diabetul zaharat complicatii cronice

Post on 30-May-2018

251 views

Category:

Documents

1 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

  • 8/9/2019 Diabetul Zaharat Complicatii Cronice

    1/40

    COMPLICATIILE CRONICE

  • 8/9/2019 Diabetul Zaharat Complicatii Cronice

    2/40

    Complicatiile cronice alediabetului zaharat

    Microangiopatice: retinopatia diabetica

    neuropatia diabetica

    nefropatia diabetica

    Macroangiopatice: boala cardiaca ischemica

    boala vasculara cerebrala

    boala vasculara periferica

    ,, Complicatii ale complicatiilor: hemoragia vitreana cecitate

    piciorul diabetic amputatii

    insuficienta renala cronica dializa

  • 8/9/2019 Diabetul Zaharat Complicatii Cronice

    3/40

    Chronic complications of

    diabetes at diagnosis

  • 8/9/2019 Diabetul Zaharat Complicatii Cronice

    4/40

    Chronic complications in advanced

    diabetes mellitus

  • 8/9/2019 Diabetul Zaharat Complicatii Cronice

    5/40

    DIABETUL de tip 2 co m p lica ii

    Cardiovascular

    disease

    Stroke

    -AVC cre te de 2 pnla4 ori mortalitatea

    cardiovascular -34

    Diabeticneuropathy

    1 , . ; ( . ): .Fong DS et al Diabetes Care 2003 26 Suppl 1 S99 S102 2 , . ; ( . ): .Molitch ME et al Diabetes Care 2003 26 Suppl 1 S94 S983 , . ; : .Kannel WB et al Am Heart J 1990 120 672 676 4 & . .Gray RP Yudkin JS In Textbook of Diabetes 1997 5 Mayfield , .JA et al

    ; . : .Diabetes Care 2003 26 Suppl 1 S78 S79

    Retinopatie diabetic( /la mai mult de 1 3 din

    -diabeticii noudiagnostica )i

    orbire1

    Nefropatietic2icienrenal sever

    Neuropatie diabetic, Piciorul diabeticamputaii5

    Boli cardiovasculare(cauzde deces pentru

    % )80 dintre diabetici

  • 8/9/2019 Diabetul Zaharat Complicatii Cronice

    6/40

    DIABETUL de tip 2 o boalcardiovascular

    Diabeticretinopathy

    Diabeticnephropathy

    Cardiovascular

    disease

    Stroke

    Diabeticneuropathy

    0

    5

    10

    15

    20

    25

    30

    35

    40

    45

    fr diabet diabetici

    (%)mortalitatea la 7 ani de la IM

    F

    run IManterior

    Cu un IM

    anterior

    , , , .Johnson JA Majumdar SR Simpson SH Toth El Decreased mortality. Diabetes Care. ; : -2002 25 2244 2248

    Risc dublu

    de IM

  • 8/9/2019 Diabetul Zaharat Complicatii Cronice

    7/40

    DIABETUL ZAHARAT

    ECHIVALENT DE RISC CARDIOVASCULAR

  • 8/9/2019 Diabetul Zaharat Complicatii Cronice

    8/40

    DIABETUL de tip 2 o boalcardiovascular

    , , . , - :Selvin E Marinopoulos S Berkenblit G et al Meta analysis glycosilated hemoglobin and cardiovascular disease in. . . ; : -diabetes mellitus Ann Intern Med 2004 141 421 31

    Reducerea%HbA1c cu 1

    %1

    Reducereariscului

    Num rpacieni

    Num rstudii

    - %18Boalcardiovascular 107435

    - %13Boalcoronarian 6684 6

    - %16Boalcoronarianfatal 3042 5

    - %17AVC 5962 3

    - %28Boalarterialperiferic3748 3

  • 8/9/2019 Diabetul Zaharat Complicatii Cronice

    9/40

    Complicatii macrovasculare

    Hipertensiunea arteriala

    Boala cardiaca ischemica

    Boala vasculara cerebrala Boala arteriala periferica

    ATEROSCLEROZA PRECOCE SIACCELERATA

  • 8/9/2019 Diabetul Zaharat Complicatii Cronice

    10/40

  • 8/9/2019 Diabetul Zaharat Complicatii Cronice

    11/40

    P t fi i l i

  • 8/9/2019 Diabetul Zaharat Complicatii Cronice

    12/40

    Hiperglicemia

    Calea sorbitolAutooxidarea glucidelorFormarea AGL

    Stresuloxidativ

    Antioxidantii

    :Hipercoagulare

    Fibrinoliza

    Reactivitateaplatelelor

    Coagulare

    :Disfunctia endoteliala

    NO

    Endotelina 1

    Prostaciclina

    Thromboxanii

    Adeziunea leucocitelor

    Peroxidarea lipidica

    Formarea de celulespumoase

    -TNF

    Complicatiivasculare

    Patofiziologiacomplicatiilor

    aterosclerotice

  • 8/9/2019 Diabetul Zaharat Complicatii Cronice

    13/40

    Fiziopatologia complicatiilorcronice

    Mecanisme1. Activarea caii poliol - cale alternativa de metabolizare a glucozei - acumulare de sorbitol - cresterea osmolaritatii intracelulare

    2. Stresul oxidativ - acumulare de radicali liberi - mecanism principal autooxidarea glucozei - in final distructie celulara

    3. Glicozilarea neenzimatica a proteinelor - glucoza reactioneaza cu gruparile amino ale proteinelor - faza I reversibila formarea de base Schiff - faza II ireversibila formarea Ag s (produsi finali de glicozilare avansata) - Age s acumulare rapida de distructie ceulara - alterarea functiei proteinelor matriceale - actiune pe recptori specifici

  • 8/9/2019 Diabetul Zaharat Complicatii Cronice

    14/40

    Dislipidemia asociat diabetuluizaharat aspecte patogenetice

    lipotoxicitate

    dislipidemie obezitate diabet zaharat

    insulinorezisten

    insulinorezisten

    diabet zaharat dislipidemie

    deficien de insulin

    dislipidemia ca i component a sindromului metabolic

  • 8/9/2019 Diabetul Zaharat Complicatii Cronice

    15/40

    Dislipidemia n diabetul zaharat

    tip 1 dezechilibrat

    lipoliza AGL

    activitatea LPL

    hipertrigliceridemie

  • 8/9/2019 Diabetul Zaharat Complicatii Cronice

    16/40

    Dislipidemia n diabetulzaharat tip 2

    Modificri cantitative: - hipertrigliceridemie (VLDL i IDL) - hiperlipidemia postprandial - scderea HDL2-col - creterea raportului colesterol tot/HDL-col Modificri calitative: - LDL mici i dense, mai susceptibile a fi oxidate i mai aterogene - HDL mici i dense, cu o capacitate redus

    de transport a colesterolului

  • 8/9/2019 Diabetul Zaharat Complicatii Cronice

    17/40

    Diabetul zaharat boalcardiovascular!

    DZ tip 2 i BCV risc foarte nalt

    (prevenie primar) - terapie hipolipemiant intensiv

    (LDL-C < 70 mg/dl)

    DZ tip 2 fr BCV risc nalt pentru even.CV

    (prevenie secundar) (echivalent de risc) - terapie hipolipemiant

    (LDL-C < 100 mg/dl)

    Risc moderat (10-20%) (fr FR asociai) - terapie farmacologic dac LDL-C 130

    mg/dl

    - atitudine individualizat

  • 8/9/2019 Diabetul Zaharat Complicatii Cronice

    18/40

    Retinopatia diabetica

    - cea mai frecventa cauza de orbire la adulti - majoritatea pacientilor cu DZ tip 1 dezvolta

    o forma de retinopatie

    - 20-30% din pacientii cu DZ tip 2 auretinopatie la diagnostic - fotocoagularea laser administrata corect

    poate reduce cu 50% incidenta cecitatii - sarcina creste riscul de aparitie si poate

    agrava o retinopatie preexistenta - diagnostic uzual prin examenul fundului de

    ochi, (angiofluorografie)

  • 8/9/2019 Diabetul Zaharat Complicatii Cronice

    19/40

    Stadiile retinopatieidiabetice

    Retinopatia neproliferativa (microanevrisme,exudate dure, )

    Retinopatia preproliferativa (exudate moi,anomalii vasculare,)

    Retinopatia proliferativa (neovascularizatie,tesut fibros, hemoragii in vitros)

    Maculopatia edemmacular (poate aparea inorice stadiu)

    Boala oculara avansata (glaucom neovascular,rubeosis iridis, dezlipire de retina)

    - cecitate

  • 8/9/2019 Diabetul Zaharat Complicatii Cronice

    20/40

  • 8/9/2019 Diabetul Zaharat Complicatii Cronice

    21/40

    Tratamentul retinopatiei

    Singurul cu beneficii certe controlulglicemic, reduce riscul si reduceprogresia, DCCT si UKPDS

    Controlul tensiunii arteriale

    Controlul nivelului lipidelor sangvine

    Tratamentul laser

    Vitrectomie

  • 8/9/2019 Diabetul Zaharat Complicatii Cronice

    22/40

    Neuropatia diabetica

    Cea mai frecventa complicatie adiabetului zaharat

    Este descoperita frecvent chiar ladiagnostic in DZtip 2

    Este invalidanta pentru pacient sicostisitoare pentru serviciile de

    sanatate Poate afecta sistemul nervos somatic

    sau vegetativ

  • 8/9/2019 Diabetul Zaharat Complicatii Cronice

    23/40

  • 8/9/2019 Diabetul Zaharat Complicatii Cronice

    24/40

    Neuropatia periferica

    Neuropatie simetrica: - polineuropatie sensitiva/motorie

    - proximala a membrelor pelvineNeuropatie focala/multifocala - mononeuropatie craniala

    - neuropatie toraco-abdominala - neuropatie focala a membrelor - neuropatie motorie asimetrica

    proximala a membrelor pelvine

  • 8/9/2019 Diabetul Zaharat Complicatii Cronice

    25/40

    Neuropatie vegetativa

    - cardiovasculara (tahicardie fixa,hipotensiune ortostatica)

    - digestiva (gastropareza,alternanta diaree-constipatie)

    - urinara (retentie de urina, vezicaneurogena)

    - disfunctie erectila - tulburari de sudoratie

  • 8/9/2019 Diabetul Zaharat Complicatii Cronice

    26/40

    Tratamentul neuropatiei

    In primul rand, controlul glicemic,care previne si intarzie aparitianeuropatiei

    Tratamente simptomatice:antiinflamatorii nesteroidiene,antiepileptice, antidepresive

    triciclice, benfotiamina, acid alfalipoic

    Educatia joaca un rol central in

    preventia infectiilor, gangrenei si

  • 8/9/2019 Diabetul Zaharat Complicatii Cronice

    27/40

    Complicatii osteoarticulare

    Cheiroartropatia diabetica

    Capsulita adeziva

    Sindomul tunelului carpian

    Boala Dupuytren

    Osteoartropatia Charcot

  • 8/9/2019 Diabetul Zaharat Complicatii Cronice

    28/40

  • 8/9/2019 Diabetul Zaharat Complicatii Cronice

    29/40

  • 8/9/2019 Diabetul Zaharat Complicatii Cronice

    30/40

  • 8/9/2019 Diabetul Zaharat Complicatii Cronice

    31/40

    Tratament

    Antiinflamatorii nesteroidiene

    Analgezice

    Fizioterapie

    Tratament chirurgical

    Imobilizare in cazul piciorului Charcot

    Incaltaminte ortopedica

  • 8/9/2019 Diabetul Zaharat Complicatii Cronice

    32/40

    Masuri ortopedice

  • 8/9/2019 Diabetul Zaharat Complicatii Cronice

    33/40

    Gangrena diabetica

    Poate aparea pe picior neuropat,arteriopat sau mixt

    Poate avea evolutie fulminanta

    Necesita tratament interdisciplinar:trat. energic al infectiei cuantibiotice si debridare chirurgicala,

    revascularizatie, controlul glicemicstrict

    Amputatia este ultima solutie

  • 8/9/2019 Diabetul Zaharat Complicatii Cronice

    34/40

    P ti l it til i

  • 8/9/2019 Diabetul Zaharat Complicatii Cronice

    35/40

    Particularitatile gangreneidiabetice de tip neuropatic si

    ischemicGangrena neuropata Gangrena ischemica

    Leziuni intinse dar nedureroaseLeziuni tip umed sau uscatTegumente cianotice, cu temperatura normala saucrescutaDeformari ale piciorului si degetelor cu zonehipertrofice, asociate cu atrofia muschilor interososiHipoestezie tactila, algica, vibratorie

    ROT absenteTurgescenta venoasa, edemePuls arterial prezent

    Leziuni variabile ca extensie, dureroaseLeziuni de tip uscat sau umedTegumente palide sau cianotice cu temperaturascazutaLipsa deformarilor osoase, unghii groase, picioareleefilate

    Sensibilitate normala sau diminuataROT pot fi normalePielea uscataPuls arterial absent

    TAS glezna/brat > 0.5

    Fotopletismografie: amplitudine normala saucrescutaPO2 transcutanat > 70 mm Hg

    TAS glezna/brat < 0.5

    Fotopletismografie: amplitudine scazuta sau absentaPO2 transcutanat pe dosul piciorului < 30 mmHg*

    * % ,Daca inhalarea de oxigen 100 timp de 10 minute nu creste PO2 prognosticul chirurgical( )cicatrizare

  • 8/9/2019 Diabetul Zaharat Complicatii Cronice

    36/40

    Modificari cutanate

    Necrobioza lipoidica

    Rubeosis facies

    Ulcere arteriopate si neuropate

    Infectii cutanate: tinea pedis,onicomicoza, candidoze cutanate,fasceita necrotizanta

    Lipodistrofia insulinica, atrofica sihipertrofica

    Anhidroza, hipercheratoza, calus, etc.

  • 8/9/2019 Diabetul Zaharat Complicatii Cronice

    37/40

    Complicatii infectioase

    Candidoze cu diverse localizari

    Pielonefrite acute si cronice

    Necroza papilara acuta

    Abcese renale

    Fasceite necrozante

    Otita externa maligna

  • 8/9/2019 Diabetul Zaharat Complicatii Cronice

    38/40

    Boala renala diabetica

    Este principala cauza de terapiesubstitutiva renala

    Apare rareori in lipsa retinopatiei

    diabetice

    Microalbuminuria este si un factorindependent de risc cardivascular

    Se insoteste frecvent dehipertensiune arteriala greutratabila

    Diagnostic prin dozarea albuminei

  • 8/9/2019 Diabetul Zaharat Complicatii Cronice

    39/40

    Stadiul BRD Hiperfuncti-hiperfiltrare

    Silentios(normoalbuminurie

    BRDincipienta

    BRDclinica

    IRCterminala

    Caracteristica RFG REA normala microalb. proteinurie RFG

    REA normala normala 30-300 mg/24h20-200 g/min

    >300 mg/24h200 g/min

    variabila

    RFG hiperfiltrare>150 ml/min

    hiperfiltrare normal scadere scazut

    TA normala normala In crestere HTA HTA

    Mecanismpatogen

    presiuneavol. glomerul.

    idem prolif. mesangiuproces inflam.

    distructieprogresiva amasei renale

    distructieavansataa maseirenaleLeziuni

    structurale

    hipertrofie

    glomerulara

    ingrosare MB idem scleroza

    glomerularaprogresiva

    distructie

    avansata

    Clasificarea bolii renalediabetice

  • 8/9/2019 Diabetul Zaharat Complicatii Cronice

    40/40

    Tratamentul BRD

    Controlul glicemic strict

    Control strict al tensiuniiarteriale(IEC, ARB)

    Restrictie sodata

    Controlul lipidelor sangvine

    Dializa peritoneala sau hemodializa

    Transplantul renal