9. displasia del desarrollo de caderaa
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Displasia del desarrollo de cadera(Luxación congénita de cadera)
Lizeth Mena Rivas R2 MFyR
Enfermedades musculoesqueléticas pediátricas
Octubre de 2012
INTRODUCCIÓN
Data de tiempos de Hipócrates (luxación congénita de cadera)
Ortolani evaluación, diagnostico y tratamiento 1976
Galeazzi: Relaciono el acortamiento con la displasia de cadera
INTRODUCCIÓN
Actualmente se le denomina displasia del desarrollo de la cadera, ya que se ha observado que muchas caderas se luxan después del nacimiento y otras hasta que el niño inicia la marcha, existiendo algún factor predisponente para que se luxe en los primeros meses de vida o para que tenga un desarrollo inadecuado.
INTRUDUCCIÓN
Hablamos de luxación cuando la cabeza femoral se encuentra completamente fuera del acetábulo; subluxación de la cadera significa que la cabeza femoral está apoyada en el reborde acetabular. Displasia acetabular se refiere al anormal desarrollo de la forma del acetábulo, que con el correr del tiempo puede provocar una subluxación o luxación de la cadera.
EPIDEMIOLOGÍA
La incidencia en México es de 12 por mil nacidos vivos.
Es más frecuente en el sexo femenino de 4-6:1. (susceptibilidad a influencia de hormonas maternas – relaxina--).
La incidencia es mayor en la raza blanca que en la negra.
Historia familiar aumenta el riesgo de 1.7%
Presentación pélvica al nacimiento
Tres posiciones intra-uterinas que favorecen la luxación congénita de cadera.
Desarrollo en el curso de la vida intra-uterina
EPIDEMIOLOGÍA
Primiparidad materna
Oligohidramnios
Útero bicorne
Peso al nacer incrementado
Anormalidades musculoesqueléticas congénitas.
Ambientales-culturales: envolver al niño “como taquito”
EPIDEMIOLOGÍA
De cada 12 luxadas o inestables, 6 se normalizarán espontáneamente en 8 a 10 días.
El 60% tienen afectado el lado izquierdo. (3 veces mayor que la derecha y se debe a la tendencia fetal de estar con el dorso hacia el nado izquierdo de la madre)
El 20% tienen afectado el lado derecho.
El otro 20% tienen afectado ambos lados.
EPIDEMIOLOGÍA
Alta incidencia en niños que presentan pie equino varo, metatarso en aducción, tortícolis muscular o congénita, espina bífida, trisomias 18 y 21, síndrome de turner y en niños con PCI.
ORTOPEDIA PEDIÁTRICA
Una de las más importantes anomalías del sistema musculoesquelético
Motivo frecuente de consulta
Es importante la prevención
La mayoría de patologías se autolimitan
Si no se interviene tempranamente puede ocurrir secuelas importantes
FISIOPATOLOGÍA
Para desarrollo adecuado de la cadera debe haber:
Crecimiento coordinado entre el cartílago acetabular y los trirradiados.
Sistemas ligamentarios adecuados Cabeza femoral
De forma esférica Centrada Bien colocada
Anatomía patológica
Desarrollo anormal del acetábulo Es más plano y con orientación anómala. Cuello femoral con anteversión y en valgo. El labrum puede hallarse invertido dentro de la
articulación. El ligamento redondo esta hipertófico El fondo del acetábulo se encuentra ocupado por tejido
adiposo Contractura y acortamiento de los músculos psoas y
aductores.
Cambios que ocurren con el paso del tiempo
A. Laxitud ligamentaria que permite la movilidad hacia afuera de la cabeza.
B. Eversión del LABRUM y elongación del ligamento redondo. (TERES)
C. Imposibilidad de reducción de la cabeza, Aparece la grasa pulvinar
Aparece contractura muscular ilio psoas, aductores.
DIAGNÓSTICO
El dx precoz es fundamental para el éxito en el tratamiento de esta patología.
Cuanto menor sea el niño al comenzar el tratamiento, mayores serán las posibilidades de que tenga una cadera cercana a la normalidad.
DIAGNÓSTICO
SCRENING FÍSICO Maniobra de Barlow y Ortolani Limitación a la abducción Asimetría de pliegues Signo de Galleazzi Signo de Trendelenburg
ECOGRAFÍA RADIOGRAFÍA
Examen del recién nacido
Todo niño recién nacido debe ser examinado.
Relajado, desnudo sobre superficie firme
Evaluar cadera con movimientos suaves de flexión, extensión, abducción y aducción, tratando de detectar movilidad anormal.
Ortolani (1976) Pulgar va en la región
interna del muslo, el índice se posiciona sobre el trocánter se abduce la cadera y se realiza presión sobre el trocánter
Signo de entrada xq reduce la cadera dentro del acetábulo
Recién nacidos a dos mesesRecién nacidos a dos meses
Barlow (1962) Se colocan las caderas
en Aducción y se da presión en la región posterior de las cadera y se siente un clunk el cual nos indica que la cadera se subluxa dentro del acetabulo
Signo de la salidaRecién nacidos a dos mesesRecién nacidos a dos meses
Pliegues cutáneos asimétricos
Acortamiento del miembro pélvico
Disminución de la Abducción del lado afectado a menos de 70°
Dismetría de miembros que se presenta en caso de luxación unilateral.
Se observa colocando ambos miembros en flexión de 90° y rodillas en flexión, observando la diferencia de la altura en la que quedan las rodillas.
En displacias bilaterales no se encuentra este signo.
Etapa preambulatoria: 2.1 a 10 mesesEtapa preambulatoria: 2.1 a 10 meses
Es debido a insuficiencia del glúteo medio del lado afectado y que provoca una inclinación de la pelvis al apoyarse el paciente sobre el lado luxado.
Etapa ambulatoria: de 10.1 meses en adelanteEtapa ambulatoria: de 10.1 meses en adelante
Hallazgos clínicos
RECIEN NACIDO A 3 MESES DIAGNOSTICO.
Inestabilidad demostrada por el test de Ortolani, Barlow SUGERENTE.
Pliegues asimétricos (popliteo, muslo, nalgas) Aparente acortamiento del fémur (Galeazzi)
Hallazgos asociados. Pie bot, metatarso aducto, torticolis, contractura de rodilla.
Hallazgos clínicos
3 A 12 MESES DE EDAD. Limitacion de la abducción de cadera en 90 de
flexion. Acortamiento aparente de fémur Postura en rotación externa de la extremidad
inferior. Marcada asimetría de pliegues del miembro.
Hallazgos clínicos
DESPUES DE QUE EL NIÑO CAMINA. Lordosis lumbar excesiva Prominencia del trocanter mayor Contractura del gluteo medio Signo de Trendelenburg positivo Acortamiento del miembro con marcha de punta. Incremento de la contractura en aducción y gennu
valgo compensador.
DIAGNÓSTICO
Recién nacido hasta los 3 meses Dx clínico Ecografía
A partir de 3 meses – 1 año Radiografía en proyección AP y de
Lowenstein (rana) de la pelvis
ECOGRAFÍA Ausencia de radiaciones
ionizantes No traumática Disponible. Poco coste Valora las estructuras
cartilaginosas Examen dinámico de la
articulación Hasta los 3 meses Requiere de entrenamiento y
esperiencia
Cadera flexionada y addución
1. Hueso iliaco
2. Cabeza femoral
3. Escabación ósea del acetábulo
4. Cartílago del techo acetabular
5. Labrum cartilaginoso
6. Pubis
7. Ligamento redondo
8. Estructura muscular
9. Estructura muscular
10. Estructura muscular
11. Tejido celular subcutáneo
RADIOGRAFÍA
Al no estar presente la osificación epifisaria de los fémures hasta los 6 meses de edad, incluso hasta los 8 es necesario valorar ciertos signos indirectos, en una radiografía anterioposterior de cadera.
Líneas de Hilgenreiner
Es una línea horizontal trazada por el cartílago triradiado
Líneas de Perkins (o de Ombrédanne, de Erlacher)
Es una perpendicular a la línea de Hilgenreiner, que pasa por el extremo lateral osificado del acetábulo.
Cuadrantes de putti
Las líneas de Hilgenreiner y Perkins forman el cuadrante, situándose la epífisis normalmente en el cuadrante ínfero interno.
ARCO DE SHENTON
O arco cervico-obturatri Es la línea imaginaria
que une la porción superior del agujero obturador con la inferior del cuello, Este arco está interrumpido en caso de luxación
ARCO DE CALVÉ
Está formado por una línea que se traza por el borde externo del iliaco y se continua por el borde superior del cuello femoral correspondiente.
ÁNGULO ACETABULAR
Es el formado entre la línea de Hilgenreiner y una tangente a la porción osificada del techo acetabular. En caso de DDC está aumentado dicho ángulo al existir retraso en la maduración ósea (normal 20-30°)
35°25°
TOMOGRAFÍA COMPUTADA
Imágenes detalladas de la anatomía.
Útil en el evaluación de la cabeza femoral en un paciente con aparato ortopédico o posterior a cirugía.
Resonancia Magnética
Reservado para caderas displásicas severas.
Visualización de engrosamiento de ligamentos, alteraciones de los tejidos.
Desventaja: necesita sedación para lactantes, puede haber claustrofobia.
EVOLUCIÓN
1. Reducción espontánea sin secuelas
2. Desarrollo de una cadera displásica
3. Progresión a luxación completa
TRATAMIENTO
CLAVE DEL TRATAMIENTO
“Conseguir y mantener la reducción concentrica de la cadera para lograr un desarrollo óptimo de la cabeza y el acetábulo.”
Esto requiere que el cartilago de la cabeza femoral esté en contacto con el piso cartilaginoso del acetábulo.
La displasia puede corregirse con el crecimiento si se mantiene
la reducción de la cabeza.
ORTESIS-VALORAR CIRUGÍA- Tx rehabilitador objetivo recuperar la funcionalidad de la cadera
TRATAMIENTO
1. De 0 a 6 meses.
Férulas en abducción. Gran remodelación
50% se recuperan espontáneamente
Arnes de Pavlik, férula de Von rosen, férula de Aberdeen.
Complicaciones: Necrosis avascular.
Luxación inferior de caderas
Contraindicado en niños mayores de 10 m, contracturas, laxitud excesiva, desbalance muscular, mal cuidado de los padres.
Arnés de Pavlik
Colocación La cinta del pecho se coloca alineada a la
línea de los pezones
La cinta anterior debe de colocarse en la línea medio axilar y debe de mantener una flexión de 100 a 110 grados.
A mayor flexión existe compresión del nervio femoral y luxación inferior
La cinta posterior de Abducción debe de encontrarse sobre las escapulas la abd debe de ser gentil la ABD extrema produce necrosis de la cadera
De los 0 a 6 mesesDe los 0 a 6 meses
El seguimiento se debe de realizar cada semana se debe de revisar la función del cuadriceps.
(Suzuki 1993) recomienda la revisión con US para confirmar la congruencia y
en el control radiográfico.
El tiempo de uso del arnés en la actualidad es hasta conseguir un US con estabilidad de la cadera de manera dinámica. (En 6 semanas resuelve el 95% de los casos cuando se indica antes de los 3 meses de edad)
REHABILITACIÓN
Se utilizará la terapia Vojta con estimulación de la primera fase del volteo reflejo (estimulación del punto pectoral) y reptación refleja.
Abductor Brace
Cuando el paciente es mayor a los 6 meses la efectividad del arnés de Pavlik es menor del 50% por lo que no se recomienda
En caso de falla con el arnés de Pavlik la reducción se puede mantener con un Abductor brace (flexión abducción de caderas) teniendo adecuados resultado.
De los 6 meses a los 3 añosDe los 6 meses a los 3 años
TRATAMIENTO
DE 6 A 18 MESES CON LUXACION Reducción Cerrada (tracción previa o no) y
colocación de yeso pelvipedio
Reducción Abierta y fijación con yeso pelvipedio. Se realiza tenotomía de aductores, psoas, plicatura de cápsula, retiro de lig. Redondo.
TRATAMIENTO
18 MESES A MAS Reducción abierta Alargamiento de tendones Capsulorrafia Acortamiento femoral, osteotomia varizante, Acetabuloplastia Complicaciones: Necrosis de cabeza, falla del
tratamiento, contracturas, displasia residual.
TRATAMIENTO
La cirugía solo esta indicada cuando el riesgo quirúrgico mejora la historia natura de la enfermedad
Severidad de la enfermedad Bilateralidad Neo-acetábulo (Wedge 1978) Alteración de la longitud Dolor de cadera y de rodilla
Hoy en día hay una controversia entre si realiza este tipo de corrección entre los 18-24 meses o realizarlo a los 4 años
Objetivos de rehabilitación
Mejorar y restaurar el rango de movilidad de la rodilla y la cadera
Mejorar la fuerza de los músculos de mps Normalizar patrones de la marcha del paciente Movilidad que permita sentarnos y subir escaleras (90°) Valorar uso de Alzas, en caso de acortamiento de longitud
TERAPIA FÍSICA
Arcos de movilidad de cadera, rodilla y tobillos completos.
Evitar contractura de aductor medio, psoas iliaco, recto anterior, tensor de la fascia lata, isquiotibiales, triceps sural.
Manejo de dolor con corrientes farádicas Termoterapia Reeducación de marcha y patrones posturales.
CONCEPTO HALLIWICK
Programas de Tratamiento hidroterápico
Utiliza el agua en toda su amplitud como medio para la rehabilitación.
Basada en anatomía, psicología y principios de hidrodinámica
HIDROTERAPIA
Se entrenara en : coordinación, propiocepción, equilibrio, bipedestación y marcha.
Combina el entrenamiento con el placer del juego
Sesiones grupales de una a dos veces por semana
Marcha en una inmersión
Hasta el cuello–- peso aparente de 7.5% Hasta las axilas--- 20% Hasta nivel umbilical--- 50% Hasta nivel trocantérico---66% Hasta nivel de rodillas--- 90%
Bibliografía
Dimeglio, A. Ortopedia Infantil cotidiana. 1° Edición. Editorial Masson S.A. Barcelona, 1991.
Sánchez, I. Manual SERMEF de rehabilitación y medicina física. Editorial medica panamericana. España, 2008.
Callado, V. Fisioterapia en neonatología: Tratamiento fisioterápico. España. 2007
Restrepo, R. Rehabilitación en salud, 2da edición. Barcelona 2009.
Espinoza,A. Guía esencial de rehabilitación infantil. Ed. Panamericana. Madrid 2010.