8/9/2019 Diabetul Zaharat Complicatii Cronice

1/40

COMPLICATIILE CRONICE

8/9/2019 Diabetul Zaharat Complicatii Cronice

2/40

Complicatiile cronice alediabetului zaharat

Microangiopatice: retinopatia diabetica

neuropatia diabetica

nefropatia diabetica

Macroangiopatice: boala cardiaca ischemica

boala vasculara cerebrala

boala vasculara periferica

,, Complicatii ale complicatiilor: hemoragia vitreana cecitate

piciorul diabetic amputatii

insuficienta renala cronica dializa

8/9/2019 Diabetul Zaharat Complicatii Cronice

3/40

Chronic complications of

diabetes at diagnosis

8/9/2019 Diabetul Zaharat Complicatii Cronice

4/40

Chronic complications in advanced

diabetes mellitus

8/9/2019 Diabetul Zaharat Complicatii Cronice

5/40

DIABETUL de tip 2 co m p lica ii

Cardiovascular

disease

Stroke

-AVC cre te de 2 pnla4 ori mortalitatea

cardiovascular -34

Diabeticneuropathy

1 , . ; ( . ): .Fong DS et al Diabetes Care 2003 26 Suppl 1 S99 S102 2 , . ; ( . ): .Molitch ME et al Diabetes Care 2003 26 Suppl 1 S94 S983 , . ; : .Kannel WB et al Am Heart J 1990 120 672 676 4 & . .Gray RP Yudkin JS In Textbook of Diabetes 1997 5 Mayfield , .JA et al

; . : .Diabetes Care 2003 26 Suppl 1 S78 S79

Retinopatie diabetic( /la mai mult de 1 3 din

-diabeticii noudiagnostica )i

orbire1

Nefropatietic2icienrenal sever

Neuropatie diabetic, Piciorul diabeticamputaii5

Boli cardiovasculare(cauzde deces pentru

% )80 dintre diabetici

8/9/2019 Diabetul Zaharat Complicatii Cronice

6/40

DIABETUL de tip 2 o boalcardiovascular

Diabeticretinopathy

Diabeticnephropathy

Cardiovascular

disease

Stroke

Diabeticneuropathy

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

fr diabet diabetici

(%)mortalitatea la 7 ani de la IM

F

run IManterior

Cu un IM

anterior

, , , .Johnson JA Majumdar SR Simpson SH Toth El Decreased mortality. Diabetes Care. ; : -2002 25 2244 2248

Risc dublu

de IM

8/9/2019 Diabetul Zaharat Complicatii Cronice

7/40

DIABETUL ZAHARAT

ECHIVALENT DE RISC CARDIOVASCULAR

8/9/2019 Diabetul Zaharat Complicatii Cronice

8/40

DIABETUL de tip 2 o boalcardiovascular

, , . , - :Selvin E Marinopoulos S Berkenblit G et al Meta analysis glycosilated hemoglobin and cardiovascular disease in. . . ; : -diabetes mellitus Ann Intern Med 2004 141 421 31

Reducerea%HbA1c cu 1

%1

Reducereariscului

Num rpacieni

Num rstudii

- %18Boalcardiovascular 107435

- %13Boalcoronarian 6684 6

- %16Boalcoronarianfatal 3042 5

- %17AVC 5962 3

- %28Boalarterialperiferic3748 3

8/9/2019 Diabetul Zaharat Complicatii Cronice

9/40

Complicatii macrovasculare

Hipertensiunea arteriala

Boala cardiaca ischemica

Boala vasculara cerebrala Boala arteriala periferica

ATEROSCLEROZA PRECOCE SIACCELERATA

8/9/2019 Diabetul Zaharat Complicatii Cronice

10/40

8/9/2019 Diabetul Zaharat Complicatii Cronice

11/40

P t fi i l i

8/9/2019 Diabetul Zaharat Complicatii Cronice

12/40

Hiperglicemia

Calea sorbitolAutooxidarea glucidelorFormarea AGL

Stresuloxidativ

Antioxidantii

:Hipercoagulare

Fibrinoliza

Reactivitateaplatelelor

Coagulare

:Disfunctia endoteliala

NO

Endotelina 1

Prostaciclina

Thromboxanii

Adeziunea leucocitelor

Peroxidarea lipidica

Formarea de celulespumoase

-TNF

Complicatiivasculare

Patofiziologiacomplicatiilor

aterosclerotice

8/9/2019 Diabetul Zaharat Complicatii Cronice

13/40

Fiziopatologia complicatiilorcronice

Mecanisme1. Activarea caii poliol - cale alternativa de metabolizare a glucozei - acumulare de sorbitol - cresterea osmolaritatii intracelulare

2. Stresul oxidativ - acumulare de radicali liberi - mecanism principal autooxidarea glucozei - in final distructie celulara

3. Glicozilarea neenzimatica a proteinelor - glucoza reactioneaza cu gruparile amino ale proteinelor - faza I reversibila formarea de base Schiff - faza II ireversibila formarea Ag s (produsi finali de glicozilare avansata) - Age s acumulare rapida de distructie ceulara - alterarea functiei proteinelor matriceale - actiune pe recptori specifici

8/9/2019 Diabetul Zaharat Complicatii Cronice

14/40

Dislipidemia asociat diabetuluizaharat aspecte patogenetice

lipotoxicitate

dislipidemie obezitate diabet zaharat

insulinorezisten

insulinorezisten

diabet zaharat dislipidemie

deficien de insulin

dislipidemia ca i component a sindromului metabolic

8/9/2019 Diabetul Zaharat Complicatii Cronice

15/40

Dislipidemia n diabetul zaharat

tip 1 dezechilibrat

lipoliza AGL

activitatea LPL

hipertrigliceridemie

8/9/2019 Diabetul Zaharat Complicatii Cronice

16/40

Dislipidemia n diabetulzaharat tip 2

Modificri cantitative: - hipertrigliceridemie (VLDL i IDL) - hiperlipidemia postprandial - scderea HDL2-col - creterea raportului colesterol tot/HDL-col Modificri calitative: - LDL mici i dense, mai susceptibile a fi oxidate i mai aterogene - HDL mici i dense, cu o capacitate redus

de transport a colesterolului

8/9/2019 Diabetul Zaharat Complicatii Cronice

17/40

Diabetul zaharat boalcardiovascular!

DZ tip 2 i BCV risc foarte nalt

(prevenie primar) - terapie hipolipemiant intensiv

(LDL-C < 70 mg/dl)

DZ tip 2 fr BCV risc nalt pentru even.CV

(prevenie secundar) (echivalent de risc) - terapie hipolipemiant

(LDL-C < 100 mg/dl)

Risc moderat (10-20%) (fr FR asociai) - terapie farmacologic dac LDL-C 130

mg/dl

- atitudine individualizat

8/9/2019 Diabetul Zaharat Complicatii Cronice

18/40

Retinopatia diabetica

- cea mai frecventa cauza de orbire la adulti - majoritatea pacientilor cu DZ tip 1 dezvolta

o forma de retinopatie

- 20-30% din pacientii cu DZ tip 2 auretinopatie la diagnostic - fotocoagularea laser administrata corect

poate reduce cu 50% incidenta cecitatii - sarcina creste riscul de aparitie si poate

agrava o retinopatie preexistenta - diagnostic uzual prin examenul fundului de

ochi, (angiofluorografie)

8/9/2019 Diabetul Zaharat Complicatii Cronice

19/40

Stadiile retinopatieidiabetice

Retinopatia neproliferativa (microanevrisme,exudate dure, )

Retinopatia preproliferativa (exudate moi,anomalii vasculare,)

Retinopatia proliferativa (neovascularizatie,tesut fibros, hemoragii in vitros)

Maculopatia edemmacular (poate aparea inorice stadiu)

Boala oculara avansata (glaucom neovascular,rubeosis iridis, dezlipire de retina)

- cecitate

8/9/2019 Diabetul Zaharat Complicatii Cronice

20/40

8/9/2019 Diabetul Zaharat Complicatii Cronice

21/40

Tratamentul retinopatiei

Singurul cu beneficii certe controlulglicemic, reduce riscul si reduceprogresia, DCCT si UKPDS

Controlul tensiunii arteriale

Controlul nivelului lipidelor sangvine

Tratamentul laser

Vitrectomie

8/9/2019 Diabetul Zaharat Complicatii Cronice

22/40

Neuropatia diabetica

Cea mai frecventa complicatie adiabetului zaharat

Este descoperita frecvent chiar ladiagnostic in DZtip 2

Este invalidanta pentru pacient sicostisitoare pentru serviciile de

sanatate Poate afecta sistemul nervos somatic

sau vegetativ

8/9/2019 Diabetul Zaharat Complicatii Cronice

23/40

8/9/2019 Diabetul Zaharat Complicatii Cronice

24/40

Neuropatia periferica

Neuropatie simetrica: - polineuropatie sensitiva/motorie

- proximala a membrelor pelvineNeuropatie focala/multifocala - mononeuropatie craniala

- neuropatie toraco-abdominala - neuropatie focala a membrelor - neuropatie motorie asimetrica

proximala a membrelor pelvine

8/9/2019 Diabetul Zaharat Complicatii Cronice

25/40

Neuropatie vegetativa

- cardiovasculara (tahicardie fixa,hipotensiune ortostatica)

- digestiva (gastropareza,alternanta diaree-constipatie)

- urinara (retentie de urina, vezicaneurogena)

- disfunctie erectila - tulburari de sudoratie

8/9/2019 Diabetul Zaharat Complicatii Cronice

26/40

Tratamentul neuropatiei

In primul rand, controlul glicemic,care previne si intarzie aparitianeuropatiei

Tratamente simptomatice:antiinflamatorii nesteroidiene,antiepileptice, antidepresive

triciclice, benfotiamina, acid alfalipoic

Educatia joaca un rol central in

preventia infectiilor, gangrenei si

8/9/2019 Diabetul Zaharat Complicatii Cronice

27/40

Complicatii osteoarticulare

Cheiroartropatia diabetica

Capsulita adeziva

Sindomul tunelului carpian

Boala Dupuytren

Osteoartropatia Charcot

8/9/2019 Diabetul Zaharat Complicatii Cronice

28/40

8/9/2019 Diabetul Zaharat Complicatii Cronice

29/40

8/9/2019 Diabetul Zaharat Complicatii Cronice

30/40

8/9/2019 Diabetul Zaharat Complicatii Cronice

31/40

Tratament

Antiinflamatorii nesteroidiene

Analgezice

Fizioterapie

Tratament chirurgical

Imobilizare in cazul piciorului Charcot

Incaltaminte ortopedica

8/9/2019 Diabetul Zaharat Complicatii Cronice

32/40

Masuri ortopedice

8/9/2019 Diabetul Zaharat Complicatii Cronice

33/40

Gangrena diabetica

Poate aparea pe picior neuropat,arteriopat sau mixt

Poate avea evolutie fulminanta

Necesita tratament interdisciplinar:trat. energic al infectiei cuantibiotice si debridare chirurgicala,

revascularizatie, controlul glicemicstrict

Amputatia este ultima solutie

8/9/2019 Diabetul Zaharat Complicatii Cronice

34/40

P ti l it til i

8/9/2019 Diabetul Zaharat Complicatii Cronice

35/40

Particularitatile gangreneidiabetice de tip neuropatic si

ischemicGangrena neuropata Gangrena ischemica

Leziuni intinse dar nedureroaseLeziuni tip umed sau uscatTegumente cianotice, cu temperatura normala saucrescutaDeformari ale piciorului si degetelor cu zonehipertrofice, asociate cu atrofia muschilor interososiHipoestezie tactila, algica, vibratorie

ROT absenteTurgescenta venoasa, edemePuls arterial prezent

Leziuni variabile ca extensie, dureroaseLeziuni de tip uscat sau umedTegumente palide sau cianotice cu temperaturascazutaLipsa deformarilor osoase, unghii groase, picioareleefilate

Sensibilitate normala sau diminuataROT pot fi normalePielea uscataPuls arterial absent

TAS glezna/brat > 0.5

Fotopletismografie: amplitudine normala saucrescutaPO2 transcutanat > 70 mm Hg

TAS glezna/brat < 0.5

Fotopletismografie: amplitudine scazuta sau absentaPO2 transcutanat pe dosul piciorului < 30 mmHg*

* % ,Daca inhalarea de oxigen 100 timp de 10 minute nu creste PO2 prognosticul chirurgical( )cicatrizare

8/9/2019 Diabetul Zaharat Complicatii Cronice

36/40

Modificari cutanate

Necrobioza lipoidica

Rubeosis facies

Ulcere arteriopate si neuropate

Infectii cutanate: tinea pedis,onicomicoza, candidoze cutanate,fasceita necrotizanta

Lipodistrofia insulinica, atrofica sihipertrofica

Anhidroza, hipercheratoza, calus, etc.

8/9/2019 Diabetul Zaharat Complicatii Cronice

37/40

Complicatii infectioase

Candidoze cu diverse localizari

Pielonefrite acute si cronice

Necroza papilara acuta

Abcese renale

Fasceite necrozante

Otita externa maligna

8/9/2019 Diabetul Zaharat Complicatii Cronice

38/40

Boala renala diabetica

Este principala cauza de terapiesubstitutiva renala

Apare rareori in lipsa retinopatiei

diabetice

Microalbuminuria este si un factorindependent de risc cardivascular

Se insoteste frecvent dehipertensiune arteriala greutratabila

Diagnostic prin dozarea albuminei

8/9/2019 Diabetul Zaharat Complicatii Cronice

39/40

Stadiul BRD Hiperfuncti-hiperfiltrare

Silentios(normoalbuminurie

BRDincipienta

BRDclinica

IRCterminala

Caracteristica RFG REA normala microalb. proteinurie RFG

REA normala normala 30-300 mg/24h20-200 g/min

>300 mg/24h200 g/min

variabila

RFG hiperfiltrare>150 ml/min

hiperfiltrare normal scadere scazut

TA normala normala In crestere HTA HTA

Mecanismpatogen

presiuneavol. glomerul.

idem prolif. mesangiuproces inflam.

distructieprogresiva amasei renale

distructieavansataa maseirenaleLeziuni

structurale

hipertrofie

glomerulara

ingrosare MB idem scleroza

glomerularaprogresiva

distructie

avansata

Clasificarea bolii renalediabetice

8/9/2019 Diabetul Zaharat Complicatii Cronice

40/40

Tratamentul BRD

Controlul glicemic strict

Control strict al tensiuniiarteriale(IEC, ARB)

Restrictie sodata

Controlul lipidelor sangvine

Dializa peritoneala sau hemodializa

Transplantul renal