curs 8 -26.10.2010 -diabetul zaharat

of 60/60
8/8/2019 Curs 8 -26.10.2010 -Diabetul Zaharat http://slidepdf.com/reader/full/curs-8-26102010-diabetul-zaharat 1/60 1 Cetoacidoza Cetoacidoza Patogenie: Patogenie: insulinopenie exces al h. de contrareglare deshidratare Caracteristici Caracteristici: hiperglicemie acidoz cetoz

Post on 10-Apr-2018

235 views

Category:

Documents

1 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

  • 8/8/2019 Curs 8 -26.10.2010 -Diabetul Zaharat

    1/60

    1

    CetoacidozaCetoacidoza

    Patogenie:Patogenie: insulinopenie

    exces al h. de contrareglare deshidratare

    CaracteristiciCaracteristici:: hiperglicemie

    acidoz

    cetoz

  • 8/8/2019 Curs 8 -26.10.2010 -Diabetul Zaharat

    2/60

    2

    CetoacidozaCetoacidoza

    F. precipitani:F. precipitani: infeciile

    AVC, sdr. coronarianacut,abuzuldealcool,pancreatita,traumatisme

    droguri (corticoterapie,tiazide,beta simpatomim.)

    ntrerupereainsulinoterapiei,CSII niveluricrescutedeatc. lainsulin

  • 8/8/2019 Curs 8 -26.10.2010 -Diabetul Zaharat

    3/60

    3

    Fiziopatologia comei acidocetozicediabetice

    Deficitabsolutdeinsulina

    Deficit in utilizarea glucozei hiperglicemica Diurezaosmotica

    Deshidratare Diselectorlitemie - pierdere Na, K, posfoati

    Hormoniidecontrareglare (glucagon,corticosteroiyi,catecolamine)

    crescmetabolizareaAG prinbetaoxidarecuformareadecorpicetonici

    epuizareacompensariiacidozei (mecanisme renale,celulare,respiratorii)

    acidozametabolica

  • 8/8/2019 Curs 8 -26.10.2010 -Diabetul Zaharat

    4/60

    4

    CetoacidozaCetoacidoza

    Clinic:Clinic: anamnez posibil (celmaifrecvent stare

    decontien pstrat) instalare: rapid, sub 24 deore

    s simptomealedezechilibruluimetabolic iniial:necaracteristice saulegatedecauza

    instalriicetoacidozei grea,vrsturi (! hematemez),

    disconfort/dureriabdominale, staredeslbiciune,astenie,fatigabilitate,alterarevariabila senzoriului

  • 8/8/2019 Curs 8 -26.10.2010 -Diabetul Zaharat

    5/60

    5

    CetoacidozaCetoacidoza

    Ex. obiectivEx. obiectiv nu susine ntotdeauna diagnosticulnu susine ntotdeauna diagnosticul

    stare de deshidratare variabil (cutaneo-mucoasa,hipotonia globilor oculari - mioza)

    halen acetonemic, respiraie Kssmaul

    Tahicardie, hipoTA !! abdomenul acut chirurgical necesit monitorizare

    n dinamic

    normo/hipotermie (prog. negativ)

  • 8/8/2019 Curs 8 -26.10.2010 -Diabetul Zaharat

    6/60

    6

    Explorarea pacientuluicucetoacidozExplorarea pacientuluicucetoacidoz

    Anamnez: rapid i relevant (! cauzele anterioare)

    Ex. obiectiv: semne de deshidratare, starea de contien,

    acidoza metabolic (resp. Kussmaul), hTA, hipotermia, stazagastric, factori precipitani pneumonie, pielonefrit..

    Explorribiologice: glicemie, corpi cetonici determinarerapid, uree, creatinin, ionogram, HLG cu FL, hemocultur

    ParametriiAstrup Rxcardio pulmonar,urocult.,culturi sput/fecale,EKG

    Explorare ndinamic

  • 8/8/2019 Curs 8 -26.10.2010 -Diabetul Zaharat

    7/60

  • 8/8/2019 Curs 8 -26.10.2010 -Diabetul Zaharat

    8/60

    8

    CetoacidozaCetoacidoza

    uoar medie sever

    glicemie> 250 mg/dl > 250 mg/dl > 250 mg/dl

    pHarterial7,3 7,25 7,24 7,00

  • 8/8/2019 Curs 8 -26.10.2010 -Diabetul Zaharat

    9/60

    9

    CetoacidozaCetoacidoza Osmolalitatea plasmatic:Osmolalitatea plasmatic:

    nr. de particuleosmoticactive/kgde

    solvent2 x Na (mEq/l) + glc

    (mg/dl)/18+uree(mg/dl)/2,8

    normal: 290 310 mosm/kgDKA: >330

    Corecia NaCorecia Na

  • 8/8/2019 Curs 8 -26.10.2010 -Diabetul Zaharat

    10/60

    10

    CetoacidozaCetoacidozaDiagnosticdiferenialDiagnosticdiferenial Starile hiperosmolare

    starvare/ingestiecrescutdeacizigrai cetonemieuor crescut,glicemienormal,glicozurie

    absent, pHnormal,osmnormal

    acidozaalcoolic

    pH sczutvariabil,HCO3 nu scadedeobicei sub 18mmol/l,glicemianucretedeobicei peste 250 mg/dl

    (chiar hipoglicemie)

    acidozalactic

    intoxicaiecu salicilai,metanol

  • 8/8/2019 Curs 8 -26.10.2010 -Diabetul Zaharat

    11/60

    11

    CetoacidozaCetoacidoza ComplicaiiComplicaii

    edemcerebraledemcerebral

    sever,mortalitate 90% SDRASDRA

    trombembolismtrombembolism deshidratare

    hipervscozitate

    status procoagulant

    CIDCID

  • 8/8/2019 Curs 8 -26.10.2010 -Diabetul Zaharat

    12/60

    12

    CetoacidozaCetoacidoza TratamentTratament obiective:obiective:

    identificareaitratamentulfactorului

    precipitant reechilibraremetabolic

    insulinoterapie

    acido bazic hidro - electrolitic

  • 8/8/2019 Curs 8 -26.10.2010 -Diabetul Zaharat

    13/60

    13

    CetoacidozaCetoacidoza hidratarehidratare -- ! funciacordului! funciacordului

    NaCl 0,9% 1 1,5 l/primaor (6-9L/zi)

    (150 mmol Na + 150 mmolCl)

    ritmululterior nfunciede rspuns

    NaCl 0,45% - pentrunNa sau hNa

    ! stareadeoc hipovolemic/altetipurideoc

    ! suprancrcareavolemic

  • 8/8/2019 Curs 8 -26.10.2010 -Diabetul Zaharat

    14/60

    14

    CetoacidozaCetoacidoza InsulinoterapieInsulinoterapie numaiinsulinnumaiinsulin

    rapidrapid iv de preferatinjectomat

    iniial:bolus iv 0,15 u/kgc/h

    ulterior: 0,1 u/h (5 7 u/h laadult)

    ! glicemia sedeterminlafiecareor scdereoptim: 50 75 mg/dl/h

    verificarea striide hidratareiadaptareadozei

  • 8/8/2019 Curs 8 -26.10.2010 -Diabetul Zaharat

    15/60

    15

    CetoacidozaCetoacidoza nformeleuoaredecetoacidoz:iv/im/sc:

    iniial 0,4 0,6 u/kgc: ivi im sau sc

    ulterior: 0,1 u/Kgc/h sc sauim se potadministrabolusuriiv

    glicemiede 250 mg/dl:

    glucoz 5 10% normocorectatiniial

    ulterior:corecie nfunciede rspuns

    nu se ntrerupeinsulinoterapia (0,05 0,1u/kgc/h)

    administrarea sc:la reluareatoleraneidigestive

  • 8/8/2019 Curs 8 -26.10.2010 -Diabetul Zaharat

    16/60

    16

    CetoacidozaCetoacidoza

    KK deperditie ~ 5mEq/kgdeperditie ~ 5mEq/kg ! diurez

    > 5,5 mmol/l:iniialnu seadministreaz sol KCl

    < 3,3:abinereiniialdelainsulinoterapie careaccentueaza hipoK-emia

    > 3,3dar < 5,5: 20 40 mmol/l sol. KCl pefiecarelitrudelichidadministrat

    obiectiv:meninereauneiconcentraii K= 4 5 mmol/l

    subcontrolulionogramei BicarbonatBicarbonat

    nformele severe,fr rspuns lamsurileanterioare

    r. adverse: hK, stimulareacetogenezei,inotrop negativ,retenie hidro -salin

  • 8/8/2019 Curs 8 -26.10.2010 -Diabetul Zaharat

    17/60

    17

    Starea hiperosmolara Fiziopatologie:

    Insulinopenie relativa:

    o productia hepaticadeglucoza q captarea perifericaaglucozei inducdiurezaosmotica prin hiperglicemie

    Aport inadecvat de lichide

    deficit de insulina mai mic fata de cetoacidoza

    nivel mai scazut al h. de contrareglare

    deshidratare mai mare fata de cetoacidoza

  • 8/8/2019 Curs 8 -26.10.2010 -Diabetul Zaharat

    18/60

    18

    Starea hiperosmolara

    Factori precipitanti:

    infectii

    IMA

    AVC

    Factorifavorizanti:

    conditii sociale precare

    comorbiditati

  • 8/8/2019 Curs 8 -26.10.2010 -Diabetul Zaharat

    19/60

    19

    Dg. pozitiv:

    glicemie >600 mg%

    osmolalitate > 320 mosm/kg

    alterarea statusului mental

    grad variabil de acidoza

    Starea hiperosmolara

  • 8/8/2019 Curs 8 -26.10.2010 -Diabetul Zaharat

    20/60

    20

    Starea hiperosmolara

    Clinic:

    deshidrataremai pronuntata

    absentagreturilor/varsaturilor/durerilorabdominale/resp. Kussmaul

  • 8/8/2019 Curs 8 -26.10.2010 -Diabetul Zaharat

    21/60

    21

    Starea hiperosmolara

    Identificarea sitratareafactorului precipitant

    Rehidratare si reechilibrareelectrolitica ! HiperNa 1-3l sol. salina 0,9%/2-3 h

    (sol. salina 0,45%: 150 300 ml/h)

    laglicemie 250 mg%:glc 5%/sol NaCl 0,45%

    repletie K Insulinoterapie insulinacuactiune rapida:

    iv: 0,1 u/kgc

    im: 0,4 u/kgc

    ! monitorizare

  • 8/8/2019 Curs 8 -26.10.2010 -Diabetul Zaharat

    22/60

  • 8/8/2019 Curs 8 -26.10.2010 -Diabetul Zaharat

    23/60

    23

    HipoglicemiaHipoglicemia

    Definiie:Definiie:

    glicemie sub 55 mg/dl, nsoit de simptomatologiecaracteristic i corectat prin aportul de HC

    Clasificare:Clasificare:

    Hipoglicemia sever sau coma hipoglicemic

    Hipoglicemiile uoare sau medii

  • 8/8/2019 Curs 8 -26.10.2010 -Diabetul Zaharat

    24/60

    24

    HipoglicemiaHipoglicemia

    SimptomeSimptome::

    SN autonom

    palpitaii,diaforez, polipnee,anxietate,foame,iritabilitate, paloare,tegumenteumedei reci,grea,angor,midriaz

    neuroglicopenie

    cefalee,astenie,fatigabilitate,confuzie,amnezie,tulburridecomportament, tulburridevedere,diplopie,cecitatecortical, hipotermie, parestezii,deficiteneurologicefocale,convulsii,com,deces

  • 8/8/2019 Curs 8 -26.10.2010 -Diabetul Zaharat

    25/60

    25

    HipoglicemiaHipoglicemia -- cauzecauze

    insulinoterapia

    ADO

    aport insuficient alH

    C alcoolul

    efortul fizic

    Insuficiena renal/hepatic/cardiac

    insuficiena hipof hipot - csr

    sarcina

    gastropareza

    vrsta

    acidoza lactic

    droguri

    factitious hypoglycemia

    remisia

    atc. la insulin

    tumori

    sepsis

  • 8/8/2019 Curs 8 -26.10.2010 -Diabetul Zaharat

    26/60

    26

    DiagnosticdiferenialDiagnosticdiferenial

    anxietate, atac de panic feocromocitom, hipertiroidie

    simp. menopauzei

    sdr. convulsiv, AIT, boli demielinizante, sdr.cefaleii vasculare

    HipoglicemiaHipoglicemia

  • 8/8/2019 Curs 8 -26.10.2010 -Diabetul Zaharat

    27/60

    27

    ComplicaiiComplicaii

    AVC

    IMA

    encefalopatia posthipoglicemic pnladecerebrare parial sautotal

    hemoragii retinienemasivecucecitate

    HipoglicemiaHipoglicemia

  • 8/8/2019 Curs 8 -26.10.2010 -Diabetul Zaharat

    28/60

    28

    AcidozalacticAcidozalactic

    Definiie:Definiie:

    cretere patologicalactatului plasmatic,

    nsoit deacidoz.

    Mecanism:Mecanism:

    hiperproducialactatuluiiH: hipoxietisular

    clearance redus:oc (alterareaCl hepatic),alterareagluconeogenezei nacidozele severe

    ambelepr

    oces

    e

  • 8/8/2019 Curs 8 -26.10.2010 -Diabetul Zaharat

    29/60

    29

    AcidozalacticAcidozalactic Cauze:Cauze: TipulA (asociatcu hipoxietisular sever):

    oc,IC,asfixia,CO Tipul B:

    afeciuni sistemice:DZ,neo, hepatopatii,convulsii

    droguri/toxine:biguanide,etanol,metanol,salicilai

    erorimetabolicecongenitale

    anomaliialefloriimicrobieneintestinale

  • 8/8/2019 Curs 8 -26.10.2010 -Diabetul Zaharat

    30/60

    30

    AcidozalacticAcidozalactic Clinic:Clinic:

    vrsturi

    dureriabdominale

    respiraie Kussmaul

    alterarevariabila striidecontien

    Paraclinic:Paraclinic: pH < 7,35

    glicemie sczut/normal/crescut

    lactat > 5 mmol/l

  • 8/8/2019 Curs 8 -26.10.2010 -Diabetul Zaharat

    31/60

    31

    AcidozalacticAcidozalactic

    TratamentTratament

    bicarbonat?bicarbonat? hemodializhemodializ

    Prognostic sever,asociatcauzeiPrognostic sever,asociatcauzei

  • 8/8/2019 Curs 8 -26.10.2010 -Diabetul Zaharat

    32/60

    32

    Obiectiveterapeutice

    prevenirea simptomelor hiperglicemiei

    prevenireacomplicaiilor metaboliceacute

    prevenireacomplicaiilor cronice

    prevenireadecesului prematur

    ! boala cardio - vascular

  • 8/8/2019 Curs 8 -26.10.2010 -Diabetul Zaharat

    33/60

    33

    Educatia pacientului

    automonitorizareaglicemiei preprandial

    tinte -

  • 8/8/2019 Curs 8 -26.10.2010 -Diabetul Zaharat

    34/60

    34

    Tratamentulnefarmacologic

    + exercitiulfizic

  • 8/8/2019 Curs 8 -26.10.2010 -Diabetul Zaharat

    35/60

    35

    Tratamentulnefarmacologic

    DietaDieta

    Stabilireavaloriicaloricea ratiei

    Repaus la pat 25Kcal/kg/zi

    Sedentar 30 35kc/kg/zi

    Efort mediu 35-40 Kcal/kg/zi Munca grea / 40-45Kcal/kg/zi

    Stabilirea principiilor alimentare

  • 8/8/2019 Curs 8 -26.10.2010 -Diabetul Zaharat

    36/60

    36

    Tratamentulnefarmacologic

    DietaDieta HC (50 60%)

    fructe, legume, cereale, lactate degresate ndulcitori:

    calorici: sorbitol, xilitol, fructoz

    noncalorici: zaharina, aspartam, acesulfam

    lipide (25 35%) colesterol: < 300 mg/zi

    dislipidemie: < 200 mg/zi

    proteine (12 15%)

  • 8/8/2019 Curs 8 -26.10.2010 -Diabetul Zaharat

    37/60

    37

    Antidiabeticeleorale

  • 8/8/2019 Curs 8 -26.10.2010 -Diabetul Zaharat

    38/60

    38

    Biguanide

    MMecanismecanism deaciune:deaciune:

    inhib producia hepatic de glucoz

    stimuleaz captarea periferic a glucozei Indicaii:Indicaii:

    Dz tip 2 nsoit de supraponderalitate/obezitate

    Contraindicaii:Contraindicaii: disfuncia hepatic/renal/pulmonar, IC,

    alcoolism, vrsta peste 75 ani

    ! s. contrast se ntrerup cu 48 de ore nainte

  • 8/8/2019 Curs 8 -26.10.2010 -Diabetul Zaharat

    39/60

    39

    Biguanide

    R. adverse:R. adverse:

    grea, anorexie, diaree

    Reprezentani:Reprezentani:

    metforminbuformin

  • 8/8/2019 Curs 8 -26.10.2010 -Diabetul Zaharat

    40/60

    40

    Sulfonilureice

    Mecanism de aciune:Mecanism de aciune: stimularea secreiei de insulin (actiune canalele de K)

    efecte extrapancreatice

    Indicaii:Indicaii:

    DZ tip 2

    R. adverse:R. adverse:

    hipoglicemia creterea ponderal

    mai rar: tulb. gastro intestinale/derm/hematol.

  • 8/8/2019 Curs 8 -26.10.2010 -Diabetul Zaharat

    41/60

    41

    Sulfonilureice

    Reprezentani gen. 1

    Tolbutamid,clorpropamid

    gen. 2

    glibenclamid

    gliburid, glicazid

    glipizid

    glimperimid (Amaril)

    gliquidon

    gen. 3

    glimepirid

    meglitinide

  • 8/8/2019 Curs 8 -26.10.2010 -Diabetul Zaharat

    42/60

    42

    Sulfonilureice

    Contraindicaii:Contraindicaii: DZ tip 1

    DZ secundar pancreatopatiilor sarcina

    interveniile chirurgicale majore sau traumatismele

    infeciile severe

    antecedente de sensibilitate la sulfa droguri sausulfonilureice

    pacieni predispui la hipoglicemie sever

    ! disfunciile hepatice i renale

  • 8/8/2019 Curs 8 -26.10.2010 -Diabetul Zaharat

    43/60

    43

    Tiazolidindione

    Mecanismdeaciune:Mecanismdeaciune:

    (+) PPARK

    cresc captarea de NEFA i periferic a glucozei,reduc Tg i producia hepatic de glucoz

    Indicaii:Indicaii:

    DZ tip 2 necontrolat prin diet/SU/metformin Contraindicaii:Contraindicaii:

    IC, I. renala, disfuncia hepatic, copii, sarcin

  • 8/8/2019 Curs 8 -26.10.2010 -Diabetul Zaharat

    44/60

    44

    R. adverse:R. adverse:

    cretere ponderal

    !! retenie hidro salin evenimente cardiovasculare (rosiglitazona)

    Reprezentani:Reprezentani:

    rosiglitazona pioglitazona

    TZD

  • 8/8/2019 Curs 8 -26.10.2010 -Diabetul Zaharat

    45/60

    45

    (-) E glucozidaz

    Mecanismdeaciune: inhib absorbia dizaharidelor i oligozaharidelor

    R. adverse: gastro intestinale: durere abdominal, flatulen, diaree

    Contraindicaii: bolile intestinale cronice maldig./malabs./formare excesiv de gaze

    insuficiena renal ciroza hepatic

    Reprezentani: Acarboza

    miglitol

  • 8/8/2019 Curs 8 -26.10.2010 -Diabetul Zaharat

    46/60

    46

    Alte medicamente in terapia DZ tip2 Inhibitoride 4 - dipeptidyl peptidaza

    Crescdegradareaglucagonului

    Sitagliptin Cefalee,diaree,infectii respiratorii

    Agonisti peptidiciglucagon-like mimeticiaiincretinei cresc secretiadeinsulina

    independentadeglucoza

    Exenatide Greata,varsatura

    Analogi amylin intarzieevacuareagastrica, scad secretiade

    glucagon, reducapetitul

    Pramlintide Gereata, hipoglicemie

  • 8/8/2019 Curs 8 -26.10.2010 -Diabetul Zaharat

    47/60

    47

    Algoritmterapeutic nDZtip 2

    1. Modificarea stiluluidevia:

    diet,exerciiufizic, stopareafumatului2. HBA1c > 7% - seadaugADO

    Supraponderali/obezi: metformin/metformin +SU/TZD/meglitinide

    BMI< 26 kg/m2: SU/meglitinide,SU/meglitinide + metformin/TZD

    3. HBA1c > 7% - insulinoterapie (s ADO)

    necesarul de insulina 0.3-0,4U/Kg/zi

  • 8/8/2019 Curs 8 -26.10.2010 -Diabetul Zaharat

    48/60

    48

    Insulinoterapia

  • 8/8/2019 Curs 8 -26.10.2010 -Diabetul Zaharat

    49/60

    49

    SecreiadeinsulinSecreiadeinsulin

  • 8/8/2019 Curs 8 -26.10.2010 -Diabetul Zaharat

    50/60

    50

    SecreiadeinsulinSecreiadeinsulin

    ssecreiebazal (24 h)ecreiebazal (24 h)

    ssecreie prandialecreie prandial sscopultratamentuluicuinsulin:copultratamentuluicuinsulin:

    ssimularea patternimularea pattern--ului secretorului secretor

  • 8/8/2019 Curs 8 -26.10.2010 -Diabetul Zaharat

    51/60

    51

    InsulinoterapiaInsulinoterapia

    DZtip 1

    DZtip 2

    insuficienaADO (se potasocia)

    IMA

    cetoacidoza/HHNS

    afeciuniintercurente

    DZcu sarcina

  • 8/8/2019 Curs 8 -26.10.2010 -Diabetul Zaharat

    52/60

    52

    PreparatePreparate Actiuneimediata

    Insulina de porc,

    Insulina sintetica Insulin aspart, Actrapid, Humulin

    Actiuneintermediara NPH insulina

    Long acting insulina

    Insulina semilenta

    monotard

    Actiunelenta Insulina ultralentala

    Insulinemixte Mixtard, Humului M

    40-50% insulina baza , 2/3 din doza diminata, 1/3 seara

    Insulinoterapia

  • 8/8/2019 Curs 8 -26.10.2010 -Diabetul Zaharat

    53/60

    53

    Insulina actiune rapida in adm sc

    administrare cu 15 min inainte de masa

    varf de actiune la 1 ora

    durata de actiune 5-6 ore Insulina actiune intermediara insulina lenta (Zinc insulina)

    actiune la 1 ora

    varf de actiune la 6 ora

    durata de actiune 18-26 ore

    Insulina actiune lenta insulina ultralenta (Zinc insulina) durata de actiune 20-36 ore

  • 8/8/2019 Curs 8 -26.10.2010 -Diabetul Zaharat

    54/60

  • 8/8/2019 Curs 8 -26.10.2010 -Diabetul Zaharat

    55/60

    55

    Administrarea preparatelor insulinice

    Nevoia de insulina 0,4 1U/kg/zi in DZ tip1

    0,3 / 0,4U/kg/zi in DZ tip2

    Efectele adverse Hipoglicemia

    Lipodistrofia

    Rezistenta la insulina

    Crampe musculare (hipoKemie)

  • 8/8/2019 Curs 8 -26.10.2010 -Diabetul Zaharat

    56/60

    56

    Insulinoterapia

    CideadministrareCideadministrare

    Subcutanat

    intramuscular:

    intravenos: numaiinsulinele rapide !!

  • 8/8/2019 Curs 8 -26.10.2010 -Diabetul Zaharat

    57/60

    57

  • 8/8/2019 Curs 8 -26.10.2010 -Diabetul Zaharat

    58/60

    58

  • 8/8/2019 Curs 8 -26.10.2010 -Diabetul Zaharat

    59/60

    59

    ComplicaiiComplicaii

    metabolice hipoglicemia

    creterea ponderal

    edemul insulinic

    tulburri de refracie laloculdeinjectare

    r. alergice sistemice

    Insulinoterapia

  • 8/8/2019 Curs 8 -26.10.2010 -Diabetul Zaharat

    60/60

    Sugestii pentru selectiaterapieiin

    anomaliileglucometabolice Hiperglicemie postprandiala

    Inhibitori de alfa glucozidaza, sulfoniluree cu act. scurta, glinide

    insulina cu act. scurta sau analogi de insulina

    Hiperglicemie a jeune Biguanide, sulfoniluree cu act. lunga, glitazone, insulina cu actiune

    lunga sau analogi de insulina

    Insulinorezistenta Biguanide, glitazone, inhibitori de alfa glucozidaza sau analogi de

    insulina Insulinodeficienta

    sulfoniluree, glinide, insulina