diabetul zaharat

Click here to load reader

Post on 10-Feb-2016

43 views

Category:

Documents

12 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

pediatrie

TRANSCRIPT

  • Capitolul20

    DIABETULZAHARAT

    IoanPopa,lahanVelea

    Definitie.Diabetulzaharat(DZ) poatefi defmitcaceamaicomunatulburarecronicaendocrinome-tabolicaa copilarieisi adolescentei,heterogenadinpunctdevedereetiopatogenic,indusadeun deficitabsolutsaurelativde insulinaceproducemodificarinmetabolismulglucidic(manifestateprinhipergli-cemiesi aparitiaglicozuriei),darsi n cel protidic,lipidicsi mineral.

    Clasificare.Cea mai acceptataclasificarepediatri-caadiabetuluizaharatesteceaformulatade ISPAD

    (InternationalSociety for Pediatric and AdolescentDiabetes)(tabelul20.1).

    TABELUL 20.1

    CLASIFICAREA DIABETULUI ZAHARAT ALCOPILULUI SI ADOLESCENTULUI (dupaISPAD)

    Diabetzaharatinsulino-

    dependent(DID, tip I =diabetautoimunDiabetzaharatnon-insulino-dependent(DNID,tipII) (non-insulino-dependental tnarului=DNIDDiabetultnaruluicu debutla,,maturitate"(MODY)

    Diabetneonatal

    Agenezia/disgeneziaancreasului

    DiabetcauzatdedefectealeADN mitocondrialDiabetzaharatasociatmalnutritiei(MRDM)

    AproapetopcopiiiauacesttipdediabetEstepredispuslacetozlRarincopilarieinmajoritateatarilorFrecventasociatcuobezitate

    DNIDcutransmiteredominant!,frecventaparutin timpulsaudupAubertate

    Rar;uneoritranzitorFoarterar,ocazionalgenetic

    Asociat(uneori)cusurditatesauanomaliirenaleDescrislaadolescentiisiadultiitineridintariletropicale.O vari-antAestediabetuldinpancreatitafibrocalculoasa(tipK

    Diabetinsulino-rezistent

    Diabetgestational

    IntolerantAtranzitorielaglucozA(in cursulunorinfectiisautraumatisme)DID nonautoimundatorat

    unordistructiipancreatice:talasemii,fibrozAchisticA,hemocromatozaetc.

    Diabet(DID sau DNID)asociatcu alteboli sausin-droame

    Putineformedescrisein copilarieCauzatdeanomaliialeinsulinei,receptoruluisauevenimentepost-receptorStaretranzitoriein timpulsarcinii.PutinepacientevordezvoltaulteriorDID sauDNIDPoatereprezentao formAdeprediabet

    DeterminatdefibrozapancreaticAprogresivAsautulburaridetermi-natededepozitareafierului

    -Indus medicamentos(cortizon,diazoxid,chimioterapie,tiazide,furosemidetc.)- Anomalii cromozomi ale (Down,Klinefelter,Tumer)-Alte boli autoimune(Schmidt,

    celiachie,miasteniagravis,tiroiditaHashimoto,boalaGraves-Basedow)- Boli neuromusculare:sindromWolfram,sindromAlstrom,coreeHuntington,maxiaFriedrek~miopatieproximalAcudebuttardiv-Sindroamecu obezitate:Prader-Willi, nanismacondroplazic,LaurenceMoon-BiedlBardet- Tulburariendocrine:deficientAizolatAabormonuluidecrestere,panhipopituitarismereditar,nanismLaron-Erori innAscutedemetabolism:sindromFanconi,hiperlipemii,boalAvonGierke

    Epidemiologie.Incidentaceamaimarea DID seciteazan tariledinnordulEuropei,n carepepri-mulloc sesitueazaFinlandacu 42,9/100Ooo/an.In-cidentascadecatresud (Anglia=16,41100OOO/an,Spania, Italia ~1O,5/100OOO/an),exceptie facnd

  • 1304 TRATAT DE PEDIA1RIE

    Sardiniace area douaincidentadin Europa(30,21100OOO/an).Diferentelegeograficedescrisesuntre-zultatulfactoruluigenetic(ceopereazan diferitere-giuni)precumsi al interventieifactorilordemediu.

    n Romnia,incidentaDID esteunadincelemaimici din Europa,fiind n mediede 3,57/100000copii/an.

    Etiopatogenie.DID se remarcaprin distructiaaproapecompletaa celulelorp-pancreatice,carearela bazadesfasurareade proceseimunedeclansatede interventiaunorfactoriexterni,ce evolueazapeun fond geneticde susceptibilitate.

    a) Factorulgenetic.SusceptibilitateafatadeDIDa fost corelatan specialcu antigeneleIfl.A declasaa II-a. 95%dincopiiidiabeticiau Ifl.A-DR3sauDR4, spredeosebirede populatiaindemna,lacareacesteantigeneau fost regasitedoarla 15%din cazuri.La rasaalba,ceamaimaresusceptibili-tatepentruDID separeca o detinpersoaneleDR4ce posedaalelaDQB1 0302,n asocierecu DR3.Rolul acesteiasocierinu s-aconfirmatnsala rasagalbena,faptce demonstreazacaalelaDQB1 0302nu poatefi considerataun determinantprimaralsusceptibilitatiigenetice.Aceastaconstatarepermiteafirmareafaptuluica aleleleamintitese aflan dez-echilibrude asocieregenicasau dezechilibrudenlantuire(linkagedesequilibrium),decisentlnescmultmai frecventdectn rndulpopulatieigene-rale.

    Nonsusceptibilitatea(rezistentafatadeboala)esteasociatacu Ifl.A-DR2, DRS,DR6,DR7,n timpceHLA-DRl si DR8 para fi neutre.DouaaleleDQB1(DQB1 0602si DQB1 0603)ceaparn haplotipurileDR2, respectivDR6, suntasociatenegativcu DIDla toateraselestudiate,putndreprezentagenelepro-tectoareprimare.

    b) Factorii imunologici:1. lmunitateaumorala.Dovedireadirectaa exis-

    tenteiraspunsuluiautoimunn DID s-arealizatprindecelareaautoanticorpilorndreptatimpotrivaunorstructuriinsulare.

    - Anticorpiicitoplasmaticianti-celuleinsulare(ICA) se deceleazala 60-90%dinpacientiiaflatiladebutulDID. Titru1lor scadeulterior,n raportcuvechimea bolii, tinzndsa disparan ctevasapta-mnisauluni, ca urmarea distrugeriicelulelorp.Unii ICA sunt capabili sa fixeze complementul(CF-ICA), suntP-citotoxicisi interferacu eliberareade insulina.

    --- ---

    - Anticorpiianti-glutamicacid decarboxilaza(anti-GAD)sepotdecelachiarcu 10anianteriorde-butuluiDID. Dupadebut,seregasescla 65-80%dinpacienti,ramnndstabilipe parcursulevolutiei.nconjunctiecu ICA, anticorpiianti-GADparsacon-fereun risc suplimentarpentruDID.

    - Anticorpiianti-insulinici(IAA) pot fi decelatila 30-40%dincazurilecuDID la debut,ctsi la ru-deleacestora.IAA suntcu attmaifrecventntIniti,cu ctvrstacopiilorla debutulbolii estemaimica.AsociereaIAA cu ICA cresterisculpentruDID.

    - Anticorpiide suprafall1anti-celuleinsulare(ICSA)suntcapabilisa interactionezecu antigenelemembraneiceluleip-pancreatice.S-a demonstratcan prezentacomplementului,serurilece continanti-corpiICSA lizeaza81%din celulele8.

    - Anticorpiianti-carboxipeptidazl1H: n serulpaci-entilorcu DID au fostdescoperitianticorpindrep-tatimpotrivauneiproteinerecombinatede 52kd,cu 136aminoacizi,ce corespundeacesteienzime.

    - Anticorpii1ndreptali1mpotrivatransportoruluide glucozaGLUT-2 par sa actionezen sensulscaderiisecretieide insulinastimulatede glucoza.

    - Anticorpiianti-receptorinsulinic- decelatiinitialla pacienticu achantosisnigricanssi DID insulino-rezistents-audepistat(ulterior)si n serulunorpaci-enticu DID la debut.

    Prevalentacazurilorce prezintaunul sau maimultiautoanticorpisericiestemai maren perioa-da,,imunologicactiva",Dupa10-15anideevolutiea DID, numai20% din cazurimai prezintaanti-corpisericianti-insulari.Procentulestemaimiclacazurilecu debutulDID situatnainteavrsteide2 ani saudupa20-40de ani.

    La aproximativ30%din pacientiicu DID mar-kerii imunologicinu pot fi pusi n evidenta.

    2. lmunitateacelularlLControlulimunologicesterealizatderaportuldintrelimfociteleTh si Ts. Ast-fel, s-aconstatatca la debutulDID existao scaderea numaruluisi o deprimarea functieilimfocitelorTs, n paralelcu crestereanumaruluisi hiperfunctialimfocitelorTh, la carese asociazasi dereglareabalanteisubseturilorlimfocitareTh11Th2.Modifi-carearaportuluiTh11Th2n sensuldominanteiTh1(limfociteCD4+inflamatoriice producIL-2, IFNy,TNFP) paresa fie corelatacu autoimunitateacelu-larandreptatampotrivacelulelorP la pacientiicuDID, modalitatesugeratasi de modeleleexperi-mentalede DID indusla animalelede experienta.

  • Diabetul zaharat 1305

    Izade-dinn

    La inducerealeziunilorde insulitaconcurailimfocitelekiller(K) ce suntresponsabilede cito-toxicitateadependentade anticorpi.S-a doveditcaacesteasuntcrescutenumericn 75%din cazuriledeDID recentdiagnosticat.

    3. Citokinele.n fataunei agresiuniimune~-pancreatice,sistemulimun poateraspundediferit,nfunctiedepredominantasecretieianumitorcitokine.

    . Daca predominasecretia macrofagica de IL-12,estestimulatadezvoltareapreferentialaa limfocitelorTh1 i se inhiba subsetulTh2 (limfocite CD4+ cufunctiehelperce producIL-4, IL-5, IL-IO). Ca urma-re,vor rezultacantitatisporitede interferongama(IFNy)si de IL-2 i se blocheazaproductiade IL-IO.Consecintelemajoreulterioaresunt reprezentate de:

    - amplificareaexpresiei moleculelor complexuluimajordehistocompatibilitate(CMH) de clasaa II-alanivelulcelulelor~-pancreaticeprin actiuneaIFNy;

    - stimularea limfocitelor CD8+ citotoxice (Tc)decateIL-2;

    - eliberareade catreTc a factoruluide necrozatumorala~ (TNF~) i IFNy, care vor leza directcelulatinta;

    - anulareafrenarii activitatii macrofagelorcaurmarea inhibariiTh2 i a deficituluide IL-IO; nconsecinta,lezarea celulelor J3-pancreaticese vaproducei datoritaefectului agresival cantitatilorsporitede IL-l i TNFa, citokine proinflamatoriimacrofagice.

    . La concentratiimici sau n experimenteacuteIL-I (produsade macrofagei celuleleNK) crestesintezasi eliberareade insulinastimulatade glu-coza,iarla concentratiimarisaun experimentepre-lungitereduceeliberareabazalasi stimulatade in-sulina,printr-unefectcitotoxic,degenerativasupraceluleibeta.Un altmecanismposibilprincareIL-Iactioneazaar puteafi formareade radicaliliberi,fatadecarecelulabetaestedeosebitde sensibila.

    . IL-2 stimuleazalimfociteleTc care(prinse-cretiede TNF~ si IFNy) lezeazadirectcelulele~-in-sulare,alaturide macrofage,prin intermediulIL-lsi TNFa.

    . Dacapredominaproductiade IL-IO, dezvolta-realimfocitelorsepolarizeazaspreTh2,va fi inhi-bataproducereade IL-12 si IFNy i decise vam-piedicaattdezvoltareapreferentialaa Thl' ctsi ac-tivareamacrofagelorsi a limfocitelorTc. Ca urmare,mecanismulde activarea autoimunitatiisi derulareaprocesuluide autoagresiunenu vor maiavealoc.

    )0-

    atillJ-iti,~a.

    re:Iecati-

    :i-:>-

    d,

    1-[-

    li,-e

    j

    164 Tratatdepediatric

    Aceastamodalitatediferitade raspunsimunarputeaexplicacoexistentaleziunilorde insulitacuzone ce contin celule ~indemne.

    4. Stresuloxidativ.Alaturidefactoriiimuniamin-titi,un rol importantn lezareacelulelorJ3-pancrea-ticeparsal detinaradicaliiliberideoxigen(RLO).

    "Armamentul"principalal macrofagelorn luptade nlaturarea antigenelorce audeclansatprocesulinflamator,RLO atacamembraneleceluleibeta,de-terminndoxidareabazelorpurinicedin structuraADN si peroxidareaacizilorgrasimembranari.Alte-rareaADN-uluipoateinduceun procesdereparatien cursulcaruiaesteactivataADN-ribozosintetaza,ce determinascadereaNAD n celulabetasi, con-secutiv,scadereasintezeide proinsulina.

    c) Factoriide mediu.Predispozitiageneticaiautoimunitateanu potexplican totalitateproduce-reaDID (tip 1).

    Factoriide mediuincriminatin etiopatogeniaDID pot fi grupatin factorice initiazaprocesulautoimuni factoriprecipitanti(ce inducdebutulclinical DIO).

    Factoriice iniliazaprocesulautoimun:a) Virusuriledetinunrol important.Numerosiau-

    tori au demonstratexistentaunorvirusuricapabilesa inducaleziuni J3-celularela animalulde expe-rienta:v. encefaliteivenezuelene,v. rubeolei,v. Cox-salcieB4, v. encefalomiocarditei,v. mononucleozeiinfectioase,v. citomegalic,v. varicelei,v. hepatitice.

    Implicareavirusurilor n diabetogenezaestesus-tinutade urmatoareleipoteze:

    - Actiune declansatoare (trigger) a procesuluiautoimun.Virusulse integreazan genomulceluleiJ3-pancreatice,careva fi recunoscutade catresis-temulimunca non-self.

    - Actiuneinductoarea expresionariiaberanteamoleculelorHLA declasaa II-a pe suprafatacelu-lelor J3-insulare,n urmacareiaacesteadevinpre-zentatoarede antigenpropriu,.farainterventiacelu-lelorprezentatoarede antigen(APC).

    - Actiunea~-citoliticadirectapoateintra n dis-cutien cazulinterventieivirusurilorcu capacitatede replicareintracelularafoarterapida,virusuricedeterminaaparitiaunui infiltratmononuclearinsu-lar si necrozaJ3-celulara.

    - Actiuneaviralaaditivasugereazaca virusulactioneazanespecific,agravndun procesde dis-tructiedeclansatanterior.

    S-a doveditca DID probabilindusviral aparemaifrecventla persoanepurtatoarealehaplotipului

  • 1306 TRATAT DE PEDIA1RIE

    HLA-DR3 Iii DR4, sugerndca antigeneleHLA-DR3si DR4 arputeafi similarecu structurareceptorilorpentruantigenelevirale situatepe celulelep (deun-deaparitiade limfociteTc) sauchiarcu structurilepropriivirusului,rezultndtolerantaimunologica.

    b) Agenliichimieisi toxicila om auun rol mi-nim.Au fostluaten discutiestreptozotocina,aloxa-nul,ceauprodusDID experimental(fieprindistru-gereadirectaa celulelorp, fie prinintermediulunuiprocesautoimunmailent),pentamidina(utilizatanterapiapneumonieicuPneumocystiscarinii)cepoatesadeterminehipoglicemieurmatauneoride diabet,vacoruladministratla om (accidentalsaun scopsuicid)carepoateprovocaDID si neutropeniesevern.

    c) FactoriinutriJionali:expunereasugaruluicusus-ceptibilitategeneticapentruDID la albuminasericabovina(prinalimentatieartificialacu laptedevaca)poateinducesintezadeanticorpianti-albuminaseri-cabovinacereactioneazacuo proteinadepesupra-fatacelulelorp-pancreaticeIii carereprezintaanti-genultinta(proteinap69).SimilitudineamolecularadintrealbuminasericabovinaIii proteinap69 arinduceformareade autoanticorpindreptatimpotri-va celulelorp.

    Dintrefactoriiprecipitanliai debutuluiclinicalDID, o importantadeosebitaseacordabolilorinfec-tioase.S-a observato fluctuatiesezonieraa debutu-lui DID corelatacu frecventareacolectivitAti.lorpre-ColareIii licolare,cesesuprapunetemporalperioa-deicu maximAprevalentaa epidemiilorvirale(toam-na Iii iarna).AparitiaDID la sarliitulveriicoincidede obicei cu perioadade concentratiemaximaacazurilorde enteroviroze.

    n declanliareadebutuluiDID au mai fost in-criminateIii traumelepsihice,stresulsaualtesolici-tariintense,la careestesupusorganismulla unmo-mentdat. Stresulpsihicinducen specialsecretiadecatecolamine,n timpcestresulfizic (efortpre-lungitsi intens)ducela crestereacortizolemieiIii aniveluluisanguinal hormonuluide crestererezul-tndn fmalhiperglicemia.

    Histopatologiapancreasuluin DID. Macrosco-pic, la debutulDID, pancreasulestedetalieIii greu-tatenormala,n timpce la cei cu o duratadeevo-lutiea bolii de mai multiani, se poateobservaoreduceremoderatA(mairar considerabila)a talieiIiigreutatiipancreasuluidatoritaatrofieitesutuluiaci-nar,ce poateinteresafie ntreagaglanda,fie doaro partea acesteia.

    Microscopic,la pacientiicu o evolutieclinicaaDID maimicadeun an,seremarcatreitipuridis-tinctede insulepancreatice:

    - insulemici,pseudoatrofice,ce nu maicontincelulep (insuleinsulin-deficiente),alcatuitedin ce-lulea,2'.s Iii rarecelulePP. Reprezintaaproximativ70%din totalulinsulelorpancreatice;

    - insulecu celulep restante (contin celule p re-ziduale),iar din punctde vederenumericsuntcelemaiputine;

    - insulece contincelulep, darcaresuntinvada-tedeinfiltratinflamatorcronic(aspectcereprezintainsulita).n zoneledeinsulitas-audecelat(prinanti-corpimonoclonali)maimultesubseturilimfocitare:celuleT-helper,T-supressor,T-citotoxic,celulenatu-ralkiller(NK), killer(K) Iii limfociteB. n leziuni-le foarterecentenu s-audecelatmonocitesi macro-fage.n leziunilemai vechi,abundAlimfociteleT(dinrndulcarora,celuleleCD8-citotoxic/supressordepAljescnumericceluleleCD4- heiper)si macro-fagele,n timpce limfociteleB suntmai rare.

    O expresiehistologicaparticularan DID la de-buto reprezintadistributialobulara(peaceeasisec-tiunepancreatica)a celortrei tipuride insulepan-creaticedescrise.Acestaspectheterogentradeazaca-racterulevolutival procesuluihistopatologic,a caruidesfaurareestelenta.

    StadiieUnice.Pnala constituireatablouluiclinical bolii diabetice,organismulsufernun dezechilibruendocrinometabolicce parcurgemai multeetape(stadii)cu o duratavariabiladetimp.n acestsensEisenbartha sistematizatevolutianaturalaa DID n6 stadii,completateulterior(fig. 20.1).

    Primaetapaestereprezentatadesusceptibilitateagenetici'1n caresubiectulnu arenici o modificaremetabolicasaua secretieide insulina,dar posedamarkerigenetici(HLA-DR3, DR4, DQ etc.).

    A douaetapa(darprimadin punctde vedereevolutiv- tinndcont cAnu toti subiectiicu predis-pozitiegeneticavor dezvoltaDID) constan inter-ventiaunorfactoride mediupreeipitanli- triggeri(virali,toxicisaualimentari).

    A treiaetapaa mecanismuluiautoimunestere-prezentatadedistrucliaautoimuni'1a celulelorbetaconfirmata(histologic)de procesulde insulita.naceastaetapA,n serpotfi evidentiatimarkeriimuno-logici(anticorpi),darinsulinemiaIii glicemiasemen-tin normale.

    Consecutivinitieriiprocesuluiautoimunarelocdistrugereacelulelorbetasi alterareajunclieiaces-

    -~ - ---

  • DiabetulZllhara!

    a CELULEfi

    100%Factordeclansator?

    nceputulanomaliilorimunologice

    GlicemienormalAvPredispozitie

    geneticA

    e

    20%

    PREDIABET

    1307

    PEPTIDC(+) PEPTID C(-)

    I VRSTA(ANI)DEBur~l REMISIUNE~I PER.DE~

    I STARE

    INSULINEMIENORMALA--+1 SCADEREAPROGRESIVAA INSULINEMIEI +

    Fig. 20.1- Etapele(stadiile)dezvolt1iriiDID (modificatdupAEisenbarth).

    tora(etapaa patra),confIrmatade disparitiacarac-teruluipulsatiial secretieide insulina(disparitiafazeisecretorii"precoce")la testulde tolerantala gluco-za intravenos(TTGIV). Aceasta etapace ncheie."prediabetul"va fI urmatadediabetulclinicmani-fest(etapaa cincea),cu persistentauneisecretiideinsulinainsuficientensa(debutulsi perioadadere-misiune),cevaevoluainevitabilcatrea saseaetapa,ceadediabetzaharatcronic,caracterizataprindispa-ritiaaproapetotalaa secretieiendogenedeinsulina.

    DebutulDID. Manifestarilecliniceaparcnds-audistruspeste80-90%dincelulelebetapancrea-ticesi diferaadeseoride la un caz la altul,de lao grupadevrstala alta. .

    SimptomeleinitialealeDID la copil sunt:poli-urielnicturie(cantitateadeurinadepaseste3-5litri/zi),polidipsie(peste3-4 litri/zi).Polifagia,ce comple-teazatriadacaracteristicaa DZ, la copilestemode-rata,comparativcu adultulsi adeseori(maialeslacopilulmic)poatelipsi,mergndchiarpnala ano-rexie.Treptatseasociazaasteniefizicasi psihicain-tensa,anxietatepnala staredepresiva,crampenmembreleinferioare(datoritapierderiimaride apasielectroliti,precumsi a pierderiideazotprincon-sumulproteinelorproprii),scaderen greutate,nmedie10%din greutateacorporalan timprelativscurt.n absentaterapieistareaclinicaseagraveaza,

    iar tabloulclinicdevinepolimorf:faciespalidncer-canat,greturi,varsaturi,dureriabdominalemimndadeseaun abdomenacut.Respiratiadevinecaracte-ristica:tahipnee/polipneeprofundacu halenaaceto-nemica(mirosde,,mereputrede"),staredetorpoarepnala comacetoacidozica.

    Intervalulscursntredeclansareabolii si diagnos-ticareaei estensagreude precizat,de aceealacopil,oriceviroza,boalainfectioasatrenanta,nso-titade asteniefIzicasi psihicamarcatade setesipoliurie,impuneinvestigatiicepotdiagnosticaDIDn perioadade debutprecoce.

    Modalitt!ilidedebut:la copilserecunosctreiti-puride debut:brusc,intermediarsi lent.

    DebutulDID estecu attmaibruscsi maizgo-motos,cu ctvrstacopiluluiestemaimica,astfelnctn 1-2zile tabloulcomeidiabeticeinauguraleestecompletn plinasanatateaparenta,stareacopilu-lui se agraveazabrusc,se instaleazapoliuria,ceducela deshidratare'progresiva,chiarcu prabusireatensiuniiarteriale,dispnee,halenaacetonemicasicoma.Modalitateaacutade debutpoatefI eronatetichetataca si toxicozade etiologieneprecizata,encefalitaetc.

    Debutulintennediar(aproximativ14 zile) estemaifrecventla copiiide vrstascolara.Cnddia-gnosticulntrziemaimultde 10zile dupainstala-

  • 1308 TRATAT DE PEDIATRIE

    TABELUL 20.1I

    INTERPRETAREA TESTULUI DE TOLERANTA LA GLUCOZA (dupaJ. J. Robert.'1993)

    Tipulprobei

    rea semnelorclinice (naintede 15 ani) sau de 30zile (dupa 15 ani), alaturide hiperglicemieaparce-toza, apoi cetoacidozasi coma. Nu de putine oridiagnosticuleste pus, din pacate,n faza de coma.

    Debutul lent (25-45 zile) se ntlnestefoarterarla copilul mic si scolar(6,3%din cazuri)putndu-sentlni la adolescenti.

    Diagnosticde laborator. Se bazeazape determi-narea glicozuriei, ce poate avea valori variabile:mica sau medie,cndestedepistatantmplator,simare,nsotitaadeseasi de cetonurie,n contextclinic tipic de DID.

    n prezentasimptomelorcliniceevidente,a glico-zurieisi cetonuriei,depistareauneiglicemiia jeun~140mgldlsaua uneiglicemiin oricemomentalzilei~200mg/dlconfirmadiagnosticul.n cazulunorsemneclinicediscretesaun cazuriasimptomaticesuntnecesaredouadeterminari,ambelecu valoricamaisus.Dacaglicemiaajeuneste11O mgldl)se impuneefectuareatestuluide tole-ranlala glucozaoral (TTGO) cu 1,75g glucoza/kgcorp(maximum75g indiferentdegreutateacopilu-lui). Glicemiase masoaraa jeunsi dupa30,60 si120minute.Rezultateleglicemieisuntclasificatedupanormeleinternationalen: normale,alterareatoleran-tei la glucoza,diabetzaharat(tabelul20.11).

    Testulde toleranlala glucozai.v. (TTGIV) nuserecomandacatestderutinapentrudiagnosticuldia-betuluila copil,fiind rezervatpentrucercetare.

    lnsulinemiaestedozataprin metodaradioimu-nologica(normal,valoribazalede 10 JlU.lml sau4,5j:2JlU.lmlsubvrstade 1ansi de11,5j:5JlU.lmlpeste15 ani, postprandialde 80-100JlU.lml). ncursulTTGO, pornindde la valorilebazale,insu-linemiaatingela 1 ora 50-130JlU.ImI si n modobisnuitrevinela valorisub30 JlU.ImI la 2 ore.

    !ntr-unstudiuefectuatpe 65 copii cu potentialdiabetogen,cu vrstacuprinsantre2 si 15ani,de-terminareainsulinemieiconcomitentcu efectuareaTrGO ne-arelevatexistentaunuiprediabetla 12ca-zuri.Urmaritin dinamica,pe o perioadacuprinsantre6 lunisi 3 ani,timpn careaufostsupusiunui

    lucoza

    regimalimentardetipdiabetic(fractionatn 6 mese/zisi cu excludereaglucidelorconcentrate)amconstatatameliorareatoleranteila gluciden timpce raspun-sul insulinemicsi menp.neatendintaspreinsulino-priv (fig. 20.2),4 cazurievolundspreDID.

    JlU.lml5045

    40

    35

    1 30

    .~ 25c~ 20.s 15

    10

    5

    oo 30 60 90 120 180 Timpul

    __Initial . -. Control

    Fig. 20.2- Reprezentareagraficiia medieivalorilorinsuline-miei la primadeterminaresi la control.

    PeptidulC plasmatic,ca o reflectarea secrepeideinsulina(valoareanormalamedie=0,6mmoUml)estedeasemenearedusbazalsi dupastimulare.Sefolosesteca probade diagnostic(maialesa seve-ritatii)n specialla pacientiitratatidejacu insulina.

    Studiulfactorilorimunologici:pentruscreeningsefolosescn specialICA. Atuncicndconcentra~alor estede 40 u JDF (JuvenileDiabetesFounda-tion) risculde aparitiea DID n urmatorii5 aniestede 50%. Daca titrul ICA este

  • Diahetul zaharat

    zitatn-0-

    Stabilireatipuluilll..A poateconfinnapredispo-zi~ageneticapentruDID.

    FormeeUnice.n raportcu vrstacopiluluinmomentuldiagnosticariiDID se descriu:-Diabetultranzitoral nou-nascutului:n primele

    6saptamnideviatasepoategasio glicemientre120-160mgldlnsotitade poliurie,polidipsie,sca-deren greutate.Tratamentulcu insulinava ducelao ameliorarerapida.Duratabolii estescurta,delactevazilela ctevaluni, boaladatorndu-seuneiimaturitatia centrilorreglatoriai glicemiei.

    - Diahetulpennanental nou-nascutului:debutezan primele6 luni de viata.n 50%din cazurico-pilulprezintao ereditatencarcata.Este usor deechilibratcu dozemici de insulina.

    - Diabetulcopiluluimicanteprescolar(1-3ani)estesupusmaifrecventla decompensarin sensulhiperglicerniilorsi al hipoglicemiilor.

    - Diabetulprescolarului(4-7ani) estegreudeechilibrat,deoarececopilul se afla la vrstauneicresterirapide,fiind capriciossi greude controlat.

    - Diabetulscolarului (7-12 ani) - evolundnperioadade crestere,duce frecventla decompensarisi complicatiicronice.

    - Diabetulinsulino-dependental adolescentuluiprezintaparticularitatilelegatede instalareapuber-tapi.Tratamentulcu insulinatrebuieajustatzilnic nraportcu valorileglicemiei,necesarulinsulinicfIindcrescut(1,4-1,6U.I.lkg corp/zi) datoritahormonilorhipofizarisi/sausexuali.

    - Diabetulinsulino-dependentjuvenil propriu-zisseinstaleazantre 16-25ani, are o stabilitatemeta-bolicamaibunadectcel cu debutla pubertatesifacetranzitiacatreDID al adultuluitnar(ce debu-teazantre 20-40 ani).

    Perioadade remisiune.Cel mai adesea,remisi-uneaesteparJiala (insulinoterapianu se ntrerupe,mentinndu-sedoze foartemici n toatecircumstan-tele).Remisiuneapartialasau"luna de miere"a dia-beticului(..hooneymoon", "la lunede miel") se de-finesteprin 4 criterii obligatorii: absentasemnelorclinice,necesarinsulinic mai mic de 0,5 U.I.lkg/zi,glicozurieabsenta,duratamai marede 4 saptamni.

    Atuncicndglicemiaii jeun ramnela o valoaremaimicade 7,8 mmoll1(140 mg/dl), iar glicemiapostprandia1aestemaimicade 11mmolll(198mgldl),n absentaunui tratamentinsulinic, se folosesteter-menulde remisiunecompleta.O remisiunetotala,perrnitndoprireacompletaa insulinoterapieia fostobtinutade Drashsi colab.numaila 3% dintrecopiii diabetici.

    e-

    lei1)e

    E-E-E-E-

    1309

    Diagnosticdiferential.Problemeledediagnosticdiferentialla debutsuntlegatede particularitatileclinicealeDID la copil,ce aducn discutie:abdo-menulacutchirurgical,toxicozasugarului,intoxicati-iaccidentale(ndeosebisalici1ati),cauzeneurologice(encefalite),acidozelemetabolicedindiferiteboliere-ditarede metabolism,cetozelede alteetiologiietc.Se maipoatefacediagnosticuldiferentialal unorsimptome:polidipsia,poliuriapot fi ntlnitesi ndiabetulinsipid(hipofizarsaunefrogen),dar si npotomanie;scadereaponderalasi casexiadin alteafectiuni.Diagnosticuldiferentialal glicozurieidia-beticepresupuneexcludereamelituriei,diabetulglu-cofosfoaminat(sindromulDe Toni-Debre-Fanconi).

    Tratament.Trebuiesapermitacopiluluicu DIDo viatacotidiananormala,saevite:aparitiasimpto-melorbolii sale(accidentehipoglicemice,hipergli-cemiesi cetoza),tulburariledecrestere,dificultatilepsihosociale,aparitiacomplicap.ilorcronice.Din aces-teconsiderente"tratamentuldiabetuluitrebuieinsti-tuitimediatsi trebuiesaducala unechilibruper-fectsi de durata".n bazaachizipilorteoretice,experimenta1esi clinice,tratamentulDID nsumeaza4 elemente:

    . insulinoterapiecu adaptareala domiciliua do-zelorde insulinan functiede rezultateleautocon-troluluiglicemicsi/sauglicozuric;.alimentatiespecifica(echilibratasi adaptatavrstei);

    . exercitiifiziceefectuateregulat;

    . educatiemedicalaspecificaa familiei,copilu-lui si mediului.

    . Insulinoterapia.Vizeazanlaturareasimptomelorsecundarehiperglicemieisi glicozurieisi atingereanivelelorhormonalefiziologice(n ceprivesteactiu-neainsulinei)de-alungulntreguluiintervalde24ore.

    Dificultatileexistentela ora actuala(impusedelimiteletratamentuluisubstitutiv)au facutloc unuiobiectivmultmai realist,si anumeobtinereaunuicontrolmetabolicctmaibunsi de durata.Astfel,valorileglicemiceidealen DID sunt:naintedemicul dejun(ii jeun)=70-90mgldl, naintede masa=80-90 mgldl, la o ora dupa masa ::;;160 mg/dl, la2 ore dupa masa::;;140 mgldl, nocturn (n timpulsomnului) ~80 mg/d1.Aceste valori, pastratentimp,conducla o valoarea hemoglobineiglicozila-te (HbA1c) de 4-6% (identicacu ceaa nediabeti-ci1or),ndepartndfoarte mult n timp riscul apa-ritiei complicatii1orcronicedegenerative.

  • 1310 TRATAT DE PEDIA1RIE

    La copilulsi adolescentulcu DID echilibrulgli-cemieesten permanentainfluentatsi modificatdeoseriede factori:alimentatie,efortfizic (adeseorine-planificatsi necontrolat),emotii,boala,perioadeledecrestere,instalareapubertapietc.Din acestemotive,insulinoterapiaurmarestesi un alt obiectiv,anumecel al evitariioscilapilorglicemicemaridin cursuluneizile.

    Introducerean practicacurentaa insulinelordetip umana dus la ndeplinireaunuialt obiectivalinsulinoterapiei,cel deevitarea aparitieianticorpi-lor anti-insulinaexogena. .

    Duratade ac/iune(elementesentialal atitudiniiterapeutice)clasificapreparateledeinsulinan 3 ca-tegorii:rapide,intermediaresi lente.

    - lnsulinelecuac/iunerapida(Actrapid,HumulinR etc.)suntinsulinecristalinece se prezintasubformade solutiilimpezi;se potadministraintrave-nos,intramuscularsi subcutanat.n cazuladminis-trarii S.c.intran actiunedupa30 min,au vrfulmaximla 2-3 h si duratade actiunede 6-7h.

    - lnsulinelecu ac/iuneintermediara(lnsulatard,HumulinN etc.)au fostconcepute,pe de o parte,pentrua permiteconfortulbolnavuluidea-sidiminuanumarulzilnicdeinjecpi,iar,pedealtaparte,pen-tru a asigurabolnavuluio insulinemiepermanenta.Prelungireaperioadeideactivitatea insulineiseba-zeazape ntrzierea absorbtieide la loculde injec-tare,produsaprin adaugareaunorproteinebazicecaresefixeazapeinsulina(NPH: NeutralProtaminHagedom)saua unorcantitatidezinc.Intran acti-unela 1,5h, auvrfulmaximla 4-12h si duratadeactiune(n medie)de 18h. Asigurndo indepen-dentade 12oren cursuluneizile,acesteinsulinesuntpreferatede multibolnavisi chiardeuniime-dici,desiaudouamaridezavantaje:necesitarespec-tareacu strictetea oraruluide masa,iar echilibrulmetabolicnu estedintrecelemaibune.

    n ultimiiani,marilefinneproducatoaredeinsu-linaau lansatpepiatainsulinelepremixatececontin,din fabricatie,un amestecntreinsulinecu actiunerapidasi intermediara.Proportiadintreinsulinarapi-dasi ceaintelmediaraestevariata(10/90%~50/50%),ceeace le faceutilen foartemultecazurideDID.Dintreacesteinsulinecelemaicunoscutesi utilizaten RomniasuntceleprodusedecatreNovo-Nordisk(Mixtard10~50)si Lilly (HumulinM1~M4).

    - lnsulinelecu ac/iunelentasi ncepactiuneala 2-3 ore de la injectareas.c, au maximde acti-vitatela 7-15ore,efectullor epuizndu-sedupa20-

    24 (36)ore.La copilnu se utilizeaza(ftindchiarcontraindicate),deoarecenu permitobtinereaunuibuncontrolal DID, ci, dimpotriva,rezultatelesuntfoarteslabe.

    Preparateleinsulioicesefabrican concentrapide40V.I.Iml(V-40)si 100V.I.lml (V-100)attn fla-coanede10mI,ctsi n ,,cartuse"de 1,5mI si 3 mIpentrustiloulde insulina.

    Stabilirearegimuluiinsulinicvatinecontdevr-stacopilului,programulscolarsi nu n ultimulrndde nivelulintelectualal familieisi posibilitatiledeefectuarea autocontr.olului.

    - Schemacu 3 injec/iide insulina/zipresupunedouaprizedeinsulinacu actiunerapida(IR) la orele700si 1300si o injectiedeinsulinacu actiuneinter-mediara(IT) sau o mixturapreformatala ora 190(fig. 20.3)..

    Fig.20.3- Schemacu treiinjec\iiIzi.

    n schemade insulinoterapiecu 3 injecpipe zisemaipotutilizadouapeizedeinsulinacu actiuneintermediarade tipul insulinelorpremixatela ora700si la ora 1900si o injectiede insulinacu acti-unerapidala ora 1300.n ambelesituatii,pornindde la necesarulde insulinaestimatla aproximativ1 V.l.lkgcorp/zi,repartitiapedozesefaceconformprincipiului:2/3 din necesarsa acoperecantitateadecalorii(si respectivglucide)ingeratela meselededimineatasi prnz(inclusivgustareadela ora1600)si 1/3din necesar,searasi noaptea.

    - Schemacu 4 injec/iide insulirW/ziconstan 3injectiideinsulinacu actiunerapidanaintedeme-seleprincipale(orele700,1300si 19(0)si o injectiedeinsulinacu actiuneintermediaranaintedeculca-re (ora2200sau2300)(fig. 20.4).n aceastasche-ma repartitiape dozese faceastfel:25-40%dinnecesarseadministreazanaintedeculcare,iarrestulde 60-75%semparte(teoretic)n modegalpentruceletrei injectiide insulinacu actiunerapida.

    Analogiideinsulina.Pentrua amelioratimpuldeabsorbtieal insulinei,fumaEli Lilly a dezvoltatana-loguldeinsulinadenumitinsulinaLis Pro (Humalog)

  • Diabetul zahara! 1311

    :hiarlnuisunt

    i defla-ml

    ~r-ndde

    Fig. 20.4- Schemacu 4 injectiilzi.

    lOe.ele~er-~OO

    n care2 aminoacizidin secventaterminalii a lantu-lui B au fostinversapntre ei (prolinadin B28 cuLisinadin B29).

    DebutulacpuniianaloguluiLis Pro se instaleaziila 0-15minutedupainjectie (avndo perioadadelatentamai scurtAdect n cazul insulinei rapide),cuatingereapeak-uluisanguindupii 20 pnii la celmult60minute,avndo duratade actiunede 3-6ore.Comparativcu insulinarapidii,Lis Pro realizeaziicon-centratiimaximede 2 ori mai mari ntr-o perioadadetimpde 2 ori mai scurtii.

    La cazurilela carese utilizeazaanalogiide insu-lina,Humalog-ulse asociaziicu in~ulinacu actiuneintermediara(HumulinN) conformurmatoareische-me:ora700Humalog+HumulinN, ora 1400(1500)Humalog,ora 1900Humalog,ora 2200Humulin N.

    . Alimenta/ia.Are ca obiective:obtinereaechili-bruluiglicemicsi a unui tabloumetabolicgeneralnormal,mentinereaglicemieict mai aproapedelimitelefiziologicepentrua prevenihipo-sauhiper-glicemia,prevenireasauntrziereainstalariicompli-capilorcronicealeDID, asigurareaunui ritmnor-maldecresteresi dezvoltarela copiiisi adolescentiicuDID,mentinereauneigreutaticorporalen limi-tenormalepentruvrstii,asigurareaintegriiriisocio-profesionaleprin creareaunui gradct mai maredeindependentii.

    Princip'iilegeneralealealimentatiein DID sunt:- alimentapacopiluluicu DID esteasemaniitoare

    cuceaa copiluluinediabetic;- numarulsi compozipameselor(cantitateade

    glucidepentrumasade la aceeasiora)trebuiesafieconstantede la o zi la alta;

    - planificareaalimentapei ("meal planning-ul") ncorelatiecuschemadeinsulinoterapiesi respectareaoraruluimeselorsi gustarilorpentrua prevenivaria-tiilemarialeglicemiei;

    - individualizareadieteifiecaruicopiln partenraportcu vrsta,sexulsi activitateafizicii;

    - satisfacereaapetituluisi gusturilorcopilului(vari-apegastrotehnica);

    zine,ra~-ld

    ivm~aleO)

    3

    iei-

    n11u

    e1-:)

    - proportieoptimiia principiilornutritivi;conp-nutcrescutdefibrealimentaresi atitudine"prudenta"fatiidezahar,permisnumain cazdehipoglicemie,si uneori(echilibruglicemicfoartebun)subformiide dulciurin cantitiitimici si la fineleprnzurilormixte;

    - limitareaaportuluilipidic si proteicla ratiare-comandatasi evitareaexcesuluide sare.

    La copilulcu DID, necesarulenergeticzilnicsestabilesten functiede vrstasi sexfolosindstan-dardelepentrucopii nediabeticisaudupiiformula:kcal/zi=1000+(Vx100)(V=vrstan ani).

    Glucidele- n alimentatiacopiluluicu DID tre-buiesii reprezinte50-55%,din care90%polizaha-ride,iar restulde 10%monozaharide.

    Necesarulproteical copiilorcuDID nuestemaimaredectal celornediabetici.Protocoalelestan-dard,n funcpedevrsta,recomandii,pentruo cres-teresi dezvoltarenormalii, cantitateade0,9-1,7glkgcorp/zi,cantitatece reprezintii13-15%din totalulenergeticzilnic,iar raportuloptimproteineanima-le/proteinevegetale=1 (un raportde 2:1 ftind con-sideratexcesiv).

    n concluzie,proteinelevor fi cntaritela fel casi glucidele.

    Lipidelenutrebuiesadepaseasca30-33%dinra-pa caloriciizilnicii,ratien careaciziigrasisaturatireprezinta10%,aciziigrasimononesaturati12-14%,aciziigrasipolinesaturati6-8%,iar colesterolulmaiputinde100mg/l000kcal,fliriia depiisi250mg/zi.

    Pibrelealimentaresevorintroducetreptat(1g nfiecarezi),cuaccentpefibrelesolubile(ovazul,fasa-lea,legumele,citriceleetc.).Datoritahidrofilieicres-cute,provoaciisenzatiede satietate,iar pe de altiiparteformeaziide-alungul intestinuluiun "film"protectorcereduceabsorbtiaglucidelor,lipidelorsicolesterolului.La copiiimaimariconsumulfibreloralimentarecomplexenaturaletrebuiencurajatfatadecelerafinate,punndu-seaccentpe fructe,pineintegralii, cerealedin gruintegral(pentrumiculdejun),fasole,legume.

    Sarurileminerale:Lestradetsustinecii la copilratiaobisnuitade sarenu trebuiesii depiiseascii2mEqlkg/zidesodiu,ceeacereprezinta3 g pentruuncopilde20kg sau4,80g pentruun copilde30kg.

    Repartipaprocentualii a aportuluicaloricsi glu-cidicpe mese,ceamaiacceptataastazi,este:micdejun=20%,prnz=30%,cina=20%si 3 gustaridecte10%ntremeseleprincipale(orele1000,1600

  • 1312 TRATAT DE PEDIA1RIE

    si 22~. Nu trebuieomis ca aceastarepartitiesereferanu numaila glucide,ci si la proteinesi lipi-de, asigurndu-seun echilibruntrediferiteleali-mentece compunfiecaremasa.

    . Exerci/iilefizice. Suntconsiderateastazica fiindal treileaelementobligatoriual schemeiterapeuticen DID. Desi mai existaunii autorice nu constataefectelefavorabileale exercitiilorfizice (probabilda-torita ingestiei necontrolatede glucide n timpulefortului), beneficiile exercitiilor fizice - practicatesistematic- la un diabeticcorecttratat(insulinizatoptim si cu un control glicemicbun) suntevidente.Dintrebeneficiileexercitiuluifizic la copilul si tna-rut cu DID mai importantesunt:scadereaglicemiein timpulsi dupaexercitiuprinameliorareasensibi-litatii la insulina,reducereaconcentratieibazalesipostprandialedeinsulina,reducereaniveluluiObAl'ameliorareaprofilului lipidic (..t. colesterolului,TG,LDLc, t HDLc), scadereatensiuniiarterialen for-melede HTA usoarasaumedie,crestereaconsu-muluide energieutila pentruscaderean greutatela supraponderali,crestereamaseimusculare,a for-tei si a flexibilitatii,efectecardiovasculare,amelio-rareasenzatieide binesi confort.

    La copiluldezechilibratmetabolic,efortulfizicvaaccentuahiperglicemiasi cetoza(cndacesteaexista).

    . Educa/iamedicalaspecifica.Atingereaobiecti-velortratamentuluipresupuneo muncasustinutadeeducarepentru:ntelegereade catrecopilsi familiea caracteruluicronical bolii si acceptareaobiecti-velorterapeuticecareimplicarestrictiisi adaptarizilnice,integrareacopiluluisi familiein echipame-dicalapentrupreluarean timpa sarcinilortratamen-tului,realizareasi mentinereaunuicontrolmetaboliceficient,ce va conducela o dezvoltaresi o cresterenormale,precumsi la prevenireainstalariicompli-catiiloracutesi croniceale bolii, crestereacalitatiivietiiprin mentinereauneivieti cotidienenormale,inserpescolarasi apoisocioprofesionalanormala.

    Punctulde porniren muncadeeducarea copi-lului si adolescentuluicu DID l constituienca-drareapacientuluintr-unsistem:echipamedicala-familie-copil/adolescent-scoala-mediusocial.

    Educatiamedicalaspecificaa copiluluicu DIDsi a familieiacestuiapresupune:informarea(transfe-rul cunostintelorcatrecopil si familie),asimilarea(cunostintelorprimite),nvatarea(aplicariicunostinte-lor asimilate),formareadeprinderilornecesareefec-tuariin conditiioptimea autocontroluluisi a adap-tariicorectea dozelorde insulina.Trecereala noile

    "obiceiuri"seva facectmaiputinbrutal,pastrn-du-seceeace estecompatibilcu noul statutde"diabetic".

    Concluzionnd,attpacientul,familiasa,ctsimedicul,trebuiesa fie constientica n educatiasisupraveghereadiabetuluinu poti si nu ai voie saiei "pauza".

    Complicatii.Complicatiimetabolice:. Cetoacidozadiabetica(CAD) se defineste

    prin triada:hiperglicemie,cetozasi acidoza.Etiopatogenie.Factoriifavorizanti(precipitanti)ai

    CAD, la bolnaviicunoscuticu DID, suntreprezen-tatideerorin administrareainsulinei- fie prinomi-siune,fieprinneadaptareadozelorn situatiilecene-cesitacresterea(excesealimentare)sausuplimentareaacestora(infectiiacute,streschirurgicalsautraumatic).

    La cazurilenou-diagnosticatede DID factorulprecipitantal CAD l reprezintadeficitulabsolutdeinsulina.La aceastacategoriedepacienti,CAD este,,inaugurala",fiind si n prezent,din pacate,omodalitatefrecventade debut.

    IncidentaCAD (relativconstantan ultimiiani)estemai marela copiii cu vrstasub 15 ani, iarraportuldintresexeestede 1,5n favoareasexuluifeminin.

    Fiziopatologie.Deficitulseverde insulinaantre-neazacrestereamarcataa glucagonuluisi catecol-aminelorcecautasandreptetoateresurseleorganis-muluispreasigurareanecesaruluide glucozapentrucreier.Rezultatulfmalestehiperglicemia,produsaprinstimulareaglicogenolizei,scadereautilizariigluco-zein tesuturilesensibilela insulina(indusadecres-tereasecretieidecatecolamine),gluconeogenezasubactiuneaglucagonului,cresterealipolizeiprodusadecatecolamine,ceeaceducela eliberareadeglicerolutilizatpentrusintezahepaticade glucoza.

    n urmaconsumuluiexcesivde lipide,desfasuratn scopulrealizariideenergie,rezultaprin J3-oxida-reaAGL (n mitocondriilehepatocitului)o productieexcesivade corpicetonici.

    Hiperglicemiasi hipercetonemiadeterminadeclan-sareadiurezeiosmotice,cu scadereaconsecutivaavolumuluiextracelularsi pierderedeelectroliti(Na+,K+,pai).

    Consecintadirectaa hipercetonemieiestesi aci-doza metabollca.

    Initial acidozametabolicaeste compensataprinpierdereaCO2 (polipneeacidotica),iar cndposibi-litatiIede compensaresuntdepasitese instaleazaaci-demia.La tendintade scaderea pH-ului plasmatic,

  • Diabetul zaharat

    rn-de

    organismulincearcamentinereahomeostazieiprinsistemultamponsericsi prin intermediuleliminariirenale(cetonurie)in principal,darsi prineliminarepulmonaradecorpicetonici(balenaacetonemica).

    n starededeshidrataresevera,prinscadereaflu-xuluisanguinglomerular,se produceacumularerapidadecorpicetonici(niveluldeacidacetilaceticsi~-hidroxibutiricpoateatingeo concentratiede6-22mEqn)cu agravareaacidozei.Datoritahipoper-fuzieitisulare,stareade acidozase poateagravaprinacumularedeH+si crestereacantitatiide acidlactic,putndu-seasociaastfelhiperlactacidemia.

    PatogeniamanifestariloreUnice.Respiratia.Kuss-maulaparela un pH sanguinsub7,20prinstimu-lareacentrilorrespiratoridecatreconcentratiacres-cutaa H+,ce declanseazahiperventilatia.

    Manifestariledigestiveau la bazain principalhipopotasemiasi acidoza.Hipopotasemiaproducehipo-tomafibreimuscularenetedea pereteluiintestinalsiparezaacestuia,determinndstazagastricasi/sauiIeusparaIitic.CrestereaconcentratieiH+la nivelulmucoaseigastricevaproduceiritatielocala,respon-sabiladeaparitiavarsaturilorsi a hemoragiilor,,inpnza".Acidozasi posibilpierdereavicariantadecorpicetoniciprintubuldigestivpotdeclansaune-oridiaree.

    Aproape40%dinbolnaviprezintadureriabdomi-naleintense,locaIizatemaifrecventin epigastru,hipo-condrulsi fosailiacadreapta,mimndun abdomenacutchirurgical.Aparareamuscularaestereversibiladupacorectareatulburarilormetabolice.

    HepataIgiilesunt indusede distensiacapsuleiGlissondatoratahepatosteatozei.

    Insuficientacardiocirculatorie:crestereapresiuniivenoasesi marireamatitatiicardiacereprezintaexpre-siaclinicaa insuficienteicardiaceenergodinamicedatoratedeficituluideK+,pedeo parte,si cresteriiconcentratieiplasmaticea H+(acidozadiminundcon-tractilitateamiocardica),pedealtaparte.Pe mAsuraaccentuariiacidozei,raspunsulinotropical miocar-duluilaacpuneacatecolaminelorscade.Practic,launpHde6,90miocardulnu mairaspundela actiuneainotropaa adrenalineisi noradrenalinei,existndris-culinstaIariisoculuicardiogen.

    n stadiileavansatealeCAD, prinacpuneavaso-dilatatoarea acidozeisi prin lipsa de raspunslaaminelevasopresoare,apareinsuficientacirculatorie.

    Hiperosmolaritateaplasmei(la nivelulcentrilornervosisuperiori)aredreptconsecintaaparitiasen-zatieide seteintensasi deci polidipsia,prin care

    t sii SIsa

    ~ste

    laien-mi-ne-reaic).ruldesteo

    tU)iarlui

    'e-)1-IS-rusa0-S-IbleDl

    ati-le

    l-a1-,

    ;-

    n

    .,

    165-Tratatdepediatric

    1313

    organismulincearcasarestabileascabilantulhidric.Apa ingeratanu asigurainsasi electrolitiipierduti.Pierdereade apasi electroliticonducetreptatlacolapsperiferic,cu scadereatensiuniiarterialesiinsuficientarenalafunctionalatradusaclinic prinoligoanurie.Anuria,ce poatesurveniin comanutrebuieconfundatacu retentiade urinaprin hipo-tonievezicala,datoratahipopotasemiei.Dacainitialdeshidratareaesteglobala,prinadaugareapierderilorrespiratorii(perspiratiainsensibilasi respiratiaKuss-maul),se vapierdeexclusivsi continuuapa,reaIi-zndu-seo deshidratareextracelularahipertonagrava,concomitentcu deshidratarecelulara.Aceastaexplicasimptomatologiacaracteristica:hipotoniaglobilorocu-lari,uscaciuneamucoaselor,turgoruldiminuat,pul-sul rapidsi depresibil.Concomitent,deshidratareaesteagravatadepierderiledigestivesi lipsadeaport.

    Manifestarileneurologicesuntcauzatedeacidoza(cereducemetabolismulenergeticneuronalaproapelajumatate),dehiperosmolaritateaplasmatica(cein-ducescadereafunctieivigilea creierului)si de tul-burarilehidroelectrolitice.Asteniasi adinamia,cepot persistasi dupaiesireadin coma,au la bazahipotoniamusculaturiistriate,indusadehipopotase-mie si mai ales de dezechilibruldintrepotasiulintra-si extracelular.

    Crestereapresiuniipartialea CO2 in circulatiacerebralacontribuiela stareade somnolentacarac-teristica.Instalareacomeiesteconsecintacetoacido-zeisi a hiperosmolaritatiiplasmei,produseprinhiper-glicemie,hiperazotemie,hiperaminoacidemie,hiper-lactacidemie.

    Diagnostic.Estesustinutclinic pe bazasemne-lor clasice(DID cunoscutsauistoricrecentdepoli-urie si polidipsie),balenaacetonemica,respiratieKussmaul,semnede deshidratare,tahicardie,ano-rexie,.greturi,varsaturi,dureriabdominale(careune-ori imitaabdomenulacut),manifestarineuropsihice(somolenta,dezorientaresi coma).

    n grupafactorilorprecipitantipeprimulplanlacopilsesitueazainfectiile(cepotevoluafarafebra),intrerupereatratamentuluiinsulinic,stres(operator,traumatic,si mai rar cel emotional),corticoterapiaprelungita.

    Diagnosticuldelaboratoral CAD sebazeazapeevidentiereaglicozurieicu cetonurie,hiperglicemie>250mgldl(frecvent600-800mg/dl,rar>1000mgldl), cetonemiecrescuta,acidoza(pH

  • 1314 TRATAT DE PEDIA1RIE

    verainducehipo-Na+de dilutie,astfelinctoricecresterea glicemieicu 100mg/dlscadeNa+cu1,6mEqn.Hipertrigliceridemiadeterminahipo-Na+prin atragereaapei.Potasiulpoatefi normal,cres-cutsauscazut,valoareasadepinznddedurataCAD.La scurt timp dupa ncepereaterapiei,K+-emiascaderapidprin:patrunderaK+ n celula,pierderiurinare,compensareaacidozei.

    Leucocitelecrescnumericdatoritadeshidratarii(deregulapnala 20000/mm3).

    Creatininasericasi amilazelesericesuntcrescute.Clasificarea(stadializarea)CAD. DupaAssal,

    CAD prezinta3 stadii:cetoza,cetoacidozasi coma,iar dupaalti autori4 stadii:cetoacidozaincipienta,moderata,avansatasi severa(tabelul20.Ill).

    Tratament.Presupune:corectareahiperglicemiei(prininsulinoterapiesi aportlichidian),refacereade-ficituluihidroelectrolitic,corectareaacidozeimeta-bolice(prin insulinoterapie,aportlichidianadecvat::!:administrarede NaHC03),tratamentulfactorilorfavorizanti(antibioterapie),prevenireacomplicatiilortratamentuluiCAD (edemulcerebralfiindcelmaidetemut),prin introducereain lichideledeperfuzieasolutiilorglucozate,evitareauneicorectiibrutaleadeficituluihidric,evitareautilizariiderutinaa bicar-bonatuluisi adaosulde KCl.

    Evaluareaclinicainitialaapreciaza:stareadecon-stienta,gradulde deshidratare,semnelede soc sihipoperfuzie,semneledeacidoza(hiperventilapa,pre-zentavarsaturilor),functiarenala(volumulurinar),scaderean greutatede altacauzadectdeshidra-tarea,prezentainfectiilor.

    Functiilevitaletrebuiecontrolatedin orain ora.Se efectueazamonitorizareECa.

    Evaluareade laboratorinitialaimpunedetermi-nareaobligatoriea glicemiei,parametriiASTRUP,electrolitii,ureea,creatininasi hematocritul.

    Tratamentuln primele24-48ore n spital(ta-belul20.W):seasiguralibertateacailoraeriene,sus-tinerearespiratieisi a circulatiei.Se intrerupeali-mentatiaoralapnala corectiaacidozei;antibio-terapie.

    Perfuziacontinuacu dozemicide insulinaa de-venitmetodastandarddetratamental CAD in ma-joritateaserviciilordepediatrie.Avantajulterapeuticmajorfatade terapiain bolusurimaride insulinaconstan posibilitatea.aprecieriirelativcorectea sca-derilorlent-progresiveale glicemiei(n generalcuaproximativ10%peora)dupaprimeleorederehi-dratare.Glicemianu trebuiesa scadacu maimultde5,5mmoIn(100mgldl)peora.Cu ctdezechi-librulmetabolicla internareestemaimare,cu attratade rehidrataretrebuiesa fie mai lenta.

    TABELUL 20.111

    SttidiUJ

    STADIALIZAREA CETOACIDOZEI DlABETICE

    f,::! i!;$eninecllmce',... -

    CADincipienti(stadiul1)

    CADmoderati(stadiulfi)

    7,35-7,31 20-16

    CADavansati,precomli

    (stadiulill)

    7,30-7.20 15-11

    CADseveri,comi(stadiulIV)

    -15 >800

    --~-- -.-----.---- --- -- ----.----'II'

  • Diabetul zahara! 1315

    TABELUL 20.1V

    SCHEMA DE TRATAMENT A CETOACIDOZEI DlABETICE

    Momenluladministdbii

    o

    0-+120min

    :tsol.KCl7,4% la 1oradetratamentseadministreaza0,1-0,2U.I.lkgcorp(nbolusLv.)apoi0,1U.I.lkgcorpnPEV

    2-24ore I 1/2sol.NaCI9%0+1/2sol.glucozll5%:tsol.KCl 7,4%(10mllkgcorp/ora)

    0,1U.I..I kg corpnp.e.v.(seintrerupenumaidupaceacidozaafostcorec-tata0,1U.I.lkgcorpn PEV1/2sol.NaCI9%0+

    1/2sol.glucoza10%:tsol.KCl 7,4%sol.glucoza33%Lv.2-4fiole

    seopresteadministrarea

    - sol.NaCI9%0nuvadepiisi500miinprimaora- sol.NaHCO]1,4%seadministreazadacapH7,2sentrerupeadministrareadeNaHCO]1,4%-perfuziecuinsulina(100U.I. insulinarapida-umana-n100miNaCl9%o)n ritmcaresaasigurescadereaglicemieicu70-100mg/dipeora- sol.KCl 7,4%seadministreazain functiedeionogramanmomentulinstituiriiperfuzieicuinsulina,pentrumentinereaK+ntre4-5mmolll.Administrareadepotasiunconcentratii>50mmolllimpunemonitorizareECG- sol.glucoza5%seintroducecndglicemiaajungela250mg/dI.n cazulpersistenteiuneiacidozesevere,cantitateadeglucozaadministratanPEV trebuieadaptatapentruamenti-neglicemiantre150-200mg/di

    - glucoza%dacaglicemiascadesub180mg/di

    -glicemie

  • 1316 TRATAT DE PEDIATRJE

    - medie:ameteli,stareconfuziona1a,tulburaridemers(mersnesigur),tulburaride vorbire,tulburaridecomportament(plnsfaramotiv),staredeagita-tie, lesin;

    - severa:caracterizataprin convulsiihipoglice-micesi comahipoglicemica.

    Tratamentulultimelordouaetapeconstan admi-nistrarede glucoza33%iv. sauglucagon0,5 mgimls.c.,putndu-serepetaaceeasidozadupa15mi-nute,acoloundese aflabolnavul.

    n ultimultimp,caurmarea autocontroluluiglice-micsi glicozuricsi a tendinteide a mentineglice-mian limitectmaiapropiatedenormal,a aparutsi notiunea de hipoglicemiebiochimica(valorialeglicemiei

  • IJ- Diabetul zaharaJ 1317

    ln Tratamentulconstan scadereadozeideinsulinadesearit

    . Fenomenuldawn ("al zorilor"):majoritateadiabeticilorauun necesarinsulinicconstantpe totparcursulnoptii,alteorinsa apareun necesarmaimaren a douapartea noptii,spredimineata(delaora300_400pnala ora 800).Cum insulinaseresoarbeuniform,necesarulde insulinanu maiesteasiguratsi glicemiacreste.

    Tratamentulpresupunecrestereadozeide insu-linacuactiuneintermediarace se injecteazala ora1900,schimbareatipuluideinsulinasaumodificareaschemeiterapeutice(recurgereala 4 injectiideinsu-lina/zicuinjectareainsulineicu actiunelentanaintedeculcarela ora2200).

    Complicatiinutritionale:. Obezitateaaparecndseutilizeazadozemari

    deinsulina(cedeterminahipoglicemie),cucrestereaaportuluicaloriczilnicfua adaptarea(scaderea)do-zelordeinsulina.

    . SindromulMauriac (nanism,hepatomegaliesi obezitate)- rar astazi- secaracterizeazaprinretardstatural,ntrziereamat1Jratieiosoasesi a puber-tap.i,obezitatecupredominantafaciotronculara,faci-esrotund"cushingoid",hepatomegaliemasiva(va-riabilanconsistentasi volumdelao zi la alta)cesepoateasociacusubicter,dureriabdominalesichiartendintala colaps.n ansamblu,tabloulclinicmi-meazaglicogenozele.Biologic,functiahepaticaestenormala,seconstatahipercolesterolemiesi hiper-lipemie(dovadadezechilibruluimetabolicdedurata).Biopsiahepaticaevidentiazancarcareahepaticacuglicogen(predominant)si grasimi.

    . SindromulNobecourt(nanismsi slabire):copilulesteslab,cu taliemica,abdomendestinsdevolum,ficatmaresi neted.Maturatiaosoasaesten-trziatan raportcu cresterea.Pubertateaestedeasemeneantrziata.PrezintainstabilitatepsihicasidificuItatin administrareainsulinei.Biologic,func-tiilehepaticesuntnormale,iar hipersensibilitatealainsulinainducevariatiiextremen profilulglicemic.Bioptic,ficatulestencarcatcu grasimi.

    Complicatiicronice- degenerative:. Macroangiopatiadiabeticaaparedupavrsta

    de40ani,fiindlegataclinicsi patogeneticdeatero-sclerozavaselormari,ceaparesi la nediabetici.Cu-prinde:cardiopatiaischemica,miocardita,cardiomia-patiadiabetica,arteriopatiaperiferica.

    e,br

    te

    ",

    i~

    . Microangiopatiadiabetica(atingereavaselormici,arteriole,capilare)s-arrealizaprinspasm,edemsi obliterarelocalizata,datoritamodificarilortesutu-lui conjunctivvascular(ceintereseazacolagenulvas-cular).

    - Retinopatiadlabetica(RD)- sentlnestentr-oproportiede 60%la cazurilecu evolutiea bolii de15-25ani.Examenuloftalmologicpoateevidentia7tipuride leziuniretiniene:microanevrisme,dilatatiiale venulelor,arteriolelorsi capilarelor,hemoragii,exsudate,vasedeneoformatie,proliferaregliala,deta-sareavitrosului.n functiede leziuniledecelatecuocaziaexamenuluioftalmologic(FO si angiografiecufluoresceina)sedistingmaimultestadiialeretina-patieidiabetice:edemmaculardiabetic,maculopatiediabeticaischemica,retinopatiediabeticapreproli-ferativa(multipleinfiltratevatoasesi/saumultipleanomaliivasculare), retinopatiediabeticaprolifera-tiva(cuneoformatiivasculareintraretiniene,neovas-cularizatieprecapilarW'intraretiniana,cu formaredetesutglial).

    Tratamentulretinopatieidiabeticeesteunulpro-filacticsi presupune:asigurareaunuicontrolmeta-bolicctmaibunal DID. Tratamentulmedicamen-tosvizeazavasculotrofe(vitaminaC, rutozid,tarosin,dobesilatdecalciu-Doxium),antiagreganteplache-tare(dipiridamol).n formelederetinopatieprolife-rativaestenecesarafotocoagularea.

    - Nefropatladiabetica(ND) aparela 40%dinpacientiicu o vechimea bolii maimarede20 ani.Secaracterizeazaclinicprinedememaleolare,HTAmoderata,iarbiologicprinproteinurie:thematuriesicilindrurie,hiperazotemie(50-80mgldl),anidezilebinetoleratade bolnav,hipoalbuminemie43%),hiper-a2(>15%),scadereasaudisparitiaglicozuriei,neconcordantcuhiperglicemia,datoritacresteriipragu-lui renalde eliminarea glucozei.

    Anatomopatologie:glomerulosclerozanodularaintercapilara(sindromulKimmelstiel-Wilson),glo-merulosclerozaintercapilaradifuza,glomeruloscle-rozaexsudativa.

    Pe bazatablouluiclinicobiologicsi anatomopato-logicnefropatiadiabeticapoatefi stadializata(dupaMogensen,1988)astfel:

    Stadiul1- Sindromhipertrofie-hiperfunctie,pre-zentdin primelezile de hiperglicemie.Asociazaohiperfiltrareglomerulara(>cu 30-40%)si consecu-tiv o marireinconstantaa dimensiunilorrinichilor.Regresiaesteposibilaprin revenireaglicemieilanormal.

  • 1318 TRATAT DE PEDIA1RIE

    StadiulII - Nefropatiesilentioasa,caracterizataprinexistentaleziunilorhistologice(ngrosareamem-braneibazaleglomerulare),fiicamicroalbuminurie,darpersistahiperfiltrarea.

    60-70%dintrediabeticiramnn aceststadiumtreagaviata.

    StadiulIII - Nefropatieincipienta,caracterizataprinprezentamicroalbuminuriei(30-300mglzi).Filtra-reaglomerulararamnecrescutasi tensiuneaarteria-Ia tindesa creascafiicasa atingavaloriledeHTA.

    StadiulIV - Nefropatiepatenta,tradusaprinproteinurie(peste300mg/zi)putndajungepnalastadiulde sindromnefrotic;TA estefrecventcres-cuta.Studiul functieirenaledistinge3 perioade:precoce,intermediara,tardiva.

    StadiulV - Insuficientarenalaterminala(uremie),carenecesitadializarenala,functiarenalaftindcom-promisa.

    Odatadiagnosticataclinic,nefropatiadiabeticanumaipoateft opritan evolutie,ci eventualnceti-nitaprin tratamenthipotensor,inhibitoriai enzimeideconversie(captopril),regimrestrictivn proteine,insulinoterapieintensiva(4 injectii/zisaupompadeinsulina).

    n prezentse preconizeazadepistarealeziunilorincipienteprindozareamicroalbuminurieila 3-6lunila pacientiice au o evolutiea DID mai marede5 ani.

    Variatiilebiologicealemicroalbuminurieisuntde30-300mgl24ore sau20-200..glmin.

    TratamentulND estediferentiatn functiedestadiulclinic.

    Dacan ND incipientaestenecesaraechilibrareaperfectaa DID, alimentatiehipoproteica,prevenireasi tratamentulcorectal HTA, n ND patentatrata-mentulvizeazancetinireaevolutieiprin:tratamen-tulHTA (dieta,diuretice,hipotensoare),controlmeta-bolicctmaibunal DID (maiputinimportantnaceststadiu),cu atentiela necesitateascaderiidoze-lor deinsulinan cazdeinsuficientarenala,alimen-tatieadecvatagraduluide insuftcientarenala,diali-za extracorporala,transplantrenal.

    - Neuropatiadiabeticase "traduce"prinmul-tiplemanifestariclinice,determinaten principaldegradulsi duratahiperglicemiei,ce pot ft sistemati-zateastfel:

    Polineuropatiadiabetid1.(PD): predominantsen-zitiva, predominantmotorie,autonoma-vegetativa(cardiovasculara,urogenitala,gastrointestinala,ano-

    .'"

    mallialesudoratiei,osteoartropatie,disparitiasem-nelorprecocede alarmaalehipoglicemiilor).

    Neuropatialocala: proximalamotorie(amiotro-fia),mononeuropatiadiabetica,mononeuropatiamul-tipla,neuropatiacraniana,neuropatiatoracoabdo-minala.

    Tratamentulneuropatieidiabeticeestedificil sicu rezultatemodestesi constan: asigurareaunuiechilibruglicemicctmaibun,combatereaanoma-llilor metabolice,combatereadurerii.

    Complicatiiinfectioase.Cele mai frecventeinDID suntpielonefrita(manifestataprin semnedeinfectieurinara,hematurie,leucociturie,bacteriurie)si infectiilecutanate(dovadaa unuidiabetdezechi-librat).

    Prognostic.PrognosticulimediatalDID estebun,nsacel tardivestencaumbritde riscul instalariicomplicatiilorcronice.Se stieastazica peste70%dindiabeticlicuo duratadeevolutiea DID depeste30 ani sunt"atinsi"de microangiopatie.La copiiila caredebutulDID s-aprodusnainteavrsteide12 ani,risculhandicapuluivizualnaintede vrstade40 anisi risculafectariirenalenaintede50anisuntpreponderente.

    Prevenireacomplicatiilorcroniceconstituieastaziscopulprincipalal diabetologieipediatrice.Rezulta-tele numeroaselorstudii ce au aratatca nivelulHbA1cu2 DS deasupraniveluluisuperioral norma-luluinuprotejeazapacientuldedezvoltareamicroaI-buminuriei,aufostconftrmate(dacamaieracazul)de rezultatelestudiuluinord-americanDCCT (TheDiabetesControlandComplicationTrial).Confonnacestuistudiuprospectiv,efectuatpe 1441pacientitimpde 10ani,tratamentulintensivreduceinciden-taretinopatieicu 50%,risculdeinstalarea microaI-buminurieicu 43%,iar a neuropatieicu 60%.Dinacesterezultatese desprindelogic ideeaca singurametodaactualade prevenirea complicatiilorcroni-ceesteobtinereasi mentinereaunuiechilibruglice-mic si metabolicctmaibun.

    DispeosarizareaDID la copil presupune:- Anamnezaamanuntita(cuocaziaftecareintI-

    niri copil- medic)pentruapreciereastariigeneraIen intervaluldintre.2vizite,frecventasi severitateahipoglicemiilorn intervalulscursdela ultimantl-nire,performantelescolare,numarulzilelorabsentatela scoalasi cauzelelor, activitatiledin timpulliber.

  • Diabetul1PharaJ

    - Examinarea,analizareasi discutareacarnetu-luidetratamenturmarestetinereasubcontrola mo-duluideviataa copiluluidiabetic,evalundnece-sitatileimediate,si anume:nevoilenutritive,necesarulinsulinic,efectuareaautocontroluluitricotidian,veri-ficareaadaptariidozelorde insulina,evenimentein-tempestivesurveniten evolutie.

    Pentruverificareaadeziuniila regim,amelaboratuncarnetde tratament("AgendaCopiluluiDiabe-tic")n carefamilia si/sau copilul noteazazilnic -n primaluna de la depistareaDID - n afaradedozeledeinsulinasi rezultateleautocontroluluisicantitatile dealimenteconsumatela fiecaremasa.Prinacestmodelde carnetde tratamentechipamedicalaobtineinformatiiasuprapreferinteloralimentarealefamilieisi n modparticularale copilului.Pe de altapartereprezintaun mijlocfoartebunde educareacopiluluisi familieicu privirela interrelapiledintreinsulina,alimentatie,efort,emotii,infectii,acestiasesizndsi ntelegndmultmaiusorde ce si maialescumse faceadaptareadozelorde insulina.

    - Examenulclinicgeneralpresupunemasuratoriantropometrice(talia si greutatea),raportndu-selavalorilepentruvrstasi sex, inspectiategumentelor(n general)si a locurilor de injectie (n special),screeningpentrulimitareamobilitatiiarticulare(LMA)- pozitiade,,rugaciunea minilor". .

    LMA nu se observanaintede pubertate.Poateconstituiunuldinprimelesemneceatragatentiaasu-prarisculuiaparitieicomplicatiilorcronicedegenera-tive.

    Palpareaficatuluiesteobligatorie,deoarecemodi-ficariledevolumaleficatului(hepatomegalia)atragatentiaasupracarenteiinsulinicesi implicita insta-lariisindroamelorMauriacsauNobecourtsi mairara uneihepatiteautoimune.

    Masurareatensiuniiarteriale,investigareareflexe-lorosteotendinoase,examenulcavitatiibucale(con-sultstomatologicobligatoriula intervalde3 luni)sunt,deasemenea,obligatorii.

    - Examinarilebiologice,efectuatetrimestrial,vi-zeazadepistareasi controlulprofilaxieicomplicatii-lorprindeterminareaglicozurieifractionate(confrun-tatacurezultateleautocontroluluiglicozurictricoti-dian),profilglicemic(pentruverificareasi readap-tareadozelorde insulina),dozareaHbAlc (aprecia-zaretrospectivrezultateletratamentuluisi calitateacontroluluimetabolic).

    StudiulmulticentricOMS realizatn Romnia(1995)a relevatca ceamaimicavaloaremediea

    1319

    HbAlc din taranoastra(7,32%)a fostobtinutalacopiiidiabeticiaflatin evidentaClinicii II PediatrieTimisoara.

    Lipidograma:cu cthiperglicemiaestemai ac-centuatasi maiprelungita,cu attcresteposibilita-teadescopeririiunoranomaliialeparametrilorlipi-dici (LDL, HDL, colesteroltotal,TG).

    Ureeasi creatininasericareflectaindirectcapaci-tateade epurarea rinichilor.

    Determinareamicroalbuminurieisevafacela toatecazurilecu duratade evolutiea DID >5 ani,cuajutorulbandeletelorreactiveMICRAL Test.Valori~ 20Jlg/minla 2 din 3 determinari(n primaurinade dimineata),repetaten conditiide aglicozurie,atragatentiaasupranefropatieidiabeticeincipiente.

    Investiga/iiparaclinicepentru:evaluareafunctieicardiace(BCG si echo- trimestrial), examen oftal-mologic(anual)la puberiicu durataDID de peste2 ani si la prepubericu duratade evolutiea DIDde peste5 ani,echografiahepaticasi renala,deter-minareahormonilortiroidieni(anual).

    Calitateavietii.Ameliorareacalitatiivietiicopii-lor cu DID, insertiascolarasi apoi socioprofesio-nala,profilaxiacomplicatiilorcronicesunt astazirealitatice depindde modulde dispensarizaresimonitorizare,ce trebuiesa fie activasi continua.

    DID nuinfluenteazAcapacitateaintelectualasi deaceeapermiteo scolarizarenormala,cu conditiauneibunecompensaria bolii.Pentruaceastacopiluldia-betictrebuiesa-sicunoascaboalasi moduldecon-trolal acesteia,iarpersonaluldidactictrebuieinfor-matsi educatn privintadiabetuluizaharat,precumsi a masurilorpe caretrebuiesa le adopten cazde accidentehipoglicemicesauhiperglicemice.

    Bibliografieselectivi

    ALEXANDRU E., ELIAS M., POPESCU A., POPA 1.,MURGU L.: Comportareaaminoacidemieisi aminoacidurieiin diabetulzabaratla copil.Pediatria1972;21(1):23-32.

    ALEXANDRU E., MURGU L., POTENCZ E., CAPETEANUT., POPA 1.:Complicatiilehepaticen diabetulzabaratlacopil.Pediatria1974;23(1):35-40.

    ALEXANDRU E., POPA 1., DEUTSCH G., BERGER E.,GAZA SEVERINA: Importantadepistiiriiprecocea dia-betuluizabaratla copil prin dozarearadioimunologiciainsulinei.Acta Diabetol.Rom. 1975;1(3-4):221-224.

    ALEXANDRU E., POPA 1., URTILA RODICA, MURGULlANA, POTENCZELENA: Complicatiiprecocesi tardive