Displasia de la cadera en desarrollo Autores Álvaro Toro Posada. Profesor Ortopedia Universidad de Antioquia. Ortopedista infantil Hospital San Vicente de Paul. Alejandro Uribe Ríos. Profesor Ortopedia Universidad de Antioquia. Ortopedista Hospital San Vicente de Paul. Definición Se denomina displasia de la cadera en desarrollo a un conjunto de patologías que se caracterizan por la anormalidad en la forma, tamaño y orientación de la cabeza femoral, el acetábulo o ambos y que predisponen al desarrollo de cojera, dolor lumbar y de artrosis. Cuando hablamos de esta enfermedad es posible reconocer tres situaciones:

Displasia: la displasia es una alteración del crecimiento de las estructuras anatómicas de la cadera que se produce por una presión excéntrica de la cabeza del fémur en el último mes de gestación.

Subluxación: hay contacto parcial de las estructuras de la cadera pero esta no es concéntrica.

Luxación: en la luxación no hay contacto entre las superficies que componen la articulación; esta tiene dos tipos: a. Luxación teratológica: es la que se presenta antes de las 32 semanas de gestación y se caracteriza por tener un retraso marcado en la formación de la articulación y por la presencia de un neoacetábulo. Se presenta generalmente en pacientes con otras anomalías asociadas. No se tratara en este texto. b. Luxación Típica: Es la que se presenta en las últimas 4 semanas de gestación.

Etiología Se considera que es una patología de origen multifactorial en la cual intervienen tres factores principales: 1. Factores hormonales: las hormonas producidas por la madre en las últimas semanas de gestación para ampliar el canal del parto actúan en el feto y generan una laxitud que predispone a la patología. 2. Herencia: se considera una patología con un patrón de herencia autosómico dominante con penetrancia variable. 3. Factores mecánicos: múltiples factores intrauterinos y postnatales pueden generar presiones inadecuadas sobre una cadera susceptible; entre estos se encuentran la posición podálica, el oligohidramnios y el ser primigestante; en los postnatales el cargar el bebe con las extremidades en extensión y adducción. Epidemiología En nuestro medio no se tienen cifras de la incidencia de esta patología. En la literatura se encuentran las siguientes cifras: 1. Incidencia: varía entre 1 y 1.5 por 1000 nacidos vivos.

2. Raza: es más frecuente las razas blanca y asiática y menos frecuente en la negra. 3. Sexo: es 4 a 8 veces más frecuente en sexo femenino. 4. Lateralidad: el 60% de los casos se presentan en el lado izquierdo, 20% en el derecho y 20% son bilaterales. Factores de riesgo Aunque éstos sólo se encuentran presentes en 1-10% de los pacientes que presentan la enfermedad, son muy importantes pues indican cual grupo de pacientes requieren un seguimiento más estrecho para descartar la patología. Por motivos prácticos se dividen en dos grupos. 1. Sugestivos de cadera en riesgo: a. Parto en podálica: en este grupo se encuentra un riesgo relativo 29/1000 en hombres y a 133/1000 en mujeres. b. Antecedentes familiares: la presencia de la patología en familiares de primer grado tiene un riesgo relativo de 6.4/1000 en hombres y de 32/1000 en mujeres. c. Malformaciones músculo esqueléticas asociadas: se ha encontrado una mayor incidencia de esta patología en niños con pie equino varo adductus (PEVA), metatarso adducto y artrogriposis congénita; además se debe tener un seguimiento estrecho desde el nacimiento y durante todo el desarrollo en niños con problemas neuromusculares como la parálisis cerebral infantil y el mielomenigocele. 2. Factores asociados -Prenatales: oligohidramnios y primer embarazo. -Postnatales: se observa una mayor incidencia de la patología en tribus indígenas que acostumbran cargar sus hijos en posición de extensión y aducción de caderas Examen físico Los hallazgos al examen físico se modifican con el desarrollo del niño por eso se dividen en tres grupos de edad: 1. 0 a 3 meses: La evaluación para descartar este tipo de patología se debe iniciar desde el nacimiento. Los signos clínicos característicos en este grupo de edad son: -Maniobra de Ortolani: consiste en llevar la cadera a 900 de flexión y realizar una abducción progresiva colocando el dedo medio en el trocánter mayor y el pulgar en el trocánter menor; la maniobra es positiva cuando se presenta un clunk de entrada o sea una sensación auditiva y táctil de reducción de la cadera. -Maniobra de Barlow: consiste en llevar la cadera a 900 de flexión y realizar una aducción progresiva colocando la mano de manera similar a la anterior; la maniobra es positiva si se presenta un clunk de salida indicativo de inestabilidad de la cadera. Cabe anotar que estas maniobras de Barlow y Ortolani son confiables en las primeras 12 semanas de vida puesto que después de este periodo la interposición de tejidos blandos impide una adecuada realización.

-Limitación para la abducción: este signo se presenta durante todo el desarrollo del niño y es positivo hasta la vida adulta; debe realizarse en todos los niños, en el control de crecimiento y desarrollo, durante el primer año de vida. -Asimetría de pliegues inguinales: Este signo es positivo hasta en un 30% de niños sin ninguna patología, pero la aparición del mismo debe alertar al medico para realizar una evaluación más detallada (Figura 1) -Signo de Allis Galleazi: Es indicativo de acortamiento del miembro inferior por encima de la rodilla y consiste en evaluar la altura de las rodillas con la cadera en flexión de 900, debe realizarse en todos los niños en el control de crecimiento y desarrollo (Figura 2). 2. 3 a 18 meses: este grupo se caracteriza por limitación para la abducción, asimetría de pliegues inguinales y signo de Allis Galleazi positivo. 3. Mayor 18 meses: se caracteriza por la presencia de limitación para la abducción y signo de Allis Galleazi positivo. Asociado a lo anterior, el paciente presenta cojera no dolorosa y signo de Trendelemburg positivo.

Figura 1 Asimetría de pliegues inguinales

Figura 2. Signo de Allis Galleazi positivo

Imaginología Ecografía: está indicada en: 1. Pacientes menores de tres meses que presenten examen físico positivo para luxación congénita de cadera (Ortolani y/o Barlow) 2. Pacientes con factores de riesgo para el desarrollo de la enfermedad (Antecedente de parto en podálica, antecedente de luxación congénita de cadera en familiares de 1er grado). El examen requiere transductores especiales para su realización se debe realizarse una evaluación de manera estática y dinámica. Es importante recordar que este examen se debe realizar luego de las 3 primeras semanas de vida por el alto riesgo de presentar resultados falsos positivos si se realiza antes de este período. Rayos X. Se considera como el examen de elección en el diagnostico de displasia de la cadera en desarrollo en pacientes mayores de 4 meses. Se debe ordenar siempre AP de pelvis pues esto permite realizar un análisis comparativo. Está indicado en: 1. Pacientes mayores de 4 meses que por historia clínica o examen físico se sospeche displasia de la cadera en desarrollo. 2. Pacientes menores de 4 meses en los cuales se sospecha luxación congénita de cadera y no se dispone de ecografía. En los rayos X es importante realizar un análisis sistemático de los rayos X, aunque en la literatura existen un gran número de mediciones y signos para displasia de cadera en el concepto del autor los signos que se presentan a continuación son los más reproducibles y sensibles para realizar un diagnóstico, el análisis se realiza en 2 etapas.

A. Análisis de los signos indirectos: nos deben alertar sobre algún trastorno en la cadera. Éstos son: 1. Asimetría en el tamaño de la epífisis de la cabeza femoral. Es importante anotar que la aparición del núcleo de osificación de la cabeza femoral se presenta entre los 6 y 10 meses de vida, por lo que es posible que haya ausencia de la epífisis femoral en niños menores de 10 meses, siendo este hallazgo normal si se presenta de manera bilateral. Éste hallazgo se presenta en la displasia de la cadera en desarrollo y en la luxación congénita de cadera. Figura 4 2. Asimetría del espacio articular inferomedial de la cadera. Éste hallazgo se presenta en la displasia de la cadera en desarrollo y en la luxación congénita de cadera. Figura 5

Figura 4

Figura 5 B. Signos indicativos de la enfermedad: Para poder analizar estos signos es necesario inicialmente realizar unas líneas de referencia las cuales nos permitirán detectar asimetrías. Estas líneas son: -Línea de Hilgenreiner (Línea H), la cual une la parte superior de los cartílagos triradiados del lado derecho y el izquierdo. Figura 6 y 7 -Línea de Perkins (Línea P) se traza perpendicular a la línea H en la cara más externa del borde del acetábulo. Figura 8

Figura 6

Figura 7

Figura 8 Luego de trazar estas dos líneas se deben evaluar los siguientes puntos: -Evaluar si se presenta asimetría de la distancia entre la línea H y la metáfisis del fémur. El lado que presenta luxación muestra disminución de esta distancia. -Evaluar las características del borde externo del acetábulo: El borde externo del acetábulo presenta una forma en L, es importante observar si hay asimetría en la conformación de este borde. Éste hallazgo se presenta en la displasia de la cadera en desarrollo y en la luxación congénita de cadera. Figura 9

Figura 9 -Trazar el índice acetabular: se mide trazando una línea que une la parte más interna y externa del acetábulo, midiendo el ángulo a partir de la línea de H. El valor normal varía según la edad siendo <30o en pacientes menores de 6 meses, <25o al año y <20o a los 2 años. Figura 10

Figura 10 -Evaluar el Cuadrante de Ombredane: Al trazar la línea H y la línea P se forman 4 cuadrantes, la cabeza femoral se debe localizar en el cuadrante inferior interno. Éste hallazgo se presenta en la luxación congénita de cadera. Figura 8 -Evaluar la Línea de Shenton- Menard: línea que se traza a través de la parte interna del cuello y debe continuar con el agujero obturador; la ruptura de ésta es indicativo de luxación o subluxación de la cadera. Es importante anotar que en muchos casos esta línea se encuentra alterada en pacientes con caderas normales por la rotación de la pierna durante la toma de la radiografía, por lo anterior, la ruptura de esta línea es importante si el paciente presenta alteración del índice acetabular y del cuadrante de Ombredane. Figura 11

Figura 11.1 Imagen esquemática de la línea de Shenton. En el lado derecho se observa que la línea (Arco) de Shenton es continuo y en la izquierda (Afectada) el arco es discontinuo

Figura 11.2

Tratamiento El tratamiento varía dependiendo si se trata de una displasia de cadera en desarrollo o una luxación congénita de cadera. El objetivo del tratamiento de la luxación congénita de cadera es mantener la reducción de la cabeza en el verdadero acetábulo por medio de métodos abiertos o cerrados. El método para lograrlo varía según la edad del paciente y siempre debe ser controlado por el ortopedista: -Pacientes menores de 4 meses: se utiliza el Arnés de Pavlick con control ecográfico del tratamiento -Pacientes de 4 a 18meses: se realiza una reducción cerrada de la cadera bajo anestesia general y se coloca un yeso pelvipédico. Si con esto no es posible la reducción, se realiza una reducción quirúrgica abierta y se coloca un yeso pelvipédico. -Paciente mayor de 18meses: en este grupo de edad, el paciente requiere una reducción quirúrgica abierta de la cadera que según la edad y las características radiológicas, se debe complementar con una osteotomía pélvica y/o femoral, para que mantenga la reducción de la cadera. El objetivo del tratamiento de la Displasia de la cadera en desarrollo es promover el desarrollo acetabular por medio de métodos abiertos o cerrados. Es importante anotar que el uso de doble pañal no promueve el desarrollo acetabular y no se debe utilizar para tratamiento de displasia de cadera El método para lograrlo varía según la edad del paciente y siempre debe ser controlado por el ortopedista: -Pacientes menores de 4 meses: se utiliza el Arnés de Pavlick o férula de Abducción flexión -Pacientes de 4 a 24meses: Se utiliza férula de abducción flexión -Paciente mayor de 24meses: en este grupo de edad se debe evaluar la progresión y la característica clínica y radiológica del caso y según esto se define si requiere procedimientos quirúrgicos. Lecturas recomendadas

1. Lehman HP, Hinton R, Morillo P, Santoli J. Developmental dysplasia of the hip practice guideline: technical report. Pediatrics. 2000; 105 (4): 895-905.

2. Sanin JG. Luxación congénita de la cadera. En Acosta J, Uribe JJ, Jaramillo CA. Cirugía, Ortopedia y traumatología. Medellín: Editorial Universidad de Antioquia; 2002; 285-303.

3. Storer S, Skaggs D. Developmental Dysplasia of the hip. American Family physician. 2006; 74(8):1310-16.

4. Gyertych R, Concellon B. Displasia del desarrollo de la cadera. Rev. S. And. Traum y Ort. 2001; 21(2): 195-206.