DIABETUL ZAHARATDefiniie = sindrom incluznd tulburri ale metabolismului hidrailor de carbon, lipidelor i proteinelor, cu multiple etiologii, avnd n comun hiperglicemia cronic. Rezultatul unei anomalii de secreie i/sau de aciune a insulinei.

Controlul hormonal al glicemiei

* adrenalin, glucagon, cortizol, STH

Aciunile insulinei Scade Gluconeogeneza Scade Glicogenoliza Creste Sinteza glicogen Scade Eliberare AGL Creste Consum glucoza Creste Sinteza glicogen

Clasificarea DZ (OMS,1998) DZ tip 1 - autoimun - idiopatic DZ tip 2 Alte tipuri specifice - defecte genetice ale celulelor - defecte genetice ale aciunii insulinei - boli ale pancreasului exocrin - endocrinopatii - medicamente i substane chimice - infecii - forme rare de diabet imun - sindroame genetice rare Diabetul gestaional

Diabetul zaharat de tip 1 Distrucie selectiv a celulelor beta Rata distruciei celulelor beta este variabil Rezultatul insulinopenie permanent Debutul clinic i hiperglicemia - 80% dintre celule distruse Aproximativ 10% din totalul cazurilor de diabet

Definiie - distrucia celulelor beta care conduce la insulinodeficien absolut Clasificare Autoimun Idiopatic

Forme speciale LADA Latent Autoimmune Diabetes of the Adult

Etiopatogenia DZ 1 autoimun Predispoziie genetic Factor de mediu (viral, toxic, alimentar) Activare autoimun insulit Scderea capacitii -secretoare; afectarea fazei secretorii iniiale, dar insulinemia plasmatic este normal Diabet clinic manifest; insulinemie plasmatic sczut, hiperglicemie, apar simptomele Apariia complicaiilor

Diagnosticul DZ tip 1 Stadiul preclinic (asimptomatic) Ac anticelule insulare - ICA Ac GAD Ac antiinsulin IAA Ac antitirozinfosfataza IA-2 alterarea fazei precoce a insulinosecreiei Stadiul clinic

Remisia tranzitorie Total sau parial Durata variabil Mai frecvent la cei tratai iniial cu o schem intensiv Amplificare temporar a funciei celulelor restante Atitudine continuare insulinoterapie respectare regim autocontrol frecvent

Diabetul de tip 1 idiopatic Fr markeri autoimuni Insulinopenie permanent Cetoacidoza Persoane de origine african i asiatic

LADA - Latent Autoimmune Diabetes of the Adult DZ diagnosticat la adult > 35 de ani Nu necesit tratament cu insulin de la nceput Caractere clinice similare cu DZ tip 2 Prezint markeri imuni i genetici ai DZ tip 1 Progresia spre insulinodeficien LADA DZ tip 1,5

Patogeneza diabetului de tip 1

De reinut! Activare imunologic Distrucie betacelular progresiv Insuficiena funciei betacelulare Dependena de insulina exogen Risc de cetoacidoz

Etiopatogenia DZ 2 Factori genetici transmitere poligenic Rezisten crescut la aciunea insulinei Hiperinsulinism funcional Deficien n secreia insulinic hiperglicemie persistent Tulburri insulinosecretorii - caracterului pulsator al insulinei - dispariia fazei precoce a rspunsului insulinic - ntrzierea secreiei de insulin Scderea absolut a secreiei insulinice DZ 2 insulinonecesitant

DZ de tip 2- o boala progresiv*

POSIBILELE DEFECTE CAUZATOARE DE INSULINO-REZISTEN

La nivel de prereceptor Insulin anormal Degradarea crescut a insulinei Prezena n snge a antagonitilor hormonali La nivel de receptor Scderea numrului de receptori Receptori anormali Alterarea unor funcii ale receptorului ( activitii tirozinkinazei, autofosforilarea receptorului) La nivel postreceptor Alterri ale sistemului efectorilor (transportorii de glucoz) Defecte ale enzimelor i.c. implicate n metab. intermediare

Obezitatea Definiie - obezitatea este o boal caracterizat prin creterea greutii corporale pe seama esutului adipos Etimologie - obedo-obedere (lat) = a mnca n exces, a mnca mult i lacom Prevalen - n lume > 250 milioane obezi - n 2025 > 300 milioane obezi

Obezitatea - problem major de sntate public Prevalen crescut la nivel populaional Costuri directe i indirecte ridicate implicate de ngrijirea obezitii Complicaii multiple

Formule de calcul a greutii ideale Formula lui Broca: GI = I 100 Formula lui Lorentz: GI = (I 100) (I 150)/4 (B) GI = (I - 100) (I 150)/2 (F) Formula Societii Asigurrilor Metropolitane din New York: GI = 50 + 0,75(I 150) + (V 20)/4 (B) F: GI (B) X 0,9

Indici de apreciere a obezitii Indicele de mas corporal: IMC = G/I2 (n = 18,5 24,9 kg/m2) Indicele abdomino-fesier: IAF = CA / CF (F: IAF < 0,85; B: IAF < 0,95) Indicele abdominal: IA = CA / I (n < 0,5) Grosimea paniculului adipos n regiunea tricipital: n < 20 mm (B); n < 30 mm (F) CA: n < 94 cm (B); n < 80 cm (F)

Clasificarea greutii n funcie de valorile IMC (Kg/m2)

Clasificarea obezitii n funcie de distribuia esutului adipos

Tipul obezitii Talia (cm) B Talia (cm) F

Abdominal Gluteo-femural 94< 94 80< 80

Riscul cardiovascular n funcie de talie i sex

Risc sczut Risc probabil Risc cert

Brbai < 94 94 101 102

Femei < 80 80 87 88

Clasificarea obezitii Criteriul etiopatogenic - obezitate primar - obezitate secundar Criteriul histologic - obezitate hiperplazic - obezitate hipertrofic - obezitate mixt Criteriul evolutiv - obezitate dinamic (faza de acumulare) - obezitate static (de regul cnd a atins maximul ponderal)

Principalii factori de risc obezogen Factori genetici istoric familial de obezitate Subnutriia mamei gestante, greutate mic la natere a ftului Stil de via nesntos alimentaie hipercaloric, alcool, sedentarism, stress Factori psihologici, sociali i culturali - depresia, anxietatea tulburri de comportament alimentar - urbanizarea - obiceiuri alimentare nesntoase - lipsa aciunilor de educaie i prevenire la nivel populaional - mentaliti greite Tulburri de comportament alimentar gustri interprandiale de alimente bogate caloric, bulimie, binge eating, night eating, carbohydrate-craving Factori fiziologici sarcin, lactaie, menopauz Factori endocrini i hipotalamici Medicamente Ali factori ntreruperea fumatului n absena unei diete corespunztoare

Diabet gestaional - grupe cu risc sczut - Vrsta < 25 ani; Normoponderale; Fr AHC diabet, rude grad 1; Fr APP de alterare a metabolismului glucidic; Fr APP obstetricale; Nu fac parte dintr-un grup etnic/rasial cu prevalen crescut a diabetului (americani hispanici, americani nativi, americani asiatici, americani africani, locuitori ai insulelor Pacificului). Suprapondere/obezitate Antecedente personale de diabet gestaional sau glicozurie AHC de diabet Testare ct mai curnd posibil, la prima vizit prenatal!

Diabetul Gestaional Definiie - Intolerana la glucoz, indiferent de grad, aprut sau identificat pentru prima dat pe parcursul sarcinii. Screening i diagnostic obligatorii Evaluarea riscului primul consult prenatal- risc foarte ridicat screening imediat- risc sczut screening S 24-28 sarcin Reevaluare S 6-12 postpartum (TTGO)

Risc sczut: toate de mai jos- vrsta < 25 ani- G normal nainte de sarcin- grup etnic cu prevalen sczut a DZ- fr cazuri cunoscute de DZ la rude grad1- fr antecedente de toleran anormal la glucoz- fr antecedente obstetricale semnificative

Riscurile asociate sarcinii

Diabet anterior sarcinii Diabet gestaional

Avort Hipoglicemie neonatal

Malformaii congenitale Mortalitate perinatal

Nateri de fei mori

Mortalitate neonatal

Macrosomie fetal

Traumatisme la natere (mama, nou nscutul)

Inducerea travaliului sau cezariana

Morbiditate neonatal

Obezitate i/sau diabet ulterior pe parcursul vieii copilului

Diagnosticul clinic al DZ Poliurie Polidipsie Polifagie Scdere ponderal Astenie

Diagnosticul diabetului zaharat La bolnav simptomatic - cu simptome tipice de diabet zaharat - cu semne atipice sau a unor complicaii (acute sau cronice) La bolnav asimptomatic - ntmpltor - bilan al strii de sntate - n cadrul unui screening . populaional . pe grupuri de risc

CRITERIILE PENTRU DIAGNOSTICUL DIABETULUI ZAHARAT simptome clasice de diabet + glicemie plasmatic ntmpltoare 200mg/dl (11,1 mmol/l)- simptomele clasice de diabet includ poliuria, polidipsia, polifagia i scderea inexplicabil n greutate; - glicemia ntmpltoare se refer la recoltare fr relaie cu ultimul prnz.Sau glicemie plasmatic pe nemncate 126mg/dl (7,0 mmol/l);- starea pe nemncate (fasting sau jeun) este definit la minim 8 ore de la ultima ingestie caloric.Sau glicemie plasmatic 200mg/dl (11,1 mmol/l) la 2 ore de la ingestia de glucoz n cadrul unui test de toleran la glucoz (TTGO);- testul se execut utiliznd 75g de glucoz dizolvate n 300 ml ap. n absena unei hiperglicemii cu semne acute de decompensare metabolic, diagnosticul trebuie confirmat prin repetarea glicemiei plasmatice pe nemncate ntr-o alt zi.

N.B. - glicozuria NU este un criteriu de diagnostic - NU se recomand ca dg. de DZ s se bazeze pe glicemii efectuate pe glucometre

Criterii de interpretare a glicemiei bazale 70-110 mg/dl normal 110-125 mg/dl glicemie bazal modificat 126 mg/dl diabet zaharat probabil; confirmarea se face dup a doua dozare

TTGO Dimineaa, jeun (lipsa ingestiei alimentare minim 8 ore) Diet liber n ultimele 3 zile anterior testului Nivel obinuit al activitii fizice cu 24 de ore anterior testului Nu va efectua activitate fizic anterior testului (mers pe jos sau cu bicicleta) Dac exist tratament medicamentos se va consemna medicaia urmat, doze, durata Se va nota dac este o stare febril sau alt stare susceptibil de a influena tolerana la glucoz Pe durata testului: nu va fuma, va menine repaus, lipsa ingestiei alimentare sau a substanelor farmacologic active Recoltarea glicemiei bazale Ingerarea n max. 5 minute a 75 g glucoz pulbere dizolvate n 250-300 ml ap ( zeam lmie) Recoltare glicemie la 2 ore.

Indicaiile screening-ului pentru DZ la subiecii asimptomatici cu ajutorul glicemiei bazale Toi subiecii cu vrsta 45 ani; se va repeta la intervale de 3 ani Testarea se va face la vrste sub 45 ani i se va repeta la intervale mai scurte la: - persoane cu IMC 27 kg/m2 - cei care au rude de gradul I cu DZ - grupuri etnice cu risc crescut - femeile care au nscut copii cu greutatea peste 4,5 kg - femeile care au avut diabet gestaional - hipertensivii - cei cu HDL 35 mg/dl i/sau trigliceride 250 mg/dl - cei cu GBM sau cu STG la testri anterioare

Tratamentul diabetului zaharat DZ este o boal cronic Obiectivul principal: meninerea parametrilor clinici i biochimici specifici ct mai aproape de normal Tratamentul trebuie privit n perspectiva speranei de via

Prevenia primar a DZ tip 1 Promovarea alimentrii copilului la sn Evitarea bolilor infecioase cu potenial diabetogen Evitarea substanelor toxice pancreatotrope Msuri farmacologice

Prevenia primar a DZ tip 2 Controlul greutii Promovarea activitii fizice Diete bogate n fibre i srace n grsimi Msuri farmacologice

Prevenia secundar prevenirea apariiei complicaiilor Diagnostic precoce Controlul glicemiei (HbA1c) Tratamentul factorilor de risc vascular (obezitate, dislipidemie, hipertensiune) Evitarea fumatului Detectarea complicaiilor cronice n stadiul subclinic

Prevenia teriar Tratamentul activ al complicaiilor cronice Evitarea complicrii complicaiilor

inte terapeutice recomandate ADA 2014

PARAMETRU INT

Glicemie preprandial (capilar)Glicemie postprandial (capilar)HbA1c 70-130 mg/dl (3,9-7,2 mmol/l)< 180 mg/dl (10,0 mmol/l)< 7,0%

LDL-colesterolTriglicerideHDL-colesterol < 100 mg/dl< 150 mg/dl> 40 mg/dl (B), > 50 mg/dl (F)

TA < 140/80 mmHg

Criteriile unui bun control metabolic Colesterol total: < 200 mg/dl Trigliceride a jeun: < 150 mg/dl TA < 130 / 80 mm Hg (120 / 70 mm Hg) IMC < 25 kg/m2 (B); < 24 kg/m2 (F)

Valoarea int A1c Obiectiv general 7% Obiective mai mici (mai stricte) dac:- pacieni cu durata scurt de evoluie a DZ- sperana de via lung- fr boal cardiovascular semnificativ- fr episoade hipoglicemice cu risc vital Obiective mai puin stricte dac:- istoric de hipoglicemie sever- speran de via limitat- complicaii micro- i macrovasculare avansate- comorbiditi multiple- DZ n evoluie de mult timp

Metode de tratament Tratamentul dietetic Exerciiul fizic Tratamentul medicamentos (insulin i/sau tratament non-insulinic) Educaia specific

Insulinoterapia

Automonitorizarea, jurnalul de autocontrol

Cetonuria

Tratamentul dietetic Obiectivele tratamentului nutriional: - meninerea glicemiei la un nivel ct mai aproape de valorile normale - normalizarea profilului lipidic - asigurarea unui aport caloric adecvat - prevenirea i tratarea complicaiilor acute i cronice - creterea calitii vieii printr-o alimentaie adecvat

Terapia nutriional n diabet

Meninerea controlului glicemic ct mai aproape de valorile normale Normalizarea profilului lipidic Asigurarea aportului caloric adecvat pentru: atingerea i meninerea unei greuti optime pentru aduli creterea i dezvoltarea normal n cazul copiilor i adolescenilor acoperirea nevoilor metabolice crescute din perioada sarcinii i alptrii sau n convalescen Prevenirea i tratarea complicaiilor acute i cronice ale DZ Creterea calitii vieii printr-o alimentaie adecvat

ETAPELE ALCTUIRII UNEI DIETE Precizarea caracteristicilor generale ale dietei Calculul aportului caloric Distribuia caloriilor pe cele trei principii energetice i a macronutrienilor n grame. Alegerea alimentelor Distribuia principiilor energetice pe numrul de mese Pregtirea corect a alimentelor (reguli de gastrotehnie) INDIVIDUALIZAREA DIETEI!

Activitatea fizic n DZ Min 150 min/sptmn Activitate fizic aerob Intensitate moderat 50-70% din Fc max. n absena ci antrenamente de rezisten de 3 ori/sptmn

Efortul fizic terapeutic - beneficii Scade glicemia i HbA1c Amelioreaz profilul lipidic - TG - LDL-colesterolul - HDL-colesterolul Amelioreaz HTA uoar i moderat Adjuvant al dietei pentru scderea ponderal Amelioreaz factorii de risc cardio-vascular Crete tonusul psihic i calitatea vieii

Efortul fizic terapeutic - riscuri Hipoglicemie Hiperglicemie dup eforturi fizice foarte intense Hiperglicemie i cetoz la pacienii insulino-deficieni Precipitarea i exacerbarea bolilor cardio-vasculare (angin pectoral, infarct de miocard, aritmii, moarte subit) Agravarea complicaiilor cronice ale DZ - retinopatie proliferativ: hemoragii vitreene, dezlipiri de retin - nefropatie: proteinuria - neuropatie periferic: leziuni ale articulaiilor i ale es. moi - neuropatie vegetativ: scade rspunsul cardio-vascular la efort, hipotensiune ortostatic

Schema general de producere a obezitiiFactori genetici Factori ctigai Dezechilibru energetic: Aportul energetic > cheltuiala energetic - Cretere n greutate: obezitate - Acumulare selectiv intraabdominal de esut adipos: obezitate abdominalSimptomatologia diabetului

Tulburri de vedereHalena acetonemicGastric: - grea - vrsturi - dureri abdominaleUrinar - poliurie - gluozurieCentral - polidipsie - polifagie - letargie - alter. strii de contienScdere ponderalRespirator - respiraie KussmaulGraur M, 1999.Factorii de mediu n DZ tip 1Factori nutriionali

Factori virali

Ali factori proteinele din laptele de vac proteinele din gru carena de vitamina D virus urlian, enterovirusuri, virus rubeolic, CMG, virus Epstein-Barr substane chimiceIonescu-Trgovite C, 2010,. erban V, 2010. Nicotinamida B3 niacinaLaptele de vac cel mai investigat aliment n ceea ce privete implicarea n DZ tip 1Rezultate discordante ale studiilorRiscul se pare c este n cazul introducerii precoce n alim nainte de 4 luniExplicaia funcia imun a mucoasei digestivesusine de fapt rolul prtoector al alimentaiei la sn fa de apariia DZ tip 1P din gru gluten, gliadina i gluteninaLegtur ntre adminstrarea precoce la sugar a alimentelor ce conin gluten i apariia DZ tip 1ntre DZ tip 1 i boala celiac este o legtur bidirecional.vitamina D ofer protecie prin efectele sale antioxidante, imunomodulatoare cu diminuarea vulnerabilitii celulelor la aciunea citotoxic a Lf 16