displasia del desarrollo de la cadera - teleducaci³n .displasia de la cadera en desarrollo...

Download Displasia del desarrollo de la cadera - Teleducaci³n .Displasia de la cadera en desarrollo Autores

Post on 05-Oct-2018

223 views

Category:

Documents

0 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

  • Displasia de la cadera en desarrollo Autores lvaro Toro Posada. Profesor Ortopedia Universidad de Antioquia. Ortopedista infantil Hospital San Vicente de Paul. Alejandro Uribe Ros. Profesor Ortopedia Universidad de Antioquia. Ortopedista Hospital San Vicente de Paul. Definicin Se denomina displasia de la cadera en desarrollo a un conjunto de patologas que se caracterizan por la anormalidad en la forma, tamao y orientacin de la cabeza femoral, el acetbulo o ambos y que predisponen al desarrollo de cojera, dolor lumbar y de artrosis. Cuando hablamos de esta enfermedad es posible reconocer tres situaciones:

    Displasia: la displasia es una alteracin del crecimiento de las estructuras anatmicas de la cadera que se produce por una presin excntrica de la cabeza del fmur en el ltimo mes de gestacin.

    Subluxacin: hay contacto parcial de las estructuras de la cadera pero esta no es concntrica.

    Luxacin: en la luxacin no hay contacto entre las superficies que componen la articulacin; esta tiene dos tipos: a. Luxacin teratolgica: es la que se presenta antes de las 32 semanas de gestacin y se caracteriza por tener un retraso marcado en la formacin de la articulacin y por la presencia de un neoacetbulo. Se presenta generalmente en pacientes con otras anomalas asociadas. No se tratara en este texto. b. Luxacin Tpica: Es la que se presenta en las ltimas 4 semanas de gestacin.

    Etiologa Se considera que es una patologa de origen multifactorial en la cual intervienen tres factores principales: 1. Factores hormonales: las hormonas producidas por la madre en las ltimas semanas de gestacin para ampliar el canal del parto actan en el feto y generan una laxitud que predispone a la patologa. 2. Herencia: se considera una patologa con un patrn de herencia autosmico dominante con penetrancia variable. 3. Factores mecnicos: mltiples factores intrauterinos y postnatales pueden generar presiones inadecuadas sobre una cadera susceptible; entre estos se encuentran la posicin podlica, el oligohidramnios y el ser primigestante; en los postnatales el cargar el bebe con las extremidades en extensin y adduccin. Epidemiologa En nuestro medio no se tienen cifras de la incidencia de esta patologa. En la literatura se encuentran las siguientes cifras: 1. Incidencia: vara entre 1 y 1.5 por 1000 nacidos vivos.

  • 2. Raza: es ms frecuente las razas blanca y asitica y menos frecuente en la negra. 3. Sexo: es 4 a 8 veces ms frecuente en sexo femenino. 4. Lateralidad: el 60% de los casos se presentan en el lado izquierdo, 20% en el derecho y 20% son bilaterales. Factores de riesgo Aunque stos slo se encuentran presentes en 1-10% de los pacientes que presentan la enfermedad, son muy importantes pues indican cual grupo de pacientes requieren un seguimiento ms estrecho para descartar la patologa. Por motivos prcticos se dividen en dos grupos. 1. Sugestivos de cadera en riesgo: a. Parto en podlica: en este grupo se encuentra un riesgo relativo 29/1000 en hombres y a 133/1000 en mujeres. b. Antecedentes familiares: la presencia de la patologa en familiares de primer grado tiene un riesgo relativo de 6.4/1000 en hombres y de 32/1000 en mujeres. c. Malformaciones msculo esquelticas asociadas: se ha encontrado una mayor incidencia de esta patologa en nios con pie equino varo adductus (PEVA), metatarso adducto y artrogriposis congnita; adems se debe tener un seguimiento estrecho desde el nacimiento y durante todo el desarrollo en nios con problemas neuromusculares como la parlisis cerebral infantil y el mielomenigocele. 2. Factores asociados -Prenatales: oligohidramnios y primer embarazo. -Postnatales: se observa una mayor incidencia de la patologa en tribus indgenas que acostumbran cargar sus hijos en posicin de extensin y aduccin de caderas Examen fsico Los hallazgos al examen fsico se modifican con el desarrollo del nio por eso se dividen en tres grupos de edad: 1. 0 a 3 meses: La evaluacin para descartar este tipo de patologa se debe iniciar desde el nacimiento. Los signos clnicos caractersticos en este grupo de edad son: -Maniobra de Ortolani: consiste en llevar la cadera a 900 de flexin y realizar una abduccin progresiva colocando el dedo medio en el trocnter mayor y el pulgar en el trocnter menor; la maniobra es positiva cuando se presenta un clunk de entrada o sea una sensacin auditiva y tctil de reduccin de la cadera. -Maniobra de Barlow: consiste en llevar la cadera a 900 de flexin y realizar una aduccin progresiva colocando la mano de manera similar a la anterior; la maniobra es positiva si se presenta un clunk de salida indicativo de inestabilidad de la cadera. Cabe anotar que estas maniobras de Barlow y Ortolani son confiables en las primeras 12 semanas de vida puesto que despus de este periodo la interposicin de tejidos blandos impide una adecuada realizacin.

  • -Limitacin para la abduccin: este signo se presenta durante todo el desarrollo del nio y es positivo hasta la vida adulta; debe realizarse en todos los nios, en el control de crecimiento y desarrollo, durante el primer ao de vida. -Asimetra de pliegues inguinales: Este signo es positivo hasta en un 30% de nios sin ninguna patologa, pero la aparicin del mismo debe alertar al medico para realizar una evaluacin ms detallada (Figura 1) -Signo de Allis Galleazi: Es indicativo de acortamiento del miembro inferior por encima de la rodilla y consiste en evaluar la altura de las rodillas con la cadera en flexin de 900, debe realizarse en todos los nios en el control de crecimiento y desarrollo (Figura 2). 2. 3 a 18 meses: este grupo se caracteriza por limitacin para la abduccin, asimetra de pliegues inguinales y signo de Allis Galleazi positivo. 3. Mayor 18 meses: se caracteriza por la presencia de limitacin para la abduccin y signo de Allis Galleazi positivo. Asociado a lo anterior, el paciente presenta cojera no dolorosa y signo de Trendelemburg positivo.

    Figura 1 Asimetra de pliegues inguinales

  • Figura 2. Signo de Allis Galleazi positivo

    Imaginologa Ecografa: est indicada en: 1. Pacientes menores de tres meses que presenten examen fsico positivo para luxacin congnita de cadera (Ortolani y/o Barlow) 2. Pacientes con factores de riesgo para el desarrollo de la enfermedad (Antecedente de parto en podlica, antecedente de luxacin congnita de cadera en familiares de 1er grado). El examen requiere transductores especiales para su realizacin se debe realizarse una evaluacin de manera esttica y dinmica. Es importante recordar que este examen se debe realizar luego de las 3 primeras semanas de vida por el alto riesgo de presentar resultados falsos positivos si se realiza antes de este perodo. Rayos X. Se considera como el examen de eleccin en el diagnostico de displasia de la cadera en desarrollo en pacientes mayores de 4 meses. Se debe ordenar siempre AP de pelvis pues esto permite realizar un anlisis comparativo. Est indicado en: 1. Pacientes mayores de 4 meses que por historia clnica o examen fsico se sospeche displasia de la cadera en desarrollo. 2. Pacientes menores de 4 meses en los cuales se sospecha luxacin congnita de cadera y no se dispone de ecografa. En los rayos X es importante realizar un anlisis sistemtico de los rayos X, aunque en la literatura existen un gran nmero de mediciones y signos para displasia de cadera en el concepto del autor los signos que se presentan a continuacin son los ms reproducibles y sensibles para realizar un diagnstico, el anlisis se realiza en 2 etapas.

  • A. Anlisis de los signos indirectos: nos deben alertar sobre algn trastorno en la cadera. stos son: 1. Asimetra en el tamao de la epfisis de la cabeza femoral. Es importante anotar que la aparicin del ncleo de osificacin de la cabeza femoral se presenta entre los 6 y 10 meses de vida, por lo que es posible que haya ausencia de la epfisis femoral en nios menores de 10 meses, siendo este hallazgo normal si se presenta de manera bilateral. ste hallazgo se presenta en la displasia de la cadera en desarrollo y en la luxacin congnita de cadera. Figura 4 2. Asimetra del espacio articular inferomedial de la cadera. ste hallazgo se presenta en la displasia de la cadera en desarrollo y en la luxacin congnita de cadera. Figura 5

    Figura 4

  • Figura 5 B. Signos indicativos de la enfermedad: Para poder analizar estos signos es necesario inicialmente realizar unas lneas de referencia las cuales nos permitirn detectar asimetras. Estas lneas son: -Lnea de Hilgenreiner (Lnea H), la cual une la parte superior de los cartlagos triradiados del lado derecho y el izquierdo. Figura 6 y 7 -Lnea de Perkins (Lnea P) se traza perpendicular a la lnea H en la cara ms externa del borde del acetbulo. Figura 8

  • Figura 6

    Figura 7

  • Figura 8 Luego de trazar estas dos lneas se deben evaluar los siguientes puntos: -Evaluar si se presenta asimetra de la distancia entre la lnea H y la metfisis del fmur. El lado que presenta luxacin muestra disminucin de esta distancia. -Evaluar las caractersticas del borde externo del acetbulo: El borde externo del acetbulo presenta una forma en L, es importante observar si hay asimetra en la conformacin de este borde. ste hallazgo se presenta en la displasia de la cadera en desarrollo y en la luxacin congnita de cadera. Figura 9

  • Figura 9 -Trazar el ndice acetabular: se mide trazando una lnea que une la parte ms interna y externa del acetbulo, midiendo el ngulo a partir de la lnea de H. El valor normal vara segn la edad siendo

  • Figura 10 -Evaluar el Cuadrante de Ombredane: Al trazar la lnea H y la lnea P se forman 4 cuadrantes, la cabeza femoral se debe localizar en el cuadrante inferior interno. ste hallazgo se presenta en la luxacin congnita de cadera. Figura 8 -Evaluar la Lnea de Shenton- Menard: lnea que se traza a travs de la parte interna de