A1

UNIVERSITATEA DE MEDICINA SI FARMACIE CAROL DAVILA BUCURESTI

CURS DE NEUROLOGIE

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Slide 1 A1Admin, 1/16/2010

ALTERAREA STARII DE CONSTIENTA CONSTIENTA = capacitatea individului aflat in stare vigila de a-si arealiza propria existenta si pe cea a mediului inconjurator si de a avea o perceptie si reactivitate adecvata diferita de cunostinta si constiinta > legata de activitatea creierului = functie complexa de sinteza a individului ce da nastere la norme valorice in baza carora se comporta Con tiin a se refer la con inutul func iilor superioare: totalitatea superioare: proceselor psihologice care constituie con inutul activit ii mentale.

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Con tiin a se formeaz dup na tere de-a delungul timpului, pe cnd copilul se na te cu timpului, con tien . Cnd apare : - alterarea st rii de con tien => afec iune neurologic , - alterarea st rii de con tiin => afec iune psihiatric . - alterarea par ial a con tien ei poate determina tulbur rii ale st rii de con tiin . - pierderea con tien ei voluntare = somn.Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

STAREA DE CONSTIENTA

conectarii cu mediul inconjurator Informatiile din mediu cai specifice din care pleaca fibre spre SRAA SR > nuclei localizati in trunchi cerebral diencefal

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

SRAA talamus (nc reticulari talamus) proiectie difuza scoarta cerebrala => activarea scoartei => starea de veghe

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Substanta reticulata functii

Control activitate mentala, emotionala Control tonus muscular (antigravitationali ) Control sensibilitate viscerala + somatica Control sisteme autonome + endocrine Control ciclu circadian veghe somn

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

SOMNUL stare fiziologica in care se realizeaza: - refacerea rezervelor energetice, metabolice ale organismului reorganizarea informatiilor la nivel cerebral => memoria de lunga durata si stergerea altora - in faza REM scoarta e activata, dar decuplata de la informatiile externe si de la caile corticospinale in faza non REM = dezactivare corticala = dezinhibitie. IntrIntr-o noapte = 4 5 cicluri de somn (1 ciclu = 90-100) 90-faza REM creste progresiv spre dimineataConf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Cai informative specifice Locus coeruleus => modularea atentiei, starii de veghe, invatarii, memoriei, anxietate blocat periferic in somn In faza REM exista un maxim de activitate colinergica si o scadere a altor neurotransmitatori !

Evaluarea starii de constienta treaz raspunde la stimuli

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

SCALA GLASGOWDESCHIDEREA OCHILOR 1. 2. 3. 4. 1. 2. absenta 3. la durere 4. la stimuli verbali 5. spontan 6. RASPUNSUL MOTOR absent in extensie in flexie de retragere localizat voluntar

RASPUNSUL VERBAL 1. 2. 3. 4. 5. absent neinteligibil inadecvat confuz orientat

SINDROM CONFUZIONAL 4:6:4 DELIRIUM 4:5:4 STUPOR 3:5:3 COMA 2:4:2 sau mai putin STARE VEGETATIVA 4:4:2 sau mai putin MUTISM AKINETIC 4:1:1 sau mai putin SINDROM LOCKED-IN 4:2:1 sau mai putin LOCKEDConf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Sindrom confuzional : 4:6:4.Comportamentul motor relativ normal, dictat de alterarea percep iei mediului Elementul fundamental alterarea senzorului (percep ie incorect ). Dezorientare in T, S, P Tulburari de memorie - RO normal 4 - RM normal 6 - RV 4, d r spunsuri confuze.

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

DELIR (DELUSION) presupune normalitatea starii de constienta

= dezvoltarea unui proces de gandire neadecvat pornind de la o premisa falsa; ex. paranoia falsa; ex. DELIRIUM alterarea starii de constienta datorita unor perceptii false determinate de limitarea campului constientei la care pacientul reactioneaza inadecvat. inadecvat. Este agravat de intricarea cu fenomene halucinatorii ex. ex. delirium tremens febril e agitat! medicamentos intoxicatii HIC STUPOR - alterare mai mare a starii de constienta, e linistit. linistit. Raspunde uneori la stimuli nociceptiviConf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Starea vegetativa pacient fost in coma, reia activitatea vegetativa, prezinta stare de veghe somn, are activitate sfincteriana, activitate mentala 0. SVP Mutism akinetic leziune de dezaferentare: dezaferentare: -Leziuni frontale bilaterale -Encefalita letargica -Creutzfeldt - Jakob - motor si verbal nimic Sindrom locked-in - in AVC centropontine locked- mielinoliza centropontina - TCC - e constient - caile descendente afectate cvadriplegic (extensie?) nu vorbeste, mobilizeaza GO

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Coma intreruperea activitatii corticale

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

- leziune bilaterala scoarta cerebrala - intreruperea SRAA

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

- procese expansive supratentoriale ce comprima capatul rostral al mezencefalului - procese expansive la nivelul cerebelului - leziuni mezencefalice si pontine superioare - intoxicatii endo, exogene - infectii - epilepsia - lipsa O2Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

STADIILE COMEI clasificare anat-clinica Arsene Stadiul I coma mezencefalic - reflex motor prezent, bolnavul are mi c ri de localizare sau nociceptive - alterarea con tien ei, par ial reversibil , - diminuarea sau alterarea reflexului fotomotor, - timpii degluti iei =N, - f r tulbur ri vegetative importante, - reflex corneean prezent. Stadiul II coma pontin superioar - bolnavul nu poate fi trezit (incon tient), - REM absente, - reflexul corneean diminuat sau abolit, - timpul labial al degluti iei 0.

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Stadiul III coma pontin inferioar- reflexul fotomotor abolit, - reflexul corneean abolit, - timpul faringian ntrziat (2), - apar tulbur ri de patern respirator, - tulbur ri vegetative grave : hipersudora ie, tulbur ri de ritm cardiac, tensiune arterial oscilant . Stadiul IV coma bulbar superioar - midriaz fix cu reflexe pupilare abolite, - timpul farigian al degluti iei abolit, - hipotonie muscular generalizat , - areflexie osteo-tendinoas , osteo- areflexie cutanat , - patern respirator sever alterat, dar poate respira alterat, spontan, - Babinscki bilateral.Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Stadiul V coma bulbar inferioar (dep it ) = ,,moarte cerebral - absenta functiilor cerebrale - consecin a perturb rilor de asisten respiratorie, - stop respirator central cu p strarea automatismului cardiac, - leziunea poate fi localizat : trunchi cerebral accident vascular hemisfere distruse, dilacerare de cerebel ilacer - EEG = traseu izoelectric.

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Pentru comele de etiologie toxic i metebolic (come profunde reversibile), diagnosticul clinic i electric poate fi de moarte cerebral . Intoxicare => inhibi ie reversibil a ntoxica reversibil trunchiului cerebral. cerebral. Sub tratament corespunz tor evolu ie ie favorabil , bolnavul i revine n mai pu in de 24 de ore.Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

DIAGNOSTIC

Istoric Examen clinic general Examen neurologic Teste de laborator Neuroimagistica EEG/PL

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

DIAGNOSTICUL NEUROLOGIC AL COMEI Scor Glasgow nivelul starii de constienta

Functia trunchiului cerebral - reactii pupilare - reflex cornean - miscari oculare spontane - ex. FO - raspuns oculocefalic - raspuns oculo-vestibular oculo- pattern respirator Functia motorie - raspuns motor - tonus muscular - ROT - crize epileptice

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Midriaza > 5mm - atropina - botulism - etilism

intoxicatii:

Mioza < 2mm - opiacee - nicotina - paration

intoxicatii:

come uremice hemoragii pontine

Anizocoria TCC angajari lob temporal hemoragii cerebrale

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Pattern respirator

Pattern nelocalizat: - Cheyne-Stokes - Hiperventilatie neurogenica centrala (acidoza metabolica, centrala) - Hipoventilatie (opiacee) Pattern localizat: - Respiratie apneustica (pontina) - Respiratie cluster (ponto-cerebeloasa) - Respiratie ataxica (bulbo-cerebeloasa)

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL ETIOLOGIC: I. fara semne neurologice de focar si fara sindrom meningeal 1. anoxia 2. boli metabolice 3. intoxicatii 4. infectii sistemice 5. hiper/hipotermie 6. epilepsie 7. cauze endocrine: Adison, tireotoxicoza, hipotiroidism la varstnici

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL ETIOLOGIC:

II. fara semne neurologice de focar, dar cu II. sindrom meningeal 1. hemoragie subarahnoidiana 2. meningite 3. encefalite III. cu semne neurologice de focar si cu III. sindrom meningeal 1. procese expansive intracraniene 2. hemoragie cerebrala 3. infarct cerebral 4. abces cerebral obligatoriu teste de toxicologice, CT, EEG/PL laborator, teste

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

TRATAMENT

Asigurarea suportului cardio-respirator cardioTratament etiologic, daca nu, coma coktail tiamina, glucoza, naloxon (0,01mg/Kg) Corectarea tulburarilor hidro-electrolitice hidropresiunii intracraniene: hiperventilatie (PCO2 3030-35; < 28mm Hg vasoconstrictie) , diuretice, antiedematoase(manitol- 0,5antiedematoase(manitol- 0,5-1g/Kg), chirurgical Antiepileptice, antibiotice, hidratare TA medii 130 mmHg (Labetololul (antagonist 1, 1, 2), 10 mg in bolus i. v. in 10 minute, pana la doza maxima de 80 mg

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Complicatii: - complicatii neurologice: inundatie ventriculara sau a spatiului subarahnoidian, hemoragii secundare in trunchi, resangerare, edem cerebelos acut cu angajare, vasospasm - complicatii pulmonare: sindrom de bronhoaspiratie, pneumonii, hipoventilatie - complicatii cardiovasculare: ischemie miocardica, aritmii, tromboze venoase profunde, tromboembolism pulmonar - complicatii urinare: infectii - complicatii trofice: ulcere de decubit, malnutritie, anchiloze Prezenta altor comorbiditati afecteaza negativ prognosticul. prognosticul.

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

PROGNOSTICEtiologie toxic/metabolica > structurala; traumatica > anoxica Semne clinice componenta motorie a GCS durata semne de trunchi cerebral EEG izoelectric sau supresia pattern-ului Neuroimagistica leziuni de trunchi angajare leziune axonala difuza Valoare predictiva < electrofiziologia, semne clinice

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

DESTUL ?!

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie