curs 8 urgente neurologice

of 59/59
Dr. Cobzariu Iosif Florin - 2006 Dr. Cobzariu Iosif Florin - 2006

Post on 21-Jun-2015

752 views

Category:

Documents

3 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

Dr. Cobzariu Iosif Florin - 2006

ATITUDINE IMEDIAT1. Primul gest: - verific respira ia (PAS) - verific pulsul (totala iner ie!) 2. Dextrostix? - hipoglicemie - hiperglicemie

ATITUDINE IMEDIAT3. TA? - salt tensional: - complicat sau nu? - stare de oc (hipotensiune?) - tireotoxicoz ? - coma mixedematoas ?

ATITUDINE IMEDIAT4. Examen neurologic orientativ: - anamneza (apar in tori?) - stare de con tien : - somnolen , stupor, com ? - pupile?, pozi ia globilor oculari? - extremit i: - pareze, tonicitate, crampe, hiperreflexie, Babinski? - mu c tura limbii?, relax. sfincterian ? - meningism? - reac ia la stimulul dureros? (scala Glasgow)

ATITUDINE IMEDIAT

5. ECG? (util chiar i numai DII) - tahicardie? - bradicardie? - alte tulbur ri de ritm? - SCA?, infarct miocardic?

ATITUDINE IMEDIAT6. Gazele sanguine? - SaO2 (pulsoximetria)? - insuficien respiratorie? - hiperventila ie? 7. Temperatura - hiper-, hipotermie? hiper- tireotoxicoz ?, mixedem?, septicemie?

ATITUDINE IMEDIAT8. Examen paraclinic: - dezechilibre electrolitice? - coma hipercalcemic ? - coma disproteinemic ? - insuficien hepatic ? - insuficien renal ? - intoxica ie etanolic , sau alte?

ATITUDINE IMEDIAT9. Aten ie!: - mioza bilateral : - intoxica ie morfin , fosfa i - midriaz bilateral : - intoxica ie cu antidepresive,anticolinergice, alte intoxica ii

- anizocorie: AVC 10. Lavajul gastric: - intoxica ii cunoscute, necunoscute (ex.toxicologic)

ATITUDINE IMEDIATDAC NU S-A DESCOPERIT CAUZA: S-

MONITORIZARE- TA, P, R, - ECG, Rx. Toracic, ECO abdominal - control neurologic

ATITUDINE IMEDIAT

Transport medicalizat la UPU

DEFINI IE

Serie de crize epileptice care: - se succed rapid, - dureaz cel pu in 30 minute.

CLINIC R ul epileptic de tip grand mal :- serie de crize tonico-clonice succesive, tonico- cu pierderea cuno tin ei, - f r redobndirea cuno tin ei intercrize, - frecvent mu c tura limbii, - relax. sfincterian , - cianoz + epuizare postcriz

CLINIC R ul epileptic de tip absen :- serie de absen e scurte (aprox. 20 sec.), - cu succesiune rapid sau, - tulbur ri ale con tien ei de tip stupor, - +/- tulbur ri moderate motorii sau vegetative +/-

CLINIC R ul epileptic de tip multifocal: multifocal:- serie de accese de sc dere a vigilen ei, - +/- acompaniamente vegetative, +/- +/- simptome afective i/sau automatism +/-

CLINIC

R ul epileptic focalizat, de tip motor: focalizat, motor:- secuse clonice persistente sau cu repet ri continue, - la nivelul unui segment de membru sau a unui hemicorp

CLINIC R ul epileptic tonic: tonic:- succesiune de contracturi tonice, - cu pierderea cuno tin ei, - dureaz cel mult 1 minut, - intereseaz prioritar axul corporal.

CLINIC R ul epileptic mioclonic: mioclonic:- mioclonii persistente, - f r pierderea cuno tin ei, (mai rar)

ATITUDINE IMEDIAT Protec ie fizic Verific eficacitatea cardiac ! Men ine libertatea CAS ! (+/- IOT) (+/PLS (pn la intubare) AbVP (AbVC) Dextrostix Pulsoximetrie +/- O2-terapie +/Transport medicalizat la UPU

TERAPIE IMEDIAT DIAZEPAM - 10-20 mg, diluat, i.v.d., lent 10- n paralel: 20-30 mg n p.e.v. cu Glucoz 205%, 500 ml, ritm adaptat evolu iei sau - DESITIN 1-2 x 10 mg, i.r. !!! Depresia respiratorie, cardio-vascular cardio, renal , hepatic , etc.

TERAPIE IMEDIAT FENITOIN (dilantin)- pe lng , sau n loc de p.e.v. Diazepam - 250-500 mg, i.v., max. 50 mg/min. (SE) 250(!!! Tulbur ri de ritm cardiac, irita ie ven ) - se poate repeta la 20 min. sau la ore

TERAPIE IMEDIAT CLONAZEPAM (rivotril)- 0,5-2,0 mg, i.v., n 5-15 min., imediat 0,55- repetabil (evolu ie) dup 10 min. - frecvent se combin cu diazepam i fenitoin (n func ie de evolu ie)

TERAPIE IMEDIATTratamentul complementar al edemului cerebral:

FUROSEMID (lasilix)- 20-40 mg, i.v.d., atac; 20- repetare (evolu ie) pn la 250 mg/zi; !!! monitorizare electroli i i gaze sanguine.

TERAPIE IMEDIAT Pentru cazurile rezistente la tratamentul prezentat:

PREANESTEZIE (barbituric) + IO(N)T cu ventila ie controlat

COMPLICA IITraumatisme Inhalarea secre iilor (con inut gastric)(PLS) Deteriorare cerebral ireversibil Edem cerebral rezistent terapeutic Tulbur ri de ritm cardiac Rabdomioliz

ETIOLOGIE

cauze decelabile anamnestic

Arterioscleroz , anevrisme, malforma ii HTA Tendin a la snger ri: trombopenie, coagulopatii, tratament anticoagulant Meningite, vasculite, tumori hemoragice Etilism Hematom intracerebral preexistent cu efrac ie sub-arahnoidian sub Alte cauze nedecelabile

CLINIC Cefalee subit , uneori la efort, foarte vie; Uneori sincop , somnolen , com vigil sau profund , deficit motor focalizat; +/- un prim acces de mal epileptic; +/ Redoarea cefei (dup ore de la debut); Tulbur ri vegetative:- vom , - tulbur ri de ritm cardiac, - criz HTA, - ascensiune termic , - tahipnee, - SCR.

GRADUL 1 2 3 4 5

STATUS NEUROLOGIC asimptomatic cefalee sever , redoarea cefei; f r semne neurologice obnubilare ; deficit neurologic minor stupor; hemiparez moderat /sever com profund ; postur de decerebrat

ATITUDINE IMEDIATPLS AbVP (AbVC) +/- recolt ri +/A se evita stimulii durero i (!!!) IO(N)T n caz de perturbare a func iei respiratorii i/sau iminen de SCR O2-terapie: 6-8 l/min. terapie: 6 Transport medicalizat la UPU

TERAPIE IMEDIATAntalgice:

ALGOCALMINvia PIAFEN pn la FORTRAL

TERAPIE IMEDIAT Sedative:

DIAZEPAM- 10 mg, i.v. Lent Stabilizarea valorilor tensionale

TERAPIE IMEDIAT Antiemetice: METOCLOPRAMID- 10 mg, i.v.d.

n caz de crize comi iale: FENITOIN (dilantin) - 250-500 mg, i.v., max. 50 mg/min. (SE) 250(!!! Tulbur ri de ritm cardiac, irita ie ven )

- se poate repeta la 20 min. sau la ore

TERAPIE IMEDIAT n caz de edem cerebral: MANITOL 20%- 100 ml, p.e.v., cu repetare la 4-6 ore 4-

Preven ia trombozei: HGMM (fraxiparin)- 20-40 mg, s.c., atac 20-

ETIOLOGIE VASCULAR- migrena - insuficien a vascular carotidian - insuficien a vascular vertebro-bazilar vertebro- arterita temporal Horton - HTA - algia vascular a fe ei

MIGRENA CLINIC: - stadiul precefalalgic: - aura - precede cu 15-30 min. Cefaleea 15- scotom scintilator, afazie tranzitorie, hemiparez , vertij

- stadiul cefalalgic: - hemicranie pulsatil + ame eli, fotofobie, vomfrison, hipersudora ie

,

- stadiul postcefalalgic: - epuizare (orice efort fizic reacutizeaz

durerea)

MIGRENA TERAPIE IMEDIAT : - AINS: - Aspenter 300 mg, p.o., atac; - Paracetamol 500-1000 mg, p.o., atac; 500- Indometacin 1 sup. 50 mg, i.r., atac. - ERGOTAMIN : - 2 mg, p.o., atac(!!! Vezi contraindica ii, precau ii!)

ETIOLOGIE HIC- tumoral - traumatic - hemoragic - infec ioas

HIC CLINIC: - cefalee retro-orbitar , accentuat retrodiurn, rezistent la antalgice; - +/- : - paroxisme matinale, nocturne +/- v rs turi n jet, obnubilare - tulb. vizuale: diplopie, eclipse vizuale.

TERAPIE IMEDIAT : - MANITOL 100 mg, p.e.v. - FUROSEMID 20-40 mg, i.v.d., atac 20-

ETIOLOGIE SUFERIN E CERVICALE- cervicartroza (primele 3 VC) - spondiloza cervical

SUFERIN E CERVICALE CLINIC: - cefalee suboccipital (cervicartroz )(uneori aspectul sindromului Barr-Lieu) Barr

- cefalee cervico-occipital (spondiloz ) cervico TERAPIE IMEDIAT : - AINS - APLICA II LOCALE CALDE (RECI) - MASAJ

ETIOLOGIE SUFERIN E O.R.L. i OFTALMOLOGICE- otita medie supurat - neurinomul acustic - glaucomul acut - deficien e ale percep iei vizuale

ETIOLOGIE Origine PSIHIC- nevroze - psihoze - depresii

DEFINI IE Senza ia eronat de

DEPLASARE ROTATORIEorizontal sau vertical .(Semn cert de suferin vestibular )

TIPURI ROTATOR OSCILANT

SUBIECTIV (eu m mi c) OBIECTIV (obiectele se mi c )

TIPURI PERIFERIC: PERIFERIC:- OTITA CRONIC , LABIRINTIC(vertij periferic + surditate + acufene) (TRATAMENT: chirurgical ORL) TRATAMENT:

- FRACTURI ALE STNCII TEMPORALE(vertij rapid instalat + v rs turi + otoragie, surditate, acufene +/- paralizie facial ) +/-

- NEVRITA VESTIBULAR

(frecvent viral )

(vertij rotator, f r surditate + v rs turi + nistagmus spontan intens + prob indexindex-nas i Romberg pozitive)

- NEURINOMUL DE NERV ACUSTIC(vertij pozi ional sau de instabilitate n mers + acufene + surditate de percep ie) (TRATAMENT: chirurgical ORL) TRATAMENT:

- LABIRINTITE VIRALE(vertij rotator intens + surditate + acufene)

TIPURI PERIFERIC: PERIFERIC:- VERTIJUL MNIERE M(triada simptomatic : vertij rotator + surditate unilateral + acufene unilaterale) (nistagmus orizontal-rotator, de partea s n toas ) (crize paroxistice) orizontalATITUDINE TERAPEUTIC N URGEN : - repaus absolut - anticolinergice: ATROPINA 0,5-1,0 mg, s.c., atac 0,5antiemetice EMETIRAL 1 dj., p.o. sedative DIAZEPAM 1 cp.,p.o.

TIPURI CENTRAL: CENTRAL:- SCLEROZ N PL CI(subiect tn r + vertij rotator + oftalmoplegie)

- INSUFICIEN A VERTEBRO-BAZILAR VERTEBRO(- tulbur ri acute de echilibru + vertij rotator - tulbur ri vizuale: vedere nce o at + diplopie - episoade de pierdere a cuno tin ei - tulbur ri de vorbire - cefalee) TRATAMENT: TRATAMENT: - vasodilatatoare - alfablocante - aflarea cauzei (stenoz mitral , FA, mixom atrial stng) n cazul unui accident trombo-embolic. trombo-

RECUNOA TERE!!! SUSPECT a.v.c. !?!Atribu ii SMU n prespital

APRECIERE IMEDIATscala prespital scala prespital

CINCINNATI

LOS ANGELES

RECUNOA TERECINCINNATIscala de apreciere n prespital- Zmbi i ! N = simetrie facial AN = asimetrie facial

- Bra ele ntinse n fa , nchide i ochii, v rog ! C dere bra , controlateral = = deficit motor asimetric

INTERPRETARE 1 din 3 teste este (+) 72% = AVC

- Spune i, v rog: Abracadabra este un haos n s n tate! tate N = pronun corect, n elege AN = pronun incorect, sau cu alte cuvinte incorect,

RECUNOA TERELOS ANGELESCRITERII1. Vrst " 45 ani 2. Istoric epilepsie sau alte 3. Simptome 24 ore 4. Nu n rotile sau la pat 5. Glicemie ntre 60 i 400 6. Asimetrie evident : egal zmbet/grimas strnsoare puterea bra ului sl biciune Dr c dere slab absent slab cade repede sl biciune Stg c dere slab absent slab cade repede

scala de apreciere n prespital DA NEC. NU

RECUNOA TERELOS ANGELESscala de apreciere n prespital (LASAP)

INTERPRETARE: pentru evaluarea unei suferin e neurologice: acut , necomatoas , netraumaticLa temele 1-6 1r spunsuri DA (sau NEC.) posibil AVC; tratamentul specific

alerteaz spitalul ! Dac exist vreeun r spuns NU

93% pacien i cu LASAP pozitiv, au AVC i 97% dintre cei cu LASAP pozitiv vor avea AVC

ATITUDINE IMEDIAT Asigur CAS Monitorizez semnele vitale (P, R, TA) Evluare general : - traumatism al capului sau gtului - abnormalit i cardio-vasculare cardio- semne oculare - alte semne (simptome) Examinare neurologic : - nivelul con tien ei - scala CINCINNATI (pozitiv sau negativ ) - scala LASAP (pozitiv sau negativ ) - scorul GLASGOW (de la 3 la 15) - mobilitatea membrelor (stng drept) - semne meningeale

MANAGEMENT GENERAL1. Fluide i.v. G 5% 2. Glicemia dozare imediat - hipo glucoz 33% (dextroz 50%) insulin - hiper (" 300 mg%) ("

3. 4. 5. 6. 7.

Thiamin malnutrit sau alcoolic O2-terapie conform puls-oximetriei pulsAntitermice la hipertermici PLS dac exist risc de aspira ie Fibrinoliz +/- (ind., contraind.) ?! +/-