup unul din primele locuri n patologia mcdicamentoas (tab.). Ele se dezvolt nu numai n urma utilizrii topice a preparatelor cu scopul tratamentului maladiilor pielii, dar i diferitelor boli nedermatologice. n unele cazuri leziunile medicamentoase apar i se localizeaz numai pe piele, n altele simptomatica cutanat survine ca supliment al afeciunilor altor organe i sisteme, n al treilea caz paralel i concomitent se dezvolt lezarea pielii i altor organe i sisteme. Simptomatica afeciunilor medicamentoase ale pielii variaz n diapazoane mari, indiferent de remediul utilizat. Pe piele se disting eriteme, vezicule, bule, papule, papule hemoragice, pigmentri, noduli, eroziuni, ulcere, infiltrate, scuame, cruste. n unele cazuri combinaiile de erupii sus-numite pot i asemntoare cu unele maladii cutanate (lichen ruber planus, eritem exudativ poliform, exanteme infecioase, psoriazis, vasculit alergic etc.) sau s se manifeste prin sindroame speciale. Mecanismul afeciunilor medicamentoase cutanate sunt variate. Leziunile medicamentoase cutanate pot aprea n rezultatul influenei preparatelor asupra histogenezei i morfogenezei pielii datorit inhibiiei funciei celulelor cu dereglarea sintezei diferitelor proteine (printre care enzime, anticorpi). Un rol important l joac hipersensibilitatea alergic a elementelor structurale ale pielii. Afectarea lor duce la formarea autoalergenilor i dezlnuirii proceselor autoimune. Leziunile cutanate apar n rezultatul eliberrii n esuturi a substanelor biologic active cu tulburri primare a hemopoiezei, datorit hipo- i avitaminozei. Unul din primele locuri n patologia medicamentoas l ocup afeciunile organelor digestive. Aceasta are loc, din cauza c structurile tubului digestiv se deosebesc printr-o activitate biologic nalt, datorit creia ele sunt destul de vulnerabile fa de diferite influene nefavorabile, printre care i leziunile medicamentoase. Tabelul Afeciunile pielii Tipul i mecanismul Preparatul dereglrii 1 2 Prurit Vitamina B1, D2, acidul nicotinic, Tratamentul 3 n cazuri severe Profilaxia 4 Anamneza

Urticaria medicamentoas.

barbituricele, opiaii, cofeina, preparatele de beladon, insulina, penicilinele, sulfanilamidele, compuii Au, AINS Barbituricele, vitamina B1, preparatele de digital, brom, iod, substanele rentghencontrastante, ce conin iod; morfina, codeina, insulina, ACTH, camfora, penicilinele, grizeofulvina, sulfamidele, izoniazida, compuii Au, AINS.

sistarea administrrii; schimbarea preparatului Remedii antihistaminice, calciu clorid.

medicamentoas. Anamneza alergologic i medicamentoas.

Sistarea preparaBarbituricele, morfina, opiul, insuli-na, tului; remedii ACTH, vitamina B1, substanele ce con- antihistaminice; Edemul in brom i iod, penicilinele, strepn cazuri severe Quinke tomicina, sulfamidele, izoniazida, epinefrina, gluco(alergic) compuii Au, formaldehida, corticoizi i/v; n tetraciclinele, arseniu. edem pronunat furosemid. Barbituricele, sulfatiazona, fenotiazine Schimbarea Eritematoidul (clorpromazina), efedrina, tetraciclinele, preparatului, discoid compuii Au i Hg, penicilinele, calciu clorid. salicilaii. Sistarea sau Leziuni Barbituricele, sulfamidele, iodizii, schimbarea buloase. bromidele. preparatului. Exantema Sistarea sau Penicilinele, sulfamidele, izoniazida, medicamenschimbarea barbituricele. toas. preparatului. Tetraciclinele, sulfamidele, chinina, Sistarea sau Exantema clozepidul, amidopirina, preparatele schimbarea fixat. antihistaminice, salicilaii. preparatului. Sistarea imediat a preparatului, antibiotice cu Eritema Sulfamidele, penicilinele, barbituricele, spectru larg de exudativ amidopirina, acidul acetilsalicilic, aciune; antihispolimorf. remediile rentghencontrastante, AINS. taminice, n cazuri severe glucocorticoizi. Fotodermatita Sulfamidele, fenotiazinele (clorproma(n rezultatul Protecia de zina), tetracillinele, acidul paraamiaciunii razeinsolaie. nosalicilic, amiodarona, AINS. lor solare) Eritema Sulfamidele, barbituricele derivaii Suspendarea exudativ acidului salicilic, pirazolona i alte imediat a malign AINS. preparatului,

Anamneza alergologic i medicamentoas.

Evitarea radiaiei solare. Elecia optimal a preparatelor;

(sindromul StivensDjons)

Necroliza epidermal toxic (sindro-mul Laiell)

antihistaminice, glucocorticoizi i/v, terapia de dezintoxicare, prelucrarea mucoasei bucale cu nitrofurane, K2MnO4 aerosol de oxicort. Plasarea bolnavului sub cupol; condiii strerile; Sulfamidele, penicilnele, streptomicina, doze masive de barbituricele, aminazina, acetozolamid, glucocorticoizi, amidopirina, acidul acetilsalicilic i alte n prezena focaAINS, alopurinolul. relor de infecie cefalosporine i macrolide. Suspendarea Utilizarea topic (n deosebi repetat) a preparatului, medicamentelor, mai ales a antibio- topic licoarea ticelor, sulfamidelor, preparatelor Burov, unguenantihistaminice, anestezicelor locale. te, ce conin glucocorticoizi. Salicilaii, sulfamidele, anticoncepionale perorale, bromidele, iodizii, srurile de Au. Penicilinele, acidul paraaminosalicilic, amidopirina, metildopa, hingamina, chinina, preparatele fenotiazinei; As; preparatele Hg, Au, Bi. Suspendarea (substituia) preparatului.

anamneza alergologic i medicamentoas.

Elecia optimal a preparatelor; anamneza alergologic i medicamentoas. Anamneza alergologic i medicamentoas, de evitat utilizarea repetat. Anamneza alergologic i medicamentoas.

Dermatita alergic de contact

Eritemul nodular Afeciuni lichenoide cutanate.

Osteopatiile medicamentoase (tab.). Un ir de substane exercit influen marcat asupra metabolismului oaselor. Osteopatiile medicamentoase survin n urma inhibiiei de ctre remediile farmacologice a metabolismului proteic i mineral. Osteopatiile provocate de glucocorticoizi, tetracicline i heparin sunt cele mai caracteristice osteopatii medicamentoase. Sub influena glucocorticoizilor se micoreaz formarea matricei proteice a omului datorit inhibiiei funciei osteoblatilor. n acelai timp, ca rezultat al aciunii catabolice a preparatelor hormonale, se intensific resorbia matricei deja formate. Are loc rarefierea substanei osoase. Se observ de asemenea demineralizarea osului. Osteopatiile glucocorticoide apar, de regul, la utilizarea ndelungat a preparatelor, mai ales n doze mari. Ins astfel de simptoame patologice se disting i la administrarea glucocorticoizilor n doze moderate.

Osteopatiile tetraciclinice sunt cauzate de formarea compuilor antibioticelor cu calciu ce se depun n esuturile cu concentraii nalte ale acestui element (oase, dini, rudiment de dini). Antibioticele, concentrndu-se n ele, inhib sinteza proteinelor, ceea ce duce la dereglarea dezvoltrii scheletului i dinilor la copii. Creterea oaselor n lungime se suprim, des survine coloraia galben, gri-cafenie a dinilor, hipoplazia smalului dentar, se dezvolt caria. Tetraciclinele penetreaz placenta i se elimin prin lapte. n legtur cu particularitile menionate aceste antibiotice nu sunt recomandate femeilor nsrcinate, mamelor ce alpteaz i copiilor pn la 8 ani (dup unii autori pn la 14). Pericolul osteopatiei heparinice apare mai frecvent, cnd bolnavului, ce se afl n poziie orizontal de necesitate, timp ndelungat se indic doze mari de heparin. Intervalul de la debutul tratamentului pn la apariia primelor simptoame clinice ale osteopatiilor poate varia de la cteva luni la civa ani. Osteoporoza heparinic e cauzat de inhibiia formrii substanei osoase de novo i resorbia sporit a osului. Tabelul Osteopatiile medicamentoase Tipul i mecanismul dereglrii Preparatul Tratamentul Profilaxia De evitat utilizarea glucocorticoizilor la predispoziia la osteoporoz (vrsta naintat, alimentaie insuficient). Se indic alimentaie proteic, anabolizante steroidiene, sruri de calciu Tetracilinele nu se administreaz gravidelor, mamelor ce alpteaz i copiilor pn la 8 ani

Suspendarea imediat a glucocorticoPreparatele Osteoporoza izilor, administrahormonale glucocorticoid rea anabolizantelor glucocorticoide steroidiene, srurilor de calciu Osteoporoza tetraciclinic Osteoporoza heparinic Antibioticele tetraciclinice Suspendarea preparatului

Heparina

Sistarea administrrii, Protamina sulfat; Evitarea utilizrii ndelungate a anabolizante steroi- dozelor mari de heparin diene sruri de bolnavilor imobilizai la pat calciu

Afeciunile medicamentoase ale sistemului sanguin (sngelui). Multe substane medicamentoase provoac leziuni ale sistemului sanguin i organelor hemopoietice datorit diferenierii intensive i participrii active a elementelor sanguine n procesele metabolice i de protecie ale organismului. Aceste afeciuni se manifest mai nti prin micorarea numrului celulelor sanguine (citopenii), care pot fi de origine central (leziuni la nivelul mduvei osoase) i periferic (afectarea elementelor sanguine). Se disting leziuni medicamentoase ale trombopoiezei, leucopoiezei i eritropoiezei. n afar de aceasta, poale fi afectat starea agregant a sngelui, ceea ce se manifest prin coagulopatii medicamentoase. Trombocitopenia dereglare a hemopoiezei relativ mai rar i mai puin periculoas, care este de origine imunoalergic sau cauzat de aciunea toxic nemijlocit a agentului

farmacologic. n paralel cu reducerea numrului trombocitelor poate s se modifice funcia lor, de exemplu, capacitatea de adeziune, agregare etc.(tab.) La utilizarea medicamentelor se deregleaz eritropoieza(tab.). Administrarea lor ndelungat poate provoca anemii hemolitice i megaloblastice sau hemoglobinopatii. Dereglarea leucopoiezei(tab.) este cea mai rspndit form de afectare a hemopoiezei la utilizarea medicamentelor. Leucopenia i agranulocitoza pot surveni la pacienii (de la 1 pn la 10%) care timp ndelungat administrau unele preparate medicamentoase. Destul de periculoas este afectarea total a hemopoiezei odat cu dezvoltarea sindromului hipo- i aplastic(tab.), care este destul de frecvent n hemopatiile medicamentoase(tab.). Se pot dezvolta afeciuni medicamentoase ale sistemului respirator (inhibiia, stimularea, dispneea), ale funciei de drenaj a cilor respiratorii (astmul bronic, bronhospasm), ale parenchimului pulmonar, pot aprea superinfecii n rezultatul modificrii proceselor imune(tab.).

Tabelul

Dereglrile trombopoezeiTipul i mecanizmul dereglrii Trombocitopenia toxic Preparatul Citostaticele, cloramfenicolul, sulfamidele, ciclosporina, AINS (n special frnilbutazona), oxifenilbutazona, valproatul de Na, heparina. Tratamentul Micorarea dozei sau sistarea administrrii. n hemoragii masive transfuzii de mas trombocitar proaspt; hemostaza local, corticosteroizi, vitaminele B6, B12, acidul folic. Sistarea administrrii; corticosteroizi, transfuzii de snge proaspt, citrat i mas trombocitar. Profilaxia Controlul hematopoezei parcursul tratamentului. pe

Trombocitopenia imunoalergic

Chinidina, chinina, metildopa, sulfamidele, aimalina, biseptol, rifampicina,acidul acetilsalicilic, acidul mefenamic, derivaii pirazolonei, sulindac i alte AINS; hidroclortiazida, heparina, srurile aurului, digitoxna, difenina, fenilbutazona. Modificarea funciei AINS, antihistaminicele, trombocitelor fr scderea antidepresivele, barbituicele, numrului lor, cu dereglarea metilxantinele(cofeina, hemostazei;Trombocitopati teobromina, eufilina). a Trombocitoza Vinblastina, vincristina.

Anamneza imunoalergic minuioas. Controlul numrului trombocitelor.

Scderea dozei sau sistarea administrrii(n dependen de gravitatea afeciunii i maladiei de baz). Scderea dozei sau sistarea administrrii (n dependen de gravitatea afeciunii i maladiei

de baz). Tabelul

Dereglrile eritropoezeiTipul i mecanismul dereglrii Preparatul Tratamentul Sistarea administrrii preparatului. La dezvoltarea crizei heomlitice glucocorticoizi, n anemia sever mas eritrocitar; n colaps substane cardiovasculare Sistarea administrrii preparatelor, n timpul crizei - glucocorticoizi Sistarea administrrii preparatelor Profilaxia Anamneza imunoalergic minuioas

Anemia hemolitic Chinidina, aminazina, imunoalegic metildopa, fenacetina, penicilinele, rifampicina, sulfamidele, chinina, antidiabetice, AINS Anemia hemolitic n Sulfamidele hemoglobinopatii Anemia megaloblastic Antagonitii acidului folic foliodeficitar (metotrexat),hipnoticele (fenobarbital), nitrofuranele, anitconcepionale orale Anemia megaloblastic Acidul paraaminosalicilic, B12 deficitar neomicina Anemia ferodeficitar Silicaii, butadiona,rezerpina, n rezultatul cofeina, glucocorticoizii hemoragiilor gastrice latente Anemia hemolitic Cloramfenicol, streptomicina, enzimopatic sulfamidele, chinina, acidul (insuficiena glucozo-6- paraaminosalicilic, amidopirina, fosfatdehidrogenazei) analgina, acidul acetilsalicilic, butadiona, chingamina Anemia hemolitic Fenacetina, sulfamidele, toxic indometacina, alopurinol,

Anamneza imunoalergic minuioas Utilizarea neantagonitilor acidului folic

Ciancobolamina, folicobalamina vitohepatul Sistarea administrrii, utilizarea Anamneza minuioas a parenteral a preparatelor de Fe strii tractului digestiv. Controlul strii mucoasei gastrice i a sngelui Sistarea administrrii preparatului; Anamneza genetic transfuzii de snge proaspt i minuioas mas eritrocitar Sistarea administrrii preparatului; Control transfuzii de snge proaspt i minuios hematologic

Anemia aplastic

Anemia sideroblastic

azatioprin, alopurinol+ azatioprin; AINS Cloramfenicol, butadiona i alte AINS, hexamidina, trimetina, sulfamidele, butamida, clorpropamida, compuii aurului, diacarbul, clordiazepoxidul, carbamazepina, chinidina, meticiclina Acidul paraaminosalicilic, cicloserina, rifampicina

mas eritrocitar Sistarea imediat a preparatului; Control transfuzii de snge proaspt ; mas minuios eritrocitar i trombocitar; transplant de mduv osoas hematologic

Piridoxina

Preparatele vitaminei B6 Tabelul

Pancitopenia i panmieloftizia medicamentoas

Tipul i mecanismul dereglrii Pancitopenia i panmielopatia toxic

Preparatul Citostaticele, antimetaboliii, AINS

Tratamentul

Profilaxia

Pancitopenia i panmielopatia imunoalergic

Cloramfenicol, preparatele aurului

Micorarea dozei sau sistarea Utilizarea dup administrrii; glucocorticoizi; n indicaii stricte caz de infecie antibiotice, transfuzii de snge proaspt, transplant de mduv osoas. Sistarea administrrii; antihistaminice, glucocorticoizi; transfuzii de snge proaspt, transplant de mduv osoas, unitiol n cazul leziunilor provocate de srurile aurului Tabelul

Dereglrile leucopoezeiTipul i mecanismul dereglrii Leucopenii i agranulocitoze toxice Preparatul Citostaticele, fenotiazine, sulfamide, tireostatice, cloramfenicolul, metildopa, alopurinol, azatioprin, ritodrin, AINS, preparatele aurului, ranitidina, metoclopramid Glucocorticoizi, preparatele Tratamentul n forme uoare micorarea dozei sau sistarea temporar a administrrii; n cele severe suspendarea; n agranulocitoz glucocorticoizii; vit. B 6B12; acidul folic, transfuzii de snge, mas leucocitar. Pentru profilaxia infeciei antibiotice. Profilaxia Control sistematic al sngelui. Administrarea paralel cu citostaticele a glucocorticoizilor.

Limfopenia i

Micorarea dozelor pn la sistarea Controlul sngelui.

euzinopenia

aurului, rentghenterapia

complet a glucocorticoizilor. chimioterapice, gama radioprotectori

administrrii Preparatele - globulina, De evitat contactul bolnavului cu medicamentul, care a produs leucopenia.

Agranulocitoza alergic

Sulfamidele, amidopirina, analgina, aminazina, acidul paraaminosalicilic, preparatele aurului, biseptol+ampicilina, cefalosporine Glucocorticoizi, sulfamidele, preparatele aurului

Sistarea administrrii medicamentelor, glucocorticoizi; n infecii antibiotice corespunztoare, transfuzii de mas leucocitar; transplant de mduv osoas; vit. B 6B12; acidul folic Formele uoare nu necesit tratament; n formele grave sistarea administrrii preparatelor corespunztoare

Leucocitoza

Ficatul este organul principal n care are loc metabolismul substanelor medicamentoase. n legtur cu aceasta el este supus aciunilor negative. Afeciunile medicmentoase hepatice depind de vrst, sex, infecii cronice, hipoxie cronic i factorii genetici. Ele pot fi provocate de nsei preparatele medicamentoase i de metaboliii lor (tab. 13). Tabelul 13. Afeciunile hepaticeTipul i mecanismul dereglrii

Preparatul

Tratamentul

Profilaxia

Colestaza intrahepatic; icter.

Fenotiazine (clorpromazina) Sistarea preparatului, Anamneza me, steroizi anabolici, estroge- dieta caloric, terapia dicamentoas nii, androgenii, preparatele de infuzie, electrolii,

Sistarea preparatului, dieta caloric, vitami- Anamneza mena B12, aminoacizi, dicamentoas colina, metionina. Anamneza hepa -metildopa, ftorotan, Hepatita citolitologic i mediindo-metacin, nitrofurane, Sistarea preparatului, tic (cu manicamentoas, resterapia hepatoprotecpapa-verin, pehexilin, festri a sindropectarea strict a fenilbu-tazona i alte AINS, torie (legalol, mului de citoliindicaiilor ctre eseniale, fecarbn) amfotericina B, labetalol, z) utilizarea prepaalopurinol ratelor Difenina, indometacina, meHepatita mixt totrexat, contraceptive, fenilVezi: Hepatita (citolitic i butazona i alte AINS, sulfacitolitic colestatic) mide, amiodarona, hidralazina Probabilitatea afeciunilor medicamentoase ale rinichilor este determinat de eliminarea majoritii medicamentelor, care creeaz contact durabil ntre substana medicamentoas i componentele structurale ale organului. Rinichiul, n paralel cu ficatul, particip activ la oxidarea, reducerea, distribuia i cuplarea preparatelor. Ca rezultat, n majoritatea cazurilor se formeaz produse finale netoxice. Acestea deseori posed o activitate mai mare, respectiv i toxicitate mai mare. Influena nefavorabil a remediilor medicamentoase asupra structurilor rinichiului poate i rezultatul toxicitii propriu-zise a preparatului, iar n majoritatea cazurilor afeciunii renale de origine irnun. Substanele medicamentoase (mai ales la administrarea lor parenteral) intr n contact rapid i nemijlocit cu tot sistemul cardiovascular. n primul moment ele sau nu se supun nici unui fel de modificri, sau sufer schimbri nensemnate. Preparatele, datorit acestor particulariti, acioneaz ca complex sau antigen integru. De aceea, complicaiile din partea sistemului cardiovascular n unele cazuri pot fi neateptate i manifestate brusc. Toate substanele ce influeneaz transmisia impulsurilor n sinapsele colinergice i adrenergice pot exercita aciune nefavorabil asupra funciei cordului i vaselor, datorit rolului important al inervaiei vegetative n reglarea tonusului vascular. Remediile, n ultimul caz, pot i indicate timp ndelungat, i la modificarea individual brusc a reactivitii bolnavilor apar simptoame de cumulaie. Complicaii ale farmacoterapiei sistemului cardiovascular, cauzate de aciunea direct sau indirect se ntlnesc frecvent (prin inervaia vegetativ). Puin mai rar se disting complicaii ale terapiei medicamentoase de origine hiperergic (tab. 14). T a b e I u 1 14. Afeciunile sistemului cardiovascular Tipul i mecanismul Preparatul Tratamentul Profilaxia dereglrii Hipotensiune Chinidina, nitroglicerina i Suspendarea prepara- Anamneza medica-

Au, tetraciclinele, co-trimoxazolul, clorpropamida, tiouracil, eritromicina. Unitiol, cloralhidrat, Steatoza hepamorfin, corticosteroizi, tic (hepatoza barbiturice, ACTH,acidul lipidic) orotic, alcool, antibiotice

glucoz, vitamine.

analogii ei, remediile antihipertensive (clonidina, -metildopa, octadina, gangliobloi colaps cante, neuroleptice, derivaii ortostatic. fenotiazinei, inhibitorii MAO, preparatele acidului nicotinic, compuii Au, eufilina, magne-ziu sulfat. Substane, ce excit - sau Hipertonia; , -adrenoreceptorii excitarea (fenil-efrina, adrenalina, adrenorecep- xilometa-zolina, torilor. noradrenalina, sano-rina, fetanolul) Spasmul vascular de origi- Angiotenzinamida, izoturon ne miotrop.

mentoas, determitului, micorarea do- narea sensibilitii, zei, la necesitate controlul adminisremedii antihipotensi- trrii, instructajul ve (noradrenalina, bolnavilor, prezenfenilefrina, efedrina). a remediilor antihipotensive. Anamneza mediSuspendarea prepara- camentoas i determinarea tului, -adrenobloreactivitii cantele. organismului. Sistarea preparatului, spasmolitice cu aciune miotrop. Anamneza medicamentoas i determinarea reactivitii organismului.

ocul anafilactic.

Retenia de electrolii i H2O (mrirea volumului sngelui circulant)

Sistarea preparatului, urgent adrenalina 0,5-1,0 ml sol. 0,1% Benzilpenicilina i alte i/m; la necesitate peniciline, procaina, administrarea repetaaminoglicozide, tetracicline, t. Dup indicaii i/v tetraolean, eritromicina, lent 0,1ml sol. 0,1% seruri curative, vaccinuri n 10-20 ml sol. gluccurative, vitaminele B1 i B12; oz 20%. Glucocortianalgina, substane coizi pentru adminiscontrastante, ce conin iod, trarea parenteral, AINS. antihistaminice. n bronhospasm eufilina, oxigen. Preparatele antihipertensive Sistarea sau micora(utilizarea ndelungat este rea dozei; saluretice. nsoit de activarea sistemu-lui reninangiotenzin-aldos-teron). Remedii antiinflama-tori, ce inhib sinteza prostaglandinelor (derivaii pirazolonei, indometacina). Preparatele mineralocorticoide i glucocorticoide (doze

Anamneza medicamentoas i imunoalergic minuioas Probele. Prezena remediilor pentru tratamentul ocului anafilactic. Supraveghere. Poziia Trendelenburg.

Dieta, limitarea srii de buctrie, scderea dozei. Anamneza medicamentoas. Determinarea sensibilitii. Prelucrarea i respectarea minuioas a schemei de tratament.

mari, utilizarea ndelungat) Fenomenul de lips (supriMicorarea treptat a marea mecaClonidina, -adrenoblocan- dozei i frecvenei nismelor vatele soconstrictorii -adrenoblocantelor la suspendarea brusc). Periarteriita nodular Sulfamidele, tiouracil, preparatele de iod, peniciinele, acidul paraaminosalicilic Sulfamidele, penicilinele, noradrenalina, -adrenoblocantele Prelucrarea i supravegherea minuioas a curei i schemei de tratament.

Endarteriita obliterant

Anamneza imunoalergic i medicaSuspendarea prepara- mentoas minuitului, glucocorticoizi. oas; respectarea curei i schemei de tratament. Anamneza medicaSistarea preparatuuli, mentoas; respectaspasmolitice, rea curei i schemei adre-noblocantele. de tratament.

Antibiotice: ristomicina, vancomicina, morfociclina, Tromboflebita Sistarea preparatului glicociclina. Glucocorticoizi, localizat sau scderea dozei substanele renghencontrastante, anticoncepionale orale

Miocardita acut

Chinidina, novocainamida, inderal, butadiona, metiltiouracil, dicumarine, reserpina, fluoruracil

La administrarea intravenoas - diluarea corespunztoare cu splarea ulterioar a venelor; anticoagulante. Anamneza medicamentoas i imunoalergic Sistarea preparatului, minuioas; doze mici de glucorespectarea curei i corticoizi, vitamina B schemei de i E, n fatigabilitatea tratament. Dup miocardului strofanposibilitate de tina evitat utilizarea nde-lungat a preparatului. Sistarea preparatului; n stenocardie ndelungat remedii antianginale Anamneza medica-mentoas i control permanent a funciei cardiace

Stenocardia

Infarct miocardic

Reserpina, apresina, fenotiazinele, izoniazida, preparatele de digital, doze masive de glucocorticoizi, remedii antimalarice (utilizarea ndelungat) Preparatele, ce scad brusc TA neuroleptice, ganglio-

Sistarea preparatului; Anamneza medicamsuri a terapiei com- mentoas i

Dereglrile ritmului i frecvenei contraciilor cardiace

Sistarea sau micorarea dozei preparatului; dup indicaii adrenomimetice, atropina Sistarea sau micorarea dozei preparatului; dup indicaii n tahicardia atropinoid fizoSubstane atropinoide, - stigmina, prozerina, n Tahicardia adrenomimetice tahicardia adrenergic -adrenoblocantele. Substane sedative i tranchilizante Glicozide cardiace, chinidina, adrenomimetice, ce acExtrasistolia ioneaz asupra -adrenoRemedii antiaritmice receptorilor (adrenalina, izadrina); preparatele Ca Sistarea preparatului, Glicozide cardiace, -adre- dup indicaii atroDereglrile de noblocante, chinidina, novo- pina, adrenomimetice, conducticainamida, emitina, prepabilitate ale ce excit -adrenoreratele, ce conin K n doze cordului ceptorii. n intoxicaii mari, antagoniti Ca (vera(blocade) cu glicozide cardiace pamil, nifedipin) unitiol, lidocaina.

blocante, reserpina, -adrenoblocantele (la suspenda-rea imediat), morfina, atropina Glicozide cardiace, octadi-na, rezerpina, novocainami-da, aimalina, -adrenoblo-cante, antagonitii Ca, substane anticolinesterazice

plexe a infarctului miocardic

suprave-gherea minuioas a bolnavilor Anamneza medicamentoas

Anamneza medicamentoas

Cercetarea minuioas a funciei cardiace; anamneza medicamentoas i ECG Cercetarea minuioas a funciei cardiace; anamneza medicamentoas i ECG

VII EFECTELE ADVERSE I AFECIUNILE CAVITII BUCALE' PROVOCATE DE REMEDIILE MEDICAMENTOASE I ALTE SUBSTANE BIOLOGIC ACTIVE Efectele adverse i bolile cavitii bucale, ca rezultat al administrrii remediilor medicamentoase, pot fi sau manifestrile particulare ale reaciilor sistemice generalizate, sau rspuns izolat la utilizarea preparatelor topic sau per os. Complicaiile cauzate de administrarea remediilor se divizeaz n: 1. efecte directe ale preparatelor; 2. efecte n rezultatul aciunii farmacologice; 3. efecte orale secundare; 4. efecte cumulative; 5. efecte specifice ale preparatelor.

1. Efectele directe ale preparatelor. Remediile medicamentoase pot leza esuturile moi i dure ale regiunii maxilo-faciale i modific culoarea dinilor n urma influenei directe a substanelor. Astfel, acizii tari sau soluiile alcaline, remediile astringente i adsorbante, pastele dentare i remediile pentru gargara cavitii bucale pot fi cauza descuamrii superficiale a mucoasei i chiar ulceraia ei. Astfel de substane ca fenolul, argintul nitrat, crezolul, acidul tricloracetic, etanolul i acidul acetilsalicilic, la utilizarea fr precauie respectiv, provoac senzaie de arsur n caz c nimerete pe pielea feei, zonei periorale i pe mucoasa cavitii bucale. Violetul de genian, utilizat nc uneori pentru tratamentul candidozei cavitii bucale, poate cauza necroze superficiale. Izoprenalina, administrat sublingual, uneori duce la ulceraii ale mucoasei obrazului i limbii, ulceraii care dispar, de obicei, dup suspendarea preparatului. Uneori diverse sucuri de fructe utilizate n cantiti mari, precum i unele medicamente (acidul clorhidric, administrat fr precauie, soluiile acide ale izoprenalinei) pot fi cauza distruciei i decalcificrii dinilor. Tratamentul esuturilor moi afectate de medicamente se reduce la nlturarea cauzei, irigarea cavitii bucale cu soluie salin hipoton i indicarea analgezicelor. La nimerirea n cavitatea bucal a substanelor alcaline e necesar urgent de splat cavitatea bucal cu ap. Fumatul, suprasolicitarea ceaiului, cafelei, substanele colorante, prezente n alimente i bomboane, pot duce la colorarea dinilor. Pastele fluorate uneori imprim dinilor nuan gri-verde. Clorhexidina cauzeaz o culoare gri-cafenie a dinilor. Tetraciclinele, penetrnd n structura cristalin a dentinei, provoac decolorarea nu numai a structurilor superficiale, ci i a celor profunde ale esutului dentar. Dinii mai nti capt culoare galben, apoi gri sub influena razelor solare. n toate cazurile coloraiei superficiale a dinilor se procedeaz la curarea mecanic riguroas. Profilaxia regulat a dinilor este msura principal pentru nlturarea coloraiei lor. Problema cosmetic n cazul coloraiei profunde a dinilor nu este rezolvat deplin. Unii autori recomand de utilizat pentru nlbirea dinilor soluie 35% ap oxigenat, aplicnd-o pe suprafaa lor. 2. Efectele survenite n urma aciunii farmacologice. Multe remedii medicamentoase (anticolinergice, hipotensive, antihistaminice, antipsihotice, anorexigene, anticanceroase, simpatomimetice, tranchilizante, diuretice) provoac uscciunea mucoasei cavitii bucale (xerostomie). Uscciune n gur produc antidepresivele datorit efectelor anticolinergice, cauzate de blocada receptorilor colinergici muscarinici. Din aceste preparate fac parte antidepresivele heterociclice i inhibitoarele MAO: amitriptilina (mai pronunat) i n ordine descrescnd a efectelor protripilina, clomipramina, trimipramina, doxepina, imipramina, dezipramina, maprotilina, amoxapina, trazodonul. La utilizarea acestor preparate e necesar s inem cont de unele principii generale: de informat pacienii despre efectele adverse posibile i profilaxia lor, ceea ce ar permite de evitat suspendarea pretimpurie a preparatelor i de micorat senzaia de fric fa de complicaiile inevitabile, ns reglate; dup atingerea efectului clinic stabil e necesar de determinat doza de susinere minimal efectiv, deoarece sunt aa categorii de pacieni (persoanele de vrst naintat) la care efectul curativ se manifest la doze mai mici ca cele terapeutice; de determinat intervalele de timp ale administrrii preparatelor.

Xerostomia se depisteaz n 21% cazuri din toate afeciunile cavitii bucale dup chimioterapie. Administrarea preparatelor n doze mari i depirea duratei permise a tratamentului contribuie la dezvoltarea complicaiilor. Preparatele citostatice se concentreaz n prealabil n glanda parotid. La pacieni se micoreaz brusc secreia salivei. n unele cercetri s-a demonstrat corelaia dintre dezvoltarea xerostomiei i reducerea nivelului imunoglobulinelor A i activitii alfa-amilazei cu depistarea mai frecvent n cavitatea bucal a Candidei, S. aureus, S. faecalis i coliforme gramnegative. Xerostomia, ca rezultat al chimioterapiei, are caracter reversibil dup suspendarea medicamentelor sau administrarea remediilor ce normalizeaz fluxul salivei. Trebuie de menionat c n condiiile uscciunii exagerate a mucoasei cavitii bucale se intensific dezvoltarea cariei dentare, stomatitelor, se agraveaz masticaia i deglutiia, e posibil apariia infeciei ascendente a glandelor salivare, afeciunilor traumatice ale mucoaselor uscate. Tratamentul xerostomiei (medicamentoase). Pentru stimularea salivaiei, bolnavilor li se recomand guma de mestecat fr zahr. Gumele ce conin zahr nu se utilizeaz, deoarece zahrul intensific caria i menin infecia. Preparatele salivei artificiale micoreaz uscciunea n gur. Cu acest scop se utilizeaz saliva artificial (cte 15 picturi pentru umezire), irigaii cu lmie i glicerin (citrice i glicerinoase acid citric 12,5 g alcool citric 20 ml i glicerin pn la 100 ml) de la 5 pn la 10 ml n 100 ml ap pentru splturi sau cteva picturi compoziie intact, acid ascorbic i glicerin pentru irigaii (acid ascorbic 15 g, flavoring 5 ml, glicerin pn la 100 ml) cte 510 ml la 100 ml ap sau cteva picturi nedizolvate. Componena flavoringului: ulei de cuioare 2 ml, mentol 1 g, ulei de anason 3 ml, ulei de scorioar 1 ml, alcool etilic 70% pn la 100 ml. Pentru gargara cavitii bucale se folosesc soluie pilocarpin 1% (agonist al receptorilor colinergici) de 34 ori pe zi. Soluia de pilocarpin se pregtete n felul urmtor: se amestec 4 picturi soluie pilocarpin 4% cu 12 picturi ap. Betanecolul (preparat colinergic), utilizat sublingual sub form de comprimate ce conin 510 mg preparat, intensific salivaia. Trebuie de luat n consideraie faptul c nsui preparatul poate provoca reacii adverse n caz de utilizare sistematic: spasme abdominale, diaree, tremur, rinoree, lacrimaie. Preparatele cu proprieti colinergice pot i cauza hipersecreiei glandelor lacrimale sialoreei (ptialismului), Hipersecreie pot provoca de asemenea srurile mercurului, ioduri, bromuri i ketamina remediu anestezic general. Preparatele n acest caz acioneaz sau nemijlocit asupra receptorilor parasimpatici (pilocarpina) sau inhib colinesteraza (neostigmina). Remediile medicamentoase pot cauza dureri n glandele salivare. Aceast complicaie e provocat de ornid, guanetidin, metildop, betanidin i clonidin (clofelin, hemiton) ca rezultat fie al aciunii centrale a preparatelor, fie al blocadei activitii adrenergice, ce duce la hiperemia glandelor. Hipertrofia glandelor salivare (sialoza), asemntoare cu parotita, e posibil n caz de tratament cu fenilbutazon (butadion), oxifenilbutazon, iodurile (inclusiv substane radiocontraste), insulin, izoprenalin (izadrin), metildop, varfarin, fenotiazine, tiouracil, tiocianat, clorur de kaliu i sulfamide. Uneori fenomene i simptoame ale inflamaiei lor acute cu xerostome. Simptoamele enumerate capt un caracter reversibil i dispar dup suspendarea preparatelor.

Preparatele medicamentoase ca D-penicilamina, grizeofulvina, metronidazolul, antidiabeticele orale (metformina, fenformina etc.) modific senzaiile gustative (disgeuzia). n unele cazuri e posibil pierderea complet a gustului (ageuzia). Senzaiile gustative sunt strns legate cu cele senzitive. De aceea de cele mai multe ori ele se deregleaz concomitent. Mecanismul acestor tulburri nu-i clar, D-penicilamina destul de des provoac hipotonie, care poate trece pe fondul tratamentului continuu cu preparat. ns aceste dereglri, ca de obicei, necesit suspendarea preparatului. La utilizarea de lung durat a unor remedii medicamentoase se modific microflora normal a cavitii bucale. De exemplu, corticosteroizii n inhalaii inhib local mecanismele imunologice. Ca rezultat se creeaz condiii pentru dezvoltarea Candidei albicans. Condiii favorabile pentru creterea celor din urm se formeaz i sub influena clorpromazinei, imipraminei i fenotiazinei. Teoretic, toate antibioticele sunt capabile s suprime bacteriile, care concureaz cu fungii pentru substanele nutritive. Ca rezultat, se stimuleaz multiplicarea fungilor i, concomitent, a altor infecii. n aa caz este vorba de superinfecie. Tetraciclinele, utilizate topic, ca remedii pentru gargarele cavitii bucale, pot provoca candidoze orale i din aceast cauz ele trebuie indicate n combinaie cu remediile antimicotice. nnegrirea limbii se observ dup utilizarea antibioticelor, ndeosebi a tetraciclinelor. Aceasta se lmurete prin creterea intensiv a microorganismelor cromogenice n papilele ei. La aceste dereglri poate duce igiena insuficient a cavitii bucale. Suspendarea preparatului n caz de candidoz uneori e suficient pentru normalizarea microflorei. n unele cazuri e necesar terapia antimicotic sau chimioterapia n dependen de tipul infeciei (superinfeciei) i sensibilitii agentului la preparatele chimioterapice. 3. Efectele orale secundare. Din ele fac parte: dezvoltarea intensiv a Candidei albicans i virusului herpesului tip I dup utilizarea imunodepresivelor, ca izotioprina, i corticosteroizilor pentru su-primarea procesului imun sau inflamator. Infecia cavitii bucale aparine de grupa celor mai grave i periculoase complicaii stomatologice ale terapiei anticanceroase. Deoarece cavitatea bucal are o microflor variat, ea repede se traumeaz. Infecia cavitii bucale, ca complicaie a chimioterapiei, constituie 33 de cazuri la 100 de pacieni. Bolnavii cu cantitatea de granulocite mai mic de 1500x109/l sunt ndeosebi sensibili la dezvoltarea infeciei. Se disting infecia mucoaselor i odontogen. La pacienii cu sepsis sau febr de genez necunoscut e necesar de exclus infecia odontogen. Cea din urm, de regul, este bacterian. Infecia mucoaselor poate fi de origine bacterian, virotic sau micotic. Candida albicans este agentul patogen cel mai frecvent al cavitii bucale la bolnavii cu limfopenie, granulocitopenie. Acest microorganism la persoanele sntoase nu provoac nici un fel de manifestri clinice. La pacienii cu imunitatea redus are loc proliferarea, invazia i infectarea organismului. Manifestrile clinice ale afeciunii cavitii bucale, cilor respiratorii superioare i segmentului superior al tractului gastrointestinal cu C. albicans are un caracter lejer. La bolnavii cu neutropenie grav C. albicans se poate disemina, dac nu se efectueaz terapia la timp. n acest caz sunt atacate ficatul i plmnii, care adesea duc la exitus. Aspergillus sp. provoac necroz local n perspectiv cu afeciuni ulceroase ale cavitii bucale, ce seamn cu coma. Complicaii sistemice survin uneori n fungemii. Mucormicoza infecie micotic ce afecteaz sinusul palatin, coninutul orbitelor i creierul se manifest adesea prin evoluie grav,

deseori cu exitus. Dureri, parestezii, edeme, perforaia palatului dur, oftalmoplegia i simptoamele neurologice sunt manifestrile clinice la pacieni. Infecia bacterian este de diferit localizaie intra- sau perioral. Cteva focare cu infecii la bolnavii cu imunitatea redus creeaz pericolul dezvoltrii sepsisului i exitusului. Microorganismele pot fi patogene sau saprofite nepatogene. Ele pot deveni foarte agresive la pacienii cu statusul imun dereglat. n afar de aceasta, aerobii facultativi gram-negativi ca colibacilul, klebsiella sp., Proteus i Pseudomonas sp., se populeaz cavitatea bucal, i cocii gram-pozitivi de asemenea pot infecta bolnavul. Orice microorganism ce populeaz cavitatea bucal, rinofaringele, cile respiratorii superioare i tractul gastrointestinal sunt, potenial, ageni patogeni. Infecia, provocat de virusul herpesului simplu (Herpes simplex tip I. Varicella Zoster, citomegalovirus, virusul EpteinBarr), apare frecvent la pacienii cu statusul imun dereglat. Herpes Zoster i Herpes simplex sunt agenii cei mai frecveni. n aceast infecie sunt afectate buzele. Eroziile i ulcerele gingiilor pot surveni n perioada activ a infeciei virotice. Profilaxia acestor complicaii include efectuarea msurilor igienice respective cu utilizarea periuelor dentare moi, splturi ct mai dese ale cavitii bucale cu soluie salin izoton. Preparatele corticosteroidiene sunt contraindicate n afeciunile ulceroase, de-oarece ele nsi inhib procesele imune. n aceste cazuri sunt indicate irigaii cu soluii antibacteriene i utilizarea regulat a soluiei 0,2% clorhexidin bigluconat de 4 6 ori pe zi. n caz de necesitate se aplic topic diverse remedii anahgezice, geluri cu lidocain i geluri lidocain cu clorhexidin. Periodic, pentru profilaxia infeciei secundare i candidozei, sunt efective irigaiile cu tetraciclin i nistatin. Preparatele ce conin novocain nu se recomand, din cauza riscului dezvoltrii hipersensibilizrii. Tratamentul infeciei micotice e conservativ. Mai nti c necesar de identificat agentul patogen. Candidoza local se trateaz cu nistatin (irigaii). Tratamentul trebuie nceput ct mai devreme. Ketoconazolul se indic n cazurile grave, progresive. Amfotericina B, introdus parenteral, este preparatul de elecie n micozele sistemice grave. Terapia precoce cu amfotericina B e necesar n infeciile cu Aspergiillus sp. sau Micor. Tratamentul micozelor uneori dureaz timp ndelungat. Terapia antimicotic mai des se efectueaz cu amfotericina B (comprimate a cte 10 mg) cte un comprimat n gur pn la dizolvare. Se iau msuri suplimentare dac sunt dini mobili. n acest scop se folosete unguent de nistatin (1000 000 UA/g), care se aplic n strat subire pe suprafaa dinilor curii. Se indic i comprimata cu nistatin a 250 000 i 500 000 UA. Protezele se surplaseaz n soluie 5% clorhexidin gluconat (5 ml n 100 ml ap). Dup aceasta ele minuios se spal. Preparate antifungice, efective fa de fungii blastomicotici specia Candida albicans, sunt de asemenea levorina (comprimate per os i retrobucale a 500 000 UA) i decamina. Ultima se indic n maladiile inflamatorii ale cavitii bucale i faringelui, n candidoza cavitii bucale sub form de caramele, ce conin a cte 0,00015 g (0,15 mg) preparat. Una-dou caramele se aplic sublingual sau retrobucal i se menin pn ,la dizolvare complet. Totodat, dac e posibil, nu se efectueaz deglutiii pentru ca preparatul mai mult s se rein n cavitatea bucal. Caramelele se utilizeaz fiecare 35 ore, iar n infecii gravefiecare 2 ore. Levorina n bolile mucoasei cavitii bucale, provocate de fungii blastomicotici, se indic (la aduli) sub form de suspensie (1 : 500) pentru gargare de 23 ori pe zi timp de 15 20 zile. Suspensia nu trebuie s nimereasc n cile respiratorii.

Comprimatele transbucale ce conin 500 000 UA antibiotice, pot i folosite n candidozele mucoasei cavitii bucale i purttorilor de candide. Comprimatele se dizolv n gur 1015 min. La aduli se indic cte un comprimat de 24 ori pe zi, copiilor de la 3 pn la 10 ani 1/4 comprimat (125000 UA de 34 ori pe zi; celor de la 10 pn la 15 ani 1/2 comprimat de 24 ori pe zi, copiilor dup 15 ani se indic doza pentru aduli de 24 ori pe zi. Durata tratamentului este aceeai ca i cu comprimate obinuite sau capsule, indicate intern. Levorina la copii poate fi indicat sub form de suspensie. La flaconul cu pulbere pentru suspensie (n flacon se conine 2 000 000 i 4 000 000 UA levorin) se adaug ap fiart pn la indicaia pe flacon. Coninutul se amesteca, nainte de utilizare se agit. O linguri (5 ml) conine 1 000 000 UA. 3 picturi suspensie conine 2000 UA. Suspensia se indic n aceleai doze ca i comprimatele sau capsulele. Pentru pregtirea suspensiei (1 : 500) n gargare la 2 g levorin (pulbere pentru pregtirea suspensiei) se adaug 20 ml alcool etilic 95% i se las pe 1015 min. Dup aceasta suspensia alcoolic se transfer ntr-un vas ce conine 400300 ml ap purificat, se amestec i se adaug ap pn la 1000 ml. Suspensia se agit 10 min. Ea se pregtete n ziua utilizrii, nainte de ntrebuinare se agit. Tratamentul infeciilor microbiene n majoritatea cazurilor se efectueaz cu antibiotice dup identificarea agentului i determinarea sensibilitii lui. n unele cazuri antibioticele se indic empiric pn la rezultatele antibioticogramei. Penicilina G, introdus intravenos este preparatul de elecie n infecia streptococic. Cefalosporinele, meticilina sau vancomicina se indic intravenos n stafilococul viridans. Deoarece nafcilina inhib sistemul imun, acest preparat nu trebuie utilizat pn nu-i stabilit diagnoza bacteriologic. Ea se folosete numai conform indicaiilor. Combinaia cefalosporine i aminoglicozide se indic parenteral n infecia provocat de microorganismele gramnegative. Aciclovirul, intravenos sau local, i indoxuridina 0,5% se utilizeaz n infecia herpetic. Nistatina, imidazolul si derivaii lui, amfolericina B sunt de elecie n infecia micotic. Antibioticele i preparatele antifungice sunt recomandate n scop profilactic pacienilor cu granulocite mai puin de 150x109/l. Tratamentul infeciei herpetice e dificil. n aceste cazuri se recomand topic analgezice i idoxuridin. Ultima ns poate s provoace nsi transmutaia virotic. n tratamentul afeciunilor mucoasei cavitii bucale sunt efective irigaiile cu soluii tetraciclin i nistatin, creme umectate de lanolin i parafin, care prentmpin hemoragiile. Utilizarea topic a glucocorticoizilor e contraindicat n toate cazurile. Dereglrile hematologice (anemia aplastic, agranulocitoza, trombocitopenia) sunt provocate de citostaticele antimicrobiene, analgezice, diuretice i preparatele anticonvulsivante. Aceste complicaii determin afeciunile secundare ale cavitii bucale. Astfel, n anemia aplastic cu pancitopenie n cavitatea bucal se creeaz condiii favorabile pentru dezvoltarea proceselor infecioase i hemoragice. Suspendarea imediat a preparatului, hemotransfuzia, terapia antiinfecioas topic i sistemic sunt recomandate n acest caz. Agranulocitozele sunt nsoite de ulceraii necrotice ale mucoasei datorit micorrii rezistenei la infecii, deficitului leucocitelor polinucleare. Ele necesit suspendarea urgent a preparatului i utilizarea stimulantelor leucopoiezei. Antibioticoterapia sistemic se efectueaz n caz de infecie bacterian n cavitatea bucal. Terapia corticosteroid este contraindicat n anemiile aplastice i agranulocitoze. Trombocitopenia i dereglrile funciilor plachetelor de genez medicamentoas duc la hemoragii considerabile, ndeosebi dup intervenii chirurgicale stomatologice. De

exemplu, acidul acetilsalicilic n doze obinuite e capabil s inhibe agregarea trombocitelor i s modifice cu mult timpul hemoragiei. Aceast proprietate a preparatului trebuie luat n consideraie nainte de interveniile chirurgicale stomatologice la pacienii care utilizeaz de sine stttor acidul acetilsalicilic pentru analgezie sau urmeaz o cur cu salicilai n anumite maladii. Hemoraglile n cavitatea bucal survin la bolnavii cu predispoziie ca rezultat al trombocitopeniei, coagulopatiei diseminate intravasculare. Cantitatea trombocitelor n mielosupresie se reduce mai puin de 50,0x109/1, (norma 200,0500,0x109/1) minimul pentru intervenii chirurgicale. La numrul trombocitelor 40,0x109/l bolnavii sunt predispui la hemoragii. Hemoragiile spontane survin cnd cantitatea plachetelor e mai mic de 20,0x109/l. Hemoragii n cavitatea bucal au fost depistate la 15% bolnavi cu leucoze. Buzele, limba i gingiile sunt cele mai frecvente localizaii ale hemoragiilor. Trauma, erupiile gingivale, tartrul dentar, dinii mobili, fracturai i carioi sunt factorii predispozani. Hemoragiile sunt cauzate de trombocitopenie i dereglrile factorilor coagulaiei. Peteiile, echimoza, purpura sau hemoragiile vdite sunt simptoame clinice ale trombocitopeniei. n cavitatea bucal cel mai frecvent survin peteii pe palatin, buze sau limb. Sectoarele hemoragice trebuiesc curate, nlturat saliva. Cheagurile de snge unii autori recomand de nlturat mecanic sau cu soluie slab de ap oxigenat. Ins acestea pot da recidiv la hemoragii sau prelungi durata lor. La cantitatea plachetelor mai puin de 20,0x109/l e necesar de suspendat purificarea mecanic. Igiena cavitii bucale se efectueaz cu periua de dini moale sau tampon de tifon. Tratamentul trombocitopeniei se realizeaz prin metode tradiionale. La bolnavii ce administreaz citostaitice sau salicilai se recomand, nainte de interveniile chirurgicale, de determinat timpul sngerrii i factorii coagulabilitii. Maladiile esuturilor moi ale cavitii bucale sunt cauzate de deficitul vitaminelor i microelementelor. Astfel, la insuficiena vitaminelor B6 i B12 apar cheilite i glosite atrofice, deficitul acidului nicotinic (vitamina PP) se manifest prin cheilite, glosite i ulceraii n cavitatea bucal. Deficitul B12 i al acidului folic contribuie la dezvoltarea glositelor atrofice dureroase i ulcerelor aftoase. Gingivitele dureroase i hemoragice sunt caracteristice pentru deficitul vitaminei C, iar hemoragiile pentru insuficiena vitaminei K. Deficitul de Fe provoac dereglri epiteliale, glosite atrofice, cheilite angulare, ulcere i candidoze orale. Cauzele principale ale deficitului vitaminelor i microelementelor enumerate i, respectiv, ale maladiilor esuturilor moi ale cavitii bucale, este insuficiena ingerrii produselor alimentare (nutriie necalitativ) i influen negativ a remediilor medicamentoase asupra metabolismului vitaminelor (tab. 15). Tabelul 15. Caracterul influenei remediilor medicamentoase asupra metabolismului vitaminelor Metabolismul vitaminei i caracterul modificrii lui 1. Metabolismul vitaminei B6, folailor i B12 a) intensific metabolismul vitaminei B6 sau intervin ca antagoniti ai metabolismului acestei vitamine; b) intensific utilizarea folailor; Remediile medicamentoase Hidralazina, D-penicilamina, levodopa, contraceptivele orale, cicloserina;

Metotrexatul, fenitoina, fenobarbitalul,

c) inhib absorbia vitaminei B12;

amidopirina, triamterenul, sulfasalazina, acidul acetilsalicilic, biguanidele (metformina, fenformina), PAS, colestiramina, clorura de kaliu, etanolul.

d) deregleaz metabolismul normal al vitaminei B6, folailor i B12 datorit aciunii toxice directe asupra tubului digestiv, hemopoezei i ficatului. 2. Insuficiena vitaminei C n tesuturi. 3. Asupra metabolismului vitaminei K a) inhib sinteza de ctre microorganismele intestinului; b) diminueaz absorbia vitaminei; c) micoreaz utilizarea vitaminei. Alcoolul (alcoolismul cronic), anorexigenele, anticonvulsivantele, tetracilinele, acidul acetilsalicilic. Antibioticele. Uleiurile minerale, colestiramina. Anticoagulantele indirecte.

Dereglarea sintezei vitaminei K de microorganismele intestinului, micorarea absorbiei i utilizrii ei, cauzat de remediile medicamentoase, n paralel cu insuficiena asimilrii acestei vitamine cu hrana, duc la hipoprotrombinemie cu diatez hemoragic, hemoragie i micorarea coagulabilitii. Acidul acetilsalicilic i ali salicilai duc la hipoprotrombinemii cu diatez hemoragic. Utilizarea ndelungat a salicilailor este urmat de anemie feripriv ca rezultat al hemoragiilor gastrointestinale. Complicaii neurologice sub form de dureri sau parestezii pot fi ntlnite la pacienii ce administreaz alcaloizii din Vinca minor, ndeosebi vincristina sulfat (vinblastina, rozevina) i cisdiamindi-clorplatina (cisplatina). Vincristina sulfat deseori provoac reacii adverse neurologice. Manifestarea reaciilor neurologice toxice sunt strns legate de doza total i durata terapiei. Efectele neurotoxice se manifest prin dereglrile sistemului nervos periferic i vegeta-tiv, de obicei acuze de dureri cu parastezie n degete i membre sau fr ea. Nervii cranieni sunt atacai mai rar. Dureri maxilare, ce imit durerile odontogene sau periodontogene, sunt manifestrile patologice ale nervului trigemen. Parestezii periorale survin la afeciunile ramurilor II i III ale nervului trigemen. Slbiciune a muchilor faciali i disforia se constat la leziunile grave ale nervului facial. Neuropatiile, cauzate de chimioterapie, sunt reversibile dup suspendarea preparatelor. 4. Efectele cumulative. Dereglrile metabolismului sau eliminrii diferitelor substane din organism la ingerarea lor deplin duce la acumularea acestor preparate. Sunt bine cunoscute complicaiile cauzate de intoxicaia cu metalele grele bismut, mercur, argint, arseniu i aur. La stabilirea acestui diagnostic se utilizeaz antidoturi pentru cuplarea acestor compui i eliminarea din organism. 5. Efectele specifice ale preparatelor. Fenitoina provoac hiperplazia gingiilor. n acest caz se afecteaz esutul conjunctiv fibros. Mecanismul hiperplaziei nu-i stabilit. Se recomand suspendarea preparatului, uneori extirparea chirurgical a esutului abundent.

Anticoncepionalele ce conin estrogeni provoac apariia pigmentaiei cafeniu-deschis a mucoasei cavitii bucale, care trebuie difereniat de pigmentaia n boala Addison, melanom. Anticoagulantele predispun la dezvoltarea hemoragiilor peteiale i purpura mucoasei cavitii bucale dup traume. De aceea e necesar, nainte de intervenii stomatologice, de concretizat dac pacientul utilizeaz aceste remedii i, n caz de necesitate, de reglat dozele. Cercetrile epidemiologice au depistat corelaia administrrii alcoolului, fumatului cu dezvoltarea cancerului cavitii bucale. Diagnosticul la timp al acestei complicaii grave are o importan primordial. Ea include aprecierea activitii clinice i histopatologice, afeciunilor eritematoase i cheratice. n ulcerele persistente, ce nu dispar timp ndelungat dup suspendarea factorului iritant, e indicat biopsia. Terapia tumorii cavitii bucale se determin de localizare i tipul afeciunii i include examinare regulat, criochirurgie, intervenii chirurgicale, radioterapie sau terapie citostatic. Reaciile imunologice de origine medicamentoas pot fi sau rezultatul contactului direct al mucoasei cavitii bucale sensibilizate cu alergenul (efecte directe), sau o parte a reaciilor generalizate fa de preparatele administrate sistematic (efecte indirecte). Reaciile alergice de contact (directe) ale mucoasei cavitii bucale sunt similare cu dermatitele alergologice de contact. Au fost descrise gingivo-stomatite atipice ce includ triada: cheilite, glosite, gingivite. Ele sunt provocate de mentol, timol, substane gustative din ment, ce persist n paste i gumele de mestecat. Sunt date despre dezvoltarea stomatitei i dermatitei orale de contact la utilizarea cafeinei solubile, soluiilor pentru gargar, remediilor cosmetice, anestezicelor generale, iodurilor. Complicaiile alergice se pot manifesta clinic prin edeme, usturime i eritem n locul contactului, formarea papilelor i ulcerelor. Polieritemul, reaciile lichenoide, gingivitele descuamative, pemfigusul i manifestrile lupusului eritematos sunt varietile leziunilor medicamentoase (efecte indirecte). Polieritemul complic terapia cu astfel de preparate ca tetraciclina, penicilina, clindamicina, sulfamidele, salicilaii, fenolftaleina, barbituricele, fenitoina, carbamazepina, fenilbutazona, izoniazida, tiacetazonul, meprobamatul, amidopirina etc. Polieritemul de obicei are tendin de autolimitare. ns n condiiile continurii tratamentului cu preparatele ce l provoac el poate persista timp ndelungat. n aceast patologie n gur se disting poriuni descuamativ ale mucoasei n locurile formrii veziculelor sau bulelor, poriuni hemoragice pe mucoasa extrabucal. Reacii lichenoide pot surveni pe fondul tratamentului cu alopurinol, clorochin, hidroxiclorochin, clorpropamid, tolbulamid, tetraciclin, clortiazid, dapson, practolol, fenotiazine, chinidin, furosemid, PAS, srurile aurului, bismutului, mercurului i arseniului. Dereglri, clinic i histopatologic asemntoare cu pemfigus, sunt descrise la utilizarea D-penicilaminei. Suspendarea preparatu-lui de obicei duce la evoluia reversibil a simptomaticii i doar n unele cazuri e necesar terapia cu glucocorticoizi pentru inhibiia sistemului imun. Lupusul eritematos discoid, provocat de medicamente, se manifest intraoral la 25% bolnavi. Pe gingii i alte poriuni ale cavitii bucale apar leziuni eritematoase, epiteliul se transform n ulcere dureroase. Apresina, novocainamida, fenitoina, izoniazida,

metildopa, amidopirina i tiouracilul sunt preparatele ce provoac afeciuni de tipul lupusului eritematos. Tratamentul leziunilor medicamentoase de genez imunologic se reduce la suspendarea preparatului, igiena minuioas a cavitii bucale i utilizarea remediilor analgezice. Dac suspendarea preparatelor nu duce la ameliorarea strii, atunci se recurge la terapia corticosteroid sistemic. n cazul cnd maladia migreaz din cavitatea bucal (polieritemul cu afectarea pielii, organelor genitale, conjunctivei), bolnavul se interneaz. Majoritatea pacienilor oncologici, supui chimioterapiei, sunt predispui la ulceraii ale mucoasei cavitii bucale, hemoragii ale mucoaselor i gingiilor, infecii. Preparatele anticanceroase sunt citotoxice. Remediile chimioterapice citotoxice acioneaz preponderent asupra nucleului celular. Celulele trunculare ale mduvei spinrii, foliculii piloi, celulele superficiale ale mucoasei tractului gastrointestinal i cavitii bucale sunt cele mai sensibile la aciunea remediilor antitumorale n organismul sntos. Efectele toxice ale remediilor chimioterapice pot fi directe i indirecte. Aciune citotoxic direct are loc atunci cnd preparatul interacioneaz i lezeaz celulele organelor sau mucoasei. Ele intervin n multiplicarea celulelor i pot1 fi cauza inflamaiei generalizate, ulceraiei, polieritemului, reaciilor lichenoide, afeciunilor vezicobuloase i xerostomiei. Aciunea acestor preparate asupra celulelor specifice altui organ sau grupei de celule duce la toxicitate indirect. Exemplu de toxicitate indirect poate servi distrucia celulelor stem ale mduvei osoase, ce survine n urma mielosupresiei i care duce cu predispoziie la mucozite, infecii i hemoragii. Aadar, remediile citotoxice provoac un ir de efecte adverse. Mucozitele, hemoragiile, xerostomia, neuropatia i infecia sunt cele mai frecvente afeciuni ale cavitii bucale la pacienii ce utilizeaz preparate anticanceroase. Mucozitele este cauza cea mai frecvent a chimioterapiei cancerului. Afeciunile pot fi focale sau generalizate. Mucozita, uneori este rezultatul aciunii citotoxice directe asupra epiteliului bazal sau acelei indirecte datorit inhibiiei funciei mduvei spinrii. El se manifest clinic peste 3 zile fie sub form de zon eritematoas difuz, fie sub form de zon nodular cu ulceraii peste 7 zile. Aceast complicaie se poate manifesta prin modificri degenerative superficiale (erozii), iar uneori ulceraii grave. Aceste ulceraii ale mucoasei pot fi secundare fa de neutropenia grav. Eritemul, leucoplachia sau petele galbene sunt principalele simptoame ale formelor uoare ale mucozitului. Formele intermediare de stomatit pot evolua cu pete eritematoase, erozii cu formarea crustei necrotice nodulare albe. Epiteliul este subiat i lax, Acuze de disfagie. Formele grave de mucozit, provocate de chimioterapie, de obicei epuizeaz bolnavii i pot fi cauza suspendrii tratamentului i prelungirii internrii. Afeciunile prezint ulceraii profunde cu oreole eritematoase i centru necrotic. Leziuni separate se contopesc i se extind pe zone imense ale cavitii bucale. n stratul subseros poate ptrunde snge sau exsudat seros. Epiteliul n timpul masticaiilor se desprinde, formnd suprafee dezgolite, ce creeaz condiii pentru infecii secundare. Mucozita de obicei dureaz 4-6 sptmni. Vindecarea are loc fr formarea cicatricelor. Dar n cazuri grave e posibil dezvoltarea cicatricelor fibroase. E important s se stabileasc diferenierea mucozitei de infecie, precum i diagnosticul infeciei secundare pe fondul mucozitei. Dereglrile histopatologice la aciunea remediilor chimioterapice au loc n stratul epitelial bazal. Ele includ descuamaia, dezgolirea i subierea epiteliului mucoasei cavitii bucale.

Diagnosticul afeciunilor medicamentoase ale cavitii bucale nu prezint dificulti, dac simptoamele maladiei survin ndat dup folosirea preparatelor. Complicaiile cu caracter imunologic la preparat se determin ntr-un grad satisfctor cu ajutorul testelor imunologice contemporane, orientate spre: a) determinarea legturii cu administrarea preparatului; b) excluderea altor cauze posibile; c) identificarea preparatului medicamentos; d) determinarea gradului corelaiei dintre preparat i reacie.