managementul bolilor cardiovasculare în diabetul şi pre-diabetul

of 22/22
1 MINISTERUL SĂNĂTĂŢII AL REPUBLICII MOLDOVA Managementul bolilor cardiovasculare, în diabetul si pre-diabetul zaharat Ghid naţional Chişinău 2014

Post on 30-Jan-2017

227 views

Category:

Documents

0 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

  • 1

    MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

    Managementul bolilor cardiovasculare, n diabetul si pre-diabetul zaharat

    Ghid naional

    Chiinu 2014

  • 2

    Elaborat n baza Ghidului Societii Europene de Cardiologie n colaborare cu Asociaia European pentru studiul Diabetului

    Aprobat la edina Consiliului de experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova din 18.06.2014, proces verbal nr.3

    Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr. 586 din 30.06.2014 Cu privire la aprobarea Ghidului naional Managementul bolilor cardiovasculare, n

    diabetul si pre-diabetul zaharat

    Elaborat de colectivul de autori:

    Aurel Grosu d.h..m, profesor universitar, vice-director IMSP Institutul de Cardiologie, ef BTI i secia nr.1, IMSP Institutul de Cardiologie, ef laborator Tulburri de Ritm i Urgene Cardiace

    Lilia David

    d..m.,, cercettor tiinific superior n laboratorul Tulburri de Ritm i Urgene Cardiace, IMSP Institutul de Cardiologie

    Veronica Turcanu

    d..m., cercettor tiinific n laboratorul Tulburri de Ritm i Urgene Cardiace, IMSP Institutul de Cardiologie

    Aurelia Rducanu d..m., cercettor tiinific, laboratorul Tulburri de ritm i urgene cardiace, IMSP Institutul de Cardiologie

    Zinaida Anestiadi d.h..m, profesor universitar, Catedra Endocrinologie, FRSC, USMF Nicolae Testemianu

    Lorena Vudu

    d..m., confereniar universitar, efa catedrei endocrinologie, FRSC, USMF N. Testemianu

    Recenzeni oficiali:

    Victor Ghicavi d.h..m., profesor universitar, ef catedr farmacologie i farmacologie clinic, USMF Nicolae Testemianu"

    Grigore Bivol

    d..m., profesor universitar, ef catedr medicina de familie, USMF Nicolae Testemianu

    Valentin Gudumac

    d.h..m.,profesor universitar, ef catedr medicina de laborator, USMF Nicolae Testemianu

    Alexandru Coman d.h..m., profesor universitar, director general Agenia Medicamentului i Dispozitivelor medicale

    Maria Cumpn director executiv, Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate

    Iurie Osoianu vicedirector, Compania Naional de Asigurri n Medicin

  • 3

    CUPRINS Abrevierile folosite n document 4 Partea ntroductiv 5 Abordarea pacientului cu boal cardiovascular i diabet zaharat sau prediabet

    8

    Controlul glicemic 10

    Dislipidemia 13

    Tensiunea arterial 14

    Boal coronar cronic stabil i instabil la diabetici 16

    Insuficiena cardiac i diabetul zaharat 18

    Diabetul i aritmiile 20

    Aspecte de ngrijire i educaie a pacienilor cu BCV i DZ 22

    Bibliografie 22

  • 4

    ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT

    AVC Accident vascular cerebral BAC Boala arterelor coronare BB Beta-adrenoblocantele BRA Blocani ai receptorilor pentru angiotensin BCV Bolile cardiovasculare BRC Boala renal cronic CI Cardiopatie ischemic CABG By-pass aortocoronarian DZ Diabet zaharat DZT1 Diabet zaharat tip 1 DZT2 Diabet zaharat tip 2 ECG Electrocardiograma FA Fibrilaie atrial FEVS Fracia de ejecie a VS GB Glicemia bazal GBM Glicemie bazal modificat HTA Hipertensiune arterial HbA1c Hemoglobina glicozilat HDL-C Lipoproteine cu densitate nalt 2hPG Glicemie la 2 ore post ncrcare cu glucoz IC Insuficien cardiac IEC Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei LDL-C Lipoproteine cu densitate sczut MRA Antagoniti ai receptorilor de mineralocorticoizi PCI Intervenii percutane coronariene RAAS Sistemul renin-angiotensin-aldosteron RFG Rata filtrrii glomerulare STG Scderea toleranei la glucoz SCA Sindrom coronaran acut TTGO Testul oral de toleran la glucoz TG Trigliceride TA Tensiune arterial TAS Tensiunea arterial sistolic TAD Tensiunea arterial diastolic

  • 5

    PARTEA NTRODUCTIV

    Acest ghid i propune s ofere informaii asupra stadiului actual al cunoaterii cu privire la prevenirea i managementul diverselor probleme care se refer la asocierea diabetului zaharat (DZ) i bolilor cardiovasculare (BCV). Ghidul include algoritme i strategii actuale de abordare a acestor pacieni n lumina datelor recente ale medicinii bazate pe dovezi. Sperm c ghidul va oferi o nelegere mai buna a relaiei dintre aceste 2 condiii complexe, constituind un supliment accesibil i util pentru procesul clinic de decizie, oferind claritate i mbuntind managementul maladiilor n cauz. Au fost incluse rezultatele celor mai recente cercetri i abordate unele instrumente educaionale a pacientului cu DZ i BCV. In tabelele 1 si 2 sunt prezentate clasele de recomandri i nivelele de dovezi care clasific recomandrile dup valoarea lor aplicativ reflectnd cunotinele actuale din domeniul medicinii bazate pe dovezi. Tab.1 Clase de recomandri

    Clase de recomandri

    Definiie Sugestii de formulri utilizate

    Clasa I Dovezi i/sau acord general c un anumit tratament sau procedur este benefic, util, eficient

    Este recomandat/ este indicat

    Clasa II Dovezi contradictorii i/sau divergene de opinii privind utilitatea/eficiena unui anumit tratament sau procedur

    Clasa IIa Dovezile sunt n favoarea utilitii/eficienei Ar trebui s fie luat n consideraie

    Clasa IIb Utilitatea/eficiena sunt mai puin bine stabilite de dovezi/opinii

    Poate fi luat in consideratie

    Clasa III Dovezi sau consens general c tratamentul sau procedura nu este util/eficient, iar n unele cazuri poate fi duntor

    Nu este recomandat

    Tab. 2 Nivele de dovezi

    Nivel de dovezi A Date provenite din mai multe studii clinice randomizate sau meta-analize Nivel de dovezi B Date provenite de la un singur studiu clinic randomizat sau studii

    nerandomizate de mari dimensiuni Nivel de dovezi C Consens de opinii a experilor i/sau studii mici, studii retrospective, registre Utilizatorii ghidului:

    Oficiile medicilor de familie Centrele de sntate (medici de familie i asistentele medicale de familie) Centrele medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicale de familie) Centrele consultative raionale (cardiologi, endocrinologi) Seciile de boli interne ale spitalelor raionale, municipale i republicane (medici boli interne) Seciile de cardiologie i endocrinologie ale spitalelor municipale i republicane

    Not: Ghidul, la necesitate, poate fi utilizat i de ali specialiti

  • 6

    Scopurile ghidului: 1. Optimizarea diagnosticului i managementului pacienilor cu diabet i prediabet, care

    sufer de boli cardiovasculare. 2. Includerea n schemele de examinare standard a pacienilor cu boli cardiovasculare a

    testelor speciale n vederea diagnosticrii diabetului i prediabetului. 3. Reducerea ratei complicaiilor la pacienii cu boli cardiovasculare, diabet si prediabet

    Lista si informaiile de contact ale autorilor i persoanelor care au participat la elaborarea ghidului

    Numele Funcia deinut Aurel Grosu d.h..m, profesor universitar, vice-director IMSP Institutul de

    Cardiologie, ef BTI i secia nr.1, IMSP Institutul de Cardiologie, ef laborator Tulburri de Ritm i Urgene Cardiace

    Lilia David d..m., cercettor tiinific superior n laboratorul Tulburri de Ritm i Urgene Cardiace, IMSP Institutul de Cardiologie Veronica Turcanu

    d..m., cercettor tiinific n laboratorul Tulburri de Ritm i Urgene Cardiace, IMSP Institutul de Cardiologie

    Aurelia Rducanu d..m., cercettor tiinific, laboratorul Tulburri de ritm i urgene cardiace, IMSP Institutul de Cardiologie

    Zinaida Anestiadi d.h..m, profesor universitar, Catedra Endocrinologie, FRSC, USMF Nicolae Testemianu Lorena Vudu

    d..m., confereniar universitar, efa catedrei endocrinologie, FRSC, USMF N. Testemianu

    Ghidul a fost discutat, aprobat i contrasemnat: Denumirea Numele i semntura

    Comisia tiinifico-metodic de profil Patologia cardiovascular i reumatologie

    Catedra endocrinologie, USMF Nicolae Testemianu

    Asociaia medicilor de familie din RM

    Agenia Medicamentului

    Consiliul de experi al Ministerului Sntii

    Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate

    Compania Naional de Asigurri n Medicin

  • 7

    Definiiile folosite n document Diabetul zaharat: este o boal definit printr-un nivel ridicat de glucoz n snge. Diabetul zaharat tip 1: afeciune autoimun cu etiologie multifactorial, produs de o nteraciune complex a mai multor factori genetici i de mediu, a cror consecin este distrucia progresiv a celulelor beta-pancreatice (cele care sintetizeaz insulina) i n final, dificitul absolut de insulin endogen. Diabetul zaharat tip 2: sindrom eterogen a crui etiopatogenie implic att factori genetici, ct i de mediu. Se admite existena a dou defecte metabolice majore: deficitul de secreie beta-celular i rezistena esuturilor int la aciunea insulinei. Glicemia bazala (a jeun) : glicemia determinat dimineaa n snge, nainte de dejun, dup 8-12 ore de foame. Hemoglobina glicozilat A1c: este un instrument de msur a eficacitii tratamentului de scdere a glucozei, printr-o nsumare integrat a glucozei circadiene n decursul a 6-8 sptmni precedente, echivalent cu durata de via a eritrocitelor. O valoare normal nu exclude prezena diabetului sau a scderii toleranei la glucoz. Tulburarile metabolismului glucozei includ modificarea glicemiei bazale (GBM) i scderea toleranei la glucoz (STG), deseori menionate ca prediabet. Glicemia bazala modificata: se constat atunci, cnd glicemia bazal (a jeun) n plasma venoas este la indicii > 6,1 mmol/l i < 6,9 mmol/l sau n sngele capilar integral glicemia este > 5,6 mmol/l i < 6,1mmol/l (OMS 2011). Scderea toleranei la glucoz: poate fi recunoscut numai prin rezultatele unui test de toleran la glucoz oral (TTGO). Glicemia la 2 ore post-ncrcare cu glucoz (2hPG) 7,8 i 11,1 mmol/l (OMS 2011). TTGO: se realizeaz dimineaa dup un post de 8-14 ore prin recoltarea unui eantion de snge nainte i la 120 minute dup ingestia a 75 gr glucoz dizolvat n 250 ml ap, n decurs de 5 minute (msurate din momentul primei nghiituri). Informaia epidemiologic Actualmente diabetul zaharat este considerat una dintre cele mai rspndite maladii de etiologie neinfecioas. Creterea prevalenei DZ la nivel mondial a determinat cifra, nregistrat n 2011 de 360 milioane diabetici, dintre care mai mult de 95% au avut DZT2. S-a estimat creterea acestei cifre la 552 milioane pn n anul 2030, aproximativ jumtate din ei nefiind contieni de diagnostic. Dezvoltarea DZ este precedat de o stare de prediabet. Astfel noiunea de prediabet include modificarea glicemiei bazale (GBM) i scderea toleranei la glucoz (STG). Rezultatele cercetrilor epidemiologice au dovedit c la nivel mondial circa 314 milioane persoane sufer de prediabet (8-14% din populaia adult), peste 20 ani aceast cifr va crete de 1,5 ori i va atinge circa 500 milioane. Prevalena specific pe vrste a DZ crete cu vrsta pna n decada a 7-a, a 8-a la ambele sexe, constituind sub 10% la subiecii sub 60 ani, ntre 10-20% la 60-69 ani i 15-20% la grupele mai n vrst, care au diabet diagnosticat i o proporie similar de subieci au diabet asimptomatic. Hiperglicemia ndelungat contribuie la complicaii specifice cardiovasculare, ale retinei, rinichilor i dezvoltarea neuropatiei sistemului nervos periferic i vegetativ. n Republica Moldova n anul 2012 au fost nregistrai 71.588 de pacieni cu diabet zaharat, dintre care aduli 71.246.

  • 8

    Abordarea pacientului cu boal cardiovascular i diabet zaharat sau prediabet DZ i BCV se dezvolt concomitent cu anomalii metabolice oglindind i provocnd modificri ale vascularizrii. Mai mult de jumtate din mortalitate i o mare parte a morbiditii la persoanele diabetice sunt legate de BCV determinnd medicii din domeniul diabetologiei i al cardiologiei s i uneasc forele pentru a cerceta i gestiona aceste patologii (Figura 1). Figura 1. Algoritmul investigaional pentru pacientul cu boal cardiovascular i diabet zaharat

    Determinarea tulburrilor metabolismului glucozei

    Diabetul zaharat tip 2 (DZT2) nu cauzeaz simptome specifice timp de muli ani, ceea ce explic de ce aproximativ jumtate din cazurile de DZ ramn nediagnosticate. Astfel diagnosticul tulburrilor glicemice va fi stabilit n baza recomandrilor din tabelul 1. Criteriile curente de clasificare ale tulburrilor metabolismului glucidic au fost prelucrate de Organizaia Mondial a Sntii (OMS) i Asociaia American de Diabet (ADA). Hemoglobina glicozilat (HbA1c) a fost recomandat ca test diagnostic pentru DZ, dar exist suspiciuni legate de sensibilitatea ei n predicia DZ, iar valorile HbA1c < 6,5% nu exclud DZ care poate fi detectat prin msurarea glicemiei sanguine.

    BCV si DZ

    BCI necunoscuta ECG, Ecocardiografie Testul de efort, Monitorizare Holter

    Diagnostic principal DZ +/- BCV

    Diagnostic principal BCV +/- DZ

    BCI cunoscuta ECG, Ecocardiografie, Test de efort, Monitorizare Holter, daca sun pozitive consult cardiologic

    DZ necunoscut HbA1c, GB, TOTG la necesitate, lipide serice in SCA sau IM

    DZ cunoscut Screening pentru microangiopatie, dac controlul glicemic e necorespunzator- consult diabetologic

    Normal Urmrire

    Anormal Consult cardiologic Tratamentul ischemiei invaziv sau non-invaziv

    Normal Urmrire

    Nou diagnosticat DZ sau STG consult diabetologic

  • 9

    Tab.1 Criteriile folosite pentru modificrile glucometabolice de Organizaia Mondial a Sntii (2006) i Asociaia American de Diabet ( 2003/2011 i 2012) Diagnostic/msurare OMS 2006/2011 ADA 2003 i 2012 Diabet HbA1c GB 2hPG

    Poate fi utilizat 6,5% (48 mmol/mol) Recomandat 7,0 mmol/l (126 mg/dl) sau 11,1 mmol/l (200 mg/dl)

    Recomandat 6,5% (48 mmol/mol) 7,0 mmol/l (126 mg/dl) sau 11,1 mmol/l (200 mg/dl)

    STG GB 2hPG

    < 7,0 mmol/l (126 mg/dl) 7,8 - < 11,1 mmol/l ( 140 - < 200 mg/dl)

    < 7,0 mmol/l (126 mg/dl) Nu este necesar Daca msoar 7,8 11,0 mmol/l (140-198 mg/dl)

    GBM GB 2hPG

    6,1- 6,9 mmol/l (110-125 mg/dl) Dac msurat < 7,8 mmol/l (140 mg/dl)

    5,6-6,9 mmol/l (100-125 mg/dl)

    GB glicemia a jeun, GBM glicemia bazal modificat, STG scderea toleranei la glucos, 2hPG glicemie la 2 ore post ncrcare cu glucoz

    Pentru standartizarea aprecierii glicemiei s-au recomandat determinri din plasma venoas. Determinrile bazate pe sngele venos integral tind s dea rezultate cu 0,5 mmol/l (9 mg/dl) mai mici dect valorile plasmatice. Deoarece sngele capilar este adesea folosit pentru auto-testare, este important de subliniat faptul c valorile capilare pot fi diferite de valorile plasmatice mai ales pentru cele post-incrcare dect glicemiile bazale (tabelul 2). Tab.2 Valori de referin pentru diagnosticarea DZ, toleranei sczute la glucoz i modificarea glicemiei bazale pe baza altor probe de snge dect cea standard recomandat (plasma venoas)

    Diagnostic Plasma venoas mmol/l (mg/dl)

    Snge venos mmol/l (mg/dl)

    Snge capilar mmol/l (mg/dl)

    GBM GB 6,1(110) 5,0(90) 5,6 (101)

    STG 2hPG 7,8(140) 6,5(117) 7,2(130)

    Diabet - GB 7,0(126) 5,8(104) 6,5(117)

    Diabet-2hPG 11,1(200) 9,4(169) 10,3(185)

    GBM modificarea glicemiei bazale, GB glicemie bazal, STG scderea toleranei la glucoz, 2hPG glicemia la 2 ore postncarcare cu glucoz

    Diagnosticul tulburrilor metabolismului glucozei se stabilete n baza unor recomandri ilustrate n tabelul 3. Tab.3 Diagnosticul tulburrilor metabolismului glucozei Recomandri Clasa Nivel Este recomandat ca diagnosticul diabetului zaharat s se bazeze pe HbA1c i GB combinate sau pe un TTGO dac exist nc dubiu.

    I B

  • 10

    Este recomandat utilizarea unui TTGO pentru diagnosticul STG I B Este recomandat ca screening-ul pentru un potenial DZT2 la pacienii cu BCV s fie iniiat cu HbA1c i GB. S se efectueze un TTGO dac HbA1c i GB sunt neconcludente

    I A

    Ar trebui luat n considerare o atenie deosebit la aplicarea msurilor preventive la femeile cu tulburri ale metabolismului glucozei

    IIa C

    Este recomandat ca persoanele cu risc crescut pentru DZT2 s primeasc consiliere asupra stilului de via pentru reducerea riscului de dezvoltare a DZ

    I A

    Preventia bolilor cardiovasculare la pacienii cu diabet zaharat

    In prezent la pacienii cu DZ se pledeaz pentru managementul stilului de via (incluznd alimentaia sntoas, activitatea fizic i ncetarea fumatului) ca prim msur de prevenie i/sau management a diabetului zaharat tip 2 cu scopul reducerii riscului cardiovascular. Dieta. Recomandrile dietetice specifice includ limitarea consumului de alcool i de grsimi saturate i trans, monitorizarea aportului de carbohidrai i creterea consumului de fibre alimentare. Activitatea fizic. S-a constatat c activitatea fizic moderat sau crescuta >150 min/saptamn, este important n prevenirea apariiei DZT2 la persoanele cu STG i pentru controlul glicemiei i al complicaiilor cardiovasculare legate de aceasta. Fumatul. S-a determinat c fumatul crete riscul dezvoltrii DZT2, BCV i decesului prematur. Renunarea la fumat determin reducerea riscului cardiovascular la pacienii cu tulburri ale metabolismului glucidic, ameliornd sperana de via pe parcursul urmtorilor ani.

    Controlul glicemic Un bun control glicemic reduce complicaiile microvasculare ale DZ i de asemenea exercit o influen, dei mic, favorabil asupra BCV, care devine vizibil dup mai muli ani. Astfel controlul intensiv al glicemiei, combinat cu controlul tensiunii arteriale i scderea fraciilor lipidice determin o micorare a ratei evenimentelor cardiovasculare. n diabetul zaharat tip 1 (DZT1), terapia intensiv de scdere a glicemiei folosind un regim terapeutic bazat pe un bolus bazal livrat fie prin mai multe injecii cu insulin sau folosind o pomp de insulin este considerat Standardul de aur. n DZT2, metforminul este prima linie de tratament, n special la pacienii supraponderali. Metforminul nu este recomandat n cazul n care rata filtrrii glomerulare (RFG) este estimat < 50 mL/min, deoarece crete riscul efectelor secundare ale medicamentului determinate de apariia acidozei lactice. Controlul glicemic intensiv trebuie s fie aplicat ntr-un mod corespunztor, individualizat, innd cont de vrst, durata diabetului zaharat tip 2 i antecedente de BCV. Pentru a atinge obiectivele glicemice, o combinaie de antidiabetice este necesar adesea imediat dup diagnostic. Este important de a lua n calcul sigurana preparatelor, deoarece unele remedii antidiabetice posed efecte adverse cardiovasculare. Alegerea agentului farmacologic, a combinaiilor i potenialele efecte secundare sunt legate de modul de aciune al medicamentului. selectarea agentului terapeutic, condiiile de utilizare ale acestuia i rolul terapiei combinate se afl n afara domeniului de aplicare al acestui document i sunt reflectate n protocolul naional corespunztor. Recomandrile pentru atingerea unui control glicemic adecvat la pacientul cu DZ i BCV sunt reflectate n tabelul 4. Tab.4 Controlul glicemic n diabet Recomandri Clasa Nivel Se recomand scderea glicemiei n mod individualizat, innd cont de durata DZ, comorbiditi i vrst

    I C

    Este recomandat un control glicemic strict, avnd ca int o valoare aproape normal a HbA1c (< 7,0% sau 53 mmol/mol)

    I A

  • 11

    pentru a scdea riscul complicaiilor microvasculare n DZT1 i DZT2 O int a HbA1c 7,0% ( 53 mmol/mol) ar trebui considerat pentru prevenirea BCV n DZT1 i DZT2

    IIa C

    Regimul bazal cu insulin bolus, combinat cu monitorizare frecvent a glicemiei este recomandat pentru optimizarea controlului glicemic n DZT1

    I A

    Metforminul ar trebui considerat ca prim linie de tratament la subiecii cu DZT2 dup evaluarea funciei renale

    IIa B

    Alegerea agentului farmacologic, a combinaiilor medicamentoase i potenialele efecte secundare sunt legate de modul de aciune al medicamentului i sunt enumerate n tabelul 5. Tab.5 Opiuni de tratament farmacologic n DZ tip2 Clas Efect Modificarea

    greutii Hipoglicemie (in monoterapie)

    Comentarii, efecte adverse

    Metformin Sensibilizator la insulin

    Neutr/ Scdere

    Nu Efecte adverse gastrointestinale, acidoz lactic,

    deficien de vitamina B12. Contraindicaii

    RFG sczut, hipoxie, deshidratare.

    Sulfoniluree Furnizor de insulin

    Cretere Da Alergie, risc de hipoglicemie i cretere

    ponderal Meglitinide Furnizor de

    insulin Cretere Da Administrare frecvent,

    risc de hipoglicemie Inhibitori de alfa-glucozidaze

    Inhibitor al absorbiei de

    glucoz

    Neutr Nu Administrare frecvent, efecte adverse

    gastrointestinale. Pioglitazona Sensibilizator la

    insulin Cretere Nu Insuficien cardiac,

    edem, fracturi, cancer de vezic urinar (?)

    Agonist GLP-I Furnizor de insulin

    Scdere Nu Injectabil, efecte adverse

    gastrointestinale, pancreatit

    Inhibitor DPP-4

    Furnizor de insulin

    Neutr Nu Pancreatit

    Insulina Furnizor de insulin

    Cretere Da Injectabil, risc de hipoglicemie si cretere

    ponderal Inhibitor SGLT2

    Blocheaz absorbia renal de glucoz n

    tubulii proximali

    Scdere Nu Infecii de tract urinar

    Consideraii speciale Hipoglicemia. Scderea intensiv a glucozei crete incidena hipoglicemiei severe de 3-4 ori att n DZT1 ct i n DZT2. Hipoglicemia implic riscuri pe termen scurt de aritmie cardiac i evenimente cardiovasculare, iar cele pe termen lung implic demena i disfuncia cognitiv.

  • 12

    Insulina, meglitinida i sulfonilurea sunt asociate n deosebi cu hipoglicemia. Astfel hipoglicemia trebuie s fie evitat, iar atingerea intei glicemice s fie individualizat. Boala renal cronic. Agenii de scdere a glucozei n boala renal cronic. In jur de 25% din persoanele cu DZT2 au boal renal cronic (BRC) stadiile 3-4 (RFG < 50 ml/min). S-a constatat c metforminul, acarboza i majoritatea sulfonilureelor trebuie evitate n stadiul 3-4 de BRC, iar insulinoterapia i pioglitazona pot fi utilizate n locul lor dup cum este necesar. Inhibitorii DPP-4 necesit ajustarea dozei n cazul BRC progresive, cu excepia linagliptinului, care este bine tolerat n aceste circumstane. Vrstnicii. Persoanele vrstnice au ateroscleroz mai avansat, funcie renal redus i mai multe comorbiditi. Obiectivele glicemiei la vrstnicii cu o durat mai lung a afeciunii sau cu multiple complicaii trebuie s fie mai puin ambiioase dect pentru cei mai tineri. Dac intele mai joase nu pot fi atinse prin intervenii simple, o HbA1c 7,5-8,0% ( 58-64 mmo/mol) este acceptabil, tranziia realizndu-se n sus pe msur ce vrsta crete i capacitatea de auto-ngrijire, capacitatea cognitiv, starea psihologic, economica i sistemele de sprijin sunt n declin.

    Principiile managementului multifactorial la pacienii cu DZ i BCV Pacienii cu perturbri ale glicemiei necesit evaluare precoce n vederea identificrii co-morboditilor i factorilor, care cresc riscul cardiovascular i determin dezvoltarea BCV. Acestea includ evaluarea factorilor de risc (de exemplu cei legai de stilul de via, precum fumatul, hipertensiunea i dislipidemia), a afeciunilor microvasculare i macrovasculare, a co-morbiditilor (insuficiena cardiac i aritmii), a ischemiei inductibile prin testul de efort, ecocardiografie de stress sau scintigrafie miocardic i aprecierea viabilitii miocardului i a funciei ventricolului stng prin eco-Doppler i/sau RMN. Rezultatele n vederea detectrii ischemiei la pacienii diabetici pot fi greu de interpretat datorit unui prag ridicat de apariie a durerii n contextul disfunciei autonome, datorit naturii multivasculare a afectrii coronariene, anomaliilor ECG, co-existenei bolii aterosclerotice periferice i medicaiei multiple. Se recomand selectarea strategiilor de tratament la pacienii cu DZ i BCV cu atingerea obiectivelor sumarizate n tabelul 6. Tab.6 Sumarul obiectivelor de tratament pentru pacienii cu diabet zaharat sau prediabet i boal coronarian Tensiunea arterial 140/85 (mm Hg) n caz de nefropatie Sistolic 130 (mm Hg) Control glicemic General 7,0 (53 mmol/l) HbA1c (%) Individualizat 6,5 - 6,9 % (48-52 mmol/l) Profil lipidic mmol/l (mg/dl) LDL-colesterol

    Pacienii cu risc foarte nalt: 1,8 mmol/l ( 70 mg/dl) sau o reducere de cel puin 50% Pacienii cu risc nalt: 2,5 mmol/l (100 mg/dl)

    Stabilizare plachetar Pacienii cu DZ i BCV: aspirin 75-160 mg/zi Fumtor Abandonare obligatorie Activitate fizic Moderat spre intens 150 min./sptmn Greutate intii stabilizarea greutii pacienilor diabetici supraponderali

    sau obezi n funcie de bilanul caloric, i reducerea greutii la pacienii cu STG pentru a preveni dezvoltarea DZT2

    Obiceiuri alimentare Consumul de grsimi (% din energia dietetic) Total

    35%

  • 13

    Acizi grai saturai Acizi grai mononesaturai Fibre alimentare

    10% 10% 40 g/zi

    Dislipidemia

    Dislipidemia este un factor de risc important pentru pacienii cu diabet sau prediabet i boli cardiovasculare. Se cunosc urmtoarele aspecte caracteristice dislipidemiei n diabet: - dislipidemia este un factor de risc major pentru BCV - dislipidemia reprezint un grup de anomalii ale lipidelor sau lipoproteinelor incluznd creterea TG a jeun, i post-prandiale, Apo B, particulelor LDL mici i dense, scderea HDL-colesterolului i Apo A. - creterea circumferinei taliei i creterea trigliceridelor este o metod simpl de depistare a

    subiecilor cu risc crescut pentru a dezvolta sindrom metabolic. n tratamentul dislipidemiei la pacienii cu DZ, statinele sunt sigure i bine tolerate. Combinaia gemfibrozil i statin ar trebui evitat datorit interaciunilor farmacokinetice, dar nu exist probleme de siguran n cazul fenofibrailor i statinelor. Pacienii cu DZT2 care au atins LDL-C int rmn cu un risc crescut de evenimente cardiovasculare datorat nivelului HDL-C sczut, creterii proteinelor bogate n TG i particulelor mici i dense de LDL-C. S-a constatat c interveniile asupra stilului de via prin renunarea la fumat, creterea activitii fizice, scderea n greutate i reducerea consumului de carbohidrai rapid absorbii rmn piatra de temelie a terapiei de cretere a HDL-C. La pacienii cu TG crescute ( 5,4 mmol/l) sfaturile privitor la modificarea stilului de via (scderea n greutate i reducerea abuzului de alcool n cazurile respective) i controlul glicemic adecvat sunt intele principale. Acizii grai omega-3 (2-4 g/zi) pot fi folosii pentru scderea nivelului TG, dei nu exist dovezi c aceste suplimente au beneficii cardiovasculare la diabetici. n DZT1 cu un control glicemic bun trigliceridele serice sunt normale i HDL-C se situeaz n limitele nalt normale sau uor crescute. Obiectivele valorilor profilului lipidic la pacienii cu diabet i BCV sunt prezentate n tabelul 7. Tab.7 Managementul dislipidemiei n diabet Recomandri Clasa Nivel Terapia cu statine este recomandat la pacienii cu DZT1 i DZT2 la risc foarte nalt (ex. n combinaie cu BCV documentat, BRC sever sau unul sau mai muli factori de risc cardiovasculari sau/i afectare de organe int) cu o int a LDL-C < 1,8 sau o reducere 50% a LDL-C daca aceast int nu poate fi atins

    I A

    Terapia cu statine este recomandat la pacienii cu DZT2 la risc nalt (fr factor de risc cardiovascular i afectare de organe int) cu o int a LDL-C< 2,5 mmol/l (100 mg/dl)

    I A

    Statinele pot fi luate n considerare n DZT1 la pacienii cu risc nalt pentru evenimentele cardiovasculare indiferent de concentraia bazal a LDL-C

    IIb C

    Intensificarea terapiei cu statine trebuie s fie considerat nainte de ntroducerea terapiei combinate cu adugarea de ezetimib

    IIa C

    Folosirea de medicamente care cresc HDL-C n prevenia BCV n DZT2 nu este recomandat.

    III A

  • 14

    Tensiunea arterial S-a constatat c prevalena hipertensiunii arteriale (HTA) e mai mare la pacienii diabetici dect n populaia general astfel nct sunt hipertensivi pna la 49% din bolnavii cu DZT1 i mai mult de 60% dintre cei diagnosticai cu DZT2. Potrivit consideraiilor fiziopatologice aceasta se datoreaz hiperinsulinemiei legate de reabsorbia renal crescut de sodiu, tonusului simpatic crescut i activitii renin-angiotensin crecute. De asemenea obezitatea, vrsta inaintat i apariia bolii renale cresc n continuare prevalena hipertensiunii. DZ i HTA sunt factori de risc aditivi pentru BCV. Comorbiditile multiple, vrsta naintat, interaciunile medicamentoase i tipul bolii cardiovasculare pot influena abordarea terapeutic i obiectivele terapiei individuale. Deoarece probabilitatea apariiei HTA mascate la diabetici nu e mic, monitorizarea ambulatorie pe 24 ore a tensiunii arteriale la pacienii aparent normotensivi este util n stabilirea diagnosticului. Scopul n tratamentul hipertensiunii la pacienii cu DZ trebuie s fie scderea tensiunii arteriale (TA) 140/85 mmHg. Pentru atingerea acestei inte este necesar deseori o combinaie de medicamente antihipertensive. La pacienii cu HTA i nefropatie cu proteinurie trebuie luat n considerare i o valoare mai mic a TA (TAS 130 mm Hg), dac aceasta e tolerat de pacient. Modificarea stilului de via incluznd restricia de sare i pierderea n greutate, reprezint baza terapeutic pentru toi pacienii cu hipertensiune, dar nu este suficient pentru un control adecvat al tensiunii arteriale. Toi agenii antihipertensivi disponibili pot fi utilizai, dar cu certitudine n special un blocant al sistemului renin-angiotensin-aldosteron ( inhibitori ai enzimei de conversie ai angiotensinei (IEC) sau blocani ai receptorilor pentru angiotensin (BRA)). S-a constatat ca medicamentele cu efecte metabolice negative, mai ales combinaia dintre un diuretic i un beta-blocant trebuie s fie evitat ca prim linie de tratament la pacienii hipertensivi i cu sindrom metabolic. Diureticele tiazidice sau tiazid-like sunt folositoare i adeseori se folosesc cu inhibitori ai sistemului renin-angiotensin aldosteron (RAAS). Dei pot avea efecte metabolice, beta-blocantele sunt utile pentru controlul TA n combinaii medicamentoase, n special la pacienii cu cardiopatie ischemic (CI) i insuficien cardiac (IC). S-a determinat c un control bun al TA necesit deseori terapie combinat ntre un inhibitor al RAAS i un blocant de calciu sau un diuretic. Msurile pentru scderea valorilor TA n hipertensiune trebuie aplicate la toi pacienii cu DZ. Chiar dac intele tratamentului sunt cunoscute, trebuie de constatat faptul c managementul HTA trebuie individualizat. Comorbiditile multiple, vrsta naintat, interaciunile medicamentoase i tipul bolii cardiovasculare pot influena abordarea terapeutic i obiectivele terapiei individuale. innd cont de recomandrile medicinei bazate pe dovezi, au fost elaborate recomandri care specific medicamentele prioritare n tratamentul hipertensiunii arteriale la diabetici (tabelul 8). Tab.8 Controlul tensiunii arteriale n diabet

    Recomandri Clasa Nivel Controlul TA este recomandat la pacienii cu DZ i HTA pentru reducerea riscului apariiei evenimentelor cardiovasculare

    I A

    Se recomand ca un pacient cu hipertensiune i DZ s fie tratat ntr-o manier individualizat, avnd ca int TA 140/85 mmHg

    I A

    Este recomandat ca o combinaie de medicamente antihipertensive s fie folosit pentru atingerea controlului valorilor tensionale

    I A

    Un blocant al RAAS (IEC sau BRA) este recomandat n tratamentul HTA la pacienii cu DZ, mai ales n prezena proteinuriei sau a microalbuminuriei

    I A

  • 15

    Este recomandat ca alegerea medicamentului antihipertensiv s ia in considerare si comorbiditile pacientului

    I C

    Administrarea simultan a doi blocani ai RAAS ar trebui s fie evitat la pacienii cu DZ

    III B

    Not: RAAS sistemul renin-angiotensin aldosteron, IEC inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei, BRA- blocanti ai receptorilor angiotensinei

    Terapia antiplachetar la diabetici

    S-a constatat c hiperglicemia este un determinant al activrii trombocitelor, care joac un rol esenial n iniierea i progresia aterotrombozei. Astfel hiper-reactivitatea plachetar e de o importan major printre factorii care contribuie la riscul crescut de evenimente coronariene la diabetici. Acest status pro-trombotic se caracterizeaz prin nivele crescute ale inhibitorului activatorului plasminogenului, factorilor VII i XII, fibrinogenului i niveluri reduse de activator tisular al plasminogenului. Folosirea aspirinei n prevenia primar la diabetici este recomandat cnd riscul evenimentelor cardiovasculare la 10 ani este > 10%. Clopidogrelul ofer o alternativ pacienilor cu intoleran la aspirin sau cu boli vasculare periferice simptomatice. n combinaie cu Acidul acetilsalicilic (75-160 mg o dat n zi) clopidogrelul are efecte cardioprotectoare la pacienii cu SCA i la cei supui angioplastiei coronariene (PCI). Au fost elaborate recomandri privitor la tratamentul antiplachetar la pacienii cu DZ (tabelul 9). Tab. 9 Recomandri privitor la administrarea terapiei antiplachetare la diabetici

    Recomandri Clasa Nivel Nu este recomandat terapia antiplachetar cu Asid acetilsalicilic la pacienii diabetici cu risc cardiovascular sczut

    III A

    Terapia antiplachetar pentru prevenia primar poate fi considerat la pacienii cu DZ cu risc nalt

    IIb C

    Acid acetilsalicilic n doze de 75-160 mg/zi este recomandat ca i prevenie secundar n DZ

    I A

    Un blocant de receptor P2Y12 este recomandat la pacienii cu DZ i SCA timp 1 an i acelora supui PCI (durata depinde de tipul stentului). La pacienii cu PCI pentru SCA ar trebui s se dea preferin prasugrel sau ticagrelor*.

    I A

    Clopidogrelul se recomand ca i alternativ a terapiei antiplachetare n cazul intoleranei la Asid acetilsalicilic

    I B

    *medicamentul un este nregistrat n Nomenclatorul de Stat, dar este recomendat de Ghidurile internaionale bazate pe dovezi.

    Boal coronar cronic stabil i instabil la diabetici

    Tratamentul medical optim pentru pacienii cu boal coronar cronic stabil i instabil i

    diabet zaharat DZ este asociat cu un prognostic mai rezervat la pacienii cu boal coronarian att acut ct i stabil. Acest fapt este de asemenea, evident la pacienii cu diabet zaharat nou-diagnosticat i toleran sczut la glucoz. Dei riscul absolut e mai mare la brbai, creterea riscului e mai mare la femei, deoarece DZ anuleaz diferenele cunoscute de apartenen de sex pentru boala coronarian, neutraliznd efectul protector cardiovascular recunoscut al estrogenilor. Trebuie evaluat statusul glicemic al tuturor pacienilor cu boal coronarian, fr tulburri ale metabolismului glucidic cunoscute anterior, pentru stratificarea riscului i adaptarea managementului. Nivelurile crescute ale HbA1c i glicemiei bazale pot stabili diagnosticul de

  • 16

    DZ, dar o valoare normal nu exclude anomalii ale homeostazei glucozei. n consecin, metoda de screening recomandat este TTGO care nu trebuie efectuat mai devreme de 4-5 zile de la un eveniment coronarian acut pentru a minimiza rezultatele fals pozitive. Beta-blocantele. Dup cum s-a subliniat n ghidurile europene actuale referitor la pacienii cu boal coronarian, beta blocantele (BB) sunt recomandate pentru ntregul spectru de boli cardiovasculare. Beta blocantele amelioreaz simptomele de ischemie miocardic la pacienii cu boal conarian stabil, oferind i beneficii de prognostic. BB sunt deosebit de eficiente n mbuntirea prognosticului la pacienii post-IM cu DZ prin reducerea riscului de reinfarctizare, moarte subit i aritmii ventriculare. S-a constatat c BB pot avea efecte negative asupra metabolismului prin creterea rezistenei la insulin i prin mascarea simptomelor hipoglicemiei. Exist o diferen ntre beta 1-antagoniti non-vasodilatatorii (metoprolol i atenolol) i beta-blocantele cu proprieti vaso-dilatatoare (de exemplu, /- blocantele carvedilol i labetalol, 1 blocantele ce moduleaz sinteza NO, nebivolol), ultimele avnd un profil glucometabolic mai bun. Efectele pozitive ale beta-blocantelor asupra prognosticului pacientului cu boal coronarian i diabet zaharat depesc efectele negative asupra metabolismului glucidic. Blocani ai sistemului renin-angiotensin-aldosteron. La diabeticii cu SCA, tratamentul cu IEC sau BRA trebuie s nceap n timpul spitalizrii i apoi s fie continuat la subiecii cu fracia de ejecie a VS< 40%, hipertensiune arterial, boal renal cronic i trebuie luat in considerare la toi pacienii cu IM cu supradenivelarea ST. Pacienilor cu DZ i boal coronarian stabil li se recomand, de asemenea un IEC n tratament. Statine. Efectul benefic al statinelor la pacienii cu boal coronarian i DZ este ferm stabilit. La toi pacienii cu diabet i boal coronarian e recomandat administrarea tratamentului cu statine. Nitraii . Aceast grup de medicamente poate fi utilizat pentru ameliorarea simptomelor la pacienii cu boal coronarian i diabet. Blocantele canalelor de calciu. Aceste preparate sunt eficiente n ameliorarea simptomelor ischemice, iar verapamilul i diltiazemul pot preveni reinfarctizarea i decesul. S-a constatat c aceste medicamente pot fi utilizate la pacienii fr IC, ca o alternativ a BB sau cnd beta blocantele sunt contraindicate. Combinaia ntre blocantele canalelor de calciu i beta blocante trebuie evitat datorit riscului dezvoltrii bradicardiei, tulburrilor de conducere atrio- ventricular sau afectarea funciei VS. Terapia antiplachetar. Utilizarea dozelor mici de aspirin (75-160 mg) sau clopidogrel (separat sau n combinaie) reduce riscul AVC, IM sau deces de cauz vascular. Controlul glicemic. S-a determinat beneficiul unui cotrol glicemic la pacienii cu DZ i IM acut n cazul hiperglicemiei semnificative (>10,0 mmol/l), obligativitatea administrrii insulinei nu este definit. Pentru corecia hiperglicemiei pot fi selectate preparate hipoglicemice orale. Tab. 10 Tratamentul pacienilor cu boal coronarian stabil i instabil i diabet

    Recomandri Clasa Nivel Se recomand ca pacienii cu BCV s fie investigai pentru tulburri ale metabolismului glucidic

    I A

    Beta blocantele trebuie luate n considerare pentru a reduce mortalitatea i morbiditatea la pacienii cu DZ i SCA

    I A

    IEC sau BRA sunt indicai la pacienii cu DZ i BAC pentru a reduce riscul evenimentelor cardiovasculare

    I A

    Tratamentul cu statine este indicat la pacienii cu DZ i BAC pentru a reduce riscul de evenimente cardiovasculare

    I A

    Acidul acetilsalicilic este indicat la pacienii cu DZ i BAC pentru reducerea riscului de evenimente cardiovasculare

    I A

    Inhibarea receptorilor P2Y12 plachetari este recomandat la pacienii cu DZ i SCA, I A

  • 17

    Revascularizarea Boala coronarian stabil. Un sfert din procedurile de revascularizare miocardic sunt efectuate la pacienii cu DZ. Revascularizarea la diabetici este o provocare datorit aterosclerozei difuze a arterelor epicardice, o tendin mai mare a dezvoltrii restenozei dup PCI i a ocluziei grefei safene dup bypass-ul arterelor coronare i progresia nencetat a aterosclerozei, care cauzeaz noi stenoze. Aceasta duce la un risc mai mare, inclusiv mortalitate pe termen lung, dect la pacienii fr DZ, indiferent de modalitatea de revascularizare. Per ansamblu, cu excepia unor situaii specifice cum ar fi stenoza 50% de trunchi comun, stenoza proximal a arterei descendente anterioare sau boal coronarian trivascular cu afectarea funciei VS, la pacienii cu DZ revascularizarea miocardului nu a mbuntit supravieuirea n comparaie cu tratamentul medicamentos. Sindroamele coronariene acute. S-a constatat c PCI primar e mai benefic comparativ cu fibrinoliza la pacienii cu DZ. Diabeticii au o ntrziere semnificativ a iniierii tratamentului de reperfuzie i timpul de ischemie mai prelungit, probabil determinat de simptomele atipice. S-a determinat c revascularizarea arterei nchise responsabile de infarct la 3-28 zile dup IM nu mbuntete rezultatul. By-pass coronarian vs. angioplastie coronarian. PCI este o opiune de tratament la pacienii cu leziuni mai puin complexe, iar CABG ar trebui s fie tehnica de revascularizare aleas pentru pacienii cu boal coronarian complex mai ales n prezena DZ. Astfel s-a constatat c efectuarea CABG la diabetici are avantaje de supravieuire comparativ cu PCI. Implantarea stenturilor farmacologic active s-a asociat cu un prognostic mai bun comparativ cu stenturile metalice simple, procedurile repetate de revascularizare fiind mai rare. Terapia dubl antiplachetar la implantarea stenturilor farmacologic active trebuie administrat 6 luni. Tratamentul antitrombotic la pacienii cu DZ, ce sunt supui revascularizrii coronariene pentru angina stabil sau SCA nu este diferit fa de cel pentru pacienii fr DZ. S-a ajuns la concluzia c o discuie cu pacientul pentru a-i explica beneficiul CABG i evaluarea individualizat a riscului trebuie s fie obligatorie nainte de a se lua decizia privitor la tipul interveniei. Revascularizarea miocardului i tratamentul hipoglicemic. Dei medicamentele hipoglicemiante pot influena sigurana angiografiei coronariene, precum i rezultatele precoce i tardive ale revascularizrii prin PCI i CABG nu sunt date sigure privitor la interaciunea acestora cu revascularizarea miocardic n DZ. Timpul de njumtire plasmatic a metforminului este de 6,2 ore. S-a constatat c nu exist vre-un temei pentru ntreruperea metforminului cu 24 pn la 48 ore nainte de angiografie sau PCI. O abordare rezonabil este reprezentat de monitorizarea cu atenie a funciei renale dup procedur i ntreruperea tratamentului cu metformin dac aceasta se deterioreaz timp de 48h pn la revenirea funciei renale la nivelul iniial. Aritmiile i complicaiile ischemice au fost mai puin frecvente la pacienii tratai cu gliclazide/glimepiride comparativ cu glibenclamida. S-a determinat c tiazolidindionele ar putea fi asociate cu rate de restenoz mai mici dup angioplastie cu stent metalic simplu, dar prezint un risc crescut de insuficien cardiac din cauza reteniei volemice la nivelul rinichilor. Au fost elaborate recomandri privind revascularizarea coronarian la diabetici, ilustrate n tabelul 11.

    n plus fa de Acid acetilsalicilic Controlul glicemic pe baz de insulin trebuie luat n considerare la pacienii cu SCA i hiperglicemie semnificativa ( 10 mmol/l sau i180 mg/dl) cu obiective adaptate posibilelor comorbiditi

    IIa C

    Controlul glicemiei, care poate fi realizat de diferii ageni hipoglicemiani, ar trebui luat n considerare la pacienii cu DZ i SCA

    IIa B

  • 18

    Tab. 11 Revascularizarea coronarian la pacienii cu diabet Recomandri Clas Nivel Tratamentul medical optim trebuie s fie considerat ca tratament preferenial la pacienii cu BAC stabil i DZ dac nu exist zone mari de ischemie sau stenoz semnificativ de trunchi comun sau la nivelul ADA proximale

    IIa B

    CABG este recomandat pacienilor cu DZ i afectare coronarian multivascular sau complex (scor SYNTAX > 22) pentru a mbunti supravieuirea fr evenimente cardiovasculare majore

    I A

    PCI pentru controlul simptomelor poate fi considerat ca o alternativ la CABG la pacienii cu DZ i boal coronarian multivascular mai puin complex (scor SYNTAX 22), care au nevoie de revascularizare

    IIb B

    PCI primar este recomandat a fi de preferat fibrinolizei la pacienii cu DZ i STEMI dac permite limita de timp recomandat

    I B

    La pacienii cu DZ supui PCI, sunt recomandate DES, n defavoarea BMS pentru a micora riscul revascularizrii la nivelul vasului int

    I A

    Funcia renal trebuie atent monitorizat la toi pacienii dup angiografia coronarian/PCI la toi pacienii tratai cu metformin

    I C

    Dac se deterioreaz funcia renal la pacienii tratai cu metformin care au suferit o angiografie coronarian/PCI se recomand ntreruperea tratamentului timp de 48 ore sau pn la revenirea funciei renale la nivelul iniial.

    I C

    BMS stent metalic simplu; DES stent farmacologic activ; ADA artera descendent anterioar; PCI intervenie coronarian percutan; STEMI - IM cu supradenivelare de segment ST

    Insuficiena cardiac i diabetul zaharat Insuficiena cardiac i diabetul zaharat coexist frecvent, fiecare ifluennd evoluia celeilalte patologii. Prevalena factorilor de risc pentru insuficiena IC n rndul pacienilor cu DZ este crescut. Dintre acetea cei mai importani sunt boala arterial coronarian i hipertensiunea. S-a constatat c glicemia are ea nsi efecte nefavorabile asupra miocardului, determinnd dezvoltarea cardiomiopatiei diabetice, o caracteristic timpurie a acesteia fiind disfuncia diastolic. Abordarea clinic a cardiomiopatiei include evaluarea ecocardiografic a disfunciei diastolice a ventriculului stng, care se poate fi pus n eviden n timpul efortului. Prevalena IC n populatia general este de 1-4% i 0,3-0,5% au att insuficien cardiac ct i diabet zaharat. In populaia cu IC s-a relevat o prevalen a DZT2 ntre 12 si 30%, fiind observat o cretere paralel cu vrsta. Diabetul zaharat tip2 este un factor de risc major n dezvoltarea insuficienei cardiace. Managementul insuficienei cardiace n diabetul zaharat tip 2. Trei antagoniti neurohormonali IEC sau BRA, un beta blocant i un antagonist al receptorilor de mineralocorticoizi (MRA) reprezint ageni farmacologici importani n tratamentul pacienilor cu insuficien cardiac sistolic, inclusiv al celor cu DZ coexistent. Aceste medicamente sunt combinate, de obicei cu un diuretic pentru ameliorarea congestiei venoase i pot fi completate cu ivabradina. Blocani ai sistemului renin-angiotensin-aldosteron. IEC sunt indicai n DZT2 i IC, deoarece mbuntesc simptomele i reduc mortalitatea. S-a constatat c efectele benefice ale BRA sunt echivalente cu cele ale IEC. Prin urmare un BRA poate fi folosit ca o alternativ la pacienii cu intoleran la IEC. IEC i BRA nu trebuie combinate la pacienii cu FE

  • 19

    Beta blocantele. Un beta blocant adugat la un IEC (sau dac acesta nu e tolerat, la un BRA) trebuie administrat la toi pacienii cu o FE VS 40%. S-a determinat c BB reduc mortalitatea, spitalizrile i amelioreaz simptomele fr diferene semnificative ntre DZT2 i non-DZT2. S-a constatat c la diabeticii cu IC tratamentul cu BB are un ir de efecte nedorite (hipoglicemia i efecte metabolice negative). Dar beneficiile clinice majore ale acestei grupe de preparate depesc riscurile hipoglicemiei i dislipidemiei sau ale scderii sensibilitii la insulin la aceast categorie de pacieni. Pacienilor cu IC - DZT2 le sunt recomandate urmtoarele beta-blocante: metoprolol succinat forma cu eliberare lent, bisoprolol i carvedilol. Antagoniti ai receptorilor de mineralocorticoizi. Pentru reducerea riscului de spitalizare i moarte prematur sunt recomandate doze mici de MRA la toi pacienii cu simptome persistente NYHA II - IV i o FE VS 35%, n ciuda tratamentului cu un IEC (sau daca nu este tolerat, un BRA) i un beta blocant. Supravegherea funciei renale i a potasiului e obligatorie, avnd n vedere riscul crescut de nefropatie la diabetici. Diureticele. Aceste preparate sunt utile pentru ameliorarea edemelor i a dispneei n IC cu retenie de lichide, indiferent de FE. Se d prioritate diureticelor de ans, spre deosebire de tiazide care s-au dovedit a produce hiperglicemie. Ivabradina*. S-a constatat o reducere a mortalitii cardiovasculare i a spitalizrilor repetate determinate de agravarea insuficienei cardiace la pacienii diabetici. Tratamentul hipoglicemic. Trebuie menionat faptul c n tratamentul hipoglicemic, tiazolidindionele PPAR induc retenia de sodiu i expansiunea volumului plasmatic. Retenia de lichide rezultat poate provoca i agrava IC i crete numrul spitalizrilor. Utilizarea acestei clase de medicamente de scdere a glicemiei n tratamentul pacienilor cu DZT2 i insuficien cardiac nu este recomandat. Metforminul, recomandat ca prim linie n reducerea glicemiei a fost anterior contraindicat la pacienii cu IC din cauza preocuprilor privind acidoza lactic. Totodat acest preparat a fost raportat ca fiind asociat cu rate mai mici de mortalitate, spitalizri i cu mai puine evenimente adverse. Medicina bazat pe dovezi a constatat c rata dezvoltrii acidozei metabolice la utilizatorii de metformin e mai mic dect la cei care nu au fost tratai cu metformin. n ceea ce privete utilizarea insulinei la diabeticii cu IC nu a evideniat nici o asociere cu micorarea spitalizrilor i a mortalitii, efectul asupra acestora fiind neutru. Recomandrile privitor la tratamentul IC n diabetul zaharat sunt ilustrate n tabelul 12. *medicamentul un este nregistrat n Nomenclatorul de Stat, dar este recomendat de Ghidurile internaionale bazate pe dovezi. Tab. 12 Recomandri privind managementul insuficienei cardiace n diabetul zaharat Recomandri Clasa Nivel IEC se recomand n plus fa de beta blocante, la pacienii cu insuficien cardiac sistolic i DZT2 pentru reducerea mortalitii i spitalizrilor

    I A

    La pacienii cu insuficien cardiac sistolic i DZT2, care au intoleran la IEC din cauza efectelor secundare, un BRA poate fi folosit ca alternativ

    I A

    Un beta blocant este recomandat n plus fa de un IEC (sau un BRA dac un IEC nu este tolerat) la toi pacienii cu insuficien cardiac sistolic i DZT2 pentru reducerea mortalitii i a spitalizrilor

    I A

    Un MRA este recomandat pentru toi pacienii cu simptome persistente (clasa II-IV NYHA) i o FEVS 35% n ciuda tratamentului cu un IEC (sau un BRA dac un IEC nu este tolerat) i un beta blocant, pentru a reduce riscul de spitalizri pentru insuficien cardiac i moarte prematur

    I A

    Adugarea de ivabradin la un IEC, beta blocant i MRA poate fi considerat la pacienii aflai n ritm sinusal cu DZT2 i

    IIb B

  • 20

    insuficien cardiac cu FE VS < 40%, care au simptome persistente (clasa II-IV NYHA) i o frecven cardiac > 70 bpm n ciuda dozei optim tolerate de beta blocant n plus fa de IEC (sau BRA) i MRA Tiazolidindionele nu trebuie utilizate la pacienii cu insuficien cardiac i DZT2, deoarece pot agrava retenia de ap sau provoca insuficien cardiac.

    III B

    IECA inhibitor al enzimei de conversie al angiotensinei; BRA blocant al receptorilor de angiotensin; FEVS fracia de ajecie a VS; MRA antagonist al receptorilor de mineralocorticoizi

    Diabetul i aritmiile. Diabetul zaharat i fibrilaia atrial

    Persoanele cu fibrilaie atrial (FA) au un risc substanial crescut de a dezvolta accident vascular cerebral (AVC) i o rat dubl a mortalitii prin BCV comparativ cu persoanele aflate n ritm sinusal. DZ este frecvent ntlnit la pacienii cu fibrilaie atrial. S-a constatat i prezena unor antecedente comune att n DZ ct i n FA, cum ar fi hipertensiunea arterial, ateroscleroza i obezitatea. Diabetul este un factor de risc important i este inclus n schemele de stratificarea a riscului pentru dezvoltarea AVC la pacienii cu fibrilaie atrial. Cea mai simpl schem este scorul de risc CHADS2. Ghidul ESC pentru managementul fibrilaiei atriale din 2010, actualizat n 2012 propune o nou schem de stratificare a riscului dezvoltrii accidentului vascular cerebral: CHA2DS2-VASC (insuficiena cardiac, hipertensiune, vrsta 75 ani (dublat), DZ, AVC (dublat) boala vascular, vrsta ntre 65-74 ani, i sexul (feminin)). Aceasta se bazeaz pe un sistem de puncte n care se atribuie 2 puncte pentru istoricul de AVC sau vrsta 75 ani i un punct pentru celelalte variabile. Insuficiena cardiac este definit fie ca insuficien cardiac clinic manifest sau disfuncie sistolic de VS (FE < 40%), iar boala vascular ca istoric de IM, plac aortic de tip complex (tabelul 13). Tab. 13 Evaluarea riscului de AVC la pacienii cu fibrilaie atrial (CHA2DS2-VASC) Insuficien cardiac congestiv sau FE 40% 1 Hipertensiune arterial 1 Vrsta 75 ani 2 Diabet zaharat 1 AVC, accident ischemic tranzitor sau trombembolism

    2

    Boal vascular (IM n antecedente, boal arterial periferic)

    1

    Vrsta medie (65-74 ani) 1 Sexul feminin 1 Nota - Scorul maxim 9 scor CHA2DS2-VASc = 0: fr terapie antitrombotic scor CHA2DS2-VASc = 1: terapie anticoagulant oral sau antiagregant, de preferat anticoagulare oral. scor CHA2DS2-VASc = 2: se recomand anticoagulare oral. Terapia antitrombotic la pacienii cu DZ. Anticoagularea oral cu antagoniti ai vitaminei K (AVK) sau unul dintre noile anticoagulante orale (NOAC) se recomand la pacienii diabetici cu FA. Alegerea terapiei antitrombotice ar trebui bazat pe riscul absolut de AVC/tromboembolism i sngerare i beneficiul clinic net pentru pacientul respectiv. Apirina n monoterapie nu este recomandat pentru prevenirea complicaiilor tromboembolice la aceast categorie de pacieni. Dar la cei care refuz sau nu pot administra AVK sau NOAC, trebuie luat n considerare combinaia aspirin i clopidogrel.

  • 21

    n tratamentul cu AVK, valoarea optim a INR este de 2,0-3,0 pentru prevenia AVC i a embolismului sistemic la diabetici. Combinaii de AVK i terapie antiplachetar nu ofer efecte benefice asupra AVC-ului ischemic sau evenimentelor vasculare i duc la mai multe evenimente de sngerare, deaceea astfel de combinaii trebuie evitate. Se recomand evaluarea riscului de sngerare inaintea nceperii tratamentului anticoagulant folosind un scor simplu HAS-BLED (hipertensiune, funcie renal/hepatic dereglat, AVC, istoric de sngerare sau predispoziie, INR labil, vrstnic (> 65 ani), droguri/alcool concomitent). Acest scor va fi calculat conform indicilor, ilustrai in tabelul 14. Un scor 3 indic un risc crescut, ceea ce necesit urmrirea i supravegherea atent a pacienilor la iniierea tratamentului antitrombotic. Tab. 14 Evaluarea riscului de singerare la pacientii cu fibrilatie atriala (HAS-BLED) Hipertensiune (tensiune arterial sistolic >160 mm Hg) 1 Funcie renal / hepatic dereglat ( 1 punct fiecare) 1 sau 2 Accident vascular cerebral 1 Antecedente de sngerare/ factori favorizani 1 INR labil (dac se administreaz tratament anticoagulant) 1 Vrstnicii (>65 ani) 1 Medicamente (Acid acetilsalicilic sau AINS) sau consum de alcool (1 punct fiecare)

    1 sau 2

    Not - Scorul maxim 9 Un scor HAS-BLED 3 impune precauie n administrarea anti-coagulantelor orale i reevaluare periodic regulat Moartea cardiac subit la diabetici Moartea cardiac subit este responsabil de 50% din totalul morilor cauzate de evenimente cardiovasculare la pacienii cu DZ. Majoritatea sunt cauzate de tahiaritmii ventriculare, adesea declanate de un SCA, care poate surveni fr a avea un istoric de boal cardiac sau n asociere cu boala cardiac structural. Astfel populaia cu DZ are un risc crescut de moarte cardiac subit. DZ crete mortalitatea cardiovascular la pacienii cu IC i la supravieuitorii unui IM. Acestei categorii de pacieni trebuie s li se aprecieze FEVS pentru a identifica candidaii pentru terapia profilactic cu defibrilator implantabil. Similar, profilaxia secundar folosind terapia cu defibrilator implantabil este indicat pacienilor cu DZ dup o fibrilaie ventricular resuscitat sau tahicardie ventricular susinut. Toi pacienii post-infarct cu IC trebuie tratai cu medicaie beta-blocant, fiind bine cunoscut faptul c aceste preparate reduc riscul de moarte cardiac subit. S-a constatat c diabetul zaharat determin dezvoltarea neuropatiei autonome, ce se manifest clinic prin variabilitate sczut a frecvenei contraciilor cardiace. Recomandrile privitor la tratamentul pacienilor cu aritmii i diabet sunt ilustrate n tabelul 15. Tab. 15 Recomandri privind managementul aritmiilor la pacienii cu DZ Recomandri Clasa Nivel Screeningul pentru FA trebuie luat n consideraie, deoarece ea este frecvent la diabetici i crete morbiditatea i mortalitatea

    IIa C

    Anticoagularea oral cu AVK sau un NOAC(ex. dabigatran, rivaroxaban sau apixaban) este recomandat la pacienii cu DZ i FA (paroxistic i persistent) dac nu sunt contraindicate

    I A

    Evaluarea riscului de sngerare (ex. scor HAS-BLED) trebuie luat n considerare atunci cnd se prescrie tratamentul antitrombotic la pacienii cu FA i DZ

    IIa C

  • 22

    Screening-ul pentru factorii de risc pentru moarte subit de cauz cardiac ar trebui luat n considerare la pacienii cu DZ

    IIa C

    Defibrilatoarele implantabile sunt recomandate pentru pacienii cu DZ i cardiomiopatie ischemic cu FEVS < 35% i la cei resuscitai din fibrilaie ventricular sau tahicardie ventricular susinut

    I A

    Se recomand tratamentul cu beta blocante la pacienii cu DZ i insuficien cardiac sau dup IM pentru prevenirea morii subite de cauz cardiac

    I A

    FA fibrilaie atrial; FEVS fracia de ejecie a VS; NOAC anticoagulante de generaie nou; VKA antagoniti de vitamina K

    Aspecte de ngrijire i educaie a pacienilor cu BCV i DZ Susinerea pacienilor n a atinge i menine modificrile stilului de via n mod individual, folosind obiective i strategii terapeutice definite este n continuare o problem important. Abordarea intensiv folosit cu succes n studii clinice pentru prevenirea i tratamentul DZ i BCV este dificil de obinut n practic. ngrijirea centrat pe pacient este o abordare care faciliteaz mprirea controlului i procesul de luare a unei decizii ntre medic i pacient. Medicii trebuie s ia n considerare diferenele de vrst, etnice i de gen ce apar n DZ i BCV, inclusiv stilul de via, prevalena i prezentarea bolii, rspunsul la tratament i rezultatele. Discuiile de motivare sunt eficace n ajustarea pacienilor s i reduc indicele de mas corporal i TAS, s creasc activitatea fizic i consumul de fructe i legume. ngrijirea centrat pe pacient pune accentul pe persoane, experienele acestora, prioritile i intele lor n gestionarea diferitor aciuni, precum i pe parteneriatul ntre medic i pacient.

    Bibliografia

    1. ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD European Heart Journal (2013) 34, 30353087

    2. ESC Guidelines for the management of arterial hypertension European Heart Journal (2013) 34, 30353087

    3. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation European Heart Journal (2012) 33, 27192747

    4. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012) European Heart Journal (2012) 33, 16351701