sebenta hematologia

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Faculdade de Farmcia Universidade do Porto 3 ano2 Semestre . Porto 2004 Valente, Brazuca e Kikas -2- Indice 1-Sangue3 2- Estudo Laboratorial do Doente Hematolgico9 3- Estudo Hematolgico Bsico19 4- Hematopoiese75 5- O Eritrcito127 6- Anemias167 7- Grupos Sanguneos Eritrocitrios215 8- Transfuses235 9- Anemias II245 10- Processo Hemosttico269 -3- 11.. S Sa an ng gu ue e Composio Celular e Plasmtica do Sangue OSangueumasuspensoglobularemqueomeiodesuspensoo Plasma.Esseplasma,decoramarela,essencialmenteconstitudoporgua, cercade92%,sendoosrestantes8%constitudosporprotenas,Lpidose Hidratos de Carbono. Relativamente parte Globular temos: Eritrocitos,GlbulosVermelhos, Glbulos Rubros ou Hemcias Leuccitos ou Glbulos Brancos Plaquetas ou Trombcitos Soestasasdiferentesdesignaes que podem ser encontradas na bibliografia para as clulas sanguneas. 40a45%dovolumesanguneoRepresentadopelaparteglobular,ou seja, as clulas, e 55 a 60% representado por Plasma. Principais Funes do Sangue AsPrincipaisFunesdoSangueestorelacionadascomoTransporte, Defesa e Regulao. AFunodeTransportedeOxignioaosTecidosfunoprincipaldos Eritrocitos,quesotambmintermediriosnotransportedeDixidodeCarbono dostecidosparaosPulmes.OSanguetemaindafunesdetransportede secrees,dehormonaseenzimase,aqui,opapeldesempenhado essencialmente pelo Plasma. Quantodefesa,nocombateaagentesmicrobianosestoenvolvidos essencialmente os leuccitos e, em particular, as clulas inflamatrias e as clulas fagocticas,isto,osneutrfiloseosmoncitos.Nareacoimunitriaesto particularmente envolvidos os Linfcitos. No controlo e preveno de hemorragias Parte QualaDiferenaentre SoroFisiolgico,Soro Sanguneo e Plasma? OSoroFisiolgico uma soluo Isotnica (NaCl a 0.9%). O Soro Sanguneo omesmoqueoPlasma, pormoSorosanguneo nopossuiasProtenas coagulanteseoPlasma contem-nas. -4- estoenvolvidasasplaquetasetambmalgumasprotenasplasmticas, genericamente designadas como factores de coagulao. Osanguetemaindafunoderegulaodoequilbriohdrico,da temperatura e da alcalinidade. Pode ento verificar-se que todas as clulas sanguneas tm uma funo especficaeimportanteadesempenhar,logo,sehouverumaalteraonoseu nmero ou na sua funo, evidentemente isso ter reflexos. Alteraes na composio celular Sanguinea Podementoverificar-sealteraessanguneasrecorrentesseestiver associadoaumaalteraodonmeronormaldeclulas,masissopodeno acontecer, pois pode haver um nmero normal de clulas mas a funo delas no ser normal, ou seja, temos uma Disfuno. Tendoentoemcontaqueasclulastmumafunoespecfica,sese derumareduooualteraodafuno,obviamenteissoterreflexosfsicos, poderemosprovavelmenteteralteraesfsicasesintomticas.Como,por exemplo,nocasodoseritrocitos,cujopapelprincipalotransportedeoxignio aostecidos,senoseverificarumaoxigenaotecidularnormal,ouseja,umahipoxia tecidular, o que acontece que o organismo tem formas de compensao para essas situaes de hipoxia. Ouseja,porumlado,oestudohematolgicopermitesabersehuma alteraononmerodasclulas,eporissoqueohemogramaoprimeiro estudoquesefazquandosefazoestudohematolgicododoente,porqueno hemogramapodemosdesdelogoversehumaalteraoqualitativaou quantitativa das clulas sanguneas.Fazemosaquantificaodetodasasclulassanguneasetambm verificamos se h alguma alterao na morfologia das clulas. Se houver hipoxia tecidular, ou seja, se tivermos um reduzidonmerodeeritrocitos,aoxigenaoaostecidos no se faz normalmente e h mecanismos de compensao paraessahipoxiaeumadelasapalidez,umdossinais daanemia.Pormapalideznoresultadofactodehaver menoseritrocitos,resultadofactodequeumdos -5- mecanismosdecompensaoavasoconstrioreflexa, portanto,humaperfusoreduzidaanvelperifricoparaque os rgos vitais mantenham uma oxigenao normal, sendo a vasoconstrio perifrica traduzida em Palidez. Ictercia caracterizada pelo amarelecimento da pele e caracteriza-se pelo aumento do metabolismo da hemoglobina. A bilirrubina, que um produto do catabolismo da hemoglobina, a responsvel pela cor amarela. Asanemiaspodemresultardumaproduoeritrocitriareduzida,comoa anemia por deficincia em ferro. Se no houver ferro no organismo para a sntese de hemoglobina, haver produo eritrocitria reduzida, haver anemia. Anemia significa sempre uma reduo no nmero de eritrocitos no sangue e, tambm, por consequncia, de hemoglobina, que responsvel pelo transporte de oxignio. Pode tambm ter origem no aumento da destruio eritrocitria, sendo um dos produtos da catabolizao da hemoglobina, a bilirrubina, portanto, quando um doente tem ictercia e simultaneamente anemia, significa que provavelmente essa anemiaumaanemiahemoltica,isto,resultadoaumentodedestruiodos eritrocitos;Depoistemosdeverqualacausadadestruioeritrocitria.Esta destruio tem lugar a nvel esplnico (a nvel do bao), portanto, por exemplo nos casosdeesplenomegalia,emqueh umgrandeaumentodobao, provavelmentesignificaquehuma destruioaumentadadoseritrocitos. Poder tambm significar outras coisas, como,porexemplo,umaeritropoiese extramedular.Comosabido,todasas clulassanguneassoproduzidasa nveldamedulassea,mas,ofgadoe obao,tmactividadehematopoietica ataonascimento,ouseja,apso nascimento,orecm-nascidostem actividadehematopoieticaanvel medular, mas, durante avida intra-uterina,o fgado e o bao so tambm rgos hematopoieticos.Emsituaesdeextremanecessidade,portanto,deanemias muitograves,ofgadoeobaopodemretomaraactividadehematopoieticae nestassituaesestaesplenomegaliatambmpodeterestacomponentede eritropoiese extramedular. -6- muitoimportante,nasdiferentespatologias,ossinaisfsicos,os sintomaseosachadoslaboratoriais,quesotodososestudoslaboratoriaisque nos permitem fazer o diagnostico dessa mesma patologia. Quanto aos sintomas da anemia temos a fadiga, a dispneia quando se faz um esforo, um cansao excessivo, quando comparado com o esforo fsico feito, palpitaes,porque,umadasformasdecompensaodoorganismotambm nestassituaesdehipoxiatecidularaumentaroritmocardacoerespiratrio (Da a muitas vezes, quando se faz muito esforo haver palpitaes e taquicardia). Damesmaforma,quandotemosalteraesanvelLeucocitrio,isso podertraduziroudarindicaespreciosas.Podemhaveralteraesnosentido do aumento ou no sentido da reduo do nmero de Leuccitos. Se temos valores aumentadosdizemosquehLeucocitose;Seonmeroestbaixo,dizemosque hLeucopenia.ALeucemiaumadoenaoncolgicadoSanguecujacausa aindanoconhecidaemqueumadasclulasdamedulaquedorigemao sanguesofreumaalteraoecomeaamultiplicar-sedeumaforma descontrolada,havendoumaacumulaodeclulasanormaisqueconstituema Leucemia e que vo ocupar inicialmente a medula ssea e, mais tarde, o Sangue. Hentovriossinaisqueserelacionamcomoaumentooureduono numerodeleuccitos,comoasinfecesrecorrentesnumaLeucopenia,emque hreduononumerodeleuccitos,portantoosmecanismosdedefesaso reduzidosefcilodoentefazerinfecesrecorrentesrepetidas.Afebre tambm,porquequasesemprealeucocitoseestassociadaaprocessos infecciosos e inflamatrios, portanto,vamos ver que a leucocitoseest associada febre.AsLeucemiastambm,muitasvezes,doumafebricola,umafebrede 37C ou 37C e Pouco, podendo-se quase dizer que no chega a ser febre, mas, mesmo assim, pode ser um sinal. Dores abdominais e esplenomegalia pelas mesmas razes. Relativamentesplaquetastemostambmasduassituaes,quer associadasaoaumento, quer reduo.A Trombocitopenia,verifica-se quando onmerodeplaquetasreduzido.Asplaquetastmumpapelmuitoimportante na paragem da hemorragia, na preveno e, dado que o 1 mecanismo que vai bloquear a hemorragia, esto por isso envolvidas dentro do processo hemosttico designadoporhemostaseprimrianoqualdesempenhamopapelmais importante. Ossinaispodemestarassociadostrombocitopeniaoudisfuno plaquetria (pois to importante o nmero como a funo das clulas). No caso -7- de haver um nmero reduzido de plaquetas ou disfuno plaquetria, fcil que o individuofaacomfrequnciaosseguintestiposdehemorragias:Petquiase Equimoses. UmaEquimosediferentedeum hematomapoisohematomaassocia-semaisa problemasdecoagulaoeohematomatem relevo, enquanto que a equimose lisa, apenas h uma ligeira hemorragia. Petquiassopequenospontoshemorrgicosque podemocorrer.Oaparecimentodeumaououtrapetquia deondeemondenotemsignificado,poisosdoentes fazempetquiascommuitafacilidadeenumnmerobem visvel. Ossinaisrelacionadoscomestassituaestambmestorelacionados comaintensidadedaperturbao.Atrombocitopeniaestrelacionadacomum nmero baixo de plaquetas; Os valores normais das plaquetas andam volta dos 150-400 x109 Plaquetas por litro de Sangue. Se ns tivermos valores muito baixos, naordemdos10aos20x109PlaquetasporlitrodeSangue,aodoentepoder fazer hemorragias espontneas. Se tivermos valores do tipo 80 Plaquetas por litro de Sangue, o doente poder fazer hemorragias ps traumticas anormais. -8- 2. Estudo Laboratorial do Doente Hematolgico Colheita de amostras Sanguneas Para comear a trabalhar em Hematologia precisamos saber como colher a nossa matria prima: O Sangue. H diferentes tipos de amostras de sangue que podem ser colhidas: Sangue Venoso, que tal como o nome indica, se trata do sangue obtido da puno de uma veia Sangue Capilar, que se obtm da puno de vasos capilares Sangue arterial, que se obtm da puno de uma artria Sangue do cordo umbilical Estas 2 ltimas amostras so apenas colhidas por mdicos hematologistas. Puno venosa: Azonaondesedevefazeracolheitadependedoindividuo,sese tratar de um Adulto, de uma Criana ou de um Recm-nascido. Habitualmente,noadulto,apunovenosafeitanaflexurado brao,mas,porvezesacontece,quenoseconseguefazerestapuno, porque h situaes em que a puno venosa se pode tornar difcil (pessoas com veiasdifceis,chamadasveiasbailarinas)eindivduosobesosemquemuito difcilchegarveia.Nestassituaesdepunovenosa maisdifcilpodemos recorrer a outros locais de colheita, como o caso do dorso da mo, tambm o Pulsoeodorsodop.Estaspunesvenosaspodemtornar-sesobretudo difceisnaquelesindivduosquefazempunesvenosascomumacerta frequnciaporquetmumacertapatologiaqueobrigaaumcontroloanaltico regulareemqueasveias,detantasvezesserempicadas,tornam-semais difceis de puncionar (porm isto nem sempre acontece). Norecmnascidoapunovenosafeitadepreferncianaveia umbilical,naveiaJugularoufemural.NaCrianafeitanaVeiaJugularou Femural. -9- Noadulto,ento,acolheitadesanguefeitapreferencialmentenaflexurado brao. Aplica-seumgarroteumpoucoacimadazonaapuncionar(afunodo garrote limitar o fluxo venoso enquanto o fluxo arterial se mantm, o que provoca tumefaco das veias e permitindo um melhor visualizao e localizao da veia a puncionar). Para fazer a colheita podemos recorrer a vrios sistemas: oMeringa: actualmente ainda muito utilizada oSeringadematerialplsticodescartvel:muitomaisutilizadonos laboratrios que as meringas. Nacolheitaporseringaovolumedependedonmeroedasdeterminaes queiremosefectuar.Porisso,quandosefazumacolheitadesanguevenoso, devemosolharparaoboletimdeanlisesclnicasparaverquaissoas determinaes que temos de fazer para assim saber:- Como processar a amostra - Que volume de sangue colher - Como tratar a amostra logo no momento da colheita - Que tipo e quantos tubos de colheita devemos ter na mesa (saber se devem terounoanticoagulantesequetipodeanticoagulantespoisparacada determinao que necessite o uso de anticoagulantes, h um de eleio). A seringa adapta-se agulha, faz-se a colheita, passando depois o sangue da seringaparaostubosdecolheitaqueestariamcomousemaquantidade necessria de anticoagulante (dependendo do tipo de determinao). Antes de proceder transferncia temos de retirar a agulha, pois esta tem um calibre muito fino, o que vai gerar uma grande presso e lisar as clulas. Devemos pressionarombolomuitosuavementetambmparaevitarasgrandespresses e, consequentemente, a lise celular. oOutra forma de colheita de sangue atravs de um sistema que um tubo de plstico ao qual se adapta a agulha e depois se faz a puno. Estesistemarequerumacertahabilidadedoanalista,porquedepoisdese fazerapunoosanguecomeaapingare,setivermosdefazercolheitapara maisdeumtipo,deveter-sebastantecuidadoaopassarotubodeumsistema paraoutro,conformevaisernecessrio.Setivermosapenasdefazercolheita -10- para um s sistema, a talpassagem de um sistema ao outro no necessrio, e por isso no se torna to complicada. Este um sistema em aberto, em que fcil a contaminao do analista com sanguedodoente,oquefazcomqueactualmenteseutilizemoutrasformasde colheita. oVacutainer: constitudo por uma agulha, que faz a puno, e que se prolonga para dentro do tubo de vcuo, perfurando a rolha deste. Ao fazer-se a puno, devido ao vcuo, o sangue entra logo no tubo, ou seja: - Fazemos a puno -Colocamosotubo,aagulhaperfuraarolhadotubo,edevidopresso reduzida,osangueentraparadentrodotubo:estetubopodersernecessrio, contm anticoagulante. Sepretendermosobtersanguetratadodevriasformasdiferentes,aps colhersangueparaumtubo,introduzimosoutrotubo(quepoderconter,p.e., outrotipodeanticoagulante):nestecasoacontaminaomaisdifcil,um sistemamaisfechado,sobretudoseacolheitaforfeitaparaumstubo.Sefor feita para mais do que um tubo, na passagem de um tubo para outro fica sempre algum sangue a escorrer pela agulha. Antesdefazerapunodevedesinfectar-seazonaapuncionar,es ento fazer a puno. Logo que se comea a recolha de sangue, deve aliviar-se o garrote,poisquantomaistempoeleestiverapertado,maiora hemoconcentrao, que introduz alteraes nas determinaes quantitativas. Quando odoente entra no laboratriodeanlises clnicas, -lhe atribudo umninterno,etodasasamostrascolhidasaessedoentedevemteressen (para evitar confuses com nomes), deve registar-se a idade e o sexo, pois muitos dos parmetros que so estudados variam quer com a idade quer com o sexo. Devesaber-seseodoenteestemjejum(obrigatrioparaalgumas determinaes),estedeveestaremrepouso(feitocomodoentesentado),e devemossaberseest(ouesteverecentemente)afazeralgumateraputica medicamentosa(nalgunscasostemosalteraesnosresultados).Exemplo:na determinao do tempo de hemorragia, determinao feita para avaliar o processo hemosttico, o valor determinado ser alargado se o doente tiver tomado aspirina nos dias que antecedem a colheita. Apsaplicaodogarrotedevemosfecharamo(parafacilitara visualizaodasveias),identificaraveia,desinfectar,puncionarcomobiselda agulhaparacimaeesticandoapeleparaqueestanoofereatantaresistncia -11- tornando a puno mais dolorosa. Logo que iniciamos a colheita devemos aliviar o garrote. Finda a colheita devemos pressionar a zona puncionada com algodo. No caso da puno se efectuar na flexura do brao, frequente o doente dobrar o brao. Se dobrarmos uma borracha com um buraquinho (nazonadesse buraquinho)eleabremais;nocasodobraoelepodeprovocarumahemorragia subcutnea (fica o brao pisado): por este motivo o brao deve ficar todo esticado, tapado com algodo at parar a hemorragia. Todos os tubos devem estar na mesa de colheita. No caso da colheita ser feita com seringa, devemos de imediato transferir o sangue para todos os tubos. Nomomentodacolheitafaz-setambmoesfregaosanguneo,que utilizadoparaalgumasdeterminaesdohemograma.Oesfregaofaz-se preferencialmente no momento da colheita a partir do sangue sem anticoagulante queficanosistema.Oesfregaopodetambmfazer-seapartirdotubocom anticoagulantequeutilizamosparafazerohemograma,masnuncadepoisdas2 horas,poisoanticoagulantepodeinduziralteraesnamorfologiadasclulas sanguneas. H situaes em que realmente difcil obter sangue venoso, o que nos leva a recorrer puno capilar. Situaes destas esto ligadas a: 1.Idade:nosrecm-nascidosecrianas,poistmveiasmaisfinasemais difceis o que dificulta a puno. Nos idosos e adultos que tm veias mais finasemaisdifceis,designadasveiasbailarinas(vofrenteda agulha) 2.Obesidade: nos obesos as veias so muito mais profundas, o que dificulta a sua puno. Para detectar estas veias tem de se recorrer ao tacto. 3.Queimaduras extensas 4.Pacientesqueestoafazerteraputicaintravenosa(p.e.teraputica anticoagulante)ouestosobvigilnciaanaltica:tratam-sedepacientes quesoregularmenteobrigadosafazerpunovenosa,oquefazcom queasveiassevoesclerosando(ficandocomoquecomcicatrizes)o que dificulta a sua puno. Puno capilar: Apunocapilarssefaz,ento,quandonopodemosobtersangue venoso. Para fazer a puno capilar devemos utilizar: -Canetacomlancetaautomticaincorporada:eramuitousadahuns anos. Desinfecta-se a zona a puncionar, encosta-se a extremidade do aparelho de -12- ondesaialancetazonaapuncionar,carrega-senumbotoealancetafaziaa puno. -Lancetas:aindausadasdevezemquando.Tmumestiletecomcerca de2mm,permitindofazerumapunocom1a2mmdeprofundidade.Este mtodo exige uma certa eficincia do operador, pois muitas vezes a puno feita tosuperficialquenosangra,obrigandoopacienteaterdelevaruma2 picadela. -Lancetasdescartveis:nestas,aprofundidadedapunoest padronizada.Bastaencostarzonaapuncionar(previamentedesinfectada)e activar,saindooestiletezinho.Aprofundidadedapunosempreamesmae no depende da coragem do operador. A puno venosa a de eleio por vrios motivos: -Riscosdecontaminaomenores:napunocapilarmaisfcilooperador entrar em contacto com o sangue do doente - Utilizao de sangue capilar origina erros de dois tipos: 1.Apunodeveserfeitademaneiraaqueosangueflualivremente:se comprimirmos,vamosintroduzirerropordiluio,porquevaihaver diluio do sangue em outros lquidos tecidulares. 2.H diferenas entre os valores que obtemos com sangue venoso e sangue capilar:habitualmente,amostrasdesanguecapilarapresentamvalores maisaltosdeGBeGV,evaloresmaisbaixosdeplaquetas(deveestar relacionadocomaadesodasplaquetascomaexposiodos tecidos) Procedimento para a puno capilar: Semelhante puno venosa: Noadultofaz-sehabitualmentenapolpadodedopolegar, indicador ou mdio; nos bebs faz-se na superfcie plantar, mas nas zonas maisexteriores,nosedevendoutilizarabaseplantar(partecentral)e nemaposterior,paraevitaralesodoossodopdobeb,podemos tambm utilizar a polpa do dedo grande do p.Tambmseutilizaolbulodaorelha,massodevemosutilizar em ltimo caso, pois onde ocorrem maiores erros de diluio. - Desinfectar e deixar secar a zona a puncionar - Fazer a puno -Rejeitara1gota(aqueestmaiscontaminadacomoutroslquidos tecidulares) - Recolha de sangue Evidentemente, uma das desvantagens desta tcnica a obteno de um volume muitoreduzidodeamostra,aopassoquenapunovenosasepodecolherum volume bastante maior, dependendo do n e tipo de determinaes a efectuar. -13- - No fim da colheita, pressionar com um bocado de algodo; no esquecer queo doentenodevejamaisabandonarolocaldecolheitasemqueahemorragia tenha cessado. Precaues: Para efectuar todas estas determinaes, necessrio ter algumas precaues: -Usarluvasebata:asluvassosempreobrigatrias,massoaindademaior importnciaempessoascomlesesnasmos(constituemumaportaaberta entrada de qualquer agente infeccioso) -Hqueevitaratodoocustoocontactodirectocomosanguedosdoentes,e, sobretudo,oferimentoporpicadadeagulha.Paratermosumaideiada percentagemdecontaminao,cercade30%dosindivduosquesepicamcom uma agulha podem contrair hepatite B, 7-10% contraem hepatite C e 0,5% SIDA. Processamento de amostra de sangue venoso (amostra de eleio) A colheita feita para tubos com ou sem anticoagulante: 1. Se fizermos a colheita para tubos sem anticoagulante, estes tm de estar bem secos pois a humidade uma soluo hipotnica, o que pode provocar a hemlise dealgumasclulas.Nacolheitaparatubossemanticoagulante,osanguevai coagular.Apsacoagulaoobtemosumlquidosobrenadante(queosoro sanguneo), e um cogulo, que podem ser separados por centrifugao. O soro umadasamostrasmaisutilizadasembioqumica,sendotambmutilizadaem qumica-fsica, imunologia e hematologia, se bem que nesta ltima utilizamos mais osanguetotaleoplasma.Paraobtermosestasamostrastemosdefazera colheita para tubos com anticoagulante. 2.Sefizermosacolheitadesangueparaumtubocomanticoagulantee mantivermosaagitao,obtemosumasuspensoglobular,representativado sanguecirculante:osanguetotal.Este,sesubmetidoacentrifugao,permitea separaodasclulasdomeiodesuspenso:oplasma(utilizadoem hematologia, bioqumica clnica, etc.) Anticoagulantes Em hematologia temos vrias determinaes analticas que necessitam do uso de um anticoagulante que deve ser utilizado numa concentrao adequada. Logo que se faz a colheita de sangue para o tubo com anticoagulante, necessrio que se procedarapidamentemisturadosanguecomoanticoagulante,paraassim iniciar a inibio do processo de coagulao. Osanticoagulantestmdiferentesmodosdeactuaoetm,tambm,alguns efeitos adversos, sobretudo quando utilizados por excesso ou defeito. -14- -Quandoutilizadosporexcesso:podeminduziralteraesnamorfologiadas clulas - Quando utilizadas por defeito: pode ocorrer uma coagulao parcial da amostra, introduzindo erro nas determinaes Os anticoagulantes podem ser: - Slidos (EDTA) - Lquidos (citrato, heparina) Evidentemente, para determinaes quantitativas devemos utilizar anticoagulantes slidos,poisosanticoagulanteslquidosvointroduzirumerropordiluionas determinaes. Os anticoagulantes podem actuar por: Quelataodeclcio:oclcionecessrioatodooprocessode coagulao;seobaixarmosporquelatao,inibimosacoagulaoEDTAe citrato Neutralizao de trombina heparina Existem ainda outros anticoagulantes: ACD (cido citrato dextrose) e CPD (citrato fosfato dextrose) NastcnicashematolgicasutilizamoshabitualmenteoEDTA,citratoe heparina.NosserviosdetransfusoutilizamoshabitualmenteoACDeoCPD, que permitem a preservao por um tempo mais alongado (28 a 31 dias). EDTA (cido etilenodiaminotetractico):Anticoagulantemaisutilizadoemhematologia(utilizadoemtodasas determinaes que o hemograma inclui) Podeutilizar-sesobaformadesaldipotssico,dissdicoetripotssico Dos3sais,omaisusadootripotssico,queoqueapresentamaior solubilidade: A Solubilidade do Anticoagulante importante, na medida em queoanticoagulantemaissoluvel,apsseadicionaramostra,pode actuaromaisrapidamentepossvel,bloqueandoosprocessosde coagulao. utilizadonaconcentrao1,0mg/ml20%,oquesignificaque,se pretendemos colher 5ml de sangue, devemos ter 5mg de EDTA nos tubos edevemosrecolherumvolumedesanguenoinferiora4mleno superiora6ml,demodoaevitarerrosporexcessoepordefeito, respectivamente, de anticoagulante Tem uma ptima solubilidade. -15- umantiagreganteplaquetrio:peloqueoanticoagulantedeeleio para fazer o hemograma e a contagem de plaquetas. Quandoemexcesso,oEDTAprovocaalteraesnamorfologiadas clulas:contracodeGVeGB,tumefacodeplaquetasqueacabam porrebentar,originandofragmentoscomasmesmasdimensesdas plaquetas normais, ou seja, dando um valor por excesso na contagem das plaquetas. Heparina Tambm muito utilizada Utilizadanaconcentrao0,1mg/ml+/-20%(erroadmitidoparatodosos anticoagulantes em hematologia) Preservamuitobemamorfologiaeritrocitriae,porestemotivo,o anticoagulantedeeleioparaotestedefragilidadeosmtica,muitotil para o estudo das anemias hemolticas Desvantagens: Temumaduraodeacomuitocurta(apenas24horas).nocasode seutilizarheparinacomoanticoagulante,deveproceder-seomais rapidamente possvel s determinaes analticasConferefundoazulaosesfregaossanguneos,dificultandoumestudo celular, motivo pelo qual amostras de sangue heparinizado no devem ser usadas para fazer esfregao sanguneo Provoca alguma agregao leucocitria (estasduasultimasdesvantagensjustificamonodeverusar-sesangue heparinizado para fazer o hemograma) Citrato trissdico Utilizado na concentrao 0,11 M Apreparaosangue/anticoagulantedifereemfunodadeterminao quesepretendefazer,poisesteanticoagulantedeeleioquando pretendemosfazerprovasdecoagulaoouadeterminaode velocidadedesedimentaopelomtododeWestergreen(existe tambm o mtodo de wintrobe): o( 1/9 Provas de coagulao) o(1/4)Determinaodavelocidadedesedimentao(VS)pelo mtodo de Westergreen ) Nota:oEDTAutilizadocomoanticoagulantena determinao da VS pelo mtodo de Wintrobe. -16- Ocitratotrissdicopodetambmalterarovolumeeamorfologiacelular quando utilizado , respectivamente, por excesso ou por defeito. Comojfoivisto,osanticoagulantestmtodostemposdeacodiferentes (por exemplo , o da heparina era muito curto, enquanto que o EDTA j era maior), porm,independentementedoanticoagulanteusado,asclulassanguneas sofrem alteraes que derivam de envelhecimento Habitualmente observa-se Tumefaco dos eritrcitos com aumento da fragilidade osmtica Reduo do nmero de leuccitos e plaquetas . O que estar na base destaalteraoseratendnciaparaaagregaoealterao morfolgica dos leuccitos. Porestemotivo,paratodasasdeterminaes,quandoh impossibilidadedarealizaodasdeterminaesanaltcas,deverefrigerar-seo sangue a 4C at ao momento das nossas determinaes , pois o tempo que pode passarentreomomentodacolheitaeadeterminao,dependedatemperatura. Quandotemosasnossasclulasa4C,todososprocessosdeenvelhecimento celularsoretardados,oquepermitealargarotempodedeterminaoanaltica. Pormrecomendvelquetodasasdeterminaessefaamnodiadacolheita. Nocasodosndiceshematimtricos(VGM,HGM,CHGM)quesoincludosno hemograma,asalteraessomuitomaisprecocesedecorremmuitomais rapidamente Prova Tempo Temperatura Anticoagulante GV,Hb,Ht48h4EDTA MCV24h25EDTA MCH24h4EDTA MCHC8h25EDTA Gb24h 8h 4 25 EDTA Frmula8h 4h 4 25 EDTA PL8h 4h 4 25 EDTA VS (Wester)4-5h25Citrato FO2h25Heparina Como se pode ver, para os leuctitos e plaquetas os valores so muito mais baixos, a determinao de sedimentao deve fazer-se imediatamente, ou -17- at um perodo de 4-5 horas. Para a fragilidade osmtica o perodo de execuo muito mais abreviado ( ate 2 h), isto porque o anticoagulante de eleio a heparina, que tem uma aco anticoagulante muito mais curta. -18- 33.. E Es st tu ud do o H He em ma at to ol l g gi ic co o B B s si ic co o O estudo hematolgico bsico o primeiro que se faz ao doente para se fazer o seu estudo hematolgico e inclui as seguintes determinaes: Hemograma: que faz o estudo qualitativo e quantitativo das clulas sanguneas. Permite saber se h alteraes na concentrao das clulas sanguneas e se h alteraes na morfologia dessas mesmas clulas Estudo de reticulcitos os reticulcitos so o ultimo percursor eritride , j anucleado. uma clula quer da medula ssea, quer do sangue perifrico e utilizado para se avaliar a actividade medular. Esta determinao muito til na classificao de anemias e para estudarmos a causa ou etiologia da anemia contagem das palquetas permite-nos fazer um estudo da hemostase primaria Determinao da Velocidade de sedimentao : apesar de no ter um valor especfico, a velocidade de sedimentao est alterada sempre que haja processos infecciosos ou inflamatrios em actividade. No nos diz qual a doena, mas diz que h doena. Por este motivo, uma anlise de rotina. H He em mo og gr ra am ma a Uma das determinaes de rotina do estudo do doente (hematolgico ou no), poishpatologiascominterfernciaanvelsanguneo.Incluideterminaes qualitativasequantitativasdasclulassanguneas.Incluioeritograma,o leucograma e o estudo da morfologia plaquetria. O anticoagulante utilizado o EDTA As contagens Uquantitativas Uque se devem fazer num hemograma so: Contagem dos eritrcitos (GV) expresso em n x 10^12 GV/L de sangue Hematcrito: volume que ocupado pelos eritrcitos num litro de sangue. Expresso em L/L Concentrao de hemoglobina expresso em g/dl ndices hematimtricos: volume globular mdio (VGM);hemoglobina globular mdia (HGM) e concentrao de hemoglobina globular mdia (CHGM). Estes ndices so extremamente importantes para classificar anemias -19- Contagem de leuccitos: nmero de leuccitos num litro de sangue. Expresso em nx10^9 GB/L Contagem diferencial de leuccitos : clculo da formula leucocitria , em que se determina a percentagem de cada um dos 5 tipos de leuccitos. Sabendo o nmero total de leuccitos e a percentagem de cada tipo , sabendo o valor absoluto de cada tipo de leuccito, por litro de sangue Cada uma destas unidades so recomendadas pelo Comit internacional de hematologia , porm, infelizmente, nem todos os laboratrios os usam, o que dificulta a comunicao interlaboratorial O estudo UqualitativoU avalia: Morfologia dos eritrcitos: faz-se a determinao das clulas eritrocitrias quanto sua cor, tamanho, forma e presena de incluses ( os eritrcitos no devem ter qualquer tipo de incluses, mas isso pode acontecer em determinadas patologias, que pode ajudar no estudo hematolgico) Avaliao da morfologia leucocitria e tambm a frmula leucocitria que de certa forma se pode inferir um estudo qualitativo Avaliao da morfologia das plaquetas Nota: A quantificao das plaquetas no est includa no hemograma, isto porque, h uns anos atrs, os contadores de laboratrio que contavam plaquetas eram extremamente caros e funcionavam com um fundamento diferente, portanto, a menos que o mdico pedisse, o laboratrio no fazia a quantificao das plaquetas. Actualmente, os contadores de eritrcitos e leuccitos que esto a venda so tambm contadores de plaquetas e por isso por vezes o valor dado juntamente com o hemograma. Porm , no hemograma, s est includo o estudo morfolgico das plaquetas. E Er ri it tr ro og gr ra am ma a Inclui o estudo das clulas eritrides, ou seja Determinao da concentrao de GV no sangue; Valores de hematcrito (volume ocupado pelos eritrcitos num litro de sangue); Concentrao de hemoglobina; ndices hematimtricos: - Volume globular mdio (VGM - expresso em fentolitros)- Hemoglobina globular mdia (HGM expresso em picogramas) -20- - Concentrao de hemoglobina globular mdia (CHGM expresso em grama/decilitro) - Estudo da morfologia dos GV verificar a existncia de alteraes na morfologia destas clulas L Le eu uc co og gr ra am ma a Inclui a determinao de N de leuccitos por litro; Frmulaleucocitria:estudoqueincluiacontagemtotalediferencial de GB, ou seja, faz-se a determinao de leuccitos totais por litro de sangueefaz-setambmadeterminaodecadaumdoscincotipos deleuccitoexistentesnosangue,apresentando-seestevalorquer empercentagemqueremvalorabsoluto.Portanto,fazemosa determinaodelinfcitos,moncitos,basfilos,neutrfilose eosinfilos.PodemosapresentarcadaumdelesnovalortotaldeGB porlitroedepoiscalculamosovalorabsolutodecadaumdeles.No boletimdeanlisesapareceafrmulaleucocitriaquerem percentagemqueremvalorabsoluto,poisestesdoisvalorespodem ter muita importncia no estudo analtico do doente Observaodamorfologialeucocitria:anlisedealteraesda mesma E Es st tu ud do o d da a m mo or rf fo ol lo og gi ia a d da as s p pl la aq qu ue et ta as s Omdicohabitualmenterequisitaohemograma,mashalgumas situaesdeemergnciaemquespodepedirumleucograma,p.e.casose suspeite de uma apendicite aguda em que h uma alterao notria da morfologia leucocitria. D De et te er rm mi in na a o o d do o H He em mo og gr ra am ma a C Co on nt ta ag ge em m G Gl lo ob bu ul la ar r Contagem globular-podemos recorrer a dois tipos de tcnicas: 1.Tcnica Manual 2.Tcnica Automtica -21- T T c cn ni ic ca a M Ma an nu ua al l Consistenacontagemmicroscpicanumhemacitmetro,queuma cmaradecontagemqueconsistenumalminadevidroespessoquepossui, numadasfaces,umreticuladodedimensesconhecidasepadronizadas.Esta contagem consiste em: -prepararumadiluiodaamostradesangue,feitasemsolues adequadas(deacordocomtipodeclulaquepretendemoscontar).Ovalorde diluio tambm depende da concentrao sangunea normal da clula: ser tanto maiorquantomaioraconcentraodaclulanosangue,demodoaque possamosverasclulasperfeitamenteindividualizadasaomicroscpioaquando dacontagem.Setrabalharmoscomsuspensesmuito concentradashaversobreposiocelularenoseconseguir efectuar uma contagem correcta. AcmaradecontagemmaisutilizadaaUcmarade NewbauerU, temos tambm outras, como a cmara de Malassez (as cmarasdiferementresinoreticulado,sendoorestodo fundamento o mesmo). A cmara de Newbauer uma cmara de vidrocom3plataformas,2lateraise1central.Acentral desnivelada em relao s outras (encontra-se 0,1mm abaixo), e nesseespaoquecolocamosadiluiopreparadaefazemosa contagem.Oreticuladotemoaspectomostradoem3,um quadrado com 3mm de lado, dentro do qual est outro reticulado. Sabendoasdimensesdazonaondefazemosacontagem,podemos saberovolumedediluioondecontamosas clulas,ovolumequeusamose a nossa contagem, calculando o n de clulas por litro de sangue. Temos 9 quadrados, desigandos por 1, 2, 3, 4 e 5: - leuccitos so contados nos quadrados 1, 2, 3 e 4 - plaquetas so contadas no quadrado 5 - eritrcitos so contados nos quadradinhos a, b, c, d e e Areadecontagemdoreticuladoparaos3tiposdeclulasest relacionadacomaconcentraosanguneanormaldestas(assimcomoas diluies), e ser tanto maior quanto menor a concentrao destas no sangue: por -22- estemotivoamaiorreadecontagemadosleuccitos,queseencontramem menor concentrao. Geralmenteaamostrautilizadaparafazerestadeterminaosangue venosocomEDTA;pode-seusartambmsanguecapilartratadocom anticoagulantenaconcentraocorrecta,ouomesmosemanticoagulantedesde quefaamosadiluiologonomomentodacolheita,poisasoluodiludados GV j tem anticoagulante. Asdiluiessofeitasgeralmentecompipetasautomticas,que permitem maior preciso e maior reprodutibilidade nas medies. As USolues diluidorasU: dependem da clula a contar. Para os eritrcitos h vrias, ns usmos a soluo de Dacie, com formol e citrato, isotnica, e a sua funo diluir e preservar as clulas sanguneas. J as solues diluidoras para plaquetas e GB tm tambm como funo lisar as clulas anucleadas (GV), de modo a facilitar a contagem. As solues diluidoras de leuccitos e plaquetas possuem tambm, habitualmente, um corante que, no caso dos leuccitos p.e. vai corar o ncleo destas clulas, facilitando a sua contagem e identificao. As solues diluidoras de plaquetas possuem tambm um corante com objectivo de facilitar a contagem dadas as suas pequenas dimenses (1-3m de dimetro). Os UErros de DeterminaoU So de dois tipos: 1. Erros tcnicos: relacionados com uma m execuo tcnica, seja durante a fase de colheita, seja durante a execuo da tcnica. A m execuo durante a fase da colheita pode ter como causa: - deixar o garrote apertado demasiado tempo, o que origina hemoconcentrao e, consequentemente, erros nas determinaes quantitativas; - no respeitar a relao sangue-anticoagulante - demorar demasiado tempo a fazer a mistura do sangue com o anticoagulante 2. Erros inerentes ao mtodo: no se podem eliminar nesta tcnica. Podem ser minimizados contando o maior n de clulas. Devemospartirsempredesanguehomogeneizadoparafazeras diluies, e de uma diluio bem homogeneizada para fazer o enchimento: porm, mesmoemdiluiesbemhomogeneizadas,duranteafasedeenchimentoda cmara pode haver colises entre as clulas originando distribuio menos regular no reticulado. -23- UTcnica de contagemU: contamos as clulas dentro do quadrado de reticulado que se convencionou; se pretendermos uma maior preciso reduzimos a diluio ou contamos as clulas num volume maior, ou seja, num volume maior de reticulado. Ex: num caso de trombocitopenia (baixa de plaquetas), obteremos resultados mais precisos se trabalharmos com solues menos diludas ou se contarmos as clulas num volume maior de reticulado. Para no contar a mesma clula mais de uma vez convencionou-se que se contariam tambm todas as clulas que tocam ou sobrepem as linhas do lado esquerdo e superior. Apesar de actualmente no ser muito utilizada, usado nas seguintes situaes: - mtodo de referncia na calibrao de contadores: apenas para GB e plaquetas, pois no caso dos GV o erro muito elevado (superior a 20%) - no caso da puno venosa se tornar difcil, e tiver de se recorrer puno capilar - contagem de clulas em outros lquidos biolgicos: nestas situaes o que se faz actualmente, ou seja, na contagem de clulas em outros lquidos biolgicos, p.e. quando h suspeita de processos infecciosos ou inflamatrios, usamos esta tcnica de contagem para contar o n de leuccitos no lquido pleural e no LCR, sendo usado tambm no espermograma para contagem de espermatozides. Esta tcnica tambm utilizada para contagem de clulas no sangue em situaes em que se detecta uma discrepncia entre o resultado de contagem automtica e as clulas que se detectam nos esfregaos: p.e. temos uma contagem de plaquetas muito baixa, mas ao fazermos o esfregao parece que o n de plaquetas normal. Isto pode ser resultado da agregao plaquetar, pelo que o contador conta o agregado como uma nica plaqueta, sendo os valores de contagem automtica baixos e, ao darmos conta deste fenmeno no esfregao sanguneo, devemos efectuar uma contagem manual das plaquetas. Quando comparadas com os valores do mtodo de contagem automtica, estes mtodos so pouco precisos, pouco reprodutveis e muito menos rpidos (contagem automtica permite fazer cerca de 100 hemogramas por hora). Tm a vantagem de serem menos dispendiosos. Por este motivo a contagem automtica a contagem de eleio para fazer contagens globulares. -24- C Co on nt ta ag ge em m A Au ut to om m t ti ic ca a O desenvolvimento tecnolgico e informtico que tem ocorrido nos ltimos anos, desde 1976 (em que aparece o 1 contador, desenvolvido por Coulter), permitiu fazer cada vez melhores contadores.Nos primeiros contadores fazia-se a contagem de clulas baseada nas propriedades fsico-qumicas das clulas; actualmente, utilizam-se tambm as propriedades qumicas para fazer a identificao de clula, o que lhes permite fazer as contagens diferenciais de leuccitos; isto faz com que a forma leucocitria seja apenas confirmada no esfregao, ou quando o contador refere alteraes na morfologia das clulas ou presena de clulas imaturas.Os contadores podem tambm recorrer a anticorpos monoclonais e fazer a identificao de subpopulaes celulares, podendo fazer-se o estudo de diferentes populaes de linfcitos ou outras clulas. O fundamento dos contadores essencialmente de dois tipos: 1. por impedncia elctrica: contadores da Coulter, Sysmex e Abbott 2. pticos: Technicon, Abbott U1.PorimpednciaelctricaU:soosprimeiros contadores.Baseiam-senofactodeosangueserummau condutor elctrico. Colocarmos uma diluio de sangue , em uma soluodiluidoraelectroltica,ouseja,boacondutora,comoso assoluesdiluidorascomquetrabalhamos.Ocontadortemum tubo que contm um elctrodo; fora do tubo existe outro elctrodo. O tubo que contm o elctrodo possui um orifcio. Estes sistemas tm acoplado em sistema de vcuo e uma fonte de energia. Quandosefazpassarumacorrenteelctricapelosistemaedisparao sistemadevcuo,hformaodepressonegativadentrodotubo,asclulas passam pelo orifcio gerando uma diferena de potencial entre osdoiselctrodos,gerando-seentoumimpulsoelctrico (porcadaclulaquepassapeloorifcio),sendoaamplitude desteimpulsoproporcionalaotamanhodasclulas.Onde impulsosdondeclulasquepassa,eaamplitudedo tamanho das clulas. U2. Contadores pticosU: consistem numa cmara onde as clulas vo ser obrigadas a fluir, ao longo de uma cmara de contagem. Esta cmara de contagem est perpendicular a um feixe de luz e com um detector de fundo escuro. -25- Quando as clulas passam atravs do feixe de luz (halogneo ou laser, sendoestesltimososqueproduzemresultadosmaisprecisosereprodutveis) geramumasombraquedetectadapelofeixedecampoescuro,sendodepois convertidaemimpulsoelctrico.Asombradaclulaanalisadaquantoao tamanho, forma e complexidade. Neste momento, estes contadores tm diferentes detectores dispersos a diferentesnveisquepermitemavaliaracomplexidadecelularcitometriade fluxo. Nos2tiposdecontadorsotambmrealizadasdiluiesfeitaspelo prpriocontador,quefazentoaaspiraoediluiodaamostra,evitandoo contactodirectodooperadorcomosangue.Adiluiofeitacomomesmotipo desoluesdiluidorasutilizadasnatcnicamanual.Ovalordasdiluiesigual ao que usamos nas tcnicas manuais, para que as clulas passem na cmara de contagem e possam ser detectadas individualmente.Setrabalharmoscomsoluesmuitoconcentradaspodehaver sobreposiodeclulas,gerandoapenasumimpulsodemaioramplitude, introduzindo um erro de contagem designada por erro de coincidncia.Ex.: no caso de uma leucocitose ou policitemia, em que se registam com valoresmuitoelevadosdeleuccitos,poderemostererrosdecoincidncia,que soerrospordefeito.Nestecaso,paraobterresultadosmaisprecisosdevemos utilizar uma diluio maior. As tcnicas automticas so actualmentede uso geral nos laboratrios para fazer as contagens, tendo as seguintes vantagens sobre a tcnica manual: -maisrpidos(reforadopelofactodeoscontadoresdaremvrios parmetros em poucos minutos) - mais precisos - mais reprodutivos Os primeiros contadores davam apenas para fazer a contagem globular, ou seja, GB e GV. Os das plaquetas generalizaram-se mais tarde pois eram mais caros. Estescontadoresdevemsercalibradosparacadatipodeclulaeso calibrados em seco. UmaplaquetadevetersempreumimpulsomenorqueumGVouum GB.Nocontadorvalida-sequeovalordeumimpulsodetectvelpelocontador, que est relacionado com a dimenso de cada uma das clulas. Por outro lado, no caso dos contadores por impedncia elctrica o valor do orifcio de abertura ser tanto menor quanto menor a clula a passar. -26- UmhistogramadeumcontadortipoCoulter/Syrmex(ocasodeum contador pouco sofisticado, actualmente do muito mais parmetros) apresentao ndeleuccitostotais,osvaloresdoeritograma(actualmenteoscontadores detectamalteraesnamorfologia)etemovalordeplaquetas.Aquinotemos contagemdiferencial,apenasoscreeningdecontagemdiferencial(dapenaso valor de granulcitos, linfcitos e moncitos). Esteumexemplodeumcontadormuitomaissofisticadocommuito mais parmetros contador Technicon: D a contagem de: - GB - GV - Hemoglobina - Hematcrito - ndices hematimtricos -27- - Outros valores que do informao sobre alteraes na morfologia das clulas,tantoaspectosquantitativoscomoasuaintensidade.Geralmenteestes valoresaparecemcomumacruz;nocasodeumaanisocitoseacentuada aparecem com 2 ou mais cruzes. UReprodutibilidade das contagens globulares:U Hemacitmetro (contagem manual) Contador electrnico GV 11% 1% GB 16% 1,5% PT 22% 2% Reticulcitos 33,9% 5% Contagem Manual Contagem Automtica 0,50,05 GV 4,5 5,5 5,0 x 10P12P/L 4,95 5,05 1,0 0,1 GB 6,0 8,0 7,0 x 10P9P/L 6,9 7,1 55 5 PL 195 305 250 x 10P9P/L 245 255 85 4,5 Retic. 59,5 120,5 90 x 10P9P/L 85,5 94,5 Como podemos ver, para a contagem automtica, para os mesmos valores, o intervalo muito mais apertado C Co on nt tr ro ol lo o d de e Q Qu ua al li id da ad de e Oscontadoresautomticossomuitorpidos,reprodutiveiseprecisos, porm,mesmoquandoestassousados,nosedeveesquecernuncao Ucontrolo de qualidadeU que pode ser Interno e externo: Controlo de Qualidade Interno Podemossempretestaraexactidoeareprodutibilidademedindo amostras do dia anterior, conservadas a 4C. Utilizao de controlo comercial,geralmente constitudospor particulas de latex de dimenses semelhantes s Clulas Sanguneas. Repetiramostrasdodia,isto,aolongododia,de30em30oude40 em 40 contagens, repete-se uma determinao para ver se o contador se mantm calibrado e a dar os mesmos valores. -28- Tambmdevemosestaratentospoispodehaveralgumaalterao relaoseguinte(achamadarelaodos3)quepermitedetectarcontagens erradas: 3 x GV = Hb (3 vezes o valor dos eritrocitos d aproximadamente o valor da hemoglobina) 3 x Hb = Ht (3 vezes o valor da hemoglobina d aproximadamente o valor do hematocrito) Controlo de Qualidade Externo muitoimportanteacomparaointerlaboratorialeautilizaode unidades de referencia, de preferencia. Tambm possivel fazer contolo externo por ligao a um laboratorio de referencia,como o caso doInstituto Ricardo Jorge que oferece um Protocolo a todososlaboratorios,mandammensalmenteamostrasaoslaboratorioseos laboratoriosmandamdevoltaascontagensaoInstitutoRicardoJorgequeas avalia e comunica ao Laboratorio se est a trabalhar bem ou no. H He em ma at to oc cr ri it to o ( (H Ht t) ) Equivale ao volume de eritcitos num litro de sangue. Expresso em Litro por Litro (L/L) Algunslaboratoriosexpressam o resultado em percentagem, mas esta no a unidade de referencia. Existem diferentes mtodos para determinar o Hematcrito: Macromtodo Micromtodo MtodoAutomticoComoonomeindica,ummtodo automtico, feito com contadores automticos. OFundamentodastcnicasmanuaiseautomticasdiferente.Nocaso dasUtcnicasmanuaisUohematocritodetermina-serecorrendocentrifugaoda amostra de Sangue. Comoevidente,porcentrifugaovamosterasclulasacamadasno fundo do tubo, permitindo ver o volume ocupado pelos eritocitos no Sangue. Ambos mtodos Maunais -29- UMACROMTODO DentrodastcnicasmanuaistemosentooMacromtodo,tambm designado por Tcnica de Wintrobe. Estatcnicautiliza,ento,osUtubosdeWintrobeU,queso tubosquetmcercade11cmdecomprimento,com1a3mmde diametrointerno.Estestubostmaparticularidadedeexibirduas escalas: Ascendente (do 0 ao 10) Descendente (do 10 ao 0) Ofactodestestubosteremas2escalas,permitem-nosfazer, comamesmaamostra,2determinaes:oHematcrito(queutilizaa escaladescendente)eaVelocidadedeSedimentao(queutilizaa escala ascendente). Estestubostmcapacidadedecercade1ml,oqueobrigaaquea determinaodohematcritoporestemtodoutilize,comoamostra,Sangue Venoso,depreferenciacomEDTA,podendotambmutilizarsangue Heparinizado, ou seja, tendo Heparina como anticoagulante. EstatcnicarequeroEnchimentodostubos,queexigealguma habilidadedooperador,poisestestubostmumdiametromuitopequeno,oque dificulta o enchimento sem se formarem bolhas de ar.Tambmnecessriaalgumahabilidadeparaacertarrigorosamentena margem 0. Habitualmente a escala rpolongada para alm da marca 0, o que nos d a possibilidade de corrigir o valor da leitura. ApsCentrifugaoobtemososeritrocitosnofundodotuboeuma camada entre os eritrocitos e o plasma: o Buffy Coat, constitudo por leuccitos e plaquetas.QuandofazemosaLeituradohematocrito,vamosleraaltura correspondenteaoseritrcitoseapenasaoseritrocitos,porqueoohematocrito noincluiovolumeocupadoporLeuccitosePlaquetas.Vamoslerapenasa altura (em mm) correspondente altura da coluna de eritrocitos. A Tcnica tem este nome porque utiliza os Tubos de Wintrobe, feitos por UWintrobeU, um hematologista de renome. -30- UMICROMTODOU Estemtodoutilizacentrifugadorasdiferentes:asmicrocentrifugadoras. Podemos trabalhar com sangue capilar, com ou sem anticoagulante. Podemos trabalhar com sangue sem anticoagulante se fizermos de imediato a centrifugao. Nocasodenopodermosefectuaradeterminaodeimediato,vamos trabalharcomtuboscapilaresquecontenhamanticoagulante.Estestubosso revestidosinternamentecomheparina.Nomomentodacolheira,apso enchimentodotubo,convmpromoveramisturadosanguemcomo anticoagulante das paredes. Apsenchermosotubocomsangue,vedamoscomplasticinanumadas extremidades e fazemos a centrifugao. ACentrifugaonomacromtodofeitanascentrifugadorastradicionais. Faz-seacentrifugaodurantecercademeiahora,a3000-4000rpm.As condiesdecentrifugaotmqueserajustadasparaoequipamentoque estamos a utilizar (velocidade e tempo): As centrifugaes devem ser feitas por um tempo suficiente, por forma a que uma centrifugao adicional no signifique uma reduo no valor do hematocrito. Omicromtodoutilizaasmicrocentrifugas.Estasmicrocentrifugas trabalhamavelocidadeconstanteeaaltavelocidade(12000-15000rpm).Neste caso, o nico que vamos regular o UtempoU de centrifugao. Tambmaquiotempodecentrifugaodevesersuficienteparaqueno hajareduonovalordohematocrito,apscentrifugaoadicional.Porm,para valores dehematocrito superioresa 0,50 L/L ( o valor mdio de hematocrito de -31- 0,45L/L)habitualmentefaz-seumacentrifugaoadicionalde5minutospara verificar se o tempo de centrifugao foi suficiente para haver um empacotamento completodasclulas.Defacto,oquesepretendecomacentrifugao promover o empacotamento das clulas no fundo do tubo. Ser ento facil compreender que, nestes casos, para estas 2 tcnicas manuais, queumacausadeUerroUovolumeplsmicoqueficaaprisionadoentreas Clulas.Estevolumesermaiornamacrotcnicaquenamicrotcnica,porque na microtcnica, como trabalhamos com velocidades muito superiores, as clulasficammuitomelhorempacotadas.Daqueocoeficientedevariaoda macrotcnicasejacercade8% enquantoquenamicrotcnicasejaapenasde 1%, muito semelhante contagem automtica. Porestemotivo,amicrotcnicaumatcnicaderefernciaede execuo rpida e fcil. UMTODO AUTOMTICOU Adeterminaodehematcritopelomtodoautomticodadapelo somatrio da amplitude dos impulsos registados no contador. Neste caso tambm podem ocorrer erros: Existnciadeclulascomuma menorconcentraodehemoglobinaque aopassaremnoorifciodocontador(apassagempeloorifciotemaver com a capacidade deformabilidade das clulas: se houver uma clula mais deformvel,comoacontecenocasodeumamenorconcentraode hemoglobina na clula, o impulso menor) Se houve uma rigidez maior No caso das macrotcnicas uma das causas de erro pode ser tambm as alteraesdamorfologiadasclulas,porquesemprequehajaumaalteraona morfologiadasclulasquevinterferirnaformacomoasclulasvoser -32- empacotadas(porexemplonumaesferocitose)asclulasnoconseguemficar to juntas, o que vai dar um valor elevado de hematcrito. D De et te er rm mi in na a o o d de e c co on nc ce en nt tr ra a e es s d de e h he em mo og gl lo ob bi in na a h he em mo og gl lo ob bi in no om me et tr ri ia a: : Para determinar a concentrao dehemoglobina existem vrios mtodos, sendo todos eles indirectos. De entre eles os mais usados so os colorimtricos, emparticular,odecianometahemoglobinaqueusadaquerparaatcnica manual, quer para a tcnica automtica. Os valores so dados em g/dl. UMtodo gasomtrico: Medeacapacidadedeligaodahemoglobinaaooxignio.denotar queexistemUhemoglobinasfisiolgicas,UCercade2%dasmolculasde hemoglobinanosofuncionais,ousejanotmacapacidadedeseligarao oxignio.Nestatcnica,estasformasdehemoglobinafisiolgicanoso avaliadas, como o caso de: Carboxi-hemoglobina Meta hemoglobina Sulfahemoglobina UMtodo qumico:Doseia-se o ferro numa amostra de sangue total. Esta tcnica no muito usada.D-nosumvalorincorrectoporquevaidosearnosoferroda hemoglobina mas tambm o ferro plasmtico UMtodo qumico ou gravimtrico: Avalia-seadensidadedosangue,masconsideradoummtodo obsoleto. UMtodos colorimtricos: Soosmaisusados.Consistemnaformaodeumderivadocoradoda hemoglobina que depois doseado espectrofotomtricamente. Mtodosdacomparaodirectaemquesecomparaacordosangue com uma escala de cores padro Mtododahematinacidaformaodeumderivadocidoda hemoglobina e comparado com um padro -33- Mtododahematinaalcalinaformaodeumderivadoalcalinoda hemoglobina e comparao em padres Nota: a hematina cida derivada cida da hemoglobina. O mesmo acontece para a hematina alcalina MtododaUcianometahemoglobina(HiCN)Uestemtodoconsisteem utilizar uma soluo soluo de Drabkin. (constituda por ferrocianeto de potssio e cianeto de potssio)Oferrocianetodepotssiovaioxidarahemoglobinaevaitomara metahemoglobina (Hi). Esta ser a forma oxidada da hemoglobina Ocianetodepotssiovaiconverterahemoglobinaemcianometahemoglobina (HiCN).EstacianometahemoglobinaumUpigmentoextremamenteestvelU.Ns vamos fazer a leitura de absorvncia a 540nm e essa leitura pode ser feita desde os3minutosatas24horas,porquetem,defacto,umaestabilidade extraordinria (este pigmento) Atravsdestatcnicansfazemosodoseamentodetodasasformasde hemoglobina, com excepo da sulfohemoglobina UTcnica: A tcnica muito fcil de executar. Consiste em: Juntar 20 l de sangue a 5 ml de soluo de Drabkin Agitar vigorosamente no vortex, para proceder lise eritrcitaria Deixar em repouso e num perodo, desde 3 minutos at 24 horas, ns podemosfazeraleituradaabsorvnciaa540nm.Aabsorvncia proporcional concentrao de hemoglobina. UAmostra A amostra de eleio sangue venoso com EDTA, mas tambm se pode utilizarsanguecapilar.NestecasosoutilizadaspipetasdeSahly,queso pipetasquetmumcapilargraduadopara20lqueovolumequenstemos quecolherparajuntarsoluodeDrabkin.Temosdeprocederrapidamente mistura do sangue com a soluo. UProcedimento Para proceder tcnica manualmente habitualmente faz-se uma curva de calibraoeapartirdestefaz-seadeterminaodaconcentraodanossa amostra -34- n nd di ic ce es s H He em ma at ti im m t tr ri ic co os s Apartirdovolumedeeritrcitos,valordehematcritoseaconcentraode hemoglobina vamos agora calcular os ndices Hematimtricos Osndiceshematimtricossodemuitaimportnciasparaaclassificaodas anemias e pode tambm constituir um estudo da causa das anemias. Osndiceshematimtricossoovolumeglobularmdio,ahemoglobinaglobular mdia e a concentrao de hemoglobina globular mdia. UVolume globular mdio/ mean cell volume (VGM/MCV) Relacionaovalordehematcritocomonmerodeclulasdanossa amostra ) / () / (:l GV nl l HtVGMEste ndice d o volume mdio dos eritrcitos da nossa amostra expresso em fentolitros ( ft) ( 1 ft=1x10P-15 PL) Osvaloresmdiosderefernciaestoentreos83eos101fl(92+/-9) quando e os nossos valores caem dentro deste intervalo h normocitose ou seja, os eritrcitos da nossa amostra tm dimetro normal. No caso de valoresinferioreshmicrocitoseeseforemsuperioresdizemosqueh macrocitose. UHemoglobina Globular mdia/ mean cell hemoglobin (HGM/MCH) Obtm-sedividindoaconcentraodahemoglobinapelonmerode glbulos vermelhos ) / () / (:l GV ndl g HbHGMO resultado dado em picogramas ( 1 pg= 1x 10P-12Pg) Obtemos a quantidade de hemoglobina por eritrcito Este ndice no nos diz se o eritrcito est bem hemoglobinizada ou no, apenasnosdizaquantidadedehemoglobinaqueestcontidano eritrcito, sem a relacionar como o volume em que est contido. Valores normais so de 27 a 32 pg (29,5 +/- 2,5) UConcentraodehemoglobinaglobularmdia/meancellhemoglobin concentration /CHGM/MCHC) Obtidadividindoovalordeconcentraodahemoglobinapelovalorde hematcrito ) / () / (:l GV Htdl g HbHGM -35- Expresso em g/dl Valor UnormaisU entre 31,5-34,5g/dl ( 33+/- 1,50) Neste caso obtemos a Uconcentrao de hemoglobina no eritrcito mdioU. Aquijsabemosseoseritrcitosestobemoumalhemoglobinizados poisjhumarelaoentreaquantidadedehemoglobinacomovolumedos eritrcitos.Seosvaloresestiveremabaixodos31,5dizemosquehhipocromia. Nestes casos no se falade hipercromia porque tem a ver com a solubilidadeda hemoglobina,apartirdecertosvaloresnaooexistehemoglobinaemsoluo. Porm, em alguns casos, como na esferocitose, a CHGM temos valores elevados. AHGMsmedeaquantidadedehemoglobinaporclula.ACHGMj relacionaaquantidadedehemoglobinacomovolumedehemoglobinaediz-nos se os valores de GV esto bem hemoglobinizados, se h normocromia. URDW red cell distribuition width um ndice hematimtrico recente. Trata-sedadistribuiodasdimensesdoseritrcitos.Sehouvervalores dspares em relao ao tamanho das clulas, este RDW vai aumentar. Por isso, o RDWestaraumentadoemcasosdeanisocitose(eritrcitoscomdimenses variadas),oquevaioriginarumadispersodosvaloresdasdimensesquese traduzem num RDW elevado. O coeficiente de variao normal de 11,6-14% Quandoosvaloresestoacimade14%dizemosquehanisocitose eritrocitria.Umadascausasmaiscomunsareticulocitose(nmerode reticulcitosaumentado).Osreticulcitostmdimensesmaioresqueos eritrcitosmaduros,portantosetivermosemnelevado,temosdimensesmais variadasdos eritrcitos dosangue circulante. Porm h tambm outras situaes patolgicas que podem levar ao RDW alto UHDW- Hemoglobin concentration distribution width No to usada pelos mdicos Diz-nos se h anisocromia UValores de referncia no adulto (mdia 2SD)U

Homem Mulher GV (n x 10P12P/L) 5,5 0,54,3 0,5 Ht (L/L) 0,45 0,050,41 0,05 Hb (g/dl) 15,0 2,013,5 1,5 Gb (nx10P9P/L) 7,0 3,07,0 3,0 -36- Pl (nx10P9P/L) 150 - 400150-400 OValordoseritrcitosmaiornohomemquenamulher.Issotemaver com o facto dashormonas masculinas estimularem de uma forma mais intensaa eritropoiese.Pelosmesmosmotivosohematcritoeaconcentraode hemoglobina tero variaes paralelas. Os GB e plaquetas no variam com o sexo Os valores dos eritrcitos variam com: USexo UAltitudeU:aaltitudesmaiselevadashconcentraesmaisbaixasde oxigniooquedhipoxiatecidular,ouseja,ostecidosnoso devidamenteoxigenados.Ahipoxiatecidularvailevarestimulaoda eritropoiese, pelo que em locais de maior altitude os valores de referencia sejam maiores que os valores de referencia em locais ao nvel do mar. UGravidez:U h uma diluiocitolgica, obtendovalores mais baixos devido ao aumento de volume plasmtico que surge durante este perodo. Esta umasituaodepseudo-anemia,ouseja,osvaloresbaixamporqueo plasmaaumentou.Quandofazemosacontagemdelinfcitoscalculamos aconcentraocelular,ouseja,sehouverumaumentodevolume plasmtico, os volumes da concentrao baixam UIdadeU: GV Ht Hb GB r-nascido 6,0 1,00,60 0,1518,0 4,018,0 8,0 3m 4,7 0,60,35 0,0512,6 1,512,0 6,0 1 a 4,5 0,60,34 0,0412,6 1,511,5 5,0 2-6 a 4,6 0,60,37 0,0312,5 1,510,0 5,0 6 -12 a 4,6 0,60,40 0,0513,5 2,09,0 4,0 Eritrcitos Comosepodeverificar,orecm-nascidoapresentavaloresmais elevados.Depoisosvaloresvobaixar.Apartirdaadolescncia,osvalores mdiosdeeritrcitos,nosrapazeseraparigasvocomearadistanciar-se comodesenvolvimentosexual.Osvaloresdeeritrcitosdohomemeda mulhervoltam-seaaproximarapsamenopausa,namulheremqueos valores vo aumentar. -37- Osvaloresdehematcritoeconcentraodehemoglobinavo acompanhar os valores eritrocitrios. Leuccitos EmrelaoaosGB,tambmhumadiminuiocomaidadeate adolescncia e a partir dai os valores mdios vo sendo sempre iguais. Q Qu ua an nt ti if fi ic ca a o o d do o n n m me er ro o d de e E Er ri it tr ro oc ci it to os s Quandohalteraesdosvaloresdoseritrocitosemrelaoaosde referencia podemos falar em: UPolicitemia:U quando os valores de hematcrito, hemoglobina e nmero de GV esto UacimaU dos valores de referencia. Anemia: quando os valores de hematcrito, hemoglobina e nmero de GV caem abaixo dos valores de referencia. Pancitopenia:humareduodetodasaslinhascelulares,ouseja, caem os valores de eritrcitos, leuccitos e plaquetas. A partir da contagem de eritrcitos sabemos a concentrao de eritrcitos nosangue.Hsituaesquepodemlevarafalsasinterpretaeseporissoso designadasporpseudo-anemias,pseudo-policetemias:aprimeiraresultada diminuio da concentrao de eritrocitos e a segunda do aumento,porm o que acontece,quenestassituaes,ovalordaconcentraoaltera-seapenaspor alteraodovolumeplasmtico.Onmerodeeritrcitos,amarcaeritrocitria igual, s que houve alteraes de volume de plasma. Pseudo-anemia: Pode ocorrer durante: Gravidez Cirrose Insuficinciarenalhretenodelquidose,porconsequncia,aumento de volume plasmtico Esplenomegalia:aquinoresultadeaumentodevolumeplasmtico: resultadoaumentodecelulasanvelesplnicoportantohavermenos clulas em circulao e da a diminuio de valores -38- Pseudo policetemia Neste caso h uma reduo de volume plasmtico e pode ter como causa: Teraputica com diurticos Casos de desidratao Nos acamados Exercciofsico:quandosepraticaexercciofsicoocorre hemoconcentraoporperdadelquidos.Quandomoderado,poderter efeitoprotector,masquandointensojpodernosertosaudvel podendo causar stress oxidativo Q Qu ua an nt ti if fi ic ca a o o d do o n nu um me er ro o d de e L Le eu uc c c ci it to os s Leucocitose:AumentodonmerodeGB,comvaloressuperioresaosdereferencia. Quandohleucocitosedevemoscomplementaroresultadocomoleuccitoque est na origem do aumento do nmero de leuccitos totais Leucopenia: Trata-sedasituaooposta,comnmerodeGBinferioresaosde referncia Temosumgrupodesituaesquesofaladascomvaloresmuito elevadosdeleuccitos,emboraalgumasleucemiasnoapresentamleuccitos (muito raros). Geralmente a reaco leucemide e a leucemia apresentam valores muito elevados de leuccitos Reaco leucemoide Leucemia Q Qu ua an nt ti if fi ic ca a o o d do o n n m me er ro o d de e P Pl la aq qu ue et ta as s Trombocitose: Plaquetas acima dos valores de referncia. Trombocitopenia: Valores de numero de plaquetas abaixo dos valores de referncia -39- E Es st tu ud do o d da as s c c l lu ul la as s s sa an ng gu u n ne ea as s ( ( n no o e es sf fr re eg ga a o o s sa an ng gu u n ne eo o) ) Comojfoireferido,asdeterminaesdohemogramasofeitasem contadoresautomticos.Poremhcontadoresmaissimpleseoutrosmais complexos. O histograma de um dos contadores mais complexos Techican que h. Comojsereferiupodeverestecontador,paraalemdasdeterminaes que j foram referidas, do hemograma, as quantidades ou seja: Contagem globular ( eritrcitos, leuccitos..) Determinao da concentrao de hemoglobina Determinao de hematcrito ndices hematimtricos (estas determinaes ate os contadores mais simples do) Este contador d tambmContagemdiferencialcompleta(algunscontadoresnodoacontagem diferencial completa- frmula leucocitria tanto em valor absoluto como em percentagem Registaquaissoosvaloresqueestoabaixoeacimadosvaloresde referencia ( low e high) Quantifica a presena de clulas imaturas, mas no identifica Assinalaapresenadealteraesdeamanhoemorfologiadadaem termos semiquantitativos -40- Ocontadorprogramadopararegistarumdeterminadoimpulsosovalor doimpulsotemavercomotamanhoquecadaumadasclulasoconter.Neste caso,ocontadorprogramadotambm,pararegistarasclulasquetm dimenses superioras ou normal. Registando estes casos, o contador capazde nosdarumaquantificaodessasclulasquetmdimensesoumorfologia anormal. Evidentemente, quando surgem estas alteraes que o contador assinala, apresentando um histograma anormal, obrigatria a observao e identificao de alterao no esfregado sanguneo. Actualmente,muitoslaboratrios(quetemestetipodecontadores) quandoohistogramadopacientenormal,nofazemoesfregao(Porregra deveriafazer-se)poisestetipodecontadores,fazemacontagemdiferencial completaetambmtmcapacidadepararegistaralteraesnamorfologiadas Clulas.Quandoocontadorassinalaalteraes,obrigatriofazeroesfregao. Nestassituaesoesfregaojnofeitonomomentodacolheitaesem anticoagulante mas sim a partir do sangue do hemograma (com EDTA). Estehistogramadeumcontadorquemuitomaissimplesqueo anterior,dsacontagemdeeritrcitos,hemoglobina,hematcrito,ndices hematimtricos, contagem total de leuccitos. Em vez de contagem diferencial, d apenas o chamado screening formula leucocitria

Agrupa os leuccitos em 3 grupos: Granulcitos Linfcitos -41- Moncitos Ou seja, no fazem a identificao de Neutrofilos, Basfilos e Eosinofilos. Nestescontadoresobrigatriaaexecuoeoestudocuidadosodo esfregaosanguneo,porquesassimsepodedarafrmulaleucocitria completa.Outromotivoofactodeestecontadornoassinalaralteraesa morfologia das clulas, que tero que ser vistas no esfregao. Asalteraesmorfolgicassoextremamenteimportantesporquenos podem orientar no diagnstico da doena (hematolgica ou no). E Es sf fr re eg ga a o os s Aslminasparafazeresfregaos,emhematologia,tmcaractersticas especiais: laminas com bordos esmerilados e cantos arredondados etm que estar sempre muitobemlavadasedesengorduradas.Tem,depreferncia,umrebordo fosco, onde se faz a identificao do doente. A identificao do doente deve fazer-se ou a lpis ou colocam-se etiquetas escritas a caneta. No deve nunca usar-se feltro porque o solvente do corante de wright o metanol que far desaparecer as marcaes. Noslaboratriosmaissofisticadosaidentificaofeita com cdigo de barras. Execuo do esfregao: Coloca-seumapequenagotaacercade1cmda extremidade da lmina Encosta-se a borda de outra lmina gota (a gota espalha-se pela extremidade da lmina) Fazemos a extenso Caractersticas do esfregao O esfregao deve ter uma espessura mdia: No deve ser demasiado fino. Nodeveserdemasiadoespessoouentohaveruma densidadecelularmuitogrande,impedindoencontrar-se uma zona em que seja possvel estudar as clulas. Nazonadeespessuramdiavamosconseguirverseasclulastm ncleo normal,dimenso normal e uma morfologia normal. -42- O esfregao deve apresentar 3 zonas: Cabeadoesfregao:umapequenazonaquecorrespondeumamaior densidade celular. a zona onde se encosta a lmina que faz a extenso Corpo do esfregao: a maioria do esfregao Cauda do esfregao ou franja Todos os esfregaos esto errados com excepo de F: Atemzonasdedescontinuidade.Ooperadorqueafezna alturadaextensoaplicoudesigualmentepresso.Notem cauda na extremidade B muito espesso, apresenta uma zona de descontinuidade e no permite o estudo adequado das margens e da cauda. C muito longo e esta riscado por um distensor de superficie irregular. D muito curto e muito espesso Eapresentazonasdedescontinuidade,masporquealamina estava mal lavada Oproblemadaszonasdedescontinuidadequenelashsempreuma zonadeacumulaodeleuccitosequandovamosfazerumacontagem diferencial,vamosdeterminaraspercentagensdecadaumdosleuccitose evidentemente vamos ter erros na contagem diferencial. Colorao Para fazera colorao, ns vamos utilizara tcnicade Wright. O corante de Wrightfazpartedogrupodecorantesgenericamentedesignadoscorantesdo tipo de Romanowsky. Existem diferentes corantes (para alm do de Wright, que o que se usamos no laboratrio), como o de Leishmann, Giemsa, (...). Todos estes corantes so solues metanlicas de eosinatos de azul e azur de metileno. Ometanol,nosumsolventedocorante,masactuatambmcomo fixador das clulas. Temosentoumcomponentecidoumcomponentebsico.O componente cido corante a eosina, que cor de laranja. O componente bsico oazuldemetilenoeazurdemetilenoevaicorardacordoazur,ouseja,de azul, roxo ou prpura. Naclulanstemosumasestruturascidaseoutrasbsicas.Estas coraro em funo da afinidade do componente do corante. Assim: -43- Componentesbsicos:soacidfilos,tmafinidadeparaocido,ou seja, para a eosina. Vo corar de laranja Componentescidos:sobasfilos,tmafinidadeparaasbases,ou seja,paraoscomponentesbsicosdocorante:azurdemetilenoeazul-de-metileno ( azul ou prpura) AoladotemosalminadoesfregaodoSenhorSmith:umesfregao bem feito, com cabea, corpo e cauda. Em baixo podemos ver o aspecto normal, a morfologia normal dos eritrcitos que tm uma forma esfrica. Vo aparecer-nos com uma forma esfrica, com umazona central incolor que corresponde a zona central de disco cncavo Nestazonahmenoshemoglobina.Noesfregao aparecem-nostambmcorrespondemsplaquetas.Somuito mais pequenas. Aparece tambm, neste esfregao, uma plaqueta maior, mas tambm poder surgir num indivduo saudvel. Estudo da morfologia dos Eritrcitos Num esfregao de um individuo saudvel, normal, aparece com: Cercade90%denormcitos,aquelescommorfologia semelhante que acabamos de descrever Cercade10%deovalcitos-eritrcitoscomformamais oval Alguns, raros, acantcitos, poiquilcitos: eritrcitos que tm uma alterao na forma Quandocomeamosafazeroestudodemorfologianumesfregao sanguneo, como evidente, j temos connosco os valores de estudo quantitativo. Portanto,estaobservaotemtambmcomoobjectivoconfirmarosvaloresque foramobtidosnasdeterminaesquantitativas,ouseja,nsobservamosum volumeglobularmdio(VGM)normal,dentrodosvaloresdereferncia,ento devemosobservar,nonossoesfregao,normocitose.MassetivermosVGM inferior ao normal, observaremos microcitose no esfregao. Se tivermos um VGM superior ao normal, devemos observar macrcitos. Quando temos eritrcitos com dimenses muito variadas observamos anisocitose. Relativamente cor: Nestecasodevemosterematenoovalorqueobtivemosna concentraodehemoglobinaglobularmdiaCHGM.Estendicediz-nosseos eritrcitosestobemhemoglobinizadosouno.Ouseja,setivermosumCHGM inferioraonormaldevemosobservareritrcitoshipocrmicos.Tambmpode -44- aconteceranisocromiaqueacontecenumgrupodesituaesmais caractersticas, por exemplo: -No caso de um individuo que tem uma anemia provocada por uma deficinciaemferro,temhipocromiaemicrocitose.Quando estamos a fazer a teraputica ao doente, administramos-lhe ferro, comeandoseaverificarnoesfregaoumapopulao Normocrmica e Normoctica: Temos uma populao hipocrmica microcitica e ao lado temos j uma populao normal. -O mesmo acontece quando se faz uma tranfuso de sangue a um doente anmico e vamos ver no esfregao os eritrcitos do doente aoladodeumapopulaoeritrocitrianormal,dosanguedo dador. -Temosumaoutrasituaoemquehalteraodecor,quea Policromatofilia ( que ser tratada mais adiante) Hipocromia e microcitose Embaixopodemosveroaspectodoseritrcitoshipocrmicose microciticos.ahipocromiapodever-sepelazonacentralincolor:adoseritrcitos normais pequena, e nos eritrcitos hipocrmicos esta zona incolor maior. Poroutroladonesteesfregaov-setambmmicrocitoseeobservam-se tambmeritrcitoscomformasmuitovariadas.Porexemplopodemver-se eritrcitos em lpis, uma caracterstica de anemia por deficincia em ferro Macrocitose e normocitose Aquiestumexemplomacrocitose.Vem-semuitobemalguns macrcitos. Neste caso tinham 130 fl de VGM, um valor superior ao normal (90 fl) que se determina com as determinaes quantitativas do hemograma. -45- Anisocitose e policromatofilia Na anisocitose vamos ter eritrcitos com dimenses muito variadas. Evidenciam-sealgunsesfercitos,ouseja,eritrocitoscomumaforma esfrica.Tendoumaformaesfrica,oseritrcitosjnoapareciamcomaquela zonacentralincolor.Formaesfrica,microscopicamenteigualparatodaaclula, portanto,iroaparecertodoscoradosdamesmamaneira,semaquelazona central incolor. Quantopolicromatfilia,vemosquehclulasdeeritrcitosqueno tma mesma cor,tmumatonalidademaisazulada.Istoporquesoeritrcitos policromatfilos(noconfundircomeritroblastospolicromatfilos,queso percursoreseritroides).Soentomaisazulados,tmalgumaafinidadepara componentesbasicoseesteseritrcitosaindatmalgunsrestosdeRNAe ribossomas,ousejasoreticulcitos.Osretculocitossoclulasdamedula sseaedosangueperifrico,mashabitualmentenoseobservamnesta quantidade no sangue circulante. Isto acontece em situao de reticulose, ou seja, quandohumnmeromuitoelevadodereticulocitosquepodem,ento,tomar esteaspecto,ousejaligeiramentemaioreseumatonalidadebasfila.(Os reticulados podem ainda tomar outros aspectos, como os eritrocitos com pontuado basfilo) M Mo or rf fo ol lo og gi ia a e er ri it tr ro oc ci it t r ri ia a Relativamenteformadoseritrcitosvamosteraformanormalde disccitos, forma esfrica com zona central incolor. Todavia, os eritrcitos podem tambm apresentar alteraes de forma: Clulas em Alvo Esfercitos:Eliptcitos ou ovalcitos Acantcitos ou clulas crenadas Poiquilcitos ou Esquiscitos -46- Estomatcitos Clulas em foice, falsiformes, drepancitos ou sickle cell Burr cell: Vejamos ento as caractersticas morfolgicas de cada uma delas: Acantcitos ou Clulas Crenadas: Oseritrcitosassumemestaformaquandocolocadosemsolues hipertnicas(aguasaieoseritrcitosficamcomesteaspectocrenado). Evidentemente no se trata disso.Estasalteraespoderoacontecer,porexemplo(talvezestasejaa causamaisfrequente)numaenzimopatia,ouseja,deficinciadeumaenzima eritrocitriaqueapiruvato-cinase(PK)(dasezimopatiascommaior frequencia, esta e a deficiencia em glucose-6-fosfato-desidrogenase do ciclo das pentoses) Burr Cells: Esta alterao tem tambm , por vezes, referida como acantcitos. Porm, estaalteraodeforma,emboramuitosemelhanteaosacantcitos,uma alteraoque se associa insuficinciarenal. Ou seja, esta alterao de forma do eritrcito no tem origem numa alterao no eritrcito. Na insuficincia renal h acumulaodemetabolitoseestaacumulao,estacomposioanormaldo plasmaquedeterminamodificaesnamorfologiadaclula.Portanto,asBurr cellstmumaspectosemelhanteaosacantcitosmasestoassociadas insuficincia renal. -47- Eliptcitos: Este um caso em que os eritrcitos tomam uma forma elptica. Esta alterao morfolgica tem origem numa alterao da composio proteica da membrana do eritrcitos. uma anemia hemoltica hereditria (ver adiante) Esfercitos: SoeritrcitosquenotmazonacentralincolorUmaformaesfrica. Podemreportar-se,talcomooseliptcitos,deumaalteraonacomposio proteica da membrana. Os eliptcitos da forma hereditria tm uma certa prevalncia entre ns. uma anemia Hemoltica, por vezes grave, por vezes dependente de transfuses. Podem tambm ser observados em anemias hemolticas auto-imunes, em que os esfercitos se formam porque os eritrcitos, enquanto so produzidos, vo perderpequenasporesdemembrana:medidaqueoeritrcitovaiperdendo estas pequenas vesculas de membrana, vai ficando com uma membrana menor e evolui de discocito para esfercito. Poiquilcitos ou Esquiscitos: -48- Tratam-se de eritrcitos com formas muito irregulares. Estomatcitos: Os estomatcitos tm esta designao porque a zona centralm incolor, em vez de ser esfrica, tem forma de boca. muito frequente nos doentes hpticos, por exemplo, na cirrose heptica. Clulas em Alvo ou Target Cells: MuitocaractersticasdasTalassemias,emboraapareamtambmem outros tipos de anemias. Tm esta designao porque os eritrocitos aparecem em alvo: tm uma periferia corada, uma zona incolor e, de novo, uma zona corada no centro. Clulas em Foice, Falsiformes ou drepancitos: Socaractersticosdaanemiafalsiforme(hemoglobinopatia)emqueas clulas podem tomar esta forma em foice. -49- ALTERAES E CAUSAS MAIS FREQUENTES: Basket Cells: Resultam muito da deficincia na enzima glucose-6-fosfato-desdrogenase. A deficincia nesta enzima reduz a actividade antioxidante do eritrcito, permitindo a oxidao da hemoglobinaque se vai ligar membrana e por isso que aparece com este aspecto nos esfregas com tcnica de Wright. Estasalteraesdeformaestoassociadasapatologiashematologicas ou no hematolgicas: o que mostra a importncia de uma observao cuidadosa doesfregaosanguineo,poisoestudodamorfologiadoseritocitosdosdoentes pode fornecer muito boas indicaes para o estudo do doente. -50- OBSERVAO DE INCLUSES NOS ERITROCITOS: Emcondiesnormaisoseritrocitosnotmqualquertipodeincluso, porm, em certas patologias, podem observar-se incluses caracteristicas. Temos, portanto: -Corpos de Heinz: (Hemoglobina desnaturada e precipitada) -CorposdeHowellJollyeAneisdeCabot(diferenciadosapenas pela forma enquanto os corpos de Howell Jolly aparecem sob a formadegranulaes,osaneisdeCabotaparecemsobaforma deumanel.PormsoambosResduosdoncleo,portanto, aparecem quando h alteraes do tipo de DNA. -PontuadoBasfilo:Soeritrcitoscomumagranulaoazul (resultante da intoxicao por Pb ou reticulocitose) -Incluses parasitrias: Como no Paludismo -Sidercitos, ou Corpos de Pappenheimer: Granulaes de Ferro. Corpos de Howell Jolly: Os corpos de Howell Jolly correspondem a restos do nucleo e, por isso, a cor destes corpos de Howell Jolly a cor do ncleo. Socaractersticosdetodasasanemiasquetenhamcomoorigemuma alterao no tipo de DNA, como o caso das anemias megaloblsticas. Podemtambmaparecernotratamentocomcitostticos.Oscitostticos vointerferirnasntesedeDNAe,nestassituaes,forma-seestetipode incluso. Corpos de Heinz: AsBasketCellsocorremquandohoxidao daHemoglobina,queseligamembrana,formando um tipo de granulao, que so os Corpos de Heinz. Os corpos de Heinz no se vem na colorao deWright,ouseja,nacoloraodeWright,os eritrocitosaparecemcomalteraomorfolgica,as chamadasBasketCells.Quandoseobservamestas cluasdeve-sefazerumacoloraoespecificapara estescorposdeHeinz,para,defacto,severificarse -51- setratadehemoglobinaoxidada.Acoloraoquesefazhabitualmentecomo azul de metileno novo. NOTA: A Hemoglobina oxidada liga-se membrana, portanto, neste caso, habitualmente,asinclusestmumalocalizaoperifrica,junto membrana.O mesmo j no acontece com os corpos de Howell Jolly, que geralmente tm uma localizao no centro. Eritrocitos com pontuado Basfilo: Oseritrocitoscompontuadobasfilotmestadesignaopoque aparecemcompequenasgranulaesazuis.Esteumoutroaspectoquepode tambm tomar um reticulcito no esfregao sanguineo. Nestesesfregassanguneos,oreticulcitopodeaparecertantona formadeeritrocitospolicromatfilosoudeeritrocitoscompontuadobasfilo,nas preparaes coradas pelo Wright. Esteseritrocitoscompontuadobasfilopodemtambmtercomocausa uma intoxicao por Chumbo. Nestecaso,quandoseobservaestetipodeincluso,deve-sefazerum diagnosticodiferencial,sendoomaisfcil,efectuaracontagemdereticulcitose ver se h reticulocitose. Sidercitos, Sideroblastos ou Corpos de Pappenheimer: AsgranulaesdeferronosovisveisnaColoraodeWright,nos corantes de Romanowsky. Quando se Suspeita da Presena de Sidercitos ou de sideroblastos,temquesefazerumacoloraoespecificaparaoferro,quea Colorao de Perls. Estetipodeinclusedesogranulaesdeferroquepodemaparecer nos eritrocitos ou em clulas mais imaturas: Sidercitos: Eritrocitos com granulao de Ferro Sideroblastos: Eritroblastos com granulaes de Ferro. -52- Incluses Parasitrias: Ocorrem no Paludismo. E Es st tu ud do o d da a m mo or rf fo ol lo og gi ia a d do o L Le eu uc c c ci it to o Os leuccitos habitualmente dividem-se em 2 grandes Grupos: -Granulcitos -Agranulcitos Osgranulcitossotambmdesignadosporpolimorfonucleados porquesecaracterizamporterumncleolobuladoe,ainda,porterem granulaes especficas. AsGranulaesEspecficas(ousecundrias)sogranulaesqueso caracterisricas de um determinado tipo e clula e que a identificam.Neste Grupo incluem-se os Neutrfilos, Eosinfilos, e os Basfilos. A designao de Agranulcitos deve-se, no ao facto de estes leuccitos noteremgranulao,dadoqueestasclulaspodemtergranulaosendoesta Azurfila.Estegrupotambmdesignadopormononuclearesporquetmo ncleo redondo, oval ou reniforme (No tm o ncleo lobulado como acontece nos granulcitos).Nestegrupoincluem-seosLinfcitoseosMoncitos.Seeles podemteromesmotipodegranulao,significaentoqueasgranulaesso inespecficas, dado que no identificam a Clula. Nos esfregaos sanguneos devemos, no s, verificar se h alterao na morfologiadosleuccitos,mastambm fazeraContagemdiferencialouFrmula Leucocitria. -53- Neutrfilos Os Neutrfilos tm um ncleo lobulado, com 2 a 5 lbulos, e identificam-se sempre pelo tipo de granulao (nunca pelo nmero de lbulos!) A granulao do neutrfilo uma granulao muito fininhade cor azul. O que se v uma poeirinha azul distribuda no citoplasma, de cor cobre. Porvezes,podemobservar-senoesfregaoneutrfilosemqueoncleo ainda no est segmentado, por isso se designam neutrfilos em banda, que so percursoresdosNeutrfilos,noneutrfilosmaduros.Porm,quandoestamosa fazeracontagemdiferencial,apesardeseremneutrfilosnumestadode maturao inferior forma segmentada, so contados como neutrfilo maduros. Os Neutrfilos podem tambm aparecer no esfregao sanguneo na forma de Neutrfilos Hipersegmentados: Osneutrfiloshipersegmentadostmaisque5lobulos.Aparecemem alguns tipos de anemias, como as Anemias Megaloblsticas. Eosinfilos Tm, habitualmente, 2 a 3 lobulos e so Identificados pela sua Granulao Eosinofila, ou seja, tm afinidade para a eosina, logo, cora de laranja. uma granulao muito maior que a do Neutrfilo e, habitualmente, enche por completo o citoplasma: Aparece quase empacotada de granulao, quase no se consegue ver o citoplasma subjacente. -54- Basfilos Dos 3 granulcitos, os basfilos so os que possuem a granulao maior. Esta granulao tem uma cor de um arroxeado muito forte, que resulta do conteo em Heparinadas granulaes dos basfilos. Estasgranulaes,aocontrriodoqueacontecianoeosinfiloeno neutrfilo(emquealocalizaoddasgranulaeseraexclusivamente citoplastmatica)aquisobrepemoncleo,portanto,nodeixamveroncleoda clula. Os linfcitos e os moncitos so os que habitualmente mais difcil de distinguir. Linfcitos e Moncitos Existemdiferentespopulaeslinfocitriase,de acordocomisso,oslinfcitosaparecemcomdimenses muitovariadas.Temospequenoslinfcitos,mdios linfcitosegrandeslinfcitos.Oslinfcitosdevem sempreseridentificadospeloaspectodocitoplasmaedo ncleo. Assim: -PequenoLinfcito:oncleoocupa practicamentetodaaclula,oque dificultaavisualizaodocitoplasmaquetemumaporo diminuta. Clulapouco maior que os eritrocitos.A maioria dos linfcitos so deste tipo. Muito fcil de identificar. O problema so as populaes de maiores dimenses que podem ser confundidas com os moncitos: por isso nunca se devem distinguir os moncitos dos linfcitos pelo tamanho! Aformadoncleo,quernolinfcito,querdo moncito,podeserredonda,ovaloureniforme.Porm,omoncitopodeainda apresentarumaoutraformaquelheexclusiva:emFerraduraoutodo Enovelado.Poroutrolado,acromatinadomoncitomuitomaisaberta,muito mais rendilhada: Aparece com uma cor mais clara que o linfcito cuja cromatina muito mais compacta, mais densa e tem uma cor mais escura. Linfcitos Moncitos -55- QuantoaoCitoplasma,tantoolinfcitocomoomoncitotmum citoplasmabafiloazul.Olinfcitoraramentetemgranulaes(dotipoazurfilo) mas,quandoastem,estassoperfeitamentevisveismicroscopiaptica. Quantoaosmoncitos,estestmsempregranulaoazurfilamasuma granulao muito mais tnue, prxima do poder de resoluo do microscpio. Por isso,ocitoplasmado monocitoaparecesemprecomumacorazil,mascomuma tonalidade prpura que se deve presena de granulao Azurfila.

NaFrmulaleucocitriansvamosteracontagemtotaleacontagem diferencial de cada leuccito. Alteraes na Morfologia dos Leuccitos: Asalteraesdamorfologiadosleuccitosmaisfrequentesesto relacionadas com os neutrfilos e com os Linfcitos. NosNeutrfilos,asalteraesdecorrem,sobretudo,emprocessos infecciosos e estas situaes interpretam-se pela presena de: -GranulaesTxicas:Trata-sedeumneutrfilocommaior numerodegranulaonocitoplasma,geralmentetambm comumacormaisforte,ouseja,maisesmeraldaemais escura.TambmestoassociadosaLeucocitoseneutroflica (umaumentodonmerodeleuccitosdevidoaumaumento do nmero de Neutrfilos). -Vacuolizao -Corpos de Dohle Presena de RNA no Citoplasma RelativamenteaosLinfcitosacontecemalteraesmorfolgicas sobretudo em casos de virose e as alteraes so do tipo: -Linfcitos com Citoplasma hiperbasfilo: O citoplasma aparece com um azul muito mais forte, mais escuro, mais basfilo. -LinfcitoscomFormasAtpicasdoNcleo:Olinfcito habitualmentetemoncleocomformaredonda,Ovalou Reniforme.Nestecaso,oncleodoslinfcitosaparece lobulado,nodivididoporsegmentos,comoacontecenos neutrfilos, mas com lbulos no to acentuados. -ClulasMonocitoidesouPlasmocitoides:Soclulascujo aspectofazlembrarumplasmcito(queumaclula exclusivadaMedulassea).EstasClulassodemaiores dimenses, tm um citoplasma basfilo e geralmente o ncleo -56- fazlembraroncleodosmoncitos,daadesignaode ClulasMonocitoides.Hatambmquemdesigneestas clulas por linfcitos de Assez. Granulao Txica e Vacuolizao Corpos de Dohle Aparecem manchas azuis no citoplasma dos neutrfilos. E Es st tu ud do o d da a m mo or rf fo ol lo og gi ia a d da as s P Pl la aq qu ue et ta as s As plaquetas so muito pequenas (tm de 1 a 3 m de dimetro). Na plaqueta podem distinguir-se duas Zonas: oZonaCentral:granulosa,comgranulaoazurfila: Granulmero. oZona Perifrica: Sem Granulao- Hialomero Adistribuiodasplaquetasnoesfregaodependedotipodeamostra utilizada: -57- -Sanguecomanticoagulante:Vm-seasplaquetasisoladase individualizadas. -Sanguesemanticoagulante:Ver-se-oalgumasplaquetas individualizadas,mas,nasuagrandemaioria,elasaparecemem pequenos agregados. Devetambmobservar-senoesfregaoquantoaonmeroes dimensesdasplaquetas(ateno:numindividuosaudvelpodemobservar-se algumas plaquetas de maiores dimenses, mas estas so raras). Se se observarem num numero mais acentuado, deve referir-se no boletim de Anlises Clnicas. AsplaquetasGigantestmumadimensomuitoprximadados eritrocitos ( > 7 m). Oaparecimentodeplaquetasgigantesemicrocitoseplaquetriadeve podeserreferenciadoporcontadoresautomticosmaissofisticados,quedo tambm os valores de: -MPW (Mean Platelet Volume): Volume mdio das plaquetas. -PDW(PlateletDistributionWidth):Quenosindicaseexiste anisocitose plaquetria. Nasplaquetasgigantesv-semaisfacilmenteaszonasdaplaqueta: Granulomero e Hialomero. C Co on nt ta ag ge em m D Di if fe er re en nc ci ia al l F F r rm mu ul la a L Le eu uc co oc ci it t r ri ia a Podemos fazer a contagem diferencial num esfregao sanguneo ou por contagem automtica. -58- FRMULA LEUCOCITRIA FEITA POR TCNICA MANUAL Feita num esfregao sanguneo (que tem que ter as caractersticas de um bom esfregao). Parafazerafrmulaleucocitriacontam-seeidentificam-se200 leuccitos.Estes200leuccitosnosocontadosnumazonaaleatriado esfregao:Existemumaregradecontagemquedizquesedevemcontartantos leuccitos no centro do esfregao como na parte lateral. Isto porque os leuccitos nosedistribuemdeumadeumaformaperfeitamenteuniforme(istoporqueos leuccitos tm dimenses e identidades diferentes). Porissovaihaverumligeiropredomniodasclulasmaispequenas (linfcitos)nocentrodoesfregao,eumligeiropredomniodasclulasmaiores (granulcitosemoncitos)nazonalateraldoesfregao.Ento,paracorrigir estadistribuio,quenoperfeitamenteuniforme,vamoscontar100leuccitos na parte central e 50 leuccitos em cada parte lateral (num total de 200 clulas). A frmula Leucocitria ter que ser dada tanto em Percentagem como em valor absoluto, ou seja, calculada a percentagem de cada tipo de leuccito, temos jacontagemtotaldeLeuccitose,apartirdestesvalores,calculamosovalor absoluto de cada Leuccito (expresso em n x 109/L). Boletim de Anlises Clnicas: Quandojtemostodasasdeterminaesdohemograma(inclusiveo estudomorfolgicoefrmulaleucociria),aoapresentaroresultadonumboletim de anlises clnicas, quando a contagem feita por contador automtico, cerca de 25%daschamadasdeatenodadaspelocontador,sofalsos,sendonestas situaes aconselhvel fazer-se um estudo atento do esfregao sanguneo. Oboletimdeanlisesclnicasincluisempreasdeterminaes quantitativasealgumasanomaliasestoimplcitasnosvaloresquensdamos -59- (por exemplo, se ao observar o esfegao se observar macrocitose, no se escreve isso no boletim de anlises clnicas, isso est implcito no valor do VGM) Ou seja, h alteraes que no so referidas (no boletim de anlises) porque esto implcitas nos valores dos ndices hematimtricos. Pormhoutrasalteraesquenoestoimplcitas(anisocitose, alteraesdeforma).E,quandoseobservamestasalteraes,devemser referidasnoboletimdeanlisesclnicas,semiquantificadas(raras,algumas, muitas, inumerveis, ...) Podetambmocorrerofactodaamostratereritroblastos(percursores eritroides). Se a amostra tiver eritroblastos, eles vo ser contados juntamente com os leuccitos, porque, ao fazer a contagem dos leuccitos, provocamos a lise dos eritrocitos.Aoprovocaralisedoseritrocitos,provocamosalibertaodoncleo dos eritroblastos que sero contados como leuccitos. Quando esse valor elevado deve fazer-se a correco do valor dos leuccitos (que estaro falsamente elevados). A frmula que d o valor real de leuccitos : Habitualmente, quando se est a fazer a frmula leucocitria contam-se o nmerodeeritroblastos(calculando-seonmerodeeritroblastosporcada100 leuccitos). Este nmero corresponder a 100 leuccitos reais, logo o nmero de de GB contado equivale a x (regra de trs) Glbulos Brancos - Estudo Quantitativo Contagem total e diferencial Seobservarmospercursoresmieloides,devemosinclu-losna frmula leucocitria, porm, o mesmo j no acontece para os percursores eritroides,sosmieloides,seexistiremnosanguecirculante,devem contar-se como outras clulas leucocitrias. -60- - Estudo Qualitativo Asalteraesqualitativasdevemsemiquantificar-seereferir-seno boletim. Plaquetas Estudo qualitativo Nocasodeseobservaremalteraesdeforma,devem-sereferir, semiquantificando, no boletim de anlises. FRMULA LEUCOCITRIA AUTOMTICA Para a contagem diferencial Automtica podem utilizar-se duas tcnicas: -Microscpio Computadorizado: Pouco usado, pois tem poucas vantagenssobre a tcnica manual -TcnicadeFluxo:Dasmaisusadas,dandovaloresmais exactosqueacontagemmanual(emvezdecontar200 leuccitos, conta milhares de leuccitos). (1) Microscpio Computadorizado: Trata-se de um microscpio ligado a um sistema de vdeo e que identifica osleuccitosporpadresmorfolgicos.Podecontarde50a800leuccitos, porm habitualmente conta s 100 GB. Paraalmdisto,asclulasquesaemdopadrodemorfologianoso identificadas:registadaalocalizaodasclulasparaposterioranlisepelo analista. Talvezanicavantagemsejanoexigirtantoesforoporpartedo analista, pois no tem vantagens em termos de preciso. (2) Sistemas de Fluxo Tratam-se de contadores. Fundamentam-se,paraidentificarosleuccitos,nasdimenses,na colorao histoqumica e, tambm, na complexidade interna da clula. Temos 2 tipos de contadores Os baseados na impedncia elctrica e os pticos. J aqui temos uma desvantagem em relao tcnica manual que conta 200 clulas. -61- Osvaloresdacontagemdiferencialeoestudodamorfologiadasclulas vai ser diferente, de acordo com o contador. Contadores baseados na Impedncia elctrica: Soosmaissimples.Estescontadoresfazemscreeningdafrmula leucocitria, isto , agrupam os leuccitos em linfcitos, moncitos e granulcitos. Estaidentificaofeitaporqueseadicionaumlistanteespecialque promove a contraco celular -as Clulas vo ser identificadas de acordo com as dimensesdoncleoedocontedogranular.Nestescontadoresnoso distinguidos Eosinfilos, Basfilos e Neutrfilos. H situaes que, nestes contadores, podem levar a resultados falseados, comonoscasosdeLinfocitose,emquehumgrandeaumentodonmerodo nmerodoslinfcitosdedimensesmaiores(prximasdasdimensesdos monocitos)quepodemserincludosnogrupodosmoncitos(falseandoos resultados).Damesmaforma,setivermosumaeosinofiliaacentuada,estavai estarmascaradaporqueestescontadoresnodiscriminamosdiferentes granulcitos. Contadores pticos: Na contagem diferencial completa deste tipo de contadores, as clulas so identificadaspelacomplexidadeinterna,porquesocolocadosdetectoresa diferentes nveis, o que d uma ideia da complexidade das clulas. OscontadoresTechniconfazemadistinodasclulascombasenas dimensesenacitoqumicadasclulas.Acitoqumicabaseia-senariquezadas clulas em Mieloperoxidase - Por isso, estes contadores tm 2 tipos de canais para fazer a Contagem diferencial automtica: Canal da peroxidase: faz-se o estudo das clulas de acordo com as suas dimensesetambmdeacordocomaactividadeperoxidsica( relaionada com a cor das clulas). Canaldosbasfilos:adiciona-seumlisantequevaipromoveralisedas clulas, sendo os basfilos os nicos que mantm a integridade celular e, por isso, sero os nicos que sero contados. -62- Esteohistogramadadopelocanaldaperoxidase,emqueasclulas soclassificadasnoeixodosyysegundoadimensoenoeixoxxsegundoa actividade peroxidsica. Os que no tm actividade peroxidsica so distribudos de acordo com as dimenses.Temososlinfcitos,osbasfilos.Tambmhnapartesuperior, quandoexistem,clulasdedimensesmaiores-asLUC-largeunstainedcells- correspondem a clulas que no coram pela peroxidase, mas que tm dimenses grandes. Geralmente incluem blastos, plasmcitos e linfcicos atpicos. Osmoncitosjsoclulasdemaioresdimensesecomactividade peroxidsica mais intensa. Osneutrfilossoclulasdemaioresdimensesecomactividade peroxidsica mais intensa. Os eosinfilos aparecem um pouco mais abaixo. Os basfilos aqui no se conseguem individualizao e contar. Eles sero apenas contados no canal dos basfilos. Aqui tem-se os basfilos individualizados, pois so os nicos que perante um lisante celular que so utilizados pelo contador, dado que mantm a integridade celular. Os restantes leuccitos no so usados, mas esta lise de todas as clulas permite ainda calcular um outro parmetro, que o ndice de lobularidade - esquerda ficam os linfcitos, moncitos ( que no tm ncleo lobulado) e, direita, ficam os granulcitos. Estes contadores do tambm o ndice de actividade peroxidsica. Ondicedelobularidadeeondicedeactividadeperoxidsicapodero estar alterados em determinadas patologias ou, ainda em situaes adicionais. -63- Aquitemosumhistogramadeumcasopatolgico:trata-sedeuma leucemia. O contador assinala alteraes em relao aos valores de referencia (L valoresbaixos,H-Valoreselevados).Nalgunscasosreferetambmque provavelmente a determinao no est correcta, assinalando com um asterisco: H situaes que podem induzir erros na contagem automtica como nos casos da leucocitose:Natcnicaautomtica,talcomonatcnicamanual,a concentraodehemoglobinafeitapelomtodode cianometahemoglobina,emquehlisedoseritrcitos.Pormos leuccitosestopresentese,nocasodehaverumnmeromuito elevadode