diabetul zaharat

Capitolul20

DIABETULZAHARAT

IoanPopa,lahanVelea

Definitie. Diabetul zaharat (DZ) poate fi defmitca cea mai comuna tulburare cronica endocrinome-tabolicaa copilariei si adolescentei, heterogena dinpunctde vedere etiopatogenic, indusa de un deficitabsolutsau relativ de insulina ce produce modificariîn metabolismulglucidic (manifestate prin hipergli-cemiesi aparitia glicozuriei), dar si în cel protidic,lipidic si mineral.

Clasificare. Cea mai acceptata clasificare pediatri-ca a diabetului zaharat este cea formulata de ISP AD

(International Society for Pediatric and AdolescentDiabetes) (tabelul 20.1).

TABELUL 20.1

CLASIFICAREA DIABETULUI ZAHARAT ALCOPILULUI SI ADOLESCENTULUI (dupa ISPAD)

Diabet zaharat insulino-

dependent (DID, tip I =diabet autoimunDiabet zaharat non-

insulino-dependent (DNID,tip II) (non-insulino-dependent al tânarului =DNIDDiabetul tânarului cu debut

la ,,maturitate" (MODY)

Diabet neonatal

Agenezia/disgeneziaancreasului

Diabet cauzat de defecteale ADN mitocondrialDiabet zaharat asociat

malnutritiei (MRDM)

Aproape top copiii au acest tip dediabetEste predispus la cetozlRar in copilarie in majoritateatarilorFrecvent asociat cu obezitate

DNID cu transmitere dominant!,frecvent aparut in timpul sau dupA

ubertateRar; uneori tranzitorFoarte rar, ocazional genetic

Asociat (uneori) cu surditate sauanomalii renaleDescris la adolescentii si adultiitineri din tarile tropicale. O vari-antAeste diabetul din pancreatitafibrocalculoasa (tip K

Diabet insulino-rezistent

Diabet gestational

IntolerantA tranzitorie laglucozA (in cursul unorinfectii sau traumatisme)DID nonautoimun datorat

unor distructii pancreatice:talasemii, fibrozA chisticA,hemocromatoza etc.

Diabet (DID sau DNID)asociat cu alte boli sau sin-droame

Putine forme descrise in copilarieCauzat de anomalii ale insulinei,receptorului sau evenimente post-receptorStare tranzitorie in timpul sarcinii.Putine paciente vor dezvoltaulterior DID sau DNIDPoate reprezenta o formAdeprediabet

Determinat de fibroza pancreaticAprogresivA sau tulburari determi-nate de depozitarea fierului

-Indus medicamentos (cortizon,diazoxid, chimioterapie, tiazide,furosemid etc.)- Anomalii cromozomi ale (Down,

Klinefelter, Tumer)-Alte boli autoimune (Schmidt,

celiachie, miastenia gravis,tiroidita Hashimoto, boala Graves-Basedow)- Boli neuromusculare: sindromWolfram, sindromAlstrom,coreeHuntington,maxiaFriedrek~miopatie proximalAcu debut tardiv-Sindroame cu obezi tate: Prader-

Willi, nanism acondroplazic,Laurence Moon-Biedl Bardet- Tulburari endocrine: deficientAizolatAa bormonului de crestere,panhipopituitarism ereditar,nanism Laron-Erori innAscute de metabolism:

sindrom Fanconi, hiperlipemii,boalAvon Gierke

Epidemiologie. Incidenta cea mai mare a DID seciteaza în tarile din nordul Europei, în care pe pri-mulloc se situeaza Finlanda cu 42,9/100 Ooo/an. In-cidenta scade catre sud (Anglia =16,41100 OOO/an,Spania, Italia ~1O,5/100 OOO/an), exceptie facând

1304 TRATAT DE PEDIA1RIE

Sardinia ce are a doua incidenta din Europa (30,21100OOO/an).Diferentele geografice descrise sunt re-zultatul factorului genetic (ce opereaza în diferite re-giuni) precum si al interventiei factorilor de mediu.

în România, incidenta DID este una din cele maimici din Europa, fiind în medie de 3,57/100000copii/an.

Etiopatogenie. DID se remarca prin distructiaaproape completa a celulelor p-pancreatice, care arela baza desfasurarea de procese imune declansatede interventia unor factori externi, ce evolueaza peun fond genetic de susceptibilitate.

a) Factorul genetic. Susceptibilitatea fata de DIDa fost corelata în special cu antigenele Ifl.A declasa a II-a. 95% din copiii diabetici au Ifl.A-DR3sau DR4, spre deosebire de populatia indemna, lacare aceste antigene au fost regasite doar la 15%din cazuri. La rasa alba, cea mai mare susceptibili-tate pentru DID se pare ca o detin persoanele DR4ce poseda alela DQB1 0302, în asociere cu DR3.Rolul acestei asocieri nu s-a confirmat însa la rasagalbena, fapt ce demonstreaza ca alela DQB1 0302nu poate fi considerata un determinant primar alsusceptibilitatii genetice. Aceasta constatare permiteafirmarea faptului ca alelele amintite se afla în dez-echilibru de asociere genica sau dezechilibru deînlantuire (linkage desequilibrium), deci se întâlnescmult mai frecvent decât în rândul populatiei gene-rale.

Nonsusceptibilitatea (rezistenta fata de boala) esteasociata cu Ifl.A-DR2, DRS, DR6, DR7, în timp ceHLA-DRl si DR8 par a fi neutre. Doua alele DQB1(DQB1 0602 si DQB1 0603) ce apar în haplotipurileDR2, respectiv DR6, sunt asociate negativ cu DIDla toate rasele studiate, putând reprezenta genele pro-tectoare primare.

b) Factorii imunologici:1. lmunitatea umorala. Dovedirea directa a exis-

tentei raspunsului autoimun în DID s-a realizat prindecelarea autoanticorpilor îndreptatiîmpotriva unorstructuri insulare.

- Anticorpii citoplasmatici anti-celule insulare(ICA) se deceleaza la 60-90% din pacientii aflati ladebutul DID. Titru1 lor scade ulterior, în raport cuvechimea bolii, tinzând sa dispara în câteva sapta-mâni sau luni, ca urmare a distrugerii celulelor p.Unii ICA sunt capabili sa fixeze complementul(CF-ICA), sunt P-citotoxici si interfera cu eliberareade insulina.

--- ---

- Anticorpii anti-glutamic acid decarboxilaza(anti-GAD) se pot decela chiar cu 10 ani anterior de-butului DID. Dupa debut, se regasesc la 65-80% dinpacienti, ramânând stabili pe parcursul evolutiei. înconjunctie cu ICA, anticorpii anti-GAD par sa con-fere un risc suplimentar pentru DID.

- Anticorpii anti-insulinici (IAA) pot fi decelatila 30-40% din cazurile cu DID la debut, cât si la ru-dele acestora. IAA sunt cu atât mai frecvent întâIniti,cu cât vârsta copiilor la debutul bolii este mai mica.Asocierea IAA cu ICA creste riscul pentru DID.

- Anticorpii de suprafall1 anti-celule insulare(ICSA) sunt capabili sa interactioneze cu antigenelemembranei celulei p-pancreatice. S-a demonstrat caîn prezenta complementului, serurile ce contin anti-corpi ICSA lizeaza 81% din celulele 8.

- Anticorpii anti-carboxipeptidazl1 H: în serul paci-entilor cu DID au fost descoperiti anticorpi îndrep-tati împotriva unei proteine recombinate de 52 kd,cu 136 aminoacizi, ce corespunde acestei enzime.

- Anticorpii 1ndreptali 1mpotriva transportoruluide glucoza GLUT-2 par sa actioneze în sensulscaderii secretiei de insulina stimulate de glucoza.

- Anticorpii anti-receptorinsulinic - decelati initialla pacienti cu achantosis nigricans si DID insulino-rezistent s-au depistat (ulterior) si în serul unor paci-enti cu DID la debut.

Prevalenta cazurilor ce prezinta unul sau maimulti autoanticorpi serici este mai mare în perioa-da ,,imunologic activa", Dupa 10-15 ani de evolutiea DID, numai 20% din cazuri mai prezinta anti-corpi serici anti-insulari. Procentul este mai mic lacazurile cu debutul DID situat înaintea vârstei de2 ani sau dupa 20-40 de ani.

La aproximativ 30% din pacientii cu DID mar-kerii imunologici nu pot fi pusi în evidenta.

2. lmunitatea celularlL Controlul imunologic esterealizat de raportul dintre limfocitele Th si Ts. Ast-fel, s-a constatat ca la debutul DID exista o scaderea numarului si o deprimare a functiei limfocitelorTs, în paralel cu cresterea numarului si hiperfunctialimfocitelor Th, la care se asociaza si dereglareabalantei subseturilor limfocitare Th11Th2. Modifi-carea raportului Th11Th2în sensul dominantei Th1(limfocite CD4+ inflamatorii ce produc IL-2, IFNy,TNFP) pare sa fie corelata cu autoimunitatea celu-lara îndreptata împotriva celulelor P la pacientii cuDID, modalitate sugerata si de modelele experi-mentale de DID indus la animalele de experienta.

Diabetul zaharat 1305

Izade-dinÎn

La inducerea leziunilor de insulita concura §ilimfocitelekiller (K) ce sunt responsabile de cito-toxicitateadependenta de anticorpi. S-a dovedit caacesteasunt crescute numeric în 75% din cazurilede DID recent diagnosticat.

3. Citokinele. În fata unei agresiuni imune ~-pancreatice, sistemul imun poate raspunde diferit, înfunctie de predominanta secretiei anumitor citokine.

. Daca predomina secreti a macrofagica de IL-12,este stimulata dezvoltarea preferentiala a limfocitelorTh1 §i se inhiba subsetul Th2 (limfocite CD4+ cufunctie helper ce produc IL-4, IL-5, IL-IO). Ca urma-re, vor rezulta cantitati sporite de interferon gama(IFNy)si de IL-2 §i se blocheaza productia de IL-IO.Consecintele majore ulterioare sunt reprezenta te de:

- amplificarea expresiei moleculelor complexuluimajor de histocompatibilitate (CMH) de clasa a II-ala nivelul celulelor ~-pancreatice prin actiunea IFNy;

- stimularea limfocitelor CD8+ citotoxice (Tc)de cate IL-2;

- eliberarea de catre Tc a factorului de necrozatumorala ~ (TNF~) §i IFNy, care vor leza directcelula tinta;

- anularea frenarii activitatii macrofagelor caurmare a inhibarii Th2 §i a deficitului de IL-IO; înconsecinta, lezarea celulelor J3-pancreatice se vaproduce §i datorita efectului agresiv al cantitatilorsporite de IL-l §i TNFa, citokine proinflamatoriimacrofagice.

. La concentratii mici sau în experimente acuteIL-I (produsa de macrofage §i celulele NK) crestesinteza si eliberarea de insulina stimulata de glu-coza,iar la concentratii mari sau în experimente pre-lungite reduce eliberarea bazala si stimulata de in-sulina, printr-un efect citotoxic, degenerativ asupraceluleibeta. Un alt mecanism posibil prin care IL-Iactioneaza ar putea fi formarea de radicali liberi,fata de care celula beta este deosebit de sensibila.

. IL-2 stimuleaza limfocitele Tc care (prin se-cretie de TNF~ si IFNy) lezeaza direct celulele ~-in-sulare, alaturi de macrofage, prin intermediul IL-lsi TNFa.

. Daca predomina productia de IL-IO, dezvolta-rea limfocitelor se polarizeaza spre Th2, va fi inhi-bata producerea de IL-12 si IFNy §i deci se va îm-piedicaatât dezvoltarea preferentiala a Thl' cât si ac-tivareamacrofagelor si a limfocitelor Tc. Ca urmare,mecanismulde activare a autoimunitatii si derulareaprocesului de autoagresiune nu vor mai avea loc.

)0-

atillJ-iti,~a.

re:Iecati-

:i-:>-

d,

1-[-

li,-e

j

164 Tratatde pediatric

Aceasta modalitate diferita de raspuns imun arputea explica coexistenta leziunilor de insulita cuzone ce contin celule ~ indemne.

4. Stresul oxidativ. Alaturi de factorii imuni amin-titi, un rol important în lezarea celulelor J3-pancrea-tice par sa îl detina radicalii liberi de oxigen (RLO).

"Armamentul" principal al macrofagelor în luptade înlaturare a antigenelor ce au declansat procesulinflamator, RLO ataca membranele celulei beta, de-terminând oxidarea bazelor purinice din structuraADN si peroxidarea acizilor grasi membranari. Alte-rarea ADN-ului poate induce un proces de reparatieîn cursul caruia este activata ADN-ribozosintetaza,ce determina scaderea NAD în celula beta si, con-secutiv, scaderea sintezei de proinsulina.

c) Factorii de mediu. Predispozitia genetica §iautoimunitatea nu pot explica în totalitate produce-rea DID (tip 1).

Factorii de mediu incriminati în etiopatogeniaDID pot fi grupati în factori ce initiaza procesulautoimun §i factori precipitanti (ce induc debutulclinic al DIO).

Factorii ce iniliaza procesul autoimun:a) Virusurile detin un rol important. Numerosi au-

tori au demonstrat existenta unor virusuri capabilesa induca leziuni J3-celulare la animalul de expe-rienta: v. encefalitei venezuelene, v. rubeolei, v. Cox-salcie B4, v. encefalomiocarditei, v. mononucleozeiinfectioase, v. citomegalic, v. varicelei, v. hepatitice.

Implicarea virusurilor în diabetogeneza este sus-tinuta de urmatoarele ipoteze:

- Actiune declansatoare (trigger) a procesuluiautoimun. Virusul se integreaza în genomul celuleiJ3-pancreatice, care va fi recunoscuta de catre sis-temul imun ca non-self.

- Actiune inductoare a expresionarii aberante amoleculelor HLA de clasa a II-a pe suprafata celu-lelor J3-insulare,în urma careia acestea devin pre-zentatoare de antigen propriu,. fara interventia celu-lelor prezentatoare de antigen (APC).

- Actiunea ~-citolitica directa poate intra în dis-cutie în cazul interventiei virusurilor cu capacitatede replicare intracelulara foarte rapida, virusuri cedetermina aparitia unui infiltrat mononuclear insu-lar si necroza J3-celulara.

- Actiunea virala aditiva sugereaza ca virusulactioneaza nespecific, agravând un proces de dis-tructie declansat anterior.

S-a dovedit ca DID probabil indus viral aparemai frecvent la persoane purtatoare ale haplotipului


HLA-DR3 Iii DR4, sugerând ca antigenele HLA-DR3si DR4 ar putea fi similare cu structura receptorilorpentru antigenele virale situate pe celulele p (de un-de aparitia de limfocite Tc) sau chiar cu structurileproprii virusului, rezultând toleranta imunologica.

b) Agenlii chimiei si toxici la om au un rol mi-nim. Au fost luate în discutie streptozotocina, aloxa-nul, ce au produs DID experimental (fie prin distru-gerea directa a celulelor p, fie prin intermediul unuiproces autoimun mai lent), pentamidina (utilizata înterapia pneumoniei cu Pneumocystis carinii) ce poatesa determine hipoglicemie urmata uneori de diabet,vacorul administrat la om (accidental sau în scopsuicid) care poate provoca DID si neutropenie severn.

c) Factorii nutriJionali:expunerea sugaruluicu sus-ceptibilitate genetica pentru DID la albumina sericabovina (prin alimentatie artificiala cu lapte de vaca)poate induce sinteza de anticorpi anti-albumina seri-ca bovina ce reactioneaza cu o proteina de pe supra-fata celulelor p-pancreatice Iii care reprezinta anti-genul tinta (proteina p69). Similitudinea molecularadintre albumina serica bovina Iii proteina p69 arinduce formarea de autoanticorpi îndreptati împotri-va celulelor p.

Dintre factorii precipitanli ai debutului clinic alDID, o importanta deosebita se acorda bolilor infec-tioase. S-a observat o fluctuatie sezoniera a debutu-lui DID corelata cu frecventarea colectivitAti.lorpre-§ColareIii licolare, ce se suprapune temporal perioa-dei cu maximAprevalenta a epidemiilor virale (toam-na Iii iarna). Aparitia DID la sÎarliitul verii coincidede obicei cu perioada de concentratie maxima acazurilor de enteroviroze.

în declanliarea debutului DID au mai fost in-criminate Iii traumele psihice, stresul sau alte solici-tari intense, la care este supus organismul la un mo-ment dat. Stresul psihic induce în special secretiade catecolamine, în timp ce stresul fizic (efort pre-lungit si intens) duce la cresterea cortizolemiei Iii anivelului sanguin al hormonului de crestere rezul-tând în fmal hiperglicemia.

Histopatologia pancreasului În DID. Macrosco-pic, la debutul DID, pancreasul este de talie Iii greu-tate normala, în timp ce la cei cu o durata de evo-lutie a bolii de mai multi ani, se poate observa oreducere moderatA (mai rar considerabila) a taliei Iiigreutatii pancreasului datorita atrofiei tesutului aci-nar, ce poate interesa fie întreaga glanda, fie doaro parte a acesteia.

Microscopic, la pacientii cu o evolutie clinica aDID mai mica de un an, se remarca trei tipuri dis-tincte de insule pancreatice:

- insule mici, pseudoatrofice, ce nu mai contincelule p (insule insulin-deficiente), alcatuite din ce-lule a,2' .s Iii rare celule PP. Reprezinta aproximativ70% din totalul insulelor pancreatice;

- insule cu celule p restante (contin celule p re-ziduale), iar din punct de vedere numeric sunt celemai putine;

- insule ce contin celule p, dar care sunt invada-te de infiltrat inflamator cronic (aspect ce reprezintainsulita). în zonele de insulita s-au decelat (prin anti-corpi monoclonali) mai multe subseturi limfocitare:celule T-helper, T-supressor, T-citotoxic, celule natu-ral killer (NK), killer (K) Iii limfocite B. în leziuni-le foarte recente nu s-au decelat monocite si macro-fage. în leziunile mai vechi, abundA limfocitele T(din rândul carora, celulele CD8 - citotoxic/supressordepAljescnumeric celulele CD4- heiper) si macro-fagele, în timp ce limfocitele B sunt mai rare.

O expresie histologica particulara în DID la de-but o reprezinta distributia lobulara (pe aceeasi sec-tiune pancreatica) a celor trei tipuri de insule pan-creatice descrise. Acest aspect heterogen tradeaza ca-racterul evolutiv al procesului histopatologic, a caruidesfa§urare este lenta.

Stadii eUnice. Pâna la constituirea tabloului clinical bolii diabetice, organismul sufern un dezechilibruendocrinometabolic ce parcurge mai multe etape(stadii) cu o durata variabila de timp. în acest sensEisenbarth a sistematizat evolutia naturala a DID în6 stadii, completate ulterior (fig. 20.1).

Prima etapa este reprezentata de susceptibilitateagenetici'1în care subiectul nu are nici o modificaremetabolica sau a secretiei de insulina, dar posedamarkeri genetici (HLA-DR3, DR4, DQ etc.).

A doua etapa (dar prima din punct de vedereevolutiv - tinând cont cA nu toti subiectii cu predis-pozitie genetica vor dezvolta DID) consta în inter-ventia unor factori de mediu preeipitanli - triggeri(virali, toxici sau alimentari).

A treia etapa a mecanismului autoimun este re-prezentata de distruclia autoimuni'1a celulelor betaconfirmata (histologic) de procesul de insulita. înaceasta etapA,în ser pot fi evidentiati markeri imuno-logici (anticorpi), dar insulinemia Iiiglicemia se men-tin normale.

Consecutiv initierii procesului autoimun are locdistrugerea celulelor beta si alterarea juncliei aces-

-~ - ---

Diabetul Zllhara!

a CELULEfi

100%Factor declansator ?

începutul anomaliilorimunologice

Glicemie normalAvPredispozitie

geneticA

e

20%

PREDIABET

1307

PEPTIDC(+) PEPTID C(-)

I VÂRSTA(ANI)DEBur~l REMISIUNE~I PER.DE~

I STARE

INSULINEMIENORMALA--+ 1 SCADEREAPROGRESIVAA INSULINEMIEI +

Fig. 20.1 - Etapele (stadiile) dezvolt1iriiDID (modificat dupA Eisenbarth).

tora (etapa a patra), confIrmata de disparitia carac-terului pulsatii al secretiei de insulina (disparitia fazeisecretorii "precoce") la testul de toleranta la gluco-za intravenos (TTGIV). Aceasta etapa ce încheie .

"prediabetul"va fI urmata de diabetul clinic mani-fest (etapa a cincea), cu persistenta unei secretii deinsulinainsuficiente însa (debutul si perioada de re-misiune),ce va evolua inevitabil catre a sasea etapa,cea de diabet zaharat cronic, caracterizata prin dispa-ritia aproape totala a secretiei endogene de insulina.

Debutul DID. Manifestarile clinice apar cânds-audistrus peste 80-90% din celulele beta pancrea-tice si difera adeseori de la un caz la altul, de lao grupa de vârsta la alta. .

Simptomele initiale ale DID la copil sunt: poli-urielnicturie(cantitateade urina depaseste 3-5 litri/zi),polidipsie (peste 3-4 litri/zi). Polifagia, ce comple-teaza triada caracteristica a DZ, la copil este mode-rata, comparativ cu adultul si adeseori (mai ales lacopilulmic) poate lipsi, mergând chiar pâna la ano-rexie.Treptat se asociaza astenie fizica si psihica in-tensa, anxietate pâna la stare depresiva, crampe înmembrele inferioare (datorita pierderii mari de apasi electroliti,precum si a pierderii de azot prin con-sumul proteinelor proprii), scadere în greutate, înmedie 10% din greutatea corporala în timp relativscurt.în absenta terapiei starea clinica se agraveaza,

iar tabloul clinic devine polimorf: facies palid încer-canat, greturi, varsaturi, dureri abdominale mimândadesea un abdomen acut. Respiratia devine caracte-ristica: tahipnee/polipnee profunda cu halena aceto-nemica (miros de ,,mere putrede"), stare de torpoarepâna la coma cetoacidozica.

Intervalul scurs între declansarea bolii si diagnos-ticarea ei este însa greu de precizat, de aceea lacopil, orice viroza, boala infectioasa trenanta, Înso-tita de astenie fIzica si psihica marcata de sete sipoliurie, impune investigatii ce pot diagnostica DIDîn perioada de debut precoce.

Modalitt!ilide debut: la copil se recunosc trei ti-puri de debut: brusc, intermediar si lent.

Debutul DID este cu atât mai brusc si mai zgo-motos, cu cât vârsta copilului este mai mica, astfelîncât în 1-2 zile tabloul comei diabetice inauguraleeste complet în plina sanatate aparenta, starea copilu-lui se agraveaza brusc, se instaleaza poliuria, ceduce la deshidratare 'progresiva, chiar cu prabusireatensiunii arteriale, dispnee, halena acetonemica sicoma. Modalitatea acuta de debut poate fI eronatetichetata ca si toxicoza de etiologie neprecizata,encefalita etc.

Debutul intennediar (aproximativ 14 zile) estemai frecvent la copiii de vârsta scolara. Când dia-gnosticul întârzie mai mult de 10 zile dupa instala-

1308 TRATAT DE PEDIATRIE

TABELUL 20.1I

INTERPRETAREA TESTULUI DE TOLERANTA LA GLUCOZA (dupa J. J. Robert. '1993)

Tipul probei

rea semnelor clinice (înainte de 15 ani) sau de 30zile (dupa 15 ani), alaturi de hiperglicemie apar ce-toza, apoi cetoacidoza si coma. Nu de putine oridiagnosticul este pus, din pacate, în faza de coma.

Debutul lent (25-45 zile) se întâlneste foarte rarla copilul mic si scolar (6,3% din cazuri) putându-seîntâlni la adolescenti.

Diagnostic de laborator. Se bazeaza pe determi-narea glicozuriei, ce poate avea valori variabile:mica sau medie, când este depistata întâmplator,simare, însotita adesea si de cetonurie, în contextclinic tipic de DID.

în prezenta simptomelor clinice evidente, a glico-zuriei si cetonuriei, depistarea unei glicemii a jeun~140 mgldl sau a unei glicemii în orice moment alzilei ~200 mg/dl confirma diagnosticul. în cazul unorsemne clinice discrete sau în cazuri asimptomaticesunt necesare doua determinari, ambele cu valori camai sus. Daca glicemia a jeun este <130 mg/dl (dar>11O mgldl) se impune efectuarea testului de tole-ranla la glucoza oral (TTGO) cu 1,75 g glucoza/kgcorp (maximum 75 g indiferent de greutatea copilu-lui). Glicemia se masoara a jeun si dupa 30, 60 si120 minute. Rezultatele glicemiei sunt clasificate dupanormele internationale în: normale, alterarea toleran-tei la glucoza, diabet zaharat (tabelul 20.11).

Testul de toleranla la glucoza i.v. (TTGIV) nu serecomanda ca test de rutina pentru diagnosticul dia-betului la copil, fiind rezervat pentru cercetare.

lnsulinemia este dozata prin metoda radioimu-nologica (normal, valori bazale de 10 JlU.lml sau4,5j:2 JlU.lml sub vârsta de 1 an si de 11,5j:5 JlU.lmlpeste 15 ani, postprandial de 80-100 JlU.lml). încursul TTGO, pornind de la valorile bazale, insu-linemia atinge la 1 ora 50-130 JlU.ImI si în modobisnuit revine la valori sub 30 JlU.ImI la 2 ore.

!ntr-un studiu efectuat pe 65 copii cu potentialdiabetogen, cu vârsta cuprinsa între 2 si 15 ani, de-terminarea insulinemiei concomitent cu efectuareaTrGO ne-a relevat existenta unui prediabet la 12 ca-zuri. Urmariti în dinamica, pe o perioada cuprinsaîntre 6 luni si 3 ani, timp în care au fost supusi unui

lucoza

regim alimentar de tip diabetic (fractionat în 6 mese/zisi cu excluderea glucidelor concentrate) am constatatameliorarea tolerantei la glucide în timp ce raspun-sul insulinemic îsi menp.nea tendinta spre insulino-priv (fig. 20.2), 4 cazuri evoluând spre DID.

JlU.lml50

45

40

35

«1 30

.~ 25c~ 20

.s 15

10

5

oo 30 60 90 120 180 Timpul

__Initial . -. Control

Fig. 20.2 - Reprezentarea graficii a mediei valorilor insuline-miei la prima determinare si la control.

Peptidul C plasmatic, ca o reflectare a secrepeide insulina (valoarea normala medie =0,6 mmoUml)este de asemenea redus bazal si dupa stimulare. Sefoloseste ca proba de diagnostic (mai ales a seve-ritatii) în special la pacientii tratati deja cu insulina.

Studiul factorilor imunologici: pentru screeningse folosesc în special ICA. Atunci când concentra~alor este de 40 u JDF (Juvenile Diabetes Founda-tion) riscul de aparitie a DID în urmatorii 5 anieste de 50%. Daca titrul ICA este < 20 u JDFaceasta posibilitate scade la doar 5%. Si anticorpiianti-insulinaendogena (IAA) peste 1000 mU.lml (nor-mal < 150 mU.lml) reprezinta un marker predictivpentru diabet în urmatorii 5 ani; când titrul IAAeste de numai 200 mU.lml DID poate aparea maitârziu, peste 12 ani.

Diahetul zaharat

zitatn-0-

Stabilireatipului lll..A poate confinna predispo-zi~a genetica pentru DID.

Forme eUnice. în raport cu vârsta copilului înmomentuldiagnosticarii DID se descriu:

- Diabetultranzitor al nou-nascutului: în primele6 saptamânide viata se poate gasi o glicemie între120-160mgldl însotita de poliurie, polidipsie, sca-dereÎn greutate. Tratamentul cu insulina va duce lao ameliorare rapida. Durata bolii este scurta, de lacâtevazile la câteva luni, boala datorându-se uneiimaturitatia centrilor reglatori ai glicemiei.

- Diahetulpennanent al nou-nascutului: debutezaîn primele 6 luni de viata. în 50% din cazuri co-pilul prezinta o ereditate încarcata. Este usor deechilibratcu doze mici de insulina.

- Diabetul copilului mic anteprescolar (1-3 ani)este supus mai frecvent la decompensari în sensulhiperglicerniilorsi al hipoglicemiilor.

- Diabetul prescolarului (4-7 ani) este greu deechilibrat,deoarece copilul se afla la vârsta uneicresterirapide, fiind capricios si greu de controlat.

- Diabetul scolarului (7-12 ani) - evoluând înperioada de crestere, duce frecvent la decompensarisi complicatii cronice.

- Diabetul insulino-dependent al adolescent uluiprezinta particularitatile legate de instalarea puber-tapi. Tratamentul cu insulina trebuie ajustat zilnic înraport cu valorile glicemiei, necesarul insulinic fIindcrescut (1,4-1,6 U.I.lkg corp/zi) datorita hormonilorhipofizari si/sau sexuali.

- Diabetul insulino-dependent juvenil propriu-zisse instaleaza între 16-25 ani, are o stabilitate meta-bolica mai buna decât cel cu debut la pubertate siface tranzitia catre DID al adultului tânar (ce debu-teaza între 20-40 ani).

Perioada de remisiune. Cel mai adesea, remisi-unea este parJiala (insulinoterapia nu se întrerupe,mentinându-se doze foarte mici în toate circumstan-tele). Remisiunea partiala sau "luna de miere" a dia-beticului (..hooney moon", "la lune de miel") se de-fineste prin 4 criterii obligatorii: absenta semnelorclinice, necesar insulinic mai mic de 0,5 U .I.lkg/zi,glicozurie absenta, durata mai mare de 4 saptamâni.

Atunci când glicemia ii jeun ramâne la o valoaremai mica de 7,8 mmoll1 (140 mg/dl), iar glicemiapostprandia1aeste mai mica de 11mmolll (198 mgldl),în absenta unui tratament insulinic, se foloseste ter-menul de remisiune completa. O remisiune totala,perrnitând oprirea completa a insulinoterapiei a fostobtinuta de Drash si colab. numai la 3% dintrecopiii diabetici.

e-

lei1)e

E-E-E-E-

1309

Diagnostic diferential. Problemele de diagnosticdiferential la debut sunt legate de particularitatileclinice ale DID la copil, ce aduc în discutie: abdo-menul acut chirurgical, toxicoza sugarului, intoxicati-iaccidentale (îndeosebi salici1ati), cauze neurologice(encefalite), acidozele metabolice din diferite boli ere-ditare de metabolism, cetozele de alte etiologii etc.Se mai poate face diagnosticul diferential al unorsimptome: polidipsia, poliuria pot fi întâlnite si îndiabetul insipid (hipofizar sau nefrogen), dar si înpotomanie; scaderea ponderala si casexia din alteafectiuni. Diagnosticul diferential al glicozuriei dia-betice presupune excluderea melituriei, diabetul glu-cofosfoaminat (sindromul De Toni-Debre-Fanconi).

Tratament. Trebuie sa permita copilului cu DIDo viata cotidiana normala, sa evite: aparitia simpto-melor bolii sale (accidente hipoglicemice, hipergli-cemie si cetoza), tulburarile de crestere, dificultatilepsihosociale, aparitia complicap.ilorcronice. Din aces-te considerente "tratamentul diabetului trebuie insti-tuit imediatsi trebuie sa duca la un echilibruper-fect si de durata". în baza achizipilor teoretice,experimenta1esi clinice, tratamentulDID însumeaza4 elemente:

. insulinoterapie cu adaptarea la domiciliu a do-zelor de insulina în functie de rezultatele autocon-trolului glicemic si/sau glicozuric;. alimentatie specifica (echilibrata si adaptatavârstei);

. exercitii fizice efectuate regulat;

. educatie medicala specifica a familiei, copilu-lui si mediului.

. Insulinoterapia. Vizeaza înlaturarea simptomelorsecundare hiperglicemiei si glicozuriei si atingereanivelelor hormonale fiziologice (în ce priveste actiu-nea insulinei)de-a lungul întregului interval de 24 ore.

Dificultatile existente la ora actuala (impuse delimitele tratamentului substitutiv) au facut loc unuiobiectiv mult mai realist, si anume obtinerea unuicontrol metabolic cât mai bun si de durata. Astfel,valorile glicemice ideale în DID sunt: înainte demicul dejun (ii jeun) =70-90 mgldl, înainte de masa=80-90 mgldl, la o ora dupa masa ::;;160 mg/dl, la2 ore dupa masa::;; 140 mgldl, nocturn (în timpulsomnului) ~ 80 mg/d1. Aceste valori, pastrate întimp, conduc la o valoare a hemoglobinei glicozila-te (HbA1c) de 4-6% (identica cu cea a nediabeti-ci1or), îndepartând foarte mult în timp riscul apa-ritiei complicatii1or cronice degenerative.


La copilul si adolescentul cu DID echilibrul gli-cemie este în permanenta influentat si modificat de oserie de factori: alimentatie, efort fizic (adeseori ne-planificat si necontrolat), emotii, boala, perioadele decrestere, instalarea pubertapi etc. Din aceste motive,insulinoterapia urmareste si un alt obiectiv, anumecel al evitarii oscilapilor glicemice mari din cursulunei zile.

Introducerea în practica curenta a insulinelor detip uman a dus la îndeplinirea unui alt obiectiv alinsulinoterapiei, cel de evitare a aparitiei anticorpi-lor anti-insulina exogena. .

Durata de ac/iune (element esential al atitudiniiterapeutice) clasifica preparatele de insulina în 3 ca-tegorii: rapide, intermediare si lente.

- lnsulinele cu ac/iune rapida (Actrapid, HumulinR etc.) sunt insuline cristaline ce se prezinta subforma de solutii limpezi; se pot administra intrave-nos, intramuscular si subcutanat. în cazul adminis-trarii S.c. intra în actiune dupa 30 min, au vârfulmaxim la 2-3 h si durata de actiune de 6-7 h.

- lnsulinele cu ac/iune intermediara (lnsulatard,Humulin N etc.) au fost concepute, pe de o parte,pentru a permite confortul bolnavului de a-si diminuanumarul zilnic de injecpi, iar, pe de alta parte, pen-tru a asigura bolnavului o insulinemie permanenta.Prelungirea perioadei de activitate a insulinei se ba-zeaza pe întârzierea absorbtiei de la locul de injec-tare, produsa prin adaugarea unor proteine bazicecare se fixeaza pe insulina (NPH: Neutral ProtaminHagedom) sau a unor cantitati de zinc. Intra în acti-une la 1,5 h, au vârful maxim la 4-12 h si duratade actiune (în medie) de 18 h. Asigurând o indepen-denta de 12 ore în cursul unei zile, aceste insulinesunt preferate de multi bolnavi si chiar de unii me-dici, desi au doua mari dezavantaje: necesita respec-tarea cu strictete a orarului de masa, iar echilibrulmetabolic nu este dintre cele mai bune.

în ultimii ani, marile finne producatoare de insu-lina au lansat pe piata insulinele premixate ce contin,din fabricatie, un amestec între insuline cu actiunerapida si intermediara. Proportia dintre insulina rapi-da si cea intelmediara este variata (10/90%~50/50%),ceea ce le face utile în foarte multe cazuri de DID.Dintre aceste insuline cele mai cunoscute si utilizateîn România sunt cele produse de catre Novo-Nordisk(Mixtard 10~50) si Lilly (Humulin M1~M4).

- lnsulinele cu ac/iune lenta îsi încep actiuneala 2-3 ore de la injectarea s.c, au maxim de acti-vitate la 7-15 ore, efectul lor epuizându-se dupa 20-

24 (36) ore. La copil nu se utilizeaza (ftind chiarcontraindicate), deoarece nu permit obtinerea unuibun control al DID, ci, dimpotriva, rezultatele suntfoarte slabe.

Preparatele insulioice se fabrica în concentrapi de40 V.I.Iml (V-40) si 100 V.I.lml (V-100) atât în fla-coane de 10 mI, cât si în ,,cartuse"de 1,5 mI si 3 mIpentru stiloul de insulina.

Stabilirea regimului insulinic va tine cont de vâr-sta copilului, programul scolar si nu în ultimul rândde nivelul intelectual al familiei si posibilitatile deefectuare a autocontr.olului.

- Schema cu 3 injec/ii de insulina/zi presupunedoua prize de insulina cu actiune rapida (IR) la orele700 si 1300si o injectie de insulina cu actiune inter-mediara (IT) sau o mixtura preformata la ora 19<>0(fig. 20.3). .

Fig. 20.3 - Schema cu trei injec\iiIzi.

în schema de insulinoterapie cu 3 injecpi pe zise mai pot utiliza doua peize de insulina cu actiuneintermediara de tipul insulinelor premixate la ora700 si la ora 1900 si o injectie de insulina cu acti-une rapida la ora 1300. în ambele situatii, pornindde la necesarul de insulina estimat la aproximativ1 V.l.lkg corp/zi, repartitia pe doze se face conformprincipiului: 2/3 din necesar sa acopere cantitateade calorii (si respectiv glucide) ingerate la mesele dedimineata si prânz (inclusiv gustarea de la ora 1600)si 1/3 din necesar, seara si noaptea.

- Schema cu 4 injec/ii de insulirW/ziconsta în 3injectii de insulina cu actiune rapida înainte de me-sele principale (orele 700, 1300 si 19(0) si o injectiede insulina cu actiune intermediara înainte de culca-re (ora 2200 sau 2300) (fig. 20.4). în aceasta sche-ma repartitia pe doze se face astfel: 25-40% dinnecesar se administreaza înainte de culcare, iar restulde 60-75% se împarte (teoretic) în mod egal pentrucele trei injectii de insulina cu actiune rapida.

Analogii de insulina. Pentru a ameliora timpul deabsorbtie al insulinei, fuma Eli Lilly a dezvoltat ana-logul de insulina denumit insulina Lis Pro (Humalog)

Diabetul zahara! 1311

:hiarlnuisunt

i defla-ml

~âr-ândde

Fig. 20.4 - Schema cu 4 injectiilzi.

lOe.ele~er-~OO

În care 2 aminoacizi din secventa terminal ii a lantu-lui B au fost inversap între ei (prolina din B28 cuLisina din B29).

Debutul acpunii analogului Lis Pro se instaleaziila 0-15 minute dupa injectie (având o perioada delatenta mai scurtA decât în cazul insulinei rapide),cu atingerea peak-ului sanguin dupii 20 pânii la celmult 60 minute, având o durata de actiune de 3-6 ore.Comparativcu insulina rapidii, Lis Pro realizeazii con-centratii maxime de 2 ori mai mari într-o perioadade timp de 2 ori mai scurtii.

La cazurile la care se utilizeaza analogii de insu-lina, Humalog-ul se asociazii cu in~ulina cu actiuneintermediara (Humulin N) conform urmatoarei sche-me: ora 700 Humalog+Humulin N, ora 1400 (1500)Humalog, ora 1900 Humalog, ora 2200 Humulin N.

. Alimenta/ia. Are ca obiective: obtinerea echili-brului glicemic si a unui tablou metabolic generalnormal, mentinerea glicemiei cât mai aproape delimitelefiziologice pentru a preveni hipo- sau hiper-glicemia,prevenirea sau întârzierea instalarii compli-capilor cronice ale DID, asigurarea unui ritm nor-malde crestere si dezvoltare la copiii si adolescentiicu DID, mentinerea unei greutati corporale în limi-te normalepentru vârstii, asigurarea integriirii socio-profesionaleprin crearea unui grad cât mai marede independentii.

Princip'iilegenerale ale alimentatiei în DID sunt:- alimentapa copilului cu DID este asemaniitoare

cu cea a copilului nediabetic;- numarul si compozipa meselor (cantitatea de

glucide pentru masa de la aceeasi ora) trebuie safie constante de la o zi la alta;

- planificarea alimentapei ("meal planning-ul") încorelatiecu schema de insulinoterapie si respectareaoraruluimeselor si gustarilor pentru a preveni varia-tiile mari ale glicemiei;

- individualizareadietei fiecarui copil în parte înraport cu vârsta, sexul si activitatea fizicii;

- satisfacereaapetitului si gusturilor copilului (vari-ape gastrotehnica);

zine,ra~-ld

ivm~aleO)

3

iei-

n11u

e1-:)

- proportie optimii a principiilor nutritivi; conp-nut crescut de fibre alimentare si atitudine "prudenta"fatii de zahar, permis numai în caz de hipoglicemie,si uneori (echilibru glicemic foarte bun) sub formiide dulciuri în cantitiiti mici si la finele prânzurilormixte;

- limitarea aportului lipidic si proteic la ratia re-comandata si evitarea excesului de sare.

La copilul cu DID, necesarul energetic zilnic sestabileste în functie de vârsta si sex folosind stan-dardele pentru copii nediabetici sau dupii formula:kcal/zi= 1000+ (Vx 100) (V = vârsta în ani).

Glucidele - în alimentatia copilului cu DID tre-buie sii reprezinte 50-55%, din care 90% polizaha-ride, iar restul de 10% monozaharide.

Necesarul proteic al copiilor cu DID nu este maimare decât al celor nediabetici. Protocoalele stan-dard, în funcpe de vârsta, recomandii, pentru o cres-tere si dezvoltare normalii, cantitatea de 0,9-1,7 glkgcorp/zi, cantitate ce reprezintii 13-15% din totalulenergetic zilnic, iar raportul optim proteine anima-le/proteine vegetale = 1 (un raport de 2: 1 ftind con-siderat excesiv).

în concluzie, proteinele vor fi cântarite la fel casi glucidele.

Lipidele nu trebuie sa depaseasca 30-33% din ra-pa caloricii zilnicii, ratie în care acizii grasi saturatireprezinta 10%, acizii grasi mononesaturati 12-14%,acizii grasi polinesaturati 6-8%, iar colesterolul maiputin de 100 mg/l000 kcal, flirii a depiisi 250 mg/zi.

Pibrele alimentare se vor introduce treptat (1 g înfiecare zi), cu accent pe fibrele solubile (ovazul, fasa-lea, legumele, citricele etc.). Datorita hidrofiliei cres-cute, provoacii senzatie de satietate, iar pe de altiiparte formeazii de-a lungul intestinului un "film"protector ce reduce absorbtia glucidelor, lipidelor sicolesterolului. La copiii mai mari consumul fibreloralimentare complexe naturale trebuie încurajat fatade cele rafinate, punându-se accent pe fructe, pâineintegralii, cereale din grâu integral (pentru miculdejun), fasole, legume.

Sarurileminerale: Lestradet sustine cii la copilratia obisnuita de sare nu trebuie sii depiiseascii 2mEqlkg/zi de sodiu, ceea ce reprezinta 3 g pentru uncopil de 20 kg sau 4,80 g pentru un copil de 30 kg.

Repartipa procentualii a aportului caloric si glu-cidic pe mese, cea mai acceptata astazi, este: micdejun=20%, prânz=30%, cina=20% si 3 gustari decâte 10% între mesele principale (orele 1000, 1600


si 22~. Nu trebuie omis ca aceasta repartitie serefera nu numai la glucide, ci si la proteine si lipi-de, asigurându-se un echilibru între diferitele ali-mente ce compun fiecare masa.

. Exerci/iile fizice. Sunt considerate astazi ca fiindal treilea element obligatoriu al schemei terapeuticeîn DID. Desi mai exista unii autori ce nu constataefectele favorabile ale exercitiilor fizice (probabil da-torita ingestiei necontrolate de glucide în timpulefortului), beneficiile exercitiilor fizice - practicatesistematic - la un diabetic corect tratat (insulinizatoptim si cu un control glicemic bun) sunt evidente.Dintre beneficiile exercitiului fizic la copilul si tâna-rut cu DID mai importante sunt: scaderea glicemieiîn timpul si dupa exercitiu prin ameliorarea sensibi-litatii la insulina, reducerea concentratiei bazale sipostprandiale de insulina, reducerea nivelului ObAl'ameliorarea profilului lipidic (..t. colesterolului, TG,LDLc, t HDLc), scaderea tensiunii arteriale în for-mele de HTA usoara sau medie, cresterea consu-mului de energie utila pentru scaderea în greutatela supraponderali, cresterea masei musculare, a for-tei si a flexibilitatii, efecte cardiovasculare, amelio-rarea senzatiei de bine si confort.

La copilul dezechilibrat metabolic, efortul fizic vaaccentua hiperglicemia si cetoza (când acestea exista).

. Educa/ia medicala specifica. Atingerea obiecti-velor tratamentului presupune o munca sustinuta deeducare pentru: întelegerea de catre copil si familiea caracterului cronic al bolii si acceptarea obiecti-velor terapeutice care implica restrictii si adaptarizilnice, integrarea copilului si familiei în echipa me-dicala pentru preluarea în timp a sarcinilor tratamen-tului, realizarea si mentinerea unui control metaboliceficient, ce va conduce la o dezvoltare si o cresterenormale, precum si la prevenirea instalarii compli-catiilor acute si cronice ale bolii, cresterea calitatiivietii prin mentinerea unei vieti cotidiene normale,inserpe scolara si apoi socioprofesionala normala.

Punctul de pornire în munca de educare a copi-lului si adolescentului cu DID îl constituie înca-drarea pacientului într-un sistem: echipa medicala-familie-copil/adolescent-scoala-mediu social.

Educatia medicala specifica a copilului cu DIDsi a familiei acestuia presupune: informarea (transfe-rul cunostintelor catre copil si familie), asimilarea(cunostintelor primite), învatarea (aplicarii cunostinte-lor asimilate), formarea deprinderilor necesare efec-tuarii în conditii optime a autocontrolului si a adap-tarii corecte a dozelor de insulina. Trecerea la noile

"obiceiuri" se va face cât mai putin brutal, pastrân-du-se ceea ce este compatibil cu noul statut de"diabetic" .

Concluzionând, atât pacientul, familia sa, cât simedicul, trebuie sa fie constienti ca în educatia sisupravegherea diabetului nu poti si nu ai voie saiei "pauza".

Complicatii. Complicatii metabolice:. Cetoacidoza diabetica (CAD) se defineste

prin triada: hiperglicemie, cetoza si acidoza.Etiopatogenie. Factorii favorizanti (precipitanti) ai

CAD, la bolnavii cunoscuti cu DID, sunt reprezen-tati de erori în administrarea insulinei - fie prin omi-siune, fie prin neadaptarea dozelor în situatiile ce ne-cesita cresterea (excese alimentare) sau suplimentareaacestora (infectiiacute, stres chirurgical sau traumatic).

La cazurile nou-diagnosticate de DID factorulprecipitant al CAD îl reprezinta deficitul absolut deinsulina. La aceasta categorie de pacienti, CAD este,,inaugurala", fiind si în prezent, din pacate, omodalitate frecventa de debut.

Incidenta CAD (relativ constanta în ultimii ani)este mai mare la copiii cu vârsta sub 15 ani, iarraportul dintre sexe este de 1,5 în favoarea sexuluifeminin.

Fiziopatologie. Deficitul sever de insulina antre-neaza cresterea marcata a glucagonului si catecol-aminelor ce cauta sa îndrepte toate resursele organis-mului spre asigurarea necesarului de glucoza pentrucreier. Rezultatul fmal este hiperglicemia, produsaprin stimulareaglicogenolizei, scaderea utilizarii gluco-zei în tesuturile sensibile la insulina (indusa de cres-terea secretiei de catecolamine), gluconeogeneza subactiunea glucagonului, cresterea lipolizei produsa decatecolamine, ceea ce duce la eliberarea de glicerolutilizat pentru sinteza hepatica de glucoza.

în urma consumului excesiv de lipide, desfasuratîn scopul realizarii de energie, rezulta prin J3-oxida-rea AGL (în mitocondriile hepatocitului) o productieexcesiva de corpi cetonici.

Hiperglicemia si hipercetonemia determina declan-sarea diurezei osmotice, cu scaderea consecutiva avolumului extracelular si pierdere de electroliti (Na+,K+, pai).

Consecinta directa a hipercetonemiei este si aci-doza metabollca.

Initial acidoza metabolica este compensata prinpierderea CO2 (polipnee acidotica), iar când posibi-litatiIe de compensare sunt depasite se instaleaza aci-demia. La tendinta de scadere a pH-ului plasmatic,

Diabetul zaharat

rân-de

organismulincearca mentinerea homeostaziei prinsistemultampon seric si prin intermediul eliminariirenale(cetonurie) in principal, dar si prin eliminarepulmonarade corpi cetonici (balena acetonemica).

în stare de deshidratare severa, prin scaderea flu-xului sanguin glomerular, se produce acumularerapidade corpi cetonici (nivelul de acid acetilaceticsi ~-hidroxibutiricpoate atinge o concentratie de 6-22 mEqn) cu agravarea acidozei. Datorita hipoper-fuziei tisulare, starea de acidoza se poate agravaprin acumularede H+ si cresterea cantitatii de acidlactic,putându-se asocia astfel hiperlactacidemia.

Patogenia manifestarilor eUnice. Respiratia.Kuss-maulapare la un pH sanguin sub 7,20 prin stimu-larea centrilor respiratori de catre concentratia cres-cuta a H+, ce declanseaza hiperventilatia.

Manifestarile digestive au la baza in principalhipopotasemiasi acidoza. Hipopotasemiaproduce hipo-toma fibrei musculare netede a peretelui intestinalsi pareza acestuia, determinând staza gastrica si/sauiIeusparaIitic. Cresterea concentratiei H+ la nivelulmucoaseigastrice va produce iritatie locala, respon-sabilade aparitia varsaturilor si a hemoragiilor ,,inpânza". Acidoza si posibil pierderea vicarianta decorpi cetonici prin tubul digestiv pot declansa une-ori diaree.

Aproape40% din bolnavi prezinta dureri abdomi-naleintense,locaIizatemai frecvent in epigastru,hipo-condrulsi fosa iliaca dreapta, mimând un abdomenacutchirurgical. Apararea musculara este reversibiladupa corectarea tulburarilor metabolice.

HepataIgiile sunt induse de distensia capsuleiGlissondatorata hepatosteatozei.

Insuficienta cardiocirculatorie: cresterea presiuniivenoasesi marirea matitatii cardiace reprezinta expre-sia clinica a insuficientei cardiace energodinamicedatoratedeficitului de K+, pe de o parte, si cresteriiconcentratieiplasmatice a H+ (acidoza diminuând con-tractilitateamiocardica), pe de alta parte. Pe mAsuraaccentuariiacidozei, raspunsul inotropic al miocar-duluila acpunea catecolaminelor scade. Practic, la unpH de 6,90 miocardul nu mai raspunde la actiuneainotropaa adrenalinei si noradrenalinei, existând ris-cul instaIarii socului cardiogen.

în stadiile avansate ale CAD, prin acpunea vaso-dilatatoare a acidozei si prin lipsa de raspuns laaminelevasopresoare, apare insuficienta circulatorie.

Hiperosmolaritatea plasmei (la nivelul centrilornervosisuperiori) are drept consecinta aparitia sen-zatiei de sete intensa si deci polidipsia, prin care

t sii SI

sa

~ste

laien-mi-ne-reaic).ruldeste

o

tU)iarlui

'e-)1-IS-rusa0-

S-IbleDl

ati-le

l-a1-,

;-

n

.,

165- Tratat de pediatric

1313

organismul incearca sa restabileasca bilantul hidric.Apa ingerata nu asigura insa si electrolitii pierduti.Pierderea de apa si electroliti conduce treptat lacolaps periferic, cu scaderea tensiunii arteriale siinsuficienta renala functionala tradusa clinic prinoligoanurie. Anuria, ce poate surveni in coma nutrebuie confundata cu retentia de urina prin hipo-tonie vezicala, datorata hipopotasemiei. Daca initialdeshidratarea este globala, prin adaugarea pierderilorrespiratorii (perspiratia insensibila si respiratia Kuss-maul), se va pierde exclusiv si continuu apa, reaIi-zându-se o deshidratare extracelulara hipertona grava,concomitent cu deshidratare celulara. Aceasta explicasimptomatologiacaracteristica:hipotonia globilor ocu-lari, uscaciunea mucoaselor, turgorul diminuat, pul-sul rapid si depresibil. Concomitent, deshidratareaeste agravata de pierderile digestive si lipsa de aport.

Manifestarile neurologice sunt cauzate de acidoza(ce reduce metabolismul energetic neuronal aproapela jumatate), de hiperosmolaritatea plasmatica (ce in-duce scaderea functiei vigile a creierului) si de tul-burarile hidroelectrolitice. Astenia si adinamia, cepot persista si dupa iesirea din coma, au la bazahipotonia musculaturii striate, indusa de hipopotase-mie si mai ales de dezechilibrul dintre potasiulintra- si extracelular.

Cresterea presiunii partiale a CO2 in circulatiacerebrala contribuie la starea de somnolenta carac-teristica. Instalarea comei este consecinta cetoacido-zei si a hiperosmolaritatiiplasmei, produse prin hiper-glicemie, hiperazotemie, hiperaminoacidemie, hiper-lactacidemie.

Diagnostic. Este sustinut clinic pe baza semne-lor clasice (DID cunoscut sau istoric recent de poli-urie si polidipsie), balena acetonemica, respiratieKussmaul, semne de deshidratare, tahicardie, ano-rexie,. greturi, varsaturi, dureri abdominale (care une-ori imita abdomenul acut), manifestari neuropsihice(somolenta, dezorientare si coma).

în grupa factorilor precipitanti pe primul plan lacopil se situeaza infectiile (ce pot evolua fara febra),intreruperea tratamentului insulinic, stres (operator,traumatic, si mai rar cel emotional), corticoterapiaprelungita.

Diagnosticul de laborator al CAD se bazeaza peevidentierea glicozuriei cu cetonurie, hiperglicemie>250 mgldl (frecvent 600-800 mg/dl, rar >1000 mgldl), cetonemie crescuta, acidoza (pH<7,3), tulburarielectrolitice. Na+ initial este crescut sau normal,pentru ca ulterior sa fie scazut. Hiperglicemia se-


vera induce hipo-Na+ de dilutie, astfel incât oricecrestere a glicemiei cu 100 mg/dl scade Na+ cu1,6 mEqn. Hipertrigliceridemia determina hipo-Na+prin atragerea apei. Potasiul poate fi normal, cres-cut sau scazut, valoarea sa depinzând de durata CAD.La scurt timp dupa începerea terapiei, K+-emiascade rapid prin: patrundera K+ în celula, pierderiurinare, compensarea acidozei.

Leucocitele cresc numeric datorita deshidratarii

(de regula pâna la 20000/mm3).Creatinina serica si amilazele serice sunt crescute.Clasificarea (stadializarea) CAD. Dupa Assal,

CAD prezinta 3 stadii: cetoza, cetoacidoza si coma,iar dupa alti autori 4 stadii: cetoacidoza incipienta,moderata, avansata si severa (tabelul 20.Ill).

Tratament. Presupune: corectarea hiperglicemiei(prin insulinoterapie si aport lichidian), refacerea de-ficitului hidroelectrolitic, corectarea acidozei meta-bolice (prin insulinoterapie, aport lichidian adecvat::!:administrare de NaHC03), tratamentul factorilorfavorizanti (antibioterapie), prevenirea complicatiilortratamentului CAD (edemul cerebral fiind cel mai detemut), prin introducerea in lichidele de perfuzie asolutiilor glucozate, evitarea unei corectii brutale adeficitului hidric, evitarea utilizarii de rutina a bicar-bonatului si adaosul de KCl.

Evaluarea clinica initiala apreciaza: starea de con-stienta, gradul de deshidratare, semnele de soc sihipoperfuzie, semnele de acidoza (hiperventilapa, pre-zenta varsaturilor), functia renala (volumul urinar),scaderea în greutate de alta cauza decât deshidra-tarea, prezenta infectiilor.

Functiile vitale trebuie controlate din ora in ora.Se efectueaza monitorizare ECa.

Evaluarea de laborator initiala impune determi-narea obligatorie a glicemiei, parametrii ASTRUP,electrolitii, ureea, creatinina si hematocritul.

Tratamentul în primele 24-48 ore în spital (ta-belul 20.W): se asigura libertatea cailor aeriene, sus-tinerea respiratiei si a circulatiei. Se intrerupe ali-mentatia orala pâna la corectia acidozei; antibio-terapie.

Perfuzia continua cu doze mici de insulina a de-venit metoda standard de tratament al CAD in ma-joritatea serviciilor de pediatrie. Avantajul terapeuticmajor fata de terapia in bolusuri mari de insulinaconsta în posibilitatea.aprecierii relativ corecte a sca-derilor lent-progresive ale glicemiei (în general cuaproximativ 10% pe ora) dupa primele ore de rehi-dratare. Glicemia nu trebuie sa scada cu mai multde 5,5 mmoIn (100 mgldl) pe ora. Cu cât dezechi-librul metabolic la internare este mai mare, cu atâtrata de rehidratare trebuie sa fie mai lenta.

TABELUL 20.111

SttidiUJ

STADIALIZAREA CETOACIDOZEI DlABETICE

f,::! i!;$eninecllmce' ,... -

CADincipienti (stadiul 1)

CADmoderati (stadiul fi)

7,35 -7,31 20 -16

CADavansati, precomli

(stadiul ill)

7,30 -7.20 15 -11

CADseveri, comi (stadiulIV)

<7,20 10

-5 ~ -10

.astenie.poliurie.polidipsie

. astenie, anorexie

. poliurie, polidipsie.baleni acetonemici

. anorexie

. epigastralgii.virsituri

. baleni acetonemici

.SAD

. respiratie Kussmaul

. baleni cetonemici

. respiratie Kussmaul

. desbidratare intend CDin-fitisare cadaverici. bipotermie. tahicardie. bipotensiunearteriali.bipotonie musculari. bioo-ROT, comi

300- 400

-10~ -15 600- 800

>-15 >800

--~-- -.-----.---- --- -- ----.----

'II'

Diabetul zahara! 1315

TABELUL 20.1V

SCHEMA DE TRATAMENT A CETOACIDOZEI DlABETICE

Momenluladministdbii

o

0-+ 120min

:t sol. KCl7,4% la 1 ora de tratament seadministreaza0,1-0,2 U.I.lkg corp(în bolus Lv.) apoi0,1 U.I.lkg corp în PEV

2 -24ore I 1/2sol. NaCI 9%0+1/2 sol. glucozll5%:t sol. KCl 7,4%(10 mllkg corp/ora)

0,1 U.I..I kg corp înp.e.v.(se intrerupe numai dupace acidoza a fost corec-tata0,1 U.I.lkg corp în PEV1/2 sol. NaCI 9%0+

1/2 sol. glucoza 10%:t sol. KCl 7,4%sol. glucoza 33% Lv.2-4 fiole

se opreste administrarea

- sol. NaCI 9%0nu va depiisi 500 mi in prima ora- sol. NaHCO] 1,4% se administreaza daca pH < 7. în primele20 min se administreaza 1/3 din deficitul calculat (riscuriletratamentului cu NaHCO] includ hipopotasemia sihipernatremia). La pH >7,2 se întrerupe administrarea deNaHCO] 1,4%-perfuzie cu insulina (100 U.I. insulina rapida -umana -în100 mi NaCl9%o)în ritm care sa asigure scaderea glicemieicu 70-100 mg/di pe ora- sol. KCl 7,4% se administreaza in functie de ionograma înmomentul instituirii perfuziei cu insulina, pentru mentinereaK+între 4-5 mmolll. Administrarea de potasiu în concentratii>50 mmolll impune monitorizare ECG- sol. glucoza 5% se introduce când glicemia ajunge la 250mg/dI. în cazul persistentei unei acidoze severe, cantitatea deglucoza administrata în PEV trebuie adaptata pentru a menti-ne glicemia între 150-200 mg/di

- glucoza % daca glicemia scade sub 180 mg/di

-glicemie < 60 mg/di

I în primele24 h aportul parenteral total =100- 120 mllkg corp (maxim 41/24 ore).2Insulinase administreaza separat, pe o alta linie de perfuzie, folosind pompa de insulina sau un set de perfuzie obisnuit.JMonitorizareaparaclinica a bolnavului cu CAD dupa instituirea terapiei:. La Ih, 2h, 4h, 6h, 8h, 12h, 24h se vor determina: glicemia, glicozuria, corpii cetonici, ionograma sanguina, parametrii ASTRUP.. La2h,6h si 24h se vor determina ureea si creatinina..Hemoleucograma sanguina la 12h si 24h..ECG - se efectueaza obligatoriu la inceputul terapiei si la 12h si 24 h.

1-

Daca diagnosticul este stabilit într-o localitateaflatala distanta de o ora sau mai mult de cel maiapropiatspital si daca semnele clinice de cetoaci-doza diabetica (deshidratare, glicozurie, cetonurie,halenaacetonemica, respiratie Kussmaul) sunt pre-zente, se instituie o perfuzie cu solutie NaCl 9%0(10 mllkg corp/ora). Tratamentul cu insulina trebuieinitiat la sosirea în spital.

Perioadapostacidotica, de consolidare a rezulta-telor(ziuaa II-a): se poate mentine perfuzia daca maiestenecesaracorectia acidozei si a tulburarilor elec-trolitice.Dar, în general, se reia alimentapa orala cuceaiîndulcit cu edulcorante, lapte desmântânit, fruc-'te. Daca toleranta digestiva este restabilita dieta vacuprinde:glucide6 glkg corp, proteine 2 glkg corp silipide0,5 glkg corp.

Alimentapa orala se începe când corpii cetonicisunt absenp în urina. Cu 30 min înainte de masa seadministreaza subcutanat 0,25 U.I.lkg corp insulinacu actiune rapida si se întrerupe perfuzia cu insu-lina. în continuare se instituie una din schemele detratament cu insulina.

Perioada tratamentului de durata începe cel maitârziu din ziua a treia, în care se recurge la alimen-tape fractionata în 6 mese/zi, iar insulina se admi-nistreaza s.c. confonn schemei stabilite pentru fiecarecopil în parte.

. Hipoglicemia poate îmbraca 3 aspecte cliniceevolutive:

- usoara, manifestata prin foame, transpiratii,paloare, cefalee, ce se remite prin administrarea desucuri sau limonade dulci;

:on-: SIpre-Iar),:ira-

:>ra.

mi-lJP,

'ta-:us-ali-lio-

de-rla-ltiCinaca-cuhi-uItIti-tât

1I/

-, ',

1316 TRATAT DE PEDIATRJE

- medie: ameteli, stare confuziona1a, tulburari demers (mers nesigur), tulburari de vorbire, tulburaride comportament (plâns fara motiv), stare de agita-tie, lesin;

- severa: caracterizata prin convulsii hipoglice-mice si coma hipoglicemica.

Tratamentul ultimelor doua etape consta în admi-nistrare de glucoza 33% iv. sau glucagon 0,5 mgimls.c., putându-se repeta aceeasi doza dupa 15 mi-nute, acolo unde se afla bolnavul.

În ultimul timp, ca urmare a autocontrolului glice-mic si glicozuric si a tendintei de a mentine glice-mia în limite cât mai apropiate de normal, a aparutsi notiunea de hipoglicemie biochimica (valori aleglicemiei < 50 mg/dl .nu sunt însotite de corespon-dent clinic), ce se semnaleaza la copiii tratati cuinsuline de tip uman si bine echilibrati.

Complicatii legate de insulinoterapie:. Alergia la insulina (rar întâ1nita în cazul folo-

sirii insulinelor monocomponent sau de tip uman) secaracterizeaza printr-un usor edem localizat la loculde injectie. Injectarea mai profund a insulinei ducela disparitia acestei tulburari mmore.

. Lipodistrofia apare dupa câteva saptamâni, lunisau ani de tratament, secundar administrarii insuli-nei în acelasi loc, la care se ~dauga impuritatile dininsulinele monocomponente.

Poate evolua sub 2 forme: atrofica si hipertrofi-ca. Forma hipertrofica se caracterizeaza prin tume-factia zonei în care se practica injectia de insulina.Forma atrofica urmeaza în evolutie (de multe ori)forma hipertrofica si apare ca o zona deprimata prindisparitia completa a tesutului adipos la locul deinjectie.

Profilaxia lipodistrofiei consta în ,,rotarea" zilni-ca a zonelor de injectie, cu pastrarea unei distanteminime de 2-4 cm între doua injectii.

Odata constituita lipodistrofia, este obligatorie în-treruperea administrarii insulinei în zona respectivasi chiar schimbarea tipului de insulina, recurgând lainsulinele de tip uman care, injectate în zonele delipodistrofie, se pare ca amelioreaza lipodistrofia. Înafara inconvenientului estetic, antreneaza modificareaabsorbtiei insulinei (care este mai mica, neregulata)ducând la instabilitatea diabetului.

. Insulino-rezistenta poate fi:- acuta, pasagera, cu ocazia unei infectii grave

ce conduce la CAD sau chiar coma. Perturbarile intra-celulare(ce provoaca modificarilepotasiuluisi aci-

doza) altereaza metabolismul glucidic intracelular încontrast cu concentratia crescuta a insulinei exogene,care nu devine eficace decât odata cu corectia acestortulburari;

- cronica (adevarata), foarte rara la copil, estedificil de apreciat daca este cauza sau efectul. Apareca rezultat al formarii anticorpilor antiinsulinici (lgE).Aparitia acestor anticorpi este semnalata de creste-rea necesarului de insulina/zi.

Într-un studiu efectuat pe o perioada de 4 ani,am cercetat în dinamica IAA, media glicemiilor sidozele de insulina. La copiii diabetici tratati cu insu-line monocomponent, dupa un an de observatie nuau aparut practic IAA, iar dupa 2 ~ ani concentra-tia IAA este nesemnificativa. La copiii diabetici tra-tati cu insulina obisnuita, am constatat o corelatie în-tre necesarul insulinic si concentratia IAA (în cazuriizolate apropiata de insulino-rezistenta) dar mai aleso relatie direct proporponalii cu durata bolii (deci cudurata de administrarea insulinei obisnuite) (fig. 20.5).

. Fenomenul Somogy este o hiperglicemie mati-nala consecutivii unei hipoglicemii nemanifeste cli-nic (din timpul noptii). Hiperglicemia este rezultatulscoaterii glucozei din rezerve (în primul rând glicoge-nul hepatic) ca urmare a secretiei de hormoni hiper-glicemianti: glucagon, cortizon, adrenalina, hormonide crestere. Biologic: hiperglicemie, glicozurie nega-tiva, corpi cetonici pozitivi.

lan 4 ani

Fig. 20.5 - Valorile medii cu deviatie standard ale glicemiei,dozelor de insulini si IAA in functie de durata OID. U.I., uni-titi de insulini. ...0, glicemia (mgldl); xxx IAA, anticorpiantiinsulinici exprimati prin eticacitatea precipitanti 50% a

serului în J.Ilser.

I

J- Diabetul zaharaJ 1317

lîn Tratamentul consta în scaderea dozei de insulinade searit

. Fenomenul dawn ("al zorilor"): majoritateadiabeticilorau un necesar insulinic constant pe totparcursulnoptii, alteori însa apare un necesar maimareîn a doua parte a noptii, spre dimineata (dela ora 300_400pâna la ora 800). Cum insulina seresoarbeuniform, necesarul de insulina nu mai esteasiguratsi glicemia creste.

Tratamentul presupune cresterea dozei de insu-lina cu actiune intermediara ce se injecteaza la ora1900,schimbareatipului de insulina sau modificareaschemeiterapeutice (recurgerea la 4 injectii de insu-lina/zicu injectarea insulinei cu actiune lenta înaintede culcare la ora 2200).

Complicatii nutritionale:. Obezitatea apare când se utilizeaza doze mari

de insulina(ce determina hipoglicemie), cu crestereaaportuluicaloric zilnic fua adaptarea (scaderea) do-zelorde insulina.

. Sindromul Mauriac (nanism, hepatomegaliesi obezitate) - rar astazi - se caracterizeazaprinretardstatural,întârzierea mat1Jratieiosoase si a puber-tap.i,obezitate cu predominanta faciotronculara, faci-es rotund "cushingoid", hepatomegalie masiva (va-riabilaîn consistentasi volum de la o zi la alta) cesepoateasociacu subicter,dureriabdominalesi chiartendintala colaps. în ansamblu, tabloul clinic mi-meazaglicogenozele.Biologic,functia hepaticaestenormala,se constata hipercolesterolemiesi hiper-lipemie(dovadadezechilibruluimetabolicde durata).Biopsiahepaticaevidentiazaîncarcarea hepatica cuglicogen(predominant)si grasimi.

. Sindromul Nobecourt (nanism si slabire):copiluleste slab, cu talie mica, abdomen destins devolum,ficat mare si neted. Maturatia osoasa este în-târziata în raport cu cresterea. Pubertatea este deasemeneaîntârziata. Prezinta instabilitate psihica sidificuItatiîn administrarea insulinei. Biologic, func-tiile hepatice sunt normale, iar hipersensibilitatea lainsulinainduce variatii extreme în profilul glicemic.Bioptic,ficatul este încarcat cu grasimi.

Complicatii cronice - degenerative:. Macroangiopatia diabetica apare dupa vârsta

de 40 ani, fiind legata clinic si patogenetic de atero-sclerozavaselor mari, ce apare si la nediabetici. Cu-prinde:cardiopatia ischemica, miocardita, cardiomia-patia diabetica, arteriopatia periferica.

e,br

te

",

i~

. Microangiopatia diabetica (atingerea vaselormici, arteriole, capilare) s-ar realiza prin spasm, edemsi obliterare localizata, datorita modificarilor tesutu-lui conjunctiv vascular (ce intereseaza colagenul vas-cular).

- Retinopatiadlabetica(RD) - se întâlnesteîntr-oproportie de 60% la cazurile cu evolutie a bolii de15-25 ani. Examenul oftalmologic poate evidentia 7tipuri de leziuni retiniene: microanevrisme, dilatatiiale venulelor, arteriolelor si capilarelor, hemoragii,exsudate, vase de neoformatie, proliferare gliala, deta-sarea vitrosului. în functie de leziunile decelate cuocazia examenului oftalmologic (FO si angiografiecu fluoresceina)se disting mai multe stadii ale retina-patiei diabetice: edem macular diabetic, maculopatiediabetica ischemica, retinopatie diabetica preproli-ferativa (multiple infiltrate vatoase si/sau multipleanomalii vasculare), retinopatie diabetica prolifera-tiva (cu neoformatii vasculare intraretiniene, neovas-cularizatie precapilarW'intraretiniana, cu formare detesut glial).

Tratamentul retinopatiei diabetice este unul pro-filactic si presupune: asigurarea unui control meta-bolic cât mai bun al DID. Tratamentul medicamen-tos vizeaza vasculotrofe (vitamina C, rutozid, tarosin,dobesilat de calciu - Doxium), antiagregante plache-tare (dipiridamol). în formele de retinopatie prolife-rativa este necesara fotocoagularea.

- Nefropatla diabetica (ND) apare la 40% dinpacientii cu o vechime a bolii mai mare de 20 ani.Se caracterizeaza clinic prin edeme maleolare, HTAmoderata, iar biologic prin proteinurie :t hematurie sicilindrurie, hiperazotemie (50-80 mgldl), ani de zilebine tolerata de bolnav, hipoalbuminemie «43%),hiper-a2 (>15%), scaderea sau disparitia glicozuriei,neconcordantcu hiperglicemia,datorita cresterii pragu-lui renal de eliminare a glucozei.

Anatomopatologie: glomeruloscleroza nodularaintercapilara (sindromul Kimmelstiel-Wilson), glo-meruloscleroza intercapilara difuza, glomeruloscle-roza exsudativa.

Pe baza tabloului clinicobiologic si anatomopato-logic nefropatia diabetica poate fi stadializata (dupaMogensen, 1988) astfel:

Stadiul 1 - Sindrom hipertrofie-hiperfunctie, pre-zent din primele zile de hiperglicemie. Asociaza ohiperfiltrare glomerulara (> cu 30-40%) si consecu-tiv o marire inconstanta a dimensiunilor rinichilor.Regresia este posibila prin revenirea glicemiei lanormal.


Stadiul II - Nefropatie silentioasa, caracterizataprin existenta leziunilor histologice (îngrosarea mem-branei bazale glomerulare), fiica microalbuminurie,dar persista hiperfiltrarea.

60-70% dintre diabetici ramân în acest stadiumtreaga viata.

Stadiul III - Nefropatie incipienta, caracterizataprin prezenta microalbuminuriei (30-300 mglzi). Filtra-rea glomerulara ramâne crescuta si tensiunea arteria-Ia tinde sa creasca fiica sa atinga valorile de HTA.

Stadiul IV - Nefropatie patenta, tradusa prinproteinurie (peste 300 mg/zi) putând ajunge pâna lastadiul de sindrom nefrotic; TA este frecvent cres-cuta. Studiul functiei renale distinge 3 perioade:precoce, intermediara, tardiva.

Stadiul V - Insuficienta renala terminala (uremie),care necesita dializa renala, functia renala ftind com-promisa.

Odata diagnosticata clinic, nefropatia diabetica numai poate ft oprita în evolutie, ci eventual înceti-nita prin tratament hipotensor, inhibitori ai enzimeide conversie (captopril), regim restrictiv în proteine,insulinoterapie intensiva (4 injectii/zi sau pompa deinsulina).

în prezent se preconizeaza depistarea leziunilorincipiente prin dozarea microalbuminuriei la 3-6 lunila pacientii ce au o evolutie a DID mai mare de5 ani.

Variatiile biologice ale microalbuminuriei sunt de30-300 mgl24 ore sau 20-200 ..glmin.

Tratamentul ND este diferentiat în functie destadiul clinic.

Daca în ND incipienta este necesara echilibrareaperfecta a DID, alimentatie hipoproteica, prevenireasi tratamentul corect al HTA, în ND patenta trata-mentul vizeaza încetinirea evolutiei prin: tratamen-tul HTA (dieta, diuretice, hipotensoare), control meta-bolic cât mai bun al DID (mai putin important înacest stadiu), cu atentie la necesitatea scaderii doze-lor de insulina în caz de insuficienta renala, alimen-tatie adecvata gradului de insuftcienta renala, diali-za extracorporala, transplant renal.

- Neuropatia diabetica se "traduce" prin mul-tiple manifestari clinice, determinate în principal degradul si durata hiperglicemiei, ce pot ft sistemati-zate astfel:

Polineuropatia diabetid1. (PD): predominant sen-zitiva, predominant motorie, autonoma-vegetativa(cardiovasculara, urogenitala, gastrointestinala, ano-

.'"

malli ale sudoratiei, osteoartropatie, disparitia sem-nelor precoce de alarma ale hipoglicemiilor).

Neuropatia locala: proximala motorie (amiotro-fia), mononeuropatia diabetica, mononeuropatia mul-tipla, neuropatia craniana, neuropatia toracoabdo-minala.

Tratamentul neuropatiei diabetice este dificil sicu rezultate modeste si consta în: asigurarea unuiechilibru glicemic cât mai bun, combaterea anoma-llilor metabolice, combaterea durerii.

Complicatii infectioase. Cele mai frecvente inDID sunt pielonefrita (manifestata prin semne deinfectie urinara, hematurie, leucociturie, bacteriurie)si infectiile cutanate (dovada a unui diabet dezechi-librat).

Prognostic. Prognosticul imediat al DID este bun,însa cel tardiv este înca umbrit de riscul instalariicomplicatiilor cronice. Se stie astazi ca peste 70%din diabeticli cu o durata de evolutie a DID de peste30 ani sunt "atinsi" de microangiopatie. La copiiila care debutul DID s-a produs înaintea vârstei de12 ani, riscul handicapului vizual înainte de vârstade 40 ani si riscul afectarii renale înainte de 50 anisunt preponderente.

Prevenirea complicatiilor cronice constituie astaziscopul principal al diabetologiei pediatrice. Rezulta-tele numeroaselor studii ce au aratat ca nivelulHbA1 cu 2 DS deasupra nivelului superior al norma-lului nu protejeaza pacientul de dezvoltarea microaI-buminuriei, au fost conftrmate (daca mai era cazul)de rezultatele studiului nord-american DCCT (TheDiabetes Control and Complication Trial). Confonnacestui studiu prospectiv, efectuat pe 1441 pacientitimp de 10 ani, tratamentul intensiv reduce inciden-ta retinopatiei cu 50%, riscul de instalare a microaI-buminuriei cu 43%, iar a neuropatiei cu 60%. Dinaceste rezultate se desprinde logic ideea ca singurametoda actuala de prevenire a complicatiilor croni-ce este obtinerea si mentinerea unui echilibru glice-mic si metabolic cât mai bun.

Dispeosarizarea DID la copil presupune:- Anamneza amanuntita (cu ocazia ftecarei întâI-

niri copil - medic) pentru aprecierea starii generaIeîn intervalul dintre.2 vizite, frecventa si severitateahipoglicemiilor în intervalul scurs de la ultima întâl-nire, performantele scolare, numarul zilelor absentatela scoala si cauzele lor, activitatile din timpul liber.

Diabetul 1PharaJ

- Examinarea,analizarea si discutarea carnetu-luide tratamenturmareste tinerea sub control a mo-dului de viata a copilului diabetic, evaluând nece-sitatileimediate,si anume: nevoile nutritive, necesarulinsulinic,efectuarea autocontrolului tricotidian, veri-ficareaadaptarii dozelor de insulina, evenimente in-tempestivesurvenite în evolutie.

Pentruverificarea adeziunii la regim, am elaboratun carnet de tratament ("Agenda Copilului Diabe-tic") În care familia si/sau copilul noteaza zilnic -În prima luna de la depistarea DID - în afara dedozelede insulina si rezultatele autocontroluluisicantitatile de alimente consumate la fiecare masa. Prinacest model de carnet de tratament echipa medicalaobtine informatii asupra preferintelor alimentare alefamiliei si în mod particular ale copilului. Pe de altapartereprezinta un mijloc foarte bun de educare acopiluluisi familiei cu privire la interrelapile dintreinsulina, alimentatie, efort, emotii, infectii, acestiasesizândsi Întelegând mult mai usor de ce si maiales cum se face adaptarea dozelor de insulina.

- Examenul clinic general presupune masuratoriantropometrice (talia si greutatea), raportându-se lavalorile pentru vârsta si sex, inspectia tegumentelor(în general) si a locurilor de injectie (în special),screening pentru limitarea mobilitatii articulare (LMA)- pozitiade ,,rugaciunea mâinilor". .

LMA nu se observa înainte de pubertate. Poateconstituiunul din primele semne ce atrag atentia asu-pra riscului aparitiei complicatiilor cronice degenera-tive.

Palpareaficatului este obligatorie, deoarece modi-ficarilede volum ale ficatului (hepatomegalia) atragatentiaasupra carentei insulinice si implicit a insta-larii sindroamelorMauriac sau Nobecourt si mai rara unei hepatite autoimune.

Masurareatensiunii arteriale, investigarea reflexe-lor osteotendinoase,examenul cavitatii bucale (con-sultstomatologicobligatoriula interval de 3 luni) sunt,de asemenea, obligatorii.

- Examinarile biologice, efectuate trimestrial, vi-zeazadepistarea si controlul profilaxiei complicatii-lor prin determinareaglicozuriei fractionate (confrun-tata cu rezultatele autocontrolului glicozuric tricoti-dian), profil glicemic (pentru verificarea si readap-tarea dozelor de insulina), dozarea HbAlc (aprecia-za retrospectiv rezultatele tratamentului si calitateacontroluluimetabolic).

Studiul multicentric OMS realizat în România(1995) a relevat ca cea mai mica valoare medie a

1319

HbAlc din tara noastra (7,32%) a fost obtinuta lacopiii diabetici aflati în evidenta Clinicii II PediatrieTimisoara.

Lipidograma: cu cât hiperglicemia este mai ac-centuata si mai prelungita, cu atât creste posibilita-tea descoperirii unor anomalii ale parametrilor lipi-dici (LDL, HDL, colesterol total, TG).

Ureea si creatinina serica reflecta indirect capaci-tatea de epurare a rinichilor.

Determinarea microalbuminurieise va face la toatecazurile cu durata de evolutie a DID > 5 ani, cuajutorul bandeletelor reactive MICRAL Test. Valori~ 20 Jlg/min la 2 din 3 determinari (în prima urinade dimineata), repetate în conditii de aglicozurie,atrag atentia asupra nefropatiei diabetice incipiente.

Investiga/ii paraclinice pentru: evaluarea functieicardiace (BCG si echo - trimestrial), examen oftal-mologic (anual) la puberii cu durata DID de peste2 ani si la prepuberi cu durata de evolutie a DIDde peste 5 ani, echografia hepatica si renala, deter-minarea hormonilor tiroidieni (anual).

Calitatea vietii. Ameliorarea calitatii vietii copii-lor cu DID, insertia scolara si apoi socioprofesio-nala, profilaxia complicatiilor cronice sunt astazirealitati ce depind de modul de dispensarizare simonitorizare, ce trebuie sa fie activa si continua.

DID nu influenteazAcapacitatea intelectuala si deaceea permite o scolarizare normala, cu conditia uneibune compensari a bolii. Pentru aceasta copilul dia-betic trebuie sa-si cunoasca boala si modul de con-trol al acesteia, iar personalul didactic trebuie infor-mat si educat în privinta diabetului zaharat, precumsi a masurilor pe care trebuie sa le adopte în cazde accidente hipoglicemice sau hiperglicemice.

Bibliografieselectivi

ALEXANDRU E., ELIAS M., POPESCU A., POPA 1.,MURGU L.: Comportarea aminoacidemiei si aminoacidurieiin diabetul zabarat la copil. Pediatria 1972; 21(1): 23-32.

ALEXANDRU E., MURGU L., POTENCZ E., CAPETEANUT., POPA 1.: Complicatiile hepatice în diabetul zabarat lacopil. Pediatria 1974; 23(1): 35-40.

ALEXANDRU E., POPA 1., DEUTSCH G., BERGER E.,GAZA SEVERINA: Importanta depistiirii precoce a dia-betului zabarat la copil prin dozarea radioimunologici ainsulinei. Acta Diabetol. Rom. 1975; 1(3-4): 221-224.

ALEXANDRU E., POPA 1., URTILA RODICA, MURGULlANA, POTENCZ ELENA: Complicatii precoce si tardive

diabetul zaharat

Documents