medicaŢia unor boli neurologice

of 40 /40
21. MEDICAŢIA UNOR BOLI NEUROLOGICE DEFINIŢII ŞI EXPLICAŢII Anticolinergice = agenţii farmacologici care blochează structurile nervoa« colinergice, adică cele care au drept mediator chimic acetilcolina. Aici se ii clud sinapsele din sistemul parasimpatic şi placa motorie terminală din muşc (joncţiunea neuromusculară). Efectul medicamentelor anticolinergice este p rasimpaticolitic. Sunt anticolinergice: atropina, toţi compuşii pe bază de be donă, butilscopolamina, substanţele ganglioplegice, curarizantele, trihexife dil, biperiden. Anticolinesterazice = agenţii care inhibă producerea colinesterazei (en ma care scindează acetilcolina, menţinând-o în limite fiziologice) şi în acest intensifică activitatea sistemului parasimpatic care are drept mediator chi acetilcolina. Medicamentele anticolinesterazice sunt deci parasimpaticomi tice. Din grupa lor fac parte inhibitori reversibili ai colinesterazei (fizostigmi neostigmina) şi inhibitori ireversibili. Acestea din urmă sunt substanţe to (insectofungicide organofosforate tip paration, gazele de luptă neuroparali tip sarin, soman, tabun). 21.1. MEDICAŢIA ANTIEPILEPTICĂ [N 03] Clasificarea modernă a epilepsiei {„mal comiţial") foloseşte criterii combinat primul rând clinice, completate apoi cu cele electroencefalografice. O clasificare o cum simplificată a epilepsiei şi medicaţia de elecţie la unele forme clinice Ta 21.1. Un rol deosebit în tratamentul epilepsiei îl are cunoaşterea neurotran ţătorilor din SNC şi a acţiunii lor asupra receptorilor postsinaptici de la ni emisferelor cerebrale. Interesează, pentru efectul terapeutic, cei cu efect i bitor asupra neuronilor corticali. Din această categorie face parte acidul g~ aminobutiric (GABA), un neurotransmiţător important de 286

Author: coltanel-cristina-andra

Post on 10-Dec-2014

142 views

Category:

Documents


17 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

21. MEDICAIA UNOR BOLI NEUROLOGICE

DEFINIII I EXPLICAII Anticolinergice = agenii farmacologici care blocheaz structurile nervoa colinergice, adic cele care au drept mediator chimic acetilcolina. Aici se ii clud sinapsele din sistemul parasimpatic i placa motorie terminal din muc (jonciunea neuromuscular). Efectul medicamentelor anticolinergice este p rasimpaticolitic. Sunt anticolinergice: atropina, toi compuii pe baz de be don, butilscopolamina, substanele ganglioplegice, curarizantele, trihexife dil, biperiden. Anticolinesterazice = agenii care inhib producerea colinesterazei (en ma care scindeaz acetilcolina, meninnd-o n limite fiziologice) i n acest intensific activitatea sistemului parasimpatic care are drept mediator chi acetilcolina. Medicamentele anticolinesterazice sunt deci parasimpaticomi tice. Din grupa lor fac parte inhibitori reversibili ai colinesterazei (fizostigmi neostigmina) i inhibitori ireversibili. Acestea din urm sunt substane to (insectofungicide organofosforate tip paration, gazele de lupt neuroparali tip sarin, soman, tabun).

21.1. MEDICAIA ANTIEPILEPTIC [N 03]Clasificarea modern a epilepsiei {mal comiial") folosete criterii combinat primul rnd clinice, completate apoi cu cele electroencefalografice. O clasificare o cum simplificat a epilepsiei i medicaia de elecie la unele forme clinice Ta21. 1 .

Un rol deosebit n tratamentul epilepsiei l are cunoaterea neurotran torilor din SNC i a aciunii lor asupra receptorilor postsinaptici de la ni emisferelor cerebrale. Intereseaz, pentru efectul terapeutic, cei cu efect i bitor asupra neuronilor corticali. Din aceast categorie face parte acidul g~ aminobutiric (GABA), un neurotransmitor important de la nivelul sco cerebrale. Un rol asemntor au dopamina, care acioneaz asupra recepto dopaminergici i serotonina (5 hidroxitriptamina = 5-HT) care acioneaz pra receptorilor serotoninergici 5-HTj i 5-HT2. O aciune opus, de excita,

30

CRIN MARCEAN, VLADIM1R-MANTA MIHILESCUde Forme clinice Entiti morbide

21.1. Clasificarea epilepsiei i medicaia de elecie la unele forme cliniceCaracteristici clinice i electroencefalografice Medicamente indicate : Epilepsia benign din copilrie II : fenobarbital Crize nocturne. Vindecare la 15 ani. EEG : vrfuri-und n aria centro-temporal. Epilepsia din copilrie cu paroxisme occipitale Taria at) ne Epilepsie parial simptomatic Epilepsia parial continu progresiv din copilrie (sindrom Kojevnikov) Epilepsia parial simptomatic Alterneaz crize de contracturi localizate fr EEG : vrfuri-und n aria occipital I = de prim intenie II = de a doua alegere III = de a treia alegere

Epilepsie parial idiopatic cu debut depende nt de vrst

pierderea cunotinei cu mari atacuri epileptice. Cauze: anomalii congenitale cerebrale; leziuni traumatice, infecioase, vasculare, tumorale, degenerative. Este mai frecvent la aduli.

I: Carbamazepin II: asociere cu lamo- trigin

Epilepsie temporal

III: asociere cu Valproat de sodiu sau cu fenitoin I : Carbamazepin II : Valproat de sodiu ; fenitoin ; fenobarbital

Epilepsia psihomotorie Alterarea contienei, a Epilepsie parial criptogenetic

memoriei, a limbajului. tulburri vegeApar micri automate tative. (automatisme motorii), I : Carbamazepin halucinaii senzoriale, III : fenitoin I : Carbamazepin II : gabapentin

iaiepsia yvalizat ir.droame scrulsive yralizate

Epilepsie generalizat idiopatic (esenial) cu debut

dependent de vrst Epilepsia mioclonic benign a sugarului

Epilepsia mio- clonic juvenil (mic ru impulsiv) Contracii musculare brute, nesistematizate, re-

petate la intervale variabile. I : Valproat de sodiu II : etosuximid + Valproat de sodiu

Crizele de absen ale copilului (mic ru epileptic = petit mal) Crize de mare ru epileptic (grand mal) generalizate primar (epilepsia major)

Crize scurte de pierdere a strii de contien, far cdere, far contracturi musculare. Constau n aur, urmat de pierderea contienei i faza de contractur tonic generalizat, apoi de contracii clonice repetate. Se termin

cu faza de relaxare. EEG: aspect de vrfuri- und. I : etosuximid II : Valproat de sodiu I : Valproat de sodiu II : Carbamazepin

31

GHID DE FARMACOLOGIEIII : fenobarbital ; fenitoin

32

Continuare tabelul 21.1.Crize de mare ru epileptic generalizate secundar (grand mal focal) I: carbamazepin II: asociere cu lamotrigin III: asociere cu valprc z de sodiu sau cu feni: : a Epilepsia fotogen Crize preEpilepsia cipitate generalizat prin i sindroame stimuli convulsive specifici generalizate (continuare) Sindroame particulare

Produs de stimuli luminoi cu variaiuni mari i rapide Cauze traumatice, infecioase, tumorale, vasculare, degenerative. Epilepsia akinetic Epilepsia generalizat simptomatic Cauze cunoscute

ale intensitii (de exemplu,la televizor). ________________________ Spasme infantile (sindrom West) lopatie mioclonic infantil cu hipsaritmie. Apare la copii: crize generalizate tonice, alternnd cu absene; deficit intelectual. EEG: vrfuri-unde lente difuze. I: nitrazepam sau v=_ proat de sodiu; ACT(Synachten*) II: clonazepam III: piridoxin (vit? -

Sindromul Lennox-Gastaut (petit mal variant) Apar la copii sub form de tic

na B( ) ________ I: valproat de sodiu II: n convulsii seve-: clonazepam; fenobar bital; fenitoin

carta

salaam".

mazepin; n convulsii uoare etosuximid

Este o encefa-

Crizele constau n pierderea cunotinei, cdere i imobilitate, dar far contracturi musculare.

I : valproat de soci; II : etosuximid + vii proat de sodiu; ckn zepam

Epilepsii cu origine nedeterminat (focal sau generalizat )

Epilepsia mioAfazia clonicepileptic sever ctigat (sina copilului drom LandauKleffner)________

episod febril care trebuie s depeasc 38,5C i n absena oricror tulburri neurologice obiective sau a vreunei modificri metabolice. Se pot repeta

In criza convulsrr diazepam i.v. lerr, Tratament de foot fenobarbital.

carea prin diferite medicamente antiepileptice. Astfel, fenobarbitalul ac prin creterea nivelului de GABA i blocarea canalelor de sodiu, dar nu ars asupra receptorului glutamic; fenitoina are efect doar prin blocarea re lor glutamici; carbamazepina acioneaz doar prin blocarea canalelor ce acidul valproic prin stimularea GABA i blocarea canalelor de sodiu; lanc numai prin blocarea canalelor de sodiu; gabapentin prin stimularea GAl A.I : valproat de soc. _ II : clonazepam

Sindroam e speciale

Convulsiile febrile ale sugarului i copilului mic

n domeniul epilepsiei, mai jos este descris medicaia utilizat n terapia iz io nd a acestei boli, terapie cu o durat de circa 3-4 ani. Toate medicamentele g ' : u terapia de fond a epilepsiei se administreaz pe cale oral. Pentru trata- xe-nol de urgen al unei crize, rmn doar msurile de protejare a bolnavului r 'triva eventualelor accidente i n criza de mare ru epileptic - a riscului K -r.ghiire a limbii. n crizele convulsive prelungite i n starea de ru epileptic t i "ministreaz diazepam i.v. lent sau intrarectal ori propofol i.v. lent, la acesta fa urm fiind necesar asigurarea monitorizrii i a unui suport ventilator (se ke mtubaia orotraheal a bolnavului i se conecteaz la un ventilator automat). Medicaia de fond a epilepsiei include: ~ antiepileptice de ordinul I (de prim alegere), care pot asigura de la nce- : _: i singure controlul crizelor (n acest caz este o monoterapie); ~ antiepileptice de ordinul II (de a doua alegere), care se asociaz celor din- Bzi sau le nlocuiesc n caz de intoleran; ~ antiepileptice de ordinul III, care se adaug ulterior numai n caz de nene i suplimenteaz cura de tratament. De notat c pentru unele forme de epilepsie un medicament poate fi de prim alegere (se ncadreaz n ordinul I), iar pentru alte forme, acelai medi- : ament se poate situa n ordinul II. Din acest motiv vom face clasificarea an- epilepticelor dup structura lor chimic [-> Tabelul 21.2.], cu menionarea rrincipalelor caracteristici. Dintre medicamentele antiepileptice disponibile menionm urmtoarele: ~ Acidul valproic (Convulex; Depakine; Orfiril), sub forma solubil ie valproat de sodiu, este antiepilepticul cu cele mai largi indicaii, situndu- >e ca prim intenie n tratamentul de fond din epilepsia generalizat idiopatic cu crize majore, epilepsia secundar generalizat, epilepsia generalizat cu crize mioclonice, epilepsia cu absene tipice, epilepsia parial idiopatic i cea imptomatic. Reacii adverse -> Reacii adverse prin efecte toxice n cap. 30. Administrare oral, fiind disponibil ca sirop, capsule gastrorezistente, comprimate filmate cu cedare controlat, granule cu eliberare prelungit n plicuri. ~ Carbamazepin (Finlepsin; Neurotop; Tegretol) are o larg ntrebuinare fiind indicat ca tratament de fond n epilepsia psihomotorie, epilepsia parial idiopatic i simptomatic (prim alegere), epilepsia secundar generalizat. Reacii adverse Tabelul 21.2. Pentru detalii - Cap. 30 - REACII ADVERSE (EFECTE SECUNDARE) ALE MEDICAMENTELOR. Administrare oral. ~ Clonazepam (Rivotril) este indicat ca tratament de fond n epilepsia mioclonic, n crize akinetice i n spasme infantile. Administrare oral. ~ Etosuximid (Petinimid) are indicaii restrnse la tratamentul de fond al epilepsiei minore (crize de absen ale copilului), fiind n aceast form de ord. I. Administrare oral.

CRIN MARCEAN, VLADIMIR-MANTA MIHILESCU

~ Fenitoin (Phenhydan) este difenilhidantoin. Indicaii: n tratamentul de fond al crizelor de mare ru epileptic (ord. III ca opiune) i n epilepsia psi- homotorie. Ca tratament de fond, administrare per os. n tratamentul de urgen al anumitor crize se administreaz i.v. lent. ~ Fenobarbital (luminai). Aparine grupei barbiturice. Este cel mai vechi antiepileptic i care nc mai face parte din arsenalul mpotriva acestei boli, dar cu o arie de utilizare mai restrns. Indicaii: ca tratament de fond antiepileptic de ordinul II n crize pariale; este de ordinul III n crize majore (grand mal . de ordinul I n convulsii febrile. Reacii adverse Tabelul 21.2. (Pentru detah privind reaciile adverse ale fenobarbitalului Cap.30). Administrare per os in tratamentul de fond al epilepsiei i i.m. n criza de convulsii febrile. Atenie: NU se administreaz i.v., fiind soluie uleioas! ~ Lamotrigin (EpiraP LamictaP) acioneaz inhibnd eliberarea de glu- tamat (care are efect excitant) n centrii nervoi. Indicaii: tratament de fonc n epilepsia generalizat idiopatic (rezistent la alte antiepileptice), epilepsii secundar generalizat, convulsii mioclonice, epilepsia parial simptomatici Administrare per os. Tabelul 21.2. Medicaia antiepilepticGrupa chimic Derivai acizi grai D.C.I. Denumiri comerciale Indicaii Crize de mare ru epileptic (epilepsia major) ; crize mioclonice ; convulsii pariale ; crize akinetice ; spasme infantile ; crize de absen Reacii adverse principale Astenie; LES; alopedt edeme; dureri epigastr.- ce; vrsturi; disfuncr hepatice; enurezis; cefalee; somnolen: confuzii; tremurtor parestezii; spasme musculare; leucopeme, trombocitopenie; ieri:mene hemoragice Erupii alergice; somnolen Oboseal; depresie respiratorie; inm, i. urinar; somnoieMt; ataxie; tulburri de comportament; de coordonare; r_I: vizuale. deAcid valproic Convulex' (capsule, (Valproat de sirop); sodiu) Depakine (compr. filmate, sirop, granule cu eliber. prelungit, fiole pentru i.v. i PEV) Orfiril (sirop, comprimate, capsule); Petilin (comprimate filmate) Fenobarbital

Barbiturice

Benzodiazepine

Clonazepam

Fenobarbital; LuminaiCrize de mare ru (compr., fiole pentru i.m.) epileptic ; convulsii pariale Rivotril (comprimate) Convulsii mioclonice ; convulsii pariale ; crize akinetice ; absene ; spasme infantile.

Diazepam

Diazepam (compr., fioleMedicament de urgen n pentru administrare i.m. istarea de ru epileptic i.v. lent); Diazepam-(ru convulsiv). NU face Desitin (sol. rectalparte din tratamentul de preambalat n tuburifond al epilepsiei. pentru clism) Anxiolitic.

Oboseal; insuE -j-ri 1 respiratorie pani A apnee; hipotensjsr arterial; constpMr; icter; somnolent! ii rri de vedere; _____m libidoului.

290

GHID DE FARMACOLOGIE

Continuare tabelul 21.2.Derivai de carboxamid Crize de mare ru Carbamazepins Carbamazepin; Finlepsin; Neurotop; epileptic (epilepsia Stazepine; Tegretal major); (toate sunt sub form de crize tonico-clonice compr.); Timonil generalizate secundar; (compr. i sirop de uz convulsii pariale; pediatric) Febr; edeme; sindrom Stevens-Johnson; astenie ; mialgii; erupii alergice; artralgii; ade- nopatii; fibroz pulmonar ; tromboflebite; bradicardie; HTA; gingi- vit; dureri abdominale; vrsturi; diaree; hepa- tomegalie; icter; disurie; hematurie; cefalee; ameeli; somnolen; confuzii; parestezii; nis- tagmus; anemie; leuco- penie; trombocitopenie; hipocalcemie; scderea libidoului.

Oxcarbazepin

Trileptal (compr. filmate)

Crize tonico-clonice Erupii alergice; astenie; generalizate secundar; ameeli; cefalee; somnoconvulsii pariale. len ; vrsturi; dureri abdominale; diaree sau constipaie Crize de mare ru epileptic; epilepsia psihomotorie; consolidarea strii de revenire postcriz Erupii alergice; LES; osteomalacie; gingivit hipertrofic; epigas- tralgii; vrsturi; icter colestatic; somolen; cefalee; vertij; diplopie; anemie; leucopenie; trombocitopenie. Urticarie; anorexie; grea; fenomene de tip parkinsonian; anemie; leucopenie; trombocitopenie.

Derivai hidantoin

de Difenilhidantoin

Fenitoin (comprimate); Phenhydan (fiole inj.)

Derivai de Etosuximid succinimide

Petinimid (capsule, sirop)

Micul ru epileptic (epilepsia minor)

Diverse alte antiepileptice

Lamotrigin

Lamotrigin (compr.); Epimil; Lamictal (comprimate) Gabagamma (caps.); Neurontin (capsule)

Crize tonico-clonice Ameeli; cefalee; ataxie; generalizate secundar; diplopie; tulburri de convulsii pariale. comportament; vrsturi. Convulsii pariale (asociat altor antiepileptice) Astenie; ameeli; somnolen; ataxie; vrsturi.

Gabapentin

REGULI I MSURI DE PRECAUIE N CURSUL TRATAMENTULUI ANTIEPILEPTIC (n atenia asistenilor medicali)1. Se ncepe cu un singur medicament antiepileptic, cel corespunztor tipului de epilepsie diagnosticat i considerat de prim intenie. 2. Medicamentul se administreaz zilnic, fr nicio pauz i se mparte n mai multe prize zilnice, conform indicaiilor din prospect. 3. Doza iniial va fi cea mai mic doz eficace i NU doza maxim. 4. Se poate crete doza, dar treptat i far a o depi pe cea maxim prevzut. 5. n caz de reapariie a manifestrilor epileptice se trece la asocierea cu un al doilea antiepileptic stabilit pentru forma clinic respectiv. 6. n caz de reacii adverse importante poate fi necesar nlocuirea unui medicament 35 cu altul. nlocuirea se face progresiv, n decurs de 2-3 sptmni, scznd treptat doza medicamentului care trebuie scos i crescnd treptat doza celui nou.

7. Periodic, bolnavul se va prezenta la cabinetul de specialitate pentru control clinicCRIN MARCEAN, VLADIM1R-MANTA MIHILESCU

i al EEG. 8. Pe toat durata tratamentului (uneori 3-4 ani), orice persoan care primete antiepileptice va fi urmrit (monitorizat) pentru a surprinde apariia reaciilor adverse posibile. Se vor face - la intervalele stabilite de medicul specialist - hemograma i examenul de urin. Reamintim c reaciile adverse ale medicaiei antiepileptice sunt foarte numeroase i unele foarte grave Tabelul 21.2. i cap. 30 - REACII ADVERSE (EFECTE SECUNDARE) AII MEDICAMENTELOR]. 9. n unele cazuri, dac este necesar, se urmrete concentraia seric a mec. camentelor antiepileptice. Exist anumite valori-limit ale eficienei far a ar area efecte toxice, valori fa de care nu trebuie fcute abateri n minus sau n plus. 10. Suprimarea definitiv a oricrei medicaii antiepileptice NU se far; brusc, ci scznd treptat doza n decurs de 2-3 sptmni.

21.2. MEDICAIA ANTIPARKINSONIAN [N 04]Boala Parkinson este rezultatul unor leziuni degenerative situate n corpii stfl (care fac parte din nucleii diencefalici de la baza emisferelor cerebrale). Apare zm. vrsta de 50 de ani i are caracter progresiv, durnd ani ndelungai. Sunt caracrsr- tice acestei boli tulburrile motorii de tip extrapiramidal: rigiditate, tremurtori extremitilor, dificulti de mers, vorbire monoton, lipsa mimicii feei. n afara Parkinson propriu-zise exist i un sindrom parkinsonian postencefalitic i dup medicamente (dup trimetazidin = Preductal). Medicaia antiparkinsonian cuprinde dou grupe principale: antic gice i dopaminergice. 21.2.1. AGENI ANTICOLINERGICI Aceste medicamente acioneaz blocnd efectele acetilcolinei, avr.c aciune parasimpaticolitic. Diminueaz rigiditatea muscular prin c rea spasmelor. Sunt contraindicate n glaucom i n hipertrofia de prostri piedic actul miciunii cu un element funcional n plus). Administrare Preparate disponibile:

36

GHID DE FARMACOLOGIE

- Trihexifenidil (Romparkin). - Biperiden (Akineton). Unii dintre acetia se transform n organism direct n dopamin, alii favosinteza presinaptic i eliberarea dopaminei, iar alii cresc concentraia 21.2.2. AGENI DOPAMINERGICI linei n corpii striai sau stimuleaz receptorii dopaminergici din acetia Kt agonist). Au reacii adverse numeroase. Administrare oral. Preparate disponibile: - Levodopa; - Levodopa + Carbidopa (Carbidopa/ Levodopa Teva); - Amantadina (Viregyt K) este i un antivirotic activ asupra lui Myxovirus etizae (virusul gripal). Reacii adverse importante. ~ Bromocriptin este contraindicat n sarcin, fiind inhibitor al prolacti- -: la fel pergolidum i dihidroergocriptina. ~ Selegilin (Selegos) este un inhibitor al monoaminooxidazei (IMAO) ap B, enzim care degradeaz dopamina din centrii nervoi. Prin aciunea sa, r.ocnd enzima, selegilin asigur o concentraie mai mare de dopamin n cor- pii striai i scade necesarul de levodopa din tratament.

21.3. MEDICAIA ANTIVERTIGO [N 07 C]Cuprinde preparate folosite mpotriva ameelilor de origine labirintic, mpotriva rului de micare (n diferite mijloace de transport) i n sindromul Meniere. Acioneaz prin vasodilataie n teritoriul arteriolelor labirintice. Menionm dintre aceste produse: ~ Betahistin (Betaserc', cu administrare oral. ~ Cinarizin (Stugeron), utilizat i n tulburri circulatorii cerebrale, n migren. Administrare oral.

37