UNIVERSIDAD SAN PEDRO ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

MEDICINA FISICA Y REHABILITACION

PROYECTO DE INVESTIGACIN

FRECUENCIA DE FACTORES DE RIESGO PARA DISPLASIA DEL DESARROLLO DE CADERA EN PACIENTES ATENDIDOS EN EL SERVICIO DE TERAPIA FISICA Y REHABILITACION DEL HOSPITAL LA CALETA EN EL LTIMO SEMESTRE DEL 2014

AUTORES:JIMNEZ LEN CHRISTIAN ENRIQUEEZ ALVIAR ISAAS FLIXRAMAL MENDOZA JUANA LUZ

X CICLO

CHIMBOTE PER2014

INDICE:

INTRODUCCIN......3I. GENERALIDADES:1. Ttulo .....52. Personal investigador..........53. Tipo de investigacin ..........64. Rgimen de investigacin ....65. Unidad acadmica a la que pertenece el proyecto ..........66. Localidad e institucin donde se ejecutar el proyecto de investigacin .. 67. Duracin de la ejecucin del proyecto ..68. Horas semanales dedicadas al proyecto de investigacin ... 79. Recursos disponibles ..710. Presupuesto ...... 811. Financiamiento ........ 812. Tareas del equipo de investigacin responsable del proyecto . 813. Resumen del proyecto ..... 9

II. PLAN DE INVESTIGACIN:1. Antecedentes y fundamentacin cientfica .102. Justificacin de la investigacin ..123. Problema ....124. Marco referencial ......135. Hiptesis ..... 296. Objetivos .....296.1 Objetivo general......296.2 Objetivos especficos ..........297. Metodologa del trabajo ...307.1 Tipo y diseo de investigacin... 307.2 Poblacin y muestra ..307.3 Tcnicas e instrumentos de investigacin ...308. Procesamiento y anlisis de la informacin ...309. Operacionalizacin de variables .... ..3110. Referencias bibliogrficas .....32Anexos .....33

INTRODUCCION:

El trmino luxacin congnita de caderas fue sustituido por el de displasia en el desarrollo o evolutiva de cadera -DEC- a causa del comportamiento dinmico de la enfermedad y las estructuras anatmicas involucradas, ya que afecta en mayor o menor grado a todos los componentes mesodrmicos de esta articulacin. Existe un retardo en la osificacin endocondral del hueso iliaco y fmur, provocando alteracin del cartlago articular y posteriormente de los msculos, tendones y ligamentos.

Al nacer, la cabeza femoral y el acetbulo son fundamentalmente cartilaginosos; durante la vida fetal, sus desarrollos estn relacionados entre s ya que la presin de la primera sobre el acetbulo contribuye a su conformacin en bveda que permite albergar y contener a la cabeza femoral.

En la actualidad, la historia natural de la enfermedad y la atencin integral siguen siendo objeto de debate, debido a la grave discapacidad que puede conllevar en edades posteriores cuando los nios no reciben un tratamiento adecuado, ya que es ms efectivo y sencillo instaurado en fases precoces de la enfermedad.

A pesar de los programas sistemticos de cribado, se siguen detectando luxaciones en etapas avanzadas de la lactancia e infancia, lo cual empeora el pronstico. No obstante, en ocasiones estos hallazgos pueden no estar presentes en el momento del nacimiento y aparecer a lo largo del desarrollo, de ah, el trmino de evolutiva (DEC), ms exacto que el trmino de congnita, como antes era denominada. Por tanto, la displasia de caderas se puede producir tanto intratero como en la etapa perinatal y durante la lactancia o la infancia.

La DEC es una de las enfermedades ortopdicas ms comunes afectando entre un 0.1 a 3% de la poblacin.Su incidencia vara en funcin de la existencia de factores de riesgo entre un 1.5 a 20.7 por cada 1000 nacidos vivos. Aunque en la mayora de casos no existan factores de riesgo, la presencia de ms de uno aumenta significativamente la probabilidad de presentarla.

La displasia del desarrollo de la cadera es una patologa de etiologa multifactorial, tanto por predisposicin gentica como por factores mecnicos intrnsecos y extrnsecos.

En el momento del parto la DDC puede estar presente en cualquiera de sus fases evolutivas desde la inmadurez, inestabilidad, luxabilidad o la luxacin. La gran mayora de las veces se encuentra en la fase evolutiva de inestabilidad articular. En las estadsticas publicadas la frecuencia de la DDC en el momento del parto oscila entre 2 al 20 por cada mil nacidos vivos. De ellos casi la mitad curan espontneamente en el primer mes de vida, y se presenta cuatro veces ms frecuentemente en nias, observndose mayor nmero de casos en ciertas razas y regiones geogrficas.

I. GENERALIDADES:

Palabras Clave:Displasia del desarrollo de cadera, factores de riesgo.

Tema: Displasia del desarrollo de caderaEspecialidad: Medicina Fsica y RehabilitacinObjetivo: Factores de riesgoMtodo: Analtico1. TTULO:FRECUENCIA DE FACTORES DE RIESGO PARA DISPLASIA DEL DESARROLLO DE CADERA EN PACIENTES ATENDIDOS EN EL SERVICIO DE TERAPIA FISICA Y REHABILITACION DEL HOSPITAL LA CALETA EN EL LTIMO SEMESTRE DEL 2014

2. PERSONAL INVESTIGADOR:

2.1 ASESORADra. Elizabeth Llerena Torres. elilleren@hotmail.comMdico docente de la Universidad San Pedro.Especialista en Medicina Fsica y Rehabilitacin del Hospital La Caleta de Chimbote. (CMP N 14461 RNE 6642 )

2.2 AUTORESChristian Enrique Jimnez Len. christian_jimenez204@hotmail.comAlumno de medicina de la Universidad San Pedro / Hospital La Caleta de Chimbote. (Cdigo: 1110000344)

Isaas Flix ez Alviar. jefaistoutparvous@hotmail.comAlumno de medicina de la Universidad San Pedro / Hospital La Caleta de Chimbote2008075346

Ramal Mendoza Juana Luz. luz.junn.r@gmail.com Alumna de medicina de la Universidad San Pedro / Hospital La Caleta de Chimbote. (Cdigo: 1110000509)

3. TIPO DE INVESTIGACIN:

3.1. De acuerdo a la orientacinBsica

3.2. De acuerdo a la tcnica de contrastacinDescriptiva

3.3. Por el diseo de investigacin:No experimentalPorque no habr manipulacin deliberada de las variables.

4. RGIMEN DE INVESTIGACIN:Libre, porque no habr manipulacin deliberada de las variables.

5. UNIDAD ACADMICA A LA QUE PERTENECE EL PROYECTO:Facultad: Medicina Escuela: Medicina Humana

6. LOCALIDAD E INSTITUCIN DONDE SE EJECUTAR EL PROYECTO DE INVESTIGACIN:Localidad: La Caleta - ChimboteInstitucin: Hospital La Caleta

7. DURACIN DE LA EJECUCIN DEL PROYECTO:Inicio: 18 de Agosto del 2014Trmino: 1 de Diciembre del 2014

8. HORAS SEMANALES DEDICADAS AL PROYECTO DE INVESTIGACIN:Autor: 8 horasAsesor: 01 hora9. RECURSOS DISPONIBLES:

9.1 Personal investigador Autor Asesor Personal de archivos de historias clnicas9.2 Materiales y equipos Material bibliogrfico y de escritorio Historias clnicas Mltiples materiales de escritorio. Bibliografa de acuerdo al tema Servicio de Internet. Computadora. Memoria USB. Impresora. Diapositivas del curso.

9.3 Locales Facultad de Medicina Humana Hospital La Caleta de Chimbote.

10. PRESUPUESTO:

TEMSCANTIDADCOSTO S/.

RECURSOS DISPONIBLES:Papel Bond A4 Atlas 80 grTinta para impresora Hp Lapicero Faber CastelTOTAL1 paquete 2 tintas 2 lapiceros 10.00 80.002.00

RECURSOS NO DISPONIBLESPasajesTOTAL

25.00

OTROS SERVICIOSInternetBibliotecaAnillado y empastadoTOTAL.

80.00

10.00

TOTAL FINAL 207.00

11. FINANCIAMIENTO:El presente trabajo se ejecutar con recursos propios del autor.12. TAREAS DEL EQUIPO DE INVESTIGACIN RESPONSABLE DEL PROYECTO:Autor 1: Realiza bsqueda de antecedentes, marco terico, y planea recursos y presupuesto.Autor 2: Realiza redaccin del proyecto, planteamiento de ttulo, problema y objetivos.Autor3: Realiza bsqueda de antecedentes, presentacin en diapositivas, redaccin de proyecto

13. RESUMEN DEL PROYECTO:Justificacin: Ya que es una de las patologas ortopdicas peditricas ms frecuentes y porque no hay estudios a nivel nacional y local existe el inters de ampliar nuestros conocimientos cientficos y de investigacin en ese campo de la rehabilitacin. Problema: Cules son los factores de riesgo ms frecuentes para displasia de desarrollo de cadera en pacientes atendidos en el servicio de terapia fsica y rehabilitacin del Hospital La Caleta en el ltimo semestre del 2014? Objetivos: Determinar los factores de riesgo para displasia de desarrollo de cadera en pacientes atendidos en el servicio de terapia fsica y rehabilitacin del hospital la caleta en el ltimo semestre del 2014. Hiptesis: La frecuencia ms alta de factores de riesgo en displasia de desarrollo de cadera en pacientes atendidos en el servicio de terapia fsica y rehabilitacin del hospital La Caleta en el ltmo semestre del 2014 son sexo femenino, oligohidroamnios, presentacin podlica y antecedentes familiares de primer grado. Tipo y Diseo de investigacin: no experimental, descriptiva, retrospectiva.

II. PLAN DE INVESTIGACIN

1. ANTECEDENTES Y FUNDAMENTACIN CIENTFICA:

1.1 INTERNACIONAL:(Diaz Lombardo, 2013) Mdico adscrito al Servicio de Ortopedia Peditrica del Hospital de Ortopedia para Nios y Mdico cirujano ortopedista pediatra del Centro de Rehabilitacin Infantil, Mrida, Yucatn mencionaron que la displasia del desarrollo de la cadera es una patologa de etiologa multifactorial, tanto por predisposicin gentica como por factores mecnicos intrnsecos y extrnsecos. Presenta una prevalencia actual que oscila entre los 0.8 y 1.6 casos por cada 1,000 nacidos vivos en pases desarrollados. Dentro de los factores de riesgo a tomar en consideracin se encuentran principalmente productos en presentacin podlica, gnero femenino, primigestas, oligohidrmnios, producto macrosmico, embarazo gemelar o multiple, factores hormonales, leiomiomatosis uterina, edad materna avanzada, producto postermino, gemelos monocigoticos; as como la colocacin de vestimentas con las caderas en extensin y aduccin en algunas comunidades indgenas de norteamrica, Europa y norte de Rusia.

(Cabrera Alvarez, Santana Iglesias, & Alsina Tul, 2007)En el Instituto Superior de Ciencias Medicas de la Habana - Facultad de Ciencias Medicas. Se realiz un estudio descriptivo, transversal y observacional, tomando como universo los pacientes que acudieron a la consulta de ortopedia del Hospital Peditrico Pedro Borrs Astorga, y se escogi como muestra a los pacientes que presentaban como motivo de consulta, asimetra de pliegues cutneos en el muslo en los aos 2000 al 2006. Se utilizaron como fuente de informacin las historias clnicas de dichos pacientes. Los resultados obtenidos nos hicieron concluir que el sexo femenino, la raza blanca y el embarazo en presentacin pelviana, sobre todo en el ltimo trimestre del embarazo, constituyen factores de riego para la DDC. Se observ que el USAR tuvo gran poder diagnstico en nios menores de 3 meses mientras que la radiografa, mediante el clculo del ndice Acetabular, lnea de Hilgenreiner, lnea de Perkins u Ombredanne y la de Sentn - Menar en los mayores de esa edad. La asimetra de pliegues cutneos de muslo y nalgas careci de gran valor para el diagnstico positivo de DDC.

(Gonzales A.M & Garcia Diaz, 2013)En el Hospital General Bsico de Riotinto. Huelva se resolvi que actualmente no existen criterios universales o unificados para el abordaje diagnstico de esta patologa. La ms aceptada, procedente de la American Academy of Pediatrics, es la siguiente: Antecedentes familiares de DEC (demostrado en 20% de los pacientes), Parto en presentacin de nalgas y sexo femenino. Se determinan tres niveles de riesgo de padecer DDC: BAJO: (varn sin factor de riesgo o varones con antecedentes familiares positivos), INTERMEDIO: (nias sin factores de riesgo y nios con presentacin de nalgas) y ALTO (nias con ancedentes familiares positivos y nias con presentacin de nalgas). Los factores de riesgo mayores se asocian con evidencia suficiente al riesgo de luxacin, pero en la mayora de casos no existen factores de riesgo. Solo el 10-27% de los nios que padecen DEC tienen factores de riesgo y slo el 1-10% de nios con factores de riesgo tienen DEC (excluyendo el sexo).El resto de factores histricamente asociados a un cierto mayor riesgo de DEC se consideran simplemente elementos que obligan a una exploracin fsica muy atenta, pero no justifican la prctica de una ecografa al no estar comprobada una asociacin significativamente mayor con la DEC. Entre estos factores se incluyen la prematuridad, sobrepeso al nacer, oligohidramnios, parto por cesrea, deformidades posturales (pies zambos, talos y metatarso aducto rgido), deformidades faciales, plagiocefalia, escoliosis postural neonatal o cualquier otro tipo de malformacin congnita.

(MINSA, 2010) Hay fuerte evidencia derivada de estudios de cohorte y de casos y controles (NIVEL DE EVIDENCIA 2), que indica que el antecedente de uno o ms de los siguientes factores de riesgo debe hacer sospechar una DLC: Sexo: entre 4 y 7 veces ms frecuente en mujeres que en hombres. Presentacin en nalgas del feto, especialmente si el parto es por va vaginal: la incidencia de DLC aumenta a 1 cada 35, en RN de sexo femenino. Antecedentes familiares de primer grado de DLC: existe una indudable influencia de factores hereditarios demostrado en 20% de los pacientes.

1.2 NACIONAL Y LOCAL: En este caso no se pudo dar a conocer estudios acerca de la incidencia ni estudios acerca de displasia del desarrollo de cadera tanto en el Per como en Chimbote.

2. JUSTIFICACIN DE LA INVESTIGACIN:

Se considera que es muy importante imponer una base cientfica acerca de patologas quirrgicas en nuestra regin o comunidad ya que luego de revisar la informacin local, no se encontr informacin alguna que tocara el tema de displasia del desarrollo de cadera. Al encontrarse un vaco de conocimiento, y al concluir nuestro estudio habremos dado un aporte terico (un antecedente) que contribuir y mejorar el conocimiento sobre esta entidad.

Por otro lado, este trabajo se realiza por el inters de ampliar el conocimiento de los investigadores en una de las patologas ms frecuentes de la ortopdica peditrica, ya que y con el tiempo se desea profundizar con ms estudios para bien de nuestra nuestra localidad, adquiriendo saber que nos servirn en nuestra carrera profesional.

Actualmente la displasia del desarrollo de cadera en los pases desarrollados y subdesarrollados constituye un problema bien conocido que ocasiona en varias ocasiones discapacidades en la sociedad. Su gran frecuencia, compleja anatoma, variedades clnicas y radiolgicas, porcentajes de complicaciones en la calidad de vida hacen de esta patologa un tema de sumo inters para los estudiantes de pre y posgrado.

3. PROBLEMA:

Cules son los factores de riesgo ms frecuentes para displasia de desarrollo de cadera en pacientes atendidos en el servicio de terapia fsica y rehabilitacin del Hospital La Caleta en el ltimo semestre del 2014?

4. MARCO REFERENCIAL:

(Ortega F., 2013) Es multifactorial, muy pocas veces se debe a una causa nica. Existen factores endgenos (genticos), que explican est mayor frecuencia en el sexo femenino, debido a la mayor sensibilidad que tiene el feto hembra al aumento de estrgenos- relaxina al final del embarazo, y en determinadas etnias, as como en los nios modelados, o que presenten otras deformidades en los pies, (metatarso varo, pies talos, pies zambos, etc.) Los factores exgenos, generalmente mecnicos, pueden actuar dentro del tero, durante el parto o posteriormente y estn en relacin con la disminucin de espacio intrauterino: oligohidramnios, macrofetos, gemelaridad, presentacin de nalgas, parto por cesrea.Existen tambin factores mecnicos despus del parto, (como es la extensin forzada de las caderas o el decbito prono prolongado, as como las distonas musculares con predominio de adductores y extensores) que, actuando sobre una DDC, en fase de inmadurez pueden producir inestabilidad, luxabilidad, etc.

La mayora de los rasgos que caracterizan a la pelvis humana de desarrollan durante la vida fetal. Desde el punto de vista embriolgico, durante el desarrollo de la cadera se produce el reencuentro de dos estructuras, la cabeza femoral y el acetbulo, que formaron parte de un solo bloque de mesnquima hasta la semana 8 de gestacin y que se constituyen en una articulacin aproximadamente durante la semana. Desde ese momento, la cabeza femoral crece mucho ms rpido que el acetbulo lo que determina en este perodo la menor cobertura de la cabeza por parte del acetbulo. A contar de la semana 12 de gestacin las extremidades inferiores se reacomodan, rotndose medialmente, situacin que favorece la dislocacin. Alrededor de la semana 18 se desarrollan los msculos de la cadera momento en que las alteraciones neuromusculares dan cuenta de un segundo momento de riesgo de dislocacin en la vida intrauterina. El resultado de las alteraciones producidas durante las semanas 12 y 18 se conoce como luxacin teratolgica y corresponde aproximadamente al 2% de los pacientes con displasia de caderas.

Durante las ltimas 4 semanas de gestacin reaparece el riesgo de luxacin, en relacin a factores mecnicos, como son aquellos relacionados a oligoamnios o a presentacin podlica. Los fetos en presentacin podlica se encuentran en la cavidad uterina con las rodillas extendidas y las caderas en flexin, situacin que se asocia a una franca mayor frecuencia de displasia, reportada como cercana al 23%.

Desde el momento del nacimiento, el acetbulo acelera su crecimiento, aumentando la cobertura de la cabeza femoral, pero manteniendo una cpsula laxa que permite la dislocacin y la recolocacin de la cabeza femoral. El fmur proximal se encuentra constituido principalmente por cartlago; la osificacin de la cabeza femoral parte con un centro secundario que aparece entre los 2 y los 7 meses de edad,

Sin embargo, la cadera contina su desarrollo, con osificacin progresiva del cartlago tri-radiado y del fmur proximal, con disminucin del ngulo acetabular y con aumento del ngulo centro-borde, aprecindose los mayores cambios en estos parmetros alrededor de los 8 aos.

Ms tarde, durante la pubertad, las epfisis presentes en el aspecto lateral del acetbulo progresan en su desarrollo y aumentan la profundidad del acetbulo. El labrum se desarrolla paralelamente contribuyendo tambin a la profundidad y estabilidad del acetbulo. De esta forma, el proceso normal de formacin de la cadera, que comienza en la vida fetal con la aparicin y crecimiento de estructuras seas, musculares y ligamentosas est lejos de completarse con la aparicin del ncleo de osificacin de la cabeza femoral y en verdad concluye con la cadera estructuralmente adulta y funcionalmente competente.

(Dr. Diaz Vera, 2012)1. Cadera inmadura: Al nacer el nio puede presentar tan slo signos de inmadurez de la articulacin. Es la primera fase de la DDC.

2. Cadera inestable: Cuando en el momento del parto la DDC se encuentra en lafase de inestabilidad, la cadera tiene unas relaciones normales pero es posible mediante la maniobra exploratoria de Barlow separar momentneamente la cabeza del fondo del cotilo que vuelve a su posicin inicial al cesar la maniobra de estrs: se coloca al nio en decbito supino con las caderas en flexin y abduccin de 90 y las rodillas flexionadas a 90 colocando el pulgar en cara anterior de caderas, con lo que se imprime un movimiento de delante atrs. Si es positivo se notar cmo la cabeza del fmur abandona la cavidad cotiloidea para regresar de nuevo al dejar de hacer presin.

3. Cadera subluxable o dislocable: Si la inestabilidad ya se ha iniciado en la ltima fase del desarrollo fetal, la cabeza femoral ha abandonado la cavidad acetabular con frecuencia y marcado su impronta sobre el reborde cotiloideo, el cotilo presentar en el momento del parto deformidad y aplanamiento, no coincidiendo el centro de giro de la cabeza femoral con el del acetbulo, aumentando, a cada desplazamiento femoral, la deformidad cotiloidea y su desplazamiento hacia fuera y arriba. Mediante la maniobra exploratoria de Ortolani en la que colocando al nio, que tiene que estar relajado, en decbito supino con las caderas y las rodillas flexionadas a 90, los dedos ndice y medio sobre el trocnter mayor se procede a la abduccin total, En el caso positivo se notar como el trocnter se desplaza hacia dentro producindose un resalte. Este resalte no debe confundirse con un clic pues pensamos que esta denominacin es desafortunada, ya que en la exploracin del aparato locomotor del nio se presentan otros clic sin significacin patolgica.

4. Cadera subluxadaSi no es tratada, la displasia del desarrollo va progresando elongndose el ligamento Teres, y estrechndose progresivamente el introito cotiloideo y el ligamento transverso hasta abandonar completamente la cabeza femoral el acetbulo, es la fase de subluxacin.

5. Cadera luxada: En el estadio final la cabeza femoral abandona totalmente la cavidad acetabular y las deformidades se hacen muy extensas, llegando a formar un neocotilo. Es la fase de luxacin. (Moran Vazquez & Arceo Diaz, 2008)

DIAGNSTICO Y PRESENTACIN CLNICAVara de acuerdo a la edad del nio:

De recin nacido a 3 mesesLa exploracin fsica intencionada mediante las pruebas clnicas de Ortolani y la maniobra de Barlow son especialmente importantes porque las radiografas y otros estudios de imagen no son absolutamente confiables a esta edad. La rutina de tamizaje en los recin nacidos debe incluir las pruebas clnicas de Ortolani y la maniobra de Barlow. 4,5,6,7 Inicialmente estas pruebas se describieron en forma independiente una de la otra causando confusiones, sin embargo deben de realizarse en forma armnica y continua ya que en caso de ser positivas detectan:a) caderas que en ciertas posiciones se luxan (Ortolani)b) caderas que se encuentran luxadas y pueden o no reducirse (Barlow)

La prueba de Ortolani-BarlowSe realizan abduciendo (abriendo) y aduciendo (cerrando) suavemente la cadera flexionada para descubrir cualquier reduccin o luxacin de la cabeza femoral del acetbulo verdadero.

PRUEBA DE ORTOLANI PARA LA DISPLASIA DEL DESARROLLO DE LA CADERA

Procedimiento de aplicacin:a) La prueba debe hacerse con el nio relajado (no llorando) y sin paalb) Se coloca al beb en decbito dorsal sobre una mesa firme c) El explorador se coloca delante del nio y se revisa una cadera a la vezd) Con una mano estabilizar la pelvis y con la otra flexionar la rodilla y la cadera, del lado que se estudie, a 90e) Colocar las yemas de los dedos medio e ndice sobre el trocante mayor, en la mitad de la cara externa de la mitad superior del muslo y el pulgar sobre la rodilla, no comprimir demasiado con las yemas de los dedos porque duelef) Mantener los muslos y las piernas en posicin neutra (flexin de cadera a 90 y muslos juntos), presionando larodilla hacia abajo suavemente. Al hacer esto se percibir un resalto o chasquido clunk (de salida) conforme la cabeza femoral se desplaza sobre el borde posterior del acetbulo y sale de lg) Posteriormente se lleva la cadera suavemente en abducin (separar el muslo) empujando el trocnter mayor hacia delante y se percibir un segundo resalte o chasquido, clunk de entrada. Da la impresin de que algo se acomoda dentro de su sitio.h) Realizar la misma maniobra con la cadera del otro lado

PRUEBA DE BARLOW PARA DISPLASIA DEL DESARROLLO DE LA CADERA

Limitacin para la abduccinRevisar al recin nacido en decbito dorsal sin ropa, al separar las piernas la extremidad afectada no tocar la mesa de exploracin con la cara externa de la rodilla, a diferencia del lado sano que s lo hace al cambiar el paal, por lo ntanto sospechar si la abduccin es menor de 60 como lo demuestran las figuras siguientes:

LIMITACIN DE LA ABDUCCIN

De los 3 a 6 meses de edadLos resultados con las pruebas de Ortolani y la maniobra de Barlow no son confiables a partir de esta edad, no obstante con el desplazamiento de la cabeza femoral hacia fuera y arriba, surgen algunos signos fsicos sugerentes.

El signo de GaleazziEs un signo de la DDC unilateral de diagnstico tardo (se considera tardo despus de los 3 meses). Este se observa con el paciente en decbito con las caderas y rodillas flexionadas (Figura 4). Es positiva cuando una rodilla esta ms abajo que la otra, lo cual significa que la rodilla ms baja corresponde al lado de la cadera que est afectada, sin embargo cualquier acortamiento de la extremidad plvica producir un signo de Galeazzi positivo. 8 Lo que indicar que el paciente debe ser enviado a valoracin por el ortopedista.

SIGNO DE GALEAZZI

Asimetra de pliegues de la cara interna de los muslos

Es un signo para la DDC unilateral de diagnstico tardo. Este se observa con el paciente en decbito dorsal con las caderas y las rodillas extendidas. Es positivo cuando los pliegues del muslo son asimtricos Este signo no es aplicable en los recin nacidos ya que el 20% de los nios sin DDC lo presentan. Cuando se presentan ambos signos crece la probabilidad de que se trate de DDC unilateral y es necesario hacer una evaluacin ms completa. 3

ASIMETRA DE PLIEGUES

Movimiento limitadoEs un signo para la DDC unilateral de diagnstico tardo, es positivo cuando hay disminucin de la abduccin (apertura) de la cadera displsica de forma pasiva y activa en comparacin con la cadera contralateral sana. Este signo es frecuentemente observado por la madre . La valoracin de estos signos (Galeazzi, asimetra de pliegues y movimiento limitado) deber ser meticulosa ya que frecuentemente estos cambios no son muy evidentes; adems son positivos slo en caso de DDC unilateral. El examen cuidadoso es esencial y un nivel alto de sospecha del mdico es importante para la deteccin, por ejemplo cuando el paciente presente algn factor de riesgo.

De los 6 a 12 meses de edadUna vez que la cabeza femoral permanece luxada y su capacidad de reducirse ha desaparecido, se pueden observar otras seales clnicas.

Movimiento limitadoEs un signo de la DDC unilateral de diagnstico tardo; es positivo cuando hay disminucin de la abduccin (apertura) de la cadera displsica de forma pasiva y activa en comparacin con la contralateral sana debido a una contractura de los msculos aductores.

Asimetra de plieguesLos pliegues de la piel de la ingle, glteos y muslos son asimtricos, sin embargo este signo no es confiable porque los nios normales pueden tener pliegues asimtricos, y los nios con las caderas luxadas pueden tener pliegues simtricos.A pesar de esto, si se observa que los pliegues inguinales son asimtricos o anormalmente largos, se debe realizar una evaluacin ms extensa.

Acortamiento de la extremidadLa presencia de una discrepancia de longitud en una de las extremidades plvicas puede tambin traducirse en DDC, este signo debe explorarse con el paciente en decbito dorsal y al extender las caderas y rodillas puede observarse la diferencia de longitud de las extremidades plvicas.Todos estos signos son positivos en DDC unilateral; los nios de este grupo de edad que los presenten, deben referirse al ortopedista.

Limitacin a la abduccin bilateralEs un signo de DDC bilateral y se explora con el paciente en decbito dorsal, con los talones juntos, se abducen (abren) y la cara externa de las rodillas no toca la superficie de la mesa, lo que se traduce en una prueba positiva. Los nios de este grupo de edad que presenten estos signos, deben de referirse al ortopedista.

Mayor de 12 mesesSigno de Trendelemburg-DuchenneEs un signo para la DDC unilateral de diagnstico tardo, se explica por un acortamiento y debilidad del glteo medio de la cadera afectada.

Tcnica de deteccin:a) El mdico debe colocar al paciente de pie mirando hacia una pared donde pueda sostenerse y colocarse a la espalda del paciente aproximadamente a 2 metros de distancia.b) Pedir al paciente que flexione la rodilla de un lado y cargue todo su peso en la pierna que est apoyando (que se pare de cojito), y posteriormente se realizar la maniobra del otro lado (cojito con la otra pierna).c) Normalmente, cuando las caderas estn sanas, no se observan desniveles de los pliegues glteos al cambiar de pierna de apoyo (los pliegues glteos se encuentran simtricos) y se le denomina signo negativo de Trendelemburg-Duchenne.d) Cuando hay un descenso del glteo opuesto a la cadera luxada se le denomina signo positivo de Trendelemburg manifestndose una inclinacin simultnea del tronco hacia el lado de la cadera luxada para mantener el equilibrio (signo de Duchenne). SIGNO DE TRENDELEMBURGSigno de Lloyd RobertsEs un signo para la DDC unilateral de diagnstico tardo y se explica por un acortamiento relativo de la extremidad afectada. Este es positivo cuando el nio estando de pie, presenta la extremidad afectada en completa extensin y la no afectada requiere de cierto grado de flexin de la rodilla para que ambos pies tengan apoyo plantgrado.

Patrn de MarchaLa DDC unilateral en un nio al caminar produce un patrn de marcha anormal (claudicante) cuando el problema es bilateral el patrn de marcha se describe como contonendose o de pato (marcha de Duchenne).Limitacin de movimientoLos padres pueden describir la dificultad de movimiento de la cadera durante los cambios del paal. Las radiografas pueden revelar la DDC claramente cuando un nio es mayor porque los tejidos blandos de la cadera displsica se acortan y la articulacin se deforma.La DDC bilateral de la cadera, sobre todo a una edad temprana, puede ser bastante difcil de diagnosticar.Esto se presenta a menudo como un patrn de marcha con contoneos y con hiperlordosis. (Nrunicardi, Andersen, Billiar, Dunn, & Hunter, 2005)Estadios Adems existe otra clasificacin de acuerdo al estado evolutivo de la displasia, as tenemos.Estadio I Inmadurez: es un diagnstico morfolgico, no hay sintomatologa clnica. Tan slo es detectable la DDC en esta fase inicial por la ecografa, preconizada por Graff, donde se observa una afectacin de los ngulos seos y cartilaginosos.Estadio IIInestabilidad: slo es posible diagnosticarla mediante la maniobra de Barlow, hacindose la exploracin ecogrfica imprescindible. La ecografa muestra signos de inmadurez y la prueba de estrs es positiva; es decir, se produce lateralizacin de la cabeza al hacer presin sobre ella, por la hiperlaxitud capsular.Estadio IIISubluxable: hay deformidad del acetbulo y la cabeza del fmur se encuentra apoyada sobre el reborde cotiloideo, y por lo tanto desplazada lateralmente. La maniobra de Ortolani es positiva, siendo la nica manifestacin clnica. Al flexionar y abducir la cadera, la cabeza se repone fcilmente produciendo un resalte que debe ser reconocido por el explorador. La ecografa confirma estos datos clnicos.Estadio IVCadera subluxada: al haber transcurrido un cierto tiempo, una o dos semanas de la luxabilidad, las estructuras se van deformando impidiendo la entrada de la cabeza en el cotilo. Su expresin clnica ser:- Limitacin de la abduccin.- Asimetra de pliegues.- Acortamiento de la extremidad.- Posicin en rotacin externa del miembro.- La deformidad ha progresado y el Ortolani es negativo.La ecografa corresponde al tipo IV de GraffEstadio VLuxacin de cadera: la cabeza femoral ha abandonado totalmente la cavidad cotiloidea y forma un neocotilo. La sintomatologa es igualque en el estadio IV pero ms acusada, siendo las deformidades muy evidentes.El coxograma presenta aplanamiento del cotilo, lateralizaciny ascensin de la cabeza femoral, formacin del neocotilo, etc.

DIAGNSTICO POR IMAGENEcografa: El perfeccionamiento de esta tcnica y su aplicacin en la DDC, ha supuesto un avance extraordinario en el diagnstico precoz de la DDC.La ecografa permite reconocer la cadera inmadura en un recin nacido y la existencia de inestabilidad y nos da ms informacin que la radiografa en la cadera subluxable. Exige una exploracin cuidadosa, un ecografista experto, y un ecgrafo de gran sensibilidad.Radiologa: A partir de los seis meses de vida, la ecogeneidad ha disminuido al calcificarse las estructuras articulares, dndonos la radiologa convencional imgenes ms exactas y que permiten un diagnstico ms preciso.

(Kliegman, Behrman, Jenson, & Stanton, 2009)TRATAMIENTODepende del estadio evolutivo de la DDC y de la edad del nio. Cuanto ms precoz sea la instauracin del tratamiento mejor sern los resultados. De ah la importancia del diagnstico precoz.

Aproximadamente un 50% de los casos de cadera inmadura al nacer presentarn correccin espontnea, al desaparecer los factores mecnicos patgenos. En el estadio de cadera inmadura sin signos de inestabilidad, no es preciso tratamiento, aunque el seguimiento es obligado, mediante ecografa cada dos semanas hasta confirmar la normalizacin del desarrollo de la cadera.

En el estadio II o cadera inestable debe colocarse la cadera en abduccin moderada, (para evitar la aparicin de isquemia ceflica) durante unas semanas, hasta que se compruebe la estabilidad de la cadera y que los valores ecogrficos sean normales.

En el estadio III se debe reducir la cabeza en la cavidad cotiloidea y mantener la reduccin hasta que la cadera alcance los valores normales. Existen correajes de Hoffman, Pavlik, etc. para la reduccin.

El estadio IV exige un tratamiento ortopdico de reduccin de la cabeza femoral segn tcnicas Over head y contencin mediante frulas abductoras.En el estadio V y tras la comprobacin de irreductibilidad por mtodos ortopdicos, est indicada la reduccin quirrgica. CORREAJE DE PAVLIK, indicado en menores de 6 meses

ALGORITMO DIAGNSTICO DE DISPLASIA DEL DESARROLLO DE LA CADERA

ALGORITMO: PATOLOGA DE LA CADERA EN LA INFANCIA PATOLOGA D

5. HIPTESIS

La frecuencia ms alta de factores de riesgo en displasia de desarrollo de cadera en pacientes atendidos en el servicio de terapia fsica y rehabilitacin del hospital La Caleta en el ltmo semestre del 2014 son sexo femenino, oligohidroamnios, presentacin podlica y antecedentes familiares de primer grado.

6. OBJETIVOS:

OBJETIVO GENERAL:Determinar los factores de riesgo para displasia de desarrollo de cadera en pacientes atendidos en el servicio de terapia fsica y rehabilitacin del hospital la caleta en el ltimo semestre del 2014.

OBJETIVOS ESPECFICOS:

Clasificar a los pacientes con displasia del desarrollo de cadera segn sexo en el servicio de terapia fsica y rehabilitacin del Hospital La Caleta en el ltimo semestre del 2014. Clasificar a los pacientes con displasia del desarrollo de cadera segn edad del diagnstico en el servicio de terapia fsica y rehabilitacin del Hospital La Caleta en el ltimo semestre del 2014. Determinar los factores de riesgo gineco-obsttricos ms frecuente de los pacientes con displasia del desarrollo de cadera en el servicio de terapia fsica y rehabilitacin del Hospital La Caleta en el ltimo semestre del 2014. Determinar el estadio de los pacientes con displasia del desarrollo de cadera en el servicio de terapia fsica y rehabilitacin del Hospital La Caleta en el ltimo semestre del 2014. Determinar que anormalidades se asocian ms frecuentemente a los pacientes con displasia del desarrollo de cadera en el servicio de terapia fsica y rehabilitacin del Hospital La Caleta en el ltimo semestre del 2014. 7. METODOLOGA DEL TRABAJO:

7.1 TIPO Y DISEO DE INVESTIGACIN

No experimental, descriptiva, retrospectiva.

7.2 POBLACIN Y MUESTRA:

Poblacin: Todos los pacientes atendidos en el servicio de Terapia fsica y rehabilitacin del Hospital La Caleta en el ltimo semestre del 2014.

Muestra: Todos los pacientes con diagnostico de displasia del desarrollo de cadera atendidos en el Hospital La Caleta en el ltimo semestre del 2014.

7.3 TCNICAS E INSTRUMENTOS DE INVESTIGACIN:

Tcnica: En la investigacin se utilizar como tcnica la revisin documental.

Instrumentos: Historias clnicas de pacientes con diagnstico de displasia del desarrollo de cadera atendidos en el 2014. Hoja formato para la recopilacin de datos. (Ver anexo). Historias clnicas del servicio de Terapia fsica y rehabilitacin.

8. PROCESAMIENTO Y ANLISIS DE LA INFORMACIN:Luego de la recoleccin de datos estos sern procesados en forma manual previa elaboracin de la tabla de llenado asignando a las respuestas de la ficha de recoleccin de datos.Se utilizar el programa Excel, a fin de que sean presentados en grficos y/o cuadros estadsticos para el anlisis e interpretacin considerando el marco terico.

9. OPERACIONALIZACIN DE VARIABLES:VariableTipo de variableDefinicin operacionalDimensinIndicador

DDCCualitativaDesarrollo anormal de la unin entre cabeza de fmur y acetbuloDiagnstico de DDC en HCCon DDCSin DDC

SexoCualitativa dicotmicaDiferencia fsica y de conducta, segn la funcin que realizan en la reproduccinFemeninoMasculinoF o M

Edad de diagnosticoCuantitativa continuaNmero de meses o aos cumplidos al momento del Dx.Nmero de meses o aos cumplidos40 aos

Factores deriesgoCualitativaPatologas o circunstancias que favorecen la la aparicin de DDCCircunstancias que aumenten casos de DDCCon Factores de riesgoSin factores de riesgo

Parto en presentacin pelvianaCualitativaPolo plvico o caudal del feto se relaciona con el estrecho superior de la pelvis maternaSi, No

Malformaciones congnitas asociadasNominal dicotmicaEnfermedades relacionadas con formacin anmala del fetoSi, No

Peso al nacerCuantitativa continuaMasa cuantificada en kilogramosNumero de Kg al nacimientoBajo peso, normopeso, macrosmico

Estadio de DDCCualitativaGrado de evolucin de DDCGrado de evolucin clnica de DDCI, II, III, IV, V

Bibliografa:

Cabrera Alvarez, C., Santana Iglesias, O., & Alsina Tul, L. E. (2007). Asimetria de pliegues signo equivoco para el diagnostico de la DDC.Diaz Lombardo, G. (2013). Factores predisponentes para la presencia de displasia del desarrollo de la cadera. Rev. Mex. Ortopedia Pediatrica .Dr. Diaz Vera, F. (2012). Displasia del desarrollo de la cadera. Trujillo.Gonzales A.M, B., & Garcia Diaz, E. (2013). Pruebas de cribado en la deteccion de la displasia - luxacion de caderas. Sevilla.Kliegman, Behrman, Jenson, & Stanton. (2009). Tratado de Pediatria Nelson. Barcelona: Diorki Servicios Integrales de Edicion.MINSA. (2010). Guia Clinica. Displasia Luxante de Caderas. Santiago de Chile: Minsal.Moran Vazquez, J. O., & Arceo Diaz, J. L. (2008). Diagnostico y tratamiento en pediatria. Mexico: El manual Moderno.Nrunicardi, F. C., Andersen, D. K., Billiar, T. R., Dunn, D. L., & Hunter, J. G. (2005). Principios de Cirugia Schwartz. Mexico: McGRAW-HILL INTERAMERICANA.Ortega F., X. (2013). Displasia del desarrollo de la cadera. Rev. Med. Clin. Condes , 37-43.

Anexo N 01: matriz de consistenciaTemaProblemaObjetivosMtodoVariable

FRECUENCIA DE FACTORES DE RIESGO PARA DISPLASIA DEL DESARROLLO DE CADERA EN PACIENTES ATENDIDOS EN EL SERVICIO DE TERAPIA FISICA Y REHABILITACION DEL HOSPITAL LA CALETA EN EL LTIMO SEMESTRE DEL 2014Cules son los factores de riesgo ms frecuentes para displasia de desarrollo de cadera en pacientes atendidos en el servicio de terapia fsica y rehabilitacin del Hospital La Caleta en el ltimo semestre del 2014? OBJETIVO GENERAL:Determinar los factores de riesgo para displasia de desarrollo de cadera en pacientes atendidos en el servicio de terapia fsica y rehabilitacin del hospital la caleta en el ltimo semestre del 2014.

OBJETIVOS ESPECFICOS:

Clasificar a los pacientes con displasia del desarrollo de cadera segn sexo en el servicio de terapia fsica y rehabilitacin del Hospital La Caleta en el ltimo semestre del 2014.Clasificar a los pacientes con displasia del desarrollo de cadera segn edad del diagnstico en el servicio de terapia fsica y rehabilitacin del Hospital La Caleta en el ltimo semestre del 2014.Determinar los factores de riesgo gineco-obsttricos ms frecuente de los pacientes con displasia del desarrollo de cadera en el servicio de terapia fsica y rehabilitacin del Hospital La Caleta en el ltimo semestre del 2014.Determinar el estadio de los pacientes con displasia del desarrollo de cadera en el servicio de terapia fsica y rehabilitacin del Hospital La Caleta en el ltimo semestre del 2014.Determinar que anormalidades se asocian ms frecuentemente a los pacientes con displasia del desarrollo de cadera en el servicio de terapia fsica y rehabilitacin del Hospital La Caleta en el ltimo semestre del 2014.No experimental, descriptiva, retrospectiva.

DDCSexoEdad de diagnosticoFactores deriesgoParto en presentacin pelvianaMalformaciones congnitas asociadasPeso al nacerEstadio de DDC

Universidad Privada San Pedro Facultad de Medicina Humana

FACTORES DE RIESGO PARA DISPLASIA DE DESARROLLO DE CADERA EN PACIENTES ATENDIDOS EN EL SERVICIO DE TERAPIA FSICA Y REHABILITACIN DEL HOSPITAL LA CALETA EN EL LTIMO SEMESTRE DEL 2014.

Nombre: N de historia clnica. Sexo... Edad del diagnstico: RN a 3 meses.....3 a 6 meses.....6 a 12 meses.....>12 meses.....

Factores de riesgo: Sexo femenino.....Historia familiar de DDC.......

Factores de riesgo gineco-obsttricos: Primigesta...Presentacin plvica....Oligohidramnios....Producto macrosmico....Embarazo gemelar......Madre es < 18 aos o > de 35....Leiomiomatosis ........Producto postermino......Hiperlaxitud........

Estadio de DDC:I o Inmadurez...........II o Inestabilidad..........III o Subluxable............IV o Cadera Subluxada...........V o Luxacin de cadera..........

Malformaciones asociadas:

Pie equino varo aducto congnito.......Tortcolis congnita..........Metatarso aducto.......Calcneo valgo...........

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