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Tcnica Radiolgica III

9. Estudo radiolgico do aparelho urinrioParticularidades no estudo do aparelho urinrio: 1. Consideraes anatmicas: Sistema urinrio dividido em: Tracto urinrio superior: o Rins; o Quase toda a totalidade dos ureteres. Tracto urinrio inferior: o Poro terminal dos ureteres; o Bexiga; o Uretra. Existe trs zonas de constrio dos ureteres: Juno uretro-plvica; Zona de passagem dos ureteres pelas sacro-ilacas; Na entrada dos ureteres na bexiga. A bexiga, quando sem urina, apresenta uma forma piramidal devido ao trgono vesical (os dois ureteres puxam para cima e a uretra puxa para baixo, formando um tringulo). A bexiga no homem apresenta uma impresso inferior causada pela prstata; enquanto que a bexiga da mulher apresenta uma impresso superior causada pelo tero. 2. Preparao do paciente - ter uma boa preparao intestinal (gas intestinal pode subtrair o clculo; pode-se dar medicao para destruir a quantidade de ar); - confirmar dados biogrficos do paciente, queixas e exame pedido; - manter doente informado para que este possa colaborar ao mximo na realizao do exame; - retirar artefactos (ex: piercings) e dar uma bata hospitalar. 3. Recursos radiolgicos - Tipo de equipamento: mesa horizontal com grelha devido espessura da regio (h muita radiao dispersa); - tipo de material: dimenses diferentes de chassis consoante a regio em estudo. 4. Marcao - Dados do paciente e projeco identificados; - informaes adicionais (em carga, lateralidade, tempo radiolgico no caso da UIV). 5. Proteco radiolgica - Proteco gonadal ou cinta chumbnea para estudo do tracto superior; Patologias: - Tracto urinrio superior: Obstrues urinrias cuja causa mais frequente a litase (formao de clculos); Tumores: o Tumor do endotlio (atinge camada de revestimento dos ureteres). - Tracto urinrio inferior: 2

Mulheres e bebes: infeces urinrias (porque a uretra da mulher mais pequena e porque a urina fica retida nas fraldas). Traumatismos da uretra devido sua extenso.

Valores de exposio: - devem ser intermdios para haver uma optimizao visualizao dos tecidos moles. - 60-70 kV; - 150-200 mA; - mAs: 50-70; - foco fino.

RENOVESICALChassi: 35x43 cm (l) DFf: 1m Posto: potter horizontal Foco: fino Projeco: AP crans universais Indicaes clnicas: - Obstruo renal (causa: litase); - Patologia infecciosa (pielonefrite); - Patologia tumoral. Finalidade: - Ponto de referncia de estudos contrastados posteriores - Ver se a preparao intestinal est adequada - Verificar a centragem - Verificar os valores de exposio - Para ver se existem densidades de clcio susceptveis de prever clculos (exame prvio para certificar todos os critrios para exames especficos). Posicionamento: Decbito dorsal. Membros superiores ao longo do corpo e membros inferiores em extenso. Alinhamento do plano mdio sagital (traco). Colimar de acordo com a regio. RC: perpendicular a incidir: - Homens: a meio da linha que une as duas cristas ilacas; - Mulheres: ligeiramente abaixo dessa linha (2cm) Observaes: Apneia respiratria NOTA: - o exame faz-se com potter porque o abdmen uma regio com grande espessura, constituda essencialmente por tecidos moles e adiposo e, por essa razo, vai haver muita radiao dispersa. necessrio optimizar a qualidade da imagem (mais mA). 3

- faz-se em decbito dorsal para maior estabilidade do paciente e porque a principal estrutura que queremos estudar (rins) retrgrada. Assim, ao colocar o paciente em DD, os rins ficam mais prximos do filme, diminuindo a sombra focal. - faz-se em carga para ver a mobilidade do rim. Desvantagem: maior instabilidade para o paciente. Critrios de boa realizao: - Bom enquadramento: * Superior: visualizao dos plos superiores dos rins * Inferior (mulher): bordo inferior da snfise pbica * Inferior (homem): bordo superior da snfise pbica - No rotao (visualizaao dos dois pedculos, alinhamento das apfises espinhosas, simetria das asas do ilaco e equidistncia das sacro-ilacas) - Alinhamento do PMS - Identificao da lateralidade - Valores de exposio adequados, de modo a que seja possvel visualizar os bordos laterais do msculo psoas e as apfises transversas da coluna lombar.

EXAMES CONTRASTADOSExames UIV Urografia intravenosa Ureteropielografia retrgada endoscpica Cistografia Pielografia antergrada percutnea Uretrocistografia miccional Cistoureterografia miccional seriada (CUMS) Finalidade Estudo dinmico no sistema urinrio (rimbexiga), por via endovenosa Estudo retrgado da rvore pielocalicial e ureteres Estudo da bexiga (via antergrada ou via retrgada) Puno percutnea para estudo da rvore pielocalicial Estudo da bexiga e uretra Indicao: situao de refluxo. Estudo contrastado dos ureteres e bexiga

UROGRAFIA INTRAVENOSA UIV (exame dinmico e personalizado)Indicaes: - Pesquisa de clculos renais (radiotransparentes) - Traumatismo renal - Hipertenso renal (faz-se cada vez menos devido ao aparecimento da eco-dopler) - Infeces do aparelho urinrio Contra-indicaes: - Absolutas: no existem - Relativas: gravidez, histria alrgica, insuficincia renal.

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Preparao do paciente: - Administrao de clisteres de limpeza intestinal; - Recomendao de refeies leves nos dois dias anteriores ao exame; - Dieta rica em fibras e pobres em gorduras - Suspenso de lquidos gaseificados - Jejum, de pelo menos, 6 horas (em caso de urgncia no mnimo 3h) - Pacientes com histria alrgica: administrar anti-histamnicos nos trs dias antecedentes ao exame - Pacientes intolerantes ao iodo (alrgico ao marisco ou morangos): administrar corticides - Manter acesso venoso (administrao de frmacos em caso de alergia) - Deve pedir ao paciente para urinar antes do exame (porque o PC vai preencher a bexiga e convem que ela j no esteja com muita urina para o doente aguentar at ao fim do exame) Antes da execuo do exame, fazer um questionrio prvio: - J fez alguma UIV? (informar o paciente, diminuindo assim a ansiedade o que vai diminuir o risco de reaco alrgica; se j conhece o exame j no precisamos de voltar a explicar todo o processo, basta-nos tirar possveis dvidas que o doente possa ter; permite-nos tambm saber se desenvolveu alguma reaco alrgica da ltima vez que fez a UIV) - Tem asma ou bronquite? (boa forma de perceber se h historia alrgica) - diabtico? Que medicao est a fazer? - alrgico a algum medicamento ou alimento? (morangos, marisco) - Tem problemas cardacos? (aumenta o risco de reaco; s se realiza caso o paciente esteja medicado e com o consentimento do medico radiologista) - insuficiente renal? (saber se o doente faz hemodilise e se j o fez ou vai faze-lo no dia do exame) - Est grvida? - J urinou? (tem que urinar antes da realizao do exame) - Est em jejum? (o mximo um ch ou gua, 3 horas antes do exame) o Produtos de contraste: Negativos (imagem hipertransparente) Ar, gua, dixido de carbono, metilcelulose Positivos (imagem hipotransparente) Iodados hidrossolveis, iodados lipossolveis, baritados

Produto de contraste usado: - Tri-iodado hidrossolvel (inicos ou no inicos) - Temperatura: 37C (temperatura corporal e diminuio da viscosidade; normalmente o contraste est armazenado numa estufa) - Quantidade: 60 a 90ml (adultos) e 1,5ml/Kg (crianas) maior ratio nas crianas porque pesam menos e a hemodinmica maior. - Injeco em blus (com a mesma fora e presso) e em menos de meio minuto (para manter a homogeneidade) Material de consumo clnico: - Frmacos: corticides e anti-histamnicos (risco de reaco adeversa nos primeiros cinco min.) - Agulha e butterfly (18 e 19G) Questes tico-profissionais 5

Material de consumo radiolgico: - Chassis: 35x43cm; 35x35cm - crans: universais - Marcadores de lateralidade e tempo (tempo radiolgico tempo de aquisio da imagem dentro do exame) Procedimento geral: 1 Renovesical simples 35x43cm (avalia parametos de exposio, intestinal) 2 Injeco do produto de contraste 3 Realizar uma radiografia aps o trmino da injeco nefrografia (fase nefrogrfica); logo aps a administrao do produto de contraste, mais ou menos aos 30 segundos (visualizam-se os rins iluminados) 4 Radiografia aos 3 minutos (contraste nos clices, a chegar aos ureteres) 5 Radiografia aos 5 minutos (35x43cm) contraste na bexiga A partir daqui os protocolos variam: - 10, 20, 40 minutos (normalmente usa-se quando h atrasos) - 15 e 30 minutos mais informao; menos dose de radiao Observaes: Apneia respiratria centragem e preparao 35x35cm ou 24x30cm (s rins); RC no rebordo costal inferior; ligeiramente mais penetrada (mais 2 ou 3 kV).

Nefrotomografia (radiografia de varrimento)Chassi: 24x30cm RC: no rebordo costal inferior Finalidade: Ver contornos renais e deteco de quistos renais (hipertransparentes); Faz-se logo aps a nefrografia em caso de imagem suspeita de quistos NOTA: rins em bolacha: 2 sistemas excretores; os rins podem estar parcialmente unidos; m formao congnita; os ureteres podem unir-se ou no e esta unio pode surgir a vrios nveis (pelve renal ou urter, normalmente); pode ser uni ou bilateral, no caso de ser unilateral pode levar a insuficincia renal no lado contralateral; no caso de no se visualizar a unio e para certificar se existe ou no, realizam-se incidncias oblquas a 45. *Bifidez do sistema excretor: Quando existem dois sistemas excretores que se unem a certo ponto (exemplo: quatro rins). * Duplicidade do sistema excretor: Quando os dois sistemas excretores no se unem (exemplo: 4 ureteres). NOTA: em caso de insuficincia renal, o paciente pode regressar no dia seguinte para realizar uma renovesical simples de forma a verificar se ainda existem vestgios de contraste. Per-miccional (normalmente s nos homens para estudo da uretra) - Refluxo (sob controlo radioscpico) - Realiza-se com o paciente quase em ortostatismo; se estiver algaliado no se faz. 6

Ps-miccional - Resduo vesical (principalmente por hiperplasia da prstata e infeces urinrias na mulher) - Esvaziamento da bexiga Cuidado: - Transplante renal o rim est na pelve (normalmente na fossa ilaca direita) - Doentes em hemodilise a injeco do produto de contraste deve ser feita no dia da dilise UIV minutada - tempos radiolgicos ocorrem at aos 5 minutos, todos os minutos (0, 1, 2, 3, 4 e 5 minutos) - estudar hipertenso arterial - chassi: 24x30cm ou 35x35cm - RC a incidir no rebordo costal inferior Manobras para visualizao das cavidades pielocaliciais Entre os 5 e os 10 minutos de uma UIV se no conseguirmos visualizar as cavidades pielocaliciais fazer: - Compresso ureteral: *Tempo de compresso: 5 minutos (8 minutos no mximo) *Se o doente referir dor aliviar compresso - Trendelemburg a 15 no mnimo (se a compresso estiver contra-indicada). Contra indicaes da compresso uretral: - Aneurisma da aorta - Gravidez - Cirurgia recente - Massas abdominais - Traumatismo abdominal - Clica aguda - Litase ureteral Manobras para visualizao dos ureteres Caso no se consiga visualizar, durante uma UIV, todas as pores dos ureteres: - Manobra de Valsava (mandar o doente soprar para o dorso da mo) ou, em recurso, tossir - Incidncia em DV - Incidncia em ortostatismo - Ps-trendlemburg a 15 - Ps-compresso ureteral - Ps-miccional (s resulta se ainda houver contraste nos bacinetes)

UIV com tcnica de distenso gasosa (tcnica de recurso; complemento daecografia) Chassi: 24x30cm DFf: 1m Foco: fino 7

Posto: com potter - mais usado em crianas; - Administra-se um refrigerante com gs ou outros, para distender o estmago - Este vai servir de janela radiolgica para os rins - Realiza-se aps a injeco de contraste

ESTUDO RADIOLGICO DO RIM (neoplasias)Indicaes clnicas: - efeito de massa de neoplasia; - litase renal direito (porque pode ser da vescula)

INCIDNCIA DE FACE APChassi: 24x30 cm (t) DFf: 1m Posto: potter horizontal Foco: fino Projeco: AP Posicionamento: Doente em decbito dorsal. Membros superiores ao longo do corpo. Traco para alinhar o plano mdio sagital. RC: perpendicular a incidir ao nvel do rebordo costal inferior, no plano mdio sagital. Observaes: Apneia respiratria

INCIDNCIA OBLQUAChassi: 24x30 cm (l) DFf: 1m Posto: potter horizontal Foco: fino Projeco: AP Finalidade: serve para desprojectar o gs do clon dos rins; vemos o rim obliquado Posicionamento: Doente em decbito dorsal. Membros superiores ao longo do corpo. Traco para alinhar o plano mdio sagital. Elevar o lado contralateral 45. RC: perpendicular a incidir no lado a radiografar

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INCIDNCIA DE FACE VERDADEIRA DO RIMChassi: 24x30 cm (l) DFf: 1m Posto: potter horizontal Foco: fino Projeco: AP Posicionamento: Doente em decbito dorsal. Membros superiores ao longo do corpo. Traco para alinhar o plano mdio sagital. Elevar o lado ipsilateral 20. RC: perpendicular a incidir no hipocndrio do lado levantado NOTA: *OPD rim esquerdo de face e rim direito obliquado; *OPE rim direito de face e rim esquerdo obliquado; Fazemos estudo dos dois. Um v-se de face, outro v-se obliquado.

ESTUDO RADIOLGICO DA BEXIGA (neoplasias, divertculos) CISTOGRAFIANOTA: Pode ser realizada no decorrer de uma UIV ou por via retrgada. Chassi: 24x30cm (t) ou 35x43cm (|) (refluxos) DFf: 1m Posto: com potter Foco: fino Observaes: Apneia respiratria

Face em repleo (cheia)Posicionamento: Paciente em decbito dorsal. Membros superiores ao longo do corpo e membros inferiores em extenso. Traco para alinhar o plano mdio sagital. RC perpendicular a incidir ao 4cm acima do bordo superior da snfise pbica, no PMS. Oblquas posteriores direita e esquerda Posicionamento: Paciente em decbito dorsal. Membros superiores ao longo do corpo. Elevao de 45 do lado direito ou esquerdo. RC perpendicular a incidir ao 4cm acima no bordo superior da 9

snfise pbica, 2 a 3cm para o lado levantado. Perfil (direito ou esquerdo) Posicionamento: Paciente em posio lateral com flexo dos membros para conferir estabilidade RC perpendicular a incidir 4cm acima do bordo superior da snfise pbica, no plano mdio coronal Per-miccional: Depende da situao clnica Ps-miccional: Realizada frequentemente, permite ver resduo miccional NOTA: - A face, as obliquas e a ps-miccional so sempre realizadas. - As oblquas so mais informativas que o perfil. - O perfil s em realizado em situaes pontuais, principalmente nas mulheres pela sobreposio do tero. - A per-miccional realizada principalmente nos homens para estudo da uretra. - Tipos de refluxo: *Activo: na fase miccional *Passivo: na fase de repleo

URETROGRAFIAPode ser realizada no recurso de uma UIV ou por via retrgada Incidncias preferenciais: - OPD e OPE nos homens (raio central na snfise pbica) - Perfil nas mulheres (raio central no plano mdio coronal mais ou menos ao nvel do grande trocanter) Dinmica do exame: - Preenchimento directo total da uretra e per-miccional.

URETEROPIELOGRAFIA RETRGADA ENDOSCPICA (UPRE)- Realizada mais frequentemente nas mulheres. - Exame no funcional do sistema urinrio. Chassi: 35x43cm DFf: 1m Foco: fino Indicaes: Insuficincia renal e na pesquisa de interrupes do urter (via antergrada; no sentido do fluxo normal).

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Tcnica: - A doente vai urinar e veste uma bata hospitalar. - A doente colocada em posio ginecolgica para introduo do citoscpio com fonte de luz. - Cateterizao do urter e injeco do produto de contraste (tri-iodado hidrossolvel a 50% em soro fisiolgico). - Primeira radiografia simples e depois em vrias fases de repleo. - Pode ser feito uni ou bilateral. - Raio central perpendicular a incidir a meia distncia entre as cristas ilacas e o rebordo costal inferior.

URETROCISTOGRAFIA MICCIONAL- Exame no funcional da uretra e bexiga. Chassi: 24x30cm ou 35x43cm (refluxo) Indicaes clnicas: traumatismo da uretra (comum no homem) Tcnica: - Radiografia simples - Algaliao da uretra e injeco de contraste (diludo a 50%) - Homens: Face AP em decbito dorsal e OPE ou OPD - Mulheres: Face AP em decbito dorsal e de perfil - Repleo mxima da bexiga - Radiografia per-miccional (preferencial/) ou com esforo micccional - Radiografia ps-miccional - Raio central perpendicular a incidir no bordo inferior da snfise pbica.

CUMS (CISTOURETEROGRAFIA MICCIONAL SERIADA)- Com controlo radioscpico seriado. - Pesquisa de refluxo vesico-ureteral. - Permite ver refluxo do urter porque a uretra est cateterizada. Chassi: 24x30cm (|) nas crianas; 35x43cm (|) nos adultos se houver repleo Tcnica: 1 Radiografia simples 2 Algaliao da uretra 3 Face AP em decbito dorsal com diferentes graus de repleo e oblquas posteriores direita ou esquerda. 4 Radiografia per-miccional (para avaliar refluxo activo) e ps-miccional Raio central na snfise pbica inicialmente, depois vai subindo. NOTA: usado para estudo de refluxo passivo nas crianas (refluxo aquando da distenso da bexiga) Graus de refluxo: I apenas refluxo no urter 11

II refluxo no ureter, bacinete e clices III igual a II com ligeira dilatao IV e V refluxo at rvore pielocalicial com hidronefrose (dilatao exagerada e compensatria de todo o sistema excretor) Outros mtodos de imagem: Ecografia distinguir massas slidas de lquidas, litase; normalmente complementado com renovesical-simples TC estudo global do aparelho urinrio com introduo intravenosa de contraste; uroTC RM mais caro, no usa radiao; por vezes sem introduo de contraste; uroRM Angiografia fim teraputico; estudo contrastado da vascularizao renal Medicina nuclear estudo funcional (fisiologia renal); cintigrafia renal

NEFROSTOMIA (-TOMIA, COMUNICAO COM O EXTERIOR)- Descompresso renal por obstruo a jusante. - A colocao do cateter pode ser guiada por Eco ou Radioscopia. - Doente em decbito dorsal. - Pielografia antergrada: - Estudo por via antergrada da rvore pielocalicial. Serve para ver o cateter foi introduzido no local correcto. Cateter por via percutnea; cateteriza-se a rvore pielocalicial, introduz-se o contraste e v-se por radioscopia. NOTA: tubo em J forma usada para recanalizar os ureteres; introduzido cirurgicamente.

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10. Estudo radiolgico do aparelho reprodutor- Sempre estudo contrastado, antes faz-se uma radiografia simples - Sempre com apneia - Estudos dolorosos - Feitos pelo mdico obstectra ou ginecologista

APARELHO REPRODUTOR MASCULINO DEFERENTO-VESICULOGRAFIAChassi:18x24/24x30 (l) DFf: 1m Posto: potter horizontal Foco: fino Projeco: AP Indicaes: - Diagnstico de tuberculose - Tumores da via seminal - Diagnstico etiolgico (qual a causa) da esterilidade masculina Procedimento: - Exame feito em condies asspticas - Doente em decbito dorsal - Radiografia simples - Inciso no escroto e puno do canal deferente. - Introduo do produto de contraste iodado hidrossolvel. - Radiografias de face e oblquas posteriores (seguindo o trajecto do produto de contraste) - Colimar de acordo com a regio - RC: perpendicular a incidir na raiz do pnis (SP) NOTA: estudo contrastado do canal deferente (deferentografia) e das vesculas (vesiculografia). Pode ser feito em conjunto ou separadamente. Estudos com controlo radioscpico.

CAVERNOSOGRAFIA (estudo contrastado dos corpos cavernosos)Chassi: 24x30 cm (l) DFf: 1m Posto: potter horizontal Foco: fino Projeco: AP Indicaes: - Priapismo (ereco constante) - Traumatismo do pnis - Impotncia funcional do pnis 13

- Doena de Peyronie deformao do pnis por calcificao dos corpos cavernosos Procedimento: - Radiografia simples em decbito dorsal, membros em extenso e plano mdio sagital alinhado. - Introduo do caverject vai provocar a ereco do pnis. - Injeco por agulha ou butterfly de produto de contraste diludo ou no. - Tempos radiogrficos: ps-injeco, 1minuto, 3minutos, 5minutos e 10minutos. - Pode haver necessidade de fazer incidncias oblquas posteriores. - Colimar de acordo com a regio - RC: perpendicular a incidir na raiz do pnis (SP)

APARELHO REPRODUTOR FEMININO HISTEROSALPINGOGRAFIAMaterial: - Radiolgico - Consumo clnico (produto de contraste, compressas, pinas) - Histeroscpio Chassi: 24x30 cm (l) DFf: 1m Posto: potter horizontal Foco: fino Projeco: AP Indicaes: - Anomalias congnitas - Massas plvicas - Tumores, quistos - Obstrues tubrias - DIU (dispositivo intra-uterino) - Infertilidade Contra-indicaes: - Gravidez - Infeces actuais ou recentes - Hemorragias graves Equipamento: - Mesa telecomandada com fluoroscopia

Procedimento: - Radiografia simples (j com a paciente em posio ginecolgica) - Cateterismo e pequena introduo de contraste sob controlo radioscpico (o contraste introduzido atravs do histeroscpio) - Aquisio de vrias radiografias em diferentes graus de repleo uterina, com opacificao das trompas e passagem ao peritoneu (os ovrios no esto em contacto directo com as trompas) - Incidncias de face AP e oblquas posteriores, direita e esquerda - Radiografia de esvaziamento (depois de tirar o histeroscpio) - Pode haver necessidade de radiografia tardia, para ver a reabsoro peritoneal ( indicativo da permeabilidade das trompas) - Colimar de acordo com a regio - RC: perpendicular a incidir na SP 14

11. Estudo radiolgico do aparelho digestivoTracto gastrointestinal: - Alto: - Estmago e duodeno - Baixo: - Intestino delgado e grosso Divises anatmicas do abdmen Hipocndilo direito Flanco FID (fossa ilaca direita) Quadrantes do abdmen Quadrante superior direito Quadrante inferior direito Patologias frequentes: - Colecistite (QSD) - Apendicite (QID) - Pancreatite (QSE) - Divertculos (QIE) - Trauma Quadrante superior esquerdo Quadrante inferior esquerdo Epigastro Umbilical Hipogastro Hipocndilo esquerdo Flanco (regio lombar) LIF (fossa ilaca esquerda, regio inguinal) Glndulas anexas - Glndulas salivares - Fgado e vescula biliar - Pncreas

ESTUDOS NO CONTRASTADOSIndicaes dos estudos simples: - Abdmen agudo; - Qualquer sintoma associado ao aparelho digestivo (vmitos, diarreira, obstipao, ...); - Anomalia no exame de palpao; - Aps cirurgia (ver corpos estranhos, monitorizar se o ar reabsorvido (reteno de ar), posio de drenes); - Antes de qualquer exame contrastado; - Verificar posio de material cirrgico; - Pesquisa de estupfacientes.

INCIDNCIA ABDOMINAL DE FACE EM DECBITO DORSALChassi: 35x43 cm (l) 15

DFf: 1m Posto: potter horizontal Foco: grosso Projeco: AP Indicaes: ver distribuio area e calcificaes. Procedimento: - Decbito dorsal. - Membros superiores ao longo do corpo e membros inferiores em extenso. - Alinhamento do plano mdio sagital. - Colimar de acordo com a regio - RC: perpendicular a incidir a meia distncia das cristas ilacas, no PMS. Observaes: Apneia respiratria (na prtica pede-se inspiratria nos doentes muito alto e magro para obrigar o diafragma a descer) NOTA: - Permite um melhor detalhe anatmico - Deve incluir obrigatoriamente as hemicpulas diafragmticas, no obrigatrio incluir a SP - mA: superior ou igual a 300 - Tempos curtos por causa dos movimentos peristlticos - kV: 60 a 80 (dependendo das barrigas)

INCIDNCIA ABDOMINAL SIMPLES DE FACE EM P(exame frequente)Finalidade: - Ver distribuio area e calcificaes; nveis areos so normais no estmago e intestino grosso. - Ruptura de vscera oca (sinal de foice gasosa; mais facilmente identificado do lado direito) - Ocluses e sub-ocluses Chassi: 35x43 cm (l) DFf: 1m Posto: potter vertical Foco: grosso Projeco: AP/PA Posicionamento: - Paciente em ortostatismo para uma projeco PA (preferencialmente para haver maior contacto das vsceras com o filme). - Plano mdio sagital perpendicular ao chassi e plano coronal paralelo ao mesmo. - Afastamento dos membros superiores (ou colocar por cima do potter). - Ps ligeiramente afastados para dar maior estabilidade. 16

- Colimar de acordo com a regio. - RC: perpendicular e horizontal a incidir ao nvel do rebordo costal inferior, no PMS. Observaes: Apneia respiratria (em alternativa para ver as hemicpulas diafragmticas em doentes muito altos apneia inspiratria) Critrios de boa realizao: - Bom enquadramento visualizao desde as cpulas diafragmticas at snfise pbica - No rotao do corpo NOTA: kV elevados, mAs baixos. INCIDNCIA DE DECBITO LATERAL (alternativa abdominal simples em p caso o paciente no consiga levantar-se ou o ortostatismo) Chassi: 35x43 cm (t) DFf: 1m Posto: sem potter com grelha Foco: grosso Projeco: PA Procedimento: - Paciente em decbito lateral esquerdo ou direito. - Elevar o corpo. - Chassi encostado ao abdmen. - Membros inferiores flectidos (maior estabilidade). - Membros superiores: o do lado encostado a apoiar a cabea, e o oposto a segurar o chassi. - Colimar de acordo com a regio. - RC: perpendicular e horizontal a incidir ao nvel do rebordo costal inferior no PMS. Observaes: Apneia respiratria Tempos de espera: 5minutos Dependendo do objectivo: - Ruptura decbito lateral esquerdo para no se confundir com a bolha gstrica - Ocluso indiferente, decbito lateral direito ou esquerdo INCIDNCIA TANGENCIAL (Incidncia de necessidade) Chassi: 35x43 cm (t) DFf: 1m Posto: potter vertical (ou sem potter) Foco: grosso Projeco: AP 17

Procedimento: - Paciente em decbito dorsal e encostado ao potter. - Corpo elevado com um apoio rgido. - Membros inferiores em extenso. - Membros superiores o mais para cima possvel. - Colimar de acordo com a regio - RC: perpendicular e horizontal a incidir a meia distncia entre o bordo anterior e o bordo posterior do abdmen, ao nvel do rebordo costal inferior. Observaes: Apneia respiratria NOTA: s identifica a presena, ou no, de nveis hidroareos.

TEMPO DE TRNSITO CLICOUtilizao de marcadores radiopacos Objectivos: ver se existe inrcia clica e visualizao de todo o clon; casos de obstipao Chassi: 35x43cm (|) Preparao: - Paciente ingere 20 marcadores por dia durante 6 dias, sempre mesma hora. O paciente deve manter a sua rotina normal e sem dietas. - No stimo dia faz-se uma renovesical a abranger desde as cpulas at snfise pbica. RC: perpendicular a incidir a meio da linha que une as cristas ilacas.

ESTUDOS CONTRASTADOSTracto GI alto: - Esfago - Estmago - Ou, ambos Tipos de estudo: - Estudo em repleo (brio em suspenso) - Estudo em camada fina (brio em pasta) - Estudo em duplo contraste (brio em suspenso+CO2 (ar))

Estudos dinmicos do tracto gastrointestinal. necessrio: - Recursos humanos: - Tcnico de radiologia - Enfermeiro - Mdico radiologista - Preparao do paciente: - Jejum, de pelo menos, 6 horas - Radiografia simples: - Serve como referncia (verificar centragem, valores de exposio, alguma densidade anormal) - Compresso doseada (em alguns casos) - Estudos em repleo (distenso) 18

- Estudos em duplo contraste (tumores, lceras, eroses) Bitipo corporal (variantes do normal): - Brevilneo Hiperestnico - Normalneo Estnico - Longilneo Hipoestnico Equipamento de radioscopia: imagem em tempo real - Dois monitores - Intensificador de imagem - Mdico - Tcnico de radiologia Fase obrigatrias: 1. Radiografia simples (face AP) 2. Incidncia com contraste 3. Imagem final de conjunto (face)

ESTUDO CONTRASTADO DO ESFAGO- Normalmente encontra-se colapsado; - Pode ser dividido em 3 pores em radiologia: - 1/3 proximal (superior) cervical - 1/3 mdio torcico - 1/3 distal (inferior) abdominal Produtos de contraste: - BaSO4 pasta baritada para estudo da mucosa, ou em suspenso; - Gastrografina (iodado hidrossolvel) suspeita de perfurao ou fstula (excepto fstula traqueo-esofgica, porque o brio vai ter sada, devido ao reflexo de tosse ao nvel da traqueia no tendo assim tendncia para impactar; numa fistula para os brnquios, como o calibre menor, e os brnquios no possuem mecanismos de refluxo, o brio no sai, logo vai impactar). 1. ESTUDO BARITADO STANDARD (repleo) Contraste: suspenso de brio - A radiografia fundamental para estudar o peristaltismo para verificar a distensibilidade esofgica. - As incidncias vo variar, desde o perfil, face e oblquas. No entanto, todas devem ser realizadas em ortostatismo e decbito dorsal. - Perfil: mais til na poro cervical do esfago. Permite detectar desvios AP do esfago. - Face: finalidade de evidenciar desvios laterais do esfago. - Oblquas posteriores: permitem o estudo de leses esofgicas. O grau de rotao do corpo varia (=45). - RC perpendicular a incidir: - Ao nvel da cartilagem tiroideia poro cervical 19

- Na incisura jugular poro cervical e mdia - A meio do esterno poro mdia e distal NOTAS: - Na poro cervical, pedimos ao doente para manter o contraste na boca at ao momento em que se vai realizar a aquisio, altura em que engole. - O perfil, regra geral, s tem interesse quando o estudo feito em ortostatismo - O esfago comea mais ou menos ao nvel da cartilagem tiroideia - Ampola epifrnica: surge como uma acumulao de contraste devido contraco do diafragma (devido constrio do hiato esofgico; o 1/3 distal dilata). 2. ESTUDO EM CAMADA FINA (pouco produto de contraste) Produto de contraste: BaSO4 pasta baritada para estudo da mucosa, ou em suspenso; aumenta a aderncia parede. Aps a mastigao da pasta, deglute-se fraccionadamente de forma a obter uma boa aderncia da mucosa esofgica, e so obtidas as mesmas incidncias do estudo em repleo (face, perfil e obliquas). Permite um estudo das pregas esofgicas com deteco precoce de varizes, eroses e neoplasias. Realizam-se as mesmas incidncias que na anterior. NOTA: pedimos para o paciente mastigar, pois vai activar a produo de saliva, que se vai misturar com o contraste ajudando a sua progresso. 3. ESTUDO EM DUPLO CONTRASTE Finalidade: Pesquisa de tumores. Tcnicas: A) Ingesto de contraste baritado de elevada densidade seguindo-se a ingesto de um produto de contraste negativo de caracterstica efervescente. B) Em situaes difceis, o ar introduzido por sonda. Tem a vantagem de no formar bolhas e de fornecer melhores imagens. o mais desconfortvel para o doente. - Tm particular interesse pois permitem uma maior distensibilidade do esfago e um melhor estudo da mucosa (til na pesquisa de tumores). Manobra de Valsalva - Utilizada na pesquisa de leses vasculares. - Permite a distenso entre o espessamento das pregas por varizes e o causado por leso da mucosa. - Varizes esofgicas: esta manobra provoca ingurgitao das pregas (pregas ficam mais enrugadas) - Leses da mucosa: no se verifica variao das pregas Pesquisa de fstula traqueo-esofgica 20

No basta verificar a presena de contraste para diagnosticar uma fstula, necessrio tambm: - Demonstrar o trajecto fistuloso - Assegurar que a presena de contraste na rvore respiratria no foi causada por aspirao (disfuno da glote) - Em caso de dvida, introduz-se a sonda at ao esfago terminal, e, medida que esta retirada, administra-se contraste at que se evidencia o trajecto fistuloso.

ESTUDO CONTRASTADO DO ESTMAGO E DUODENO1. ESTUDO GASTRO-DUODENAL STANDARD Preparao: - Jejum, no mnimo, de 6 horas. - Se houver estase gstrica, h que proceder aspirao nasogstrica. - Absteno de fumar, no perodo de jejum (para evitar secreo gstrica). A realizao deste exame inclui uma avaliao funcional, atravs de controlo radioscpico: a) Estudo em camada fina com reduzida quantidade de contraste (muito demorado). - Radiografias em ortostatismo, decbito ventral e decbito dorsal com compresso doseada (para ajudar progresso). Finalidade: estudo das pregas gstricas.

b) Estudo em repleo pode ser til a tcnica de alta quilovoltagem para evidenciar leso. - Quantidade de contraste: a necessria para encher o estmago (300 a 500ml) - Consoante a poro do estmago a estudar, a incidncia vai ser diferente, e por vezes, ser necessria compresso doseada. - Juno esfago-gstrica: Face e OPE ou OPD - Fundo, corpo e antro: Face com e sem compresso, perfil e oblquas - Bolbo e arco duodenal: Face, perfil ou OPD em repleo e em esvaziamento e OPE (abrir arco) 21

- No fim do exame, deve-se fazer uma imagem de conjunto de face do estmago e duodeno em repleo, e imagens de conjunto de perfil e oblquas (posterior e anterior) do estmago. Interesse da compresso: - Evidencia com maior facilidade imagens subtractivas e sua extenso - Nichos ulcerosos e respectivas caractersticas - lceras no interior de defeitos de repleo - Distino entre lcera e uma acumulao de brio nas pregas da mucosa Interesse da rotao do doente: - Desdobrar estruturas - Colocar de perfil imagens de adio ou subtraco que se encontrem nas faces anterior e posterior e, assim, poder caracteriza-las Pesquisa de hrnia do hiato deve determinar: - Presena de eroses e lceras no estmago ou na poro herniada do estmago - O grau da eventual estenose no 1/3 inferior do esfago - Extenso da herniao gstrica - Aspecto do padro mucoso da poro gstrica herniada Este estudo efectuado em: - Ortostatismo: pede-se ao doente que proceda a uma inspirao profunda, mantida quando o contraste atinge a poro inferior do esfago - Decbito ventral: para que o fundo gstrico fique distendido e se possa demonstrar a totalidade da hrnia Diagnstico diferencial entre ampola epifrnica e hrnia do hiato: - Manter expirao profunda - Com a expirao: - Ampola epifrnica desaparece (normal) - Hrnia mantm-se ou at aumenta (hrnia hiatal) Pesquisa de refluxo gastro-esofgico deve determinar: - Existncia de refluxo gastro-esofgico e a facilidade com que se produz. - Este estudo efectuado em: - Decbito dorsal: para ver se h refluxo. D-se o contraste ao doente e depois gua para limpar o esfago. Posteriormente, manda-se o doente tossir, se houver refluxo este evidencia-se. 2. ESTUDO EM DUPLO CONTRASTE Contraste positivo: sulfato de brio, com alta densidade e alta viscosidade Contraste negativo: ar administrado por sonda ou produtos efervescentes (menos incmodo para o doente) que libertam dixido de carbono no estmago. Quantidade de brio: apenas o suficiente para barrar a mucosa gstrica, pois as acumulaes de contraste podem encobrir leses. Tcnica: - Ingesto de pequena quantidade de contraste positivo. 22

- Decbito dorsal, seguem-se manobras para barrar o estmago decbito dorsal decbito lateral esquerdo decbito ventral (e vice versa). Nunca para o lado direito porque o contraste passa para o duodeno. - Introduz-se o contraste negativo, passando-se de seguida obteno de radiografias nas diversas incidncias. - Estas vo variar consoante a regio a estudar. - Incidncias de face AP, PA, OP em decbito, perfis e ortostatismo de face. Vantagens do duplo contraste: - Mais preciso no diagnstico de pequenas leses (plipos, eroses) - Melhor caracterizao de alteraes da mucosa na vizinhana de leses orgnicas (diagnstico diferencial de lcera benigna e neoplasia ulcerada) - Estimativa mais fidedigna quanto extenso das leses neoplsicas, sobretudo nas formas infiltrantes - Maior acuidade no diagnstico precoce de Ca do estmago. Desvantagens do duplo contraste: - Maior dificuldade de execuo tcnica e de obteno de boas imagens (estase gstrica, m aderncia do brio, formao de bolhas intra-gstricas) - Menor eficcia no diagnstico de fstulas - Menos bem tolerado por alguns doentes, face presena de ar e ao desconforto da distenso Fstulas: - Mal visualizadas - Por pouca quantidade de contraste para cobrir o trajecto da fstula - Porque o ar distende muito as estruturas, empurrando o contraste para a mucosa, ficando s uma fina camada

ESTUDO CONTRASTADO ESFAGO-GASTRODUODENALContraste: suspenso baritada Estudos possveis: - Repleo (300 a 500ml) - Em duplo contraste (contraste mais viscoso e em menor quantidade) o esfago estudado no fim

ESTUDO CONTRASTADO DO INTESTINO DELGADOPreparao: - Jejum, no mnimo, de 6 horas. 1. TRNSITO INTESTINAL Pode ser feito com pequena e grande quantidade de contraste. Indicaes: Doentes que no toleram a intubao naso-gstrica e estudo morfolgico e da motilidade. 23

S termina com a chegada de contraste vlvula ileo-cecal. a) Trnsito intestinal com grande quantidade de contraste: Quantidade: 350 a 500ml. Ingesto do sulfato de brio (suspenso). O paciente espera (de preferncia sempre a andar) at que o contraste atinja a ltima ansa do intestino delgado. Vose obtendo radiografias at ao preenchimento do cego. Chassi: 35x43cm (|) apenas para a radiografia final de conjunto. - um exame dinmico e morfolgico. - Devem-se adquirir imagens faseadas com controlo radioscpico e com compresso, se necessrio. - A compresso abdominal aconselhvel na individualizao das ansas e para esclarecimento de imagens duvidosas. - Os radiogramas em trendelemburg so indicados quando se verifica acentuada sobreposio das ansas na escavao plvica. - No fim executa-se um estudo do leo terminal e vlvula leo-cecal: face e rodar o paciente para OPE, com e sem compresso para conseguir a sua demonstrao em repleo e em esvaziamento. Modificadores do trnsito intestinal: Exemplos: medicamentos que aceleram o trnsito, medicamentos que retardam o trnsito, produtos hiperosmolares (gastrografina) misturados com brio. Vantagens: - Impregnao mais rpida - Maior distenso - Maior extenso de ansas - Melhor imagem - Menor probabilidade de diluio e floculao do contraste Indicaes: - Estudo da funo intestinal - Pesquisa de estenoses - Follow-up da doena de Crohn - Carcinoma da faringe - E doentes que no podem ser entubados 2. ENTEROCLISE COM DUPLO CONTRASTE Introduo por meio de uma sonda naso-jejunal a jusante do ngulo de Treitz de: - 150 a 300ml de contraste baritado - cerca de 1,5ml de metilcelulose (vantagem de ter um efeito laxante) A metilcelulose lava o contraste positivo, deixando apenas uma fina camada de brio aderente mucosa intestinal e originando assim o duplo contraste. Tcnica: - Aps a administrao de metilcelulose obter imagens com e sem repleo. - Estudo do leo terminal: 24 Desvantagens: - Sobreposio de ansas - Contra-indicado em caso de ocluso intestinal

- Com ampliaes - Estudo de pregas - Em repleo - Final imagem de conjunto em decbito ventral Vantagens: - Estudo da mucosa intestinal com maior eficcia na deteco de pequenas leses (plipos, carcinomas) - Sobreposio de ansas dificulta menos a apreciao de imagens. Desvantagens: - M aderncia do brio com lavagens do intestino pela metilcelulose. - A metilcelulose pode ultrapassar a coluna baritada, impedindo a cobertura da mucosa. Contra-indicaes da enteroclise: - Processo oclusivo, ou perfurao intestinal (neste caso, podem-se usar pequenas quantidades de gastrografina, mas tem fraco poder opacificante). 3. ENTEROCLISE SIMPLES (em desuso) Preparao: - Jejum Estudo do intestino delgado por meio de uma sonda naso-jejunal (ou maglinte), colocada 2 a 3cm a jusante do ngulo de Treitz (flexura duodeno-jejunal). Finalidade: estudo exclusivamente morfolgico do intestino delgado. Tcnica: - Analgesia da glote. Entubar com ou sem controlo radioscpico (deciso mdica). - Abertura do piloro em OPE. - Administrao de contraste sulfato de brio de alta densidade. - Aquisio de vrias imagens (sempre de face). - No final, estudo do leo (face+oblqua). Vantagens: - Administrao do contraste com o dbito desejado - Maior distenso das ansas - Aumento da acuidade diagnostica de leses orgnicas

ESTUDO CONTRASTADO DO CLON1. CLISTER OPACO (em desuso) Estudo retrgrado do clon, utilizado em casos de extrema urgncia. Contraste: suspenso de brio muito diluda (at 2 litros da gua) Quantidade: a necessria para completa repleo do clon 25

Indicaes para uso do contraste iodado hidrossolvel: - Suspeita de perfurao intestinal - Fstula vesco-clica ou outras - Invaginao clica na criana Tcnica: - Paciente em decbito ventral ou decbito lateral esquerdo. - introduzido o produto de contraste positivo atravs de uma cnula. - Seguidamente o doente colocado em Trendelemburg. - Roda-se para OPD ou decbito lateral direito at que atinja o ngulo heptico e, depois novamente Trendelemburg. - Coloca-se posteriormente o doente em ortostatismo (a papa atinge o clon ascendente e finalmente o cego). - Sob controlo radioscpico segue-se a coluna baritada e obtm-se radiografias individualizando os vrios segmentos clicos, evitando-se a sobreposio das haustras. - indispensvel o desdobramento dos vrios segmentos clicos mediante criteriosa escolha de posies e incidncias, tendo sempre em conta possveis excepes ao procedimento habitual. - No fim faz-se uma imagem de conjunto do clon, face em decbito ventral - Opcional: conjunto do clon aps esvaziamento: face em decbito ventral. Estudo da mucosa e avaliao da capacidade funcional. 2. CLISTER COM DUPLO CONTRASTE o exame standard para estudo do clon. Contraste: Positivo suspenso de brio (400 a 600ml) e negativo ar A gua da suspenso deve estar morna para reduzir os espasmos. Preparao: Dieta e limpeza intestinal rigorosa. Administrao de laxantes. Jejum (6 horas). Tcnica: - Executado sob controlo radioscpico. - Introduo do contraste positivo atravs de uma cnula, com o doente em decbito ventral ou perfil (esquerdo) com flexo dos joelhos. - Seguidamente, o doente colocado em Trendelemburg. Quando a papa atinge o ngulo esplnico, cessa-se a introduo de brio. - Roda-se para OPD ou decbito lateral direito at que atinja o ngulo heptico e, depois novamente Trendelemburg. - Coloca-se posteriormente o doente em ortostatismo (a papa atinge o clon ascendente e finalmente o cego). - Retira-se o excesso de contraste. - Insufla-se o contraste negativo at se conseguir uma adequada distenso clica, com o doente em decbito ventral. - Aquisio de vrias imagens. Incidncias habituais: - Ampola rectal: face, perfil (ver distncia entre ampola rectal e o sacro espao pr-sagrado), oblquas em decbito ventral 26

- Clon sigmide: face AP com angulao ascendente (ou PA com angulao descendente) ou oblquas anteriores - Clon descendente: face com inclinao da mesa a 45 (para o ar subir), em ortostatismo e OPD (30 a 45 sempre) - ngulo esplnico: ortostatismo (por causa do ar) em OPD (afastar a estrutura) em chassi 24x30cm - Clon transverso: face com inclinao da mesa a 45 ou decbito ventral em chassi 35x43cm - ngulo heptico: OPE em ortostatismo em chassi 24x30cm - Clon ascendente: Trendelemburg (ar desce para o cego) ou decbito ventral ou OPE ou OAD - Cego: Trendelemburg - Conjunto do clon: face em decbito ventral Pode ser feita ou no a prova de esvaziamento (defecografia). Podem ser usadas medicaes anti-espasmdicas por via endovenosa, pois: - Diminuem a sensao de desconforto abdominal - Reduz os espasmos - Permite uma maior distenso clica - Facilita o diagnstico diferencial de estenoses (sua distensabilidade) Vantagens: Estudo da mucosa: - Plipos inferiores a 1cm - Caractersticas de benignidade ou malignidade dos plipos - Doena inflamatria (eroses, ulceraes, granulaes da mucosa) diagnstico diferencial - Diagnstico diferencial de estenoses - Extenso das leses (maior preciso do que o clister opaco) 3. DEFECOGRAFIA (em desuso) Tcnica de estudo morfolgico dinmico do nus e recto. Pode-se fazer no seguimento de um estudo retrgrado. Exame incmodo. O paciente sentado num dispositivo prprio, em posio de perfil. Obtm-se radiografias em trs fases: repouso, com aumento da presso abdominal sem defecar e durante a defecao. Finalidade: - Estudo de leses funcionais da ampola rectal ou alteraes da musculatura perineal, que possam interferir na defecao. - Diagnstico de prolapso, incontinncia, rectocelo e discinsias (dificuldade na motilidade) do msculo puborectal.

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12. Estudo radiolgico do tracto biliarAnatomia das vias biliares: - Vescula biliar - Canais biliares: - Canal cstico - Canal heptico comum Terminologia usada: Cole: relaciona-se com a blis Cisto: significa saco Coldoco: ducto biliar comum Colangio: ductos biliares Colecisto: vescula biliar

Estes canais unem-se para formar o coldoco ou ducto biliar comum.

ESTUDOS NO CONTRASTADOS RADIOGRAFIA ABDOMINAL SIMPLESFinalidade: - Verificar a existncia de densidades clcicas clculos radiopacos - Calcificaes da vescula biliar (vescula de porcelana) - Aerobilia

Face PA

- Pode ser localizada no hipocndrio direito (raio central perpendicular a incidir na linha mdioclavicular ao nvel da dcima primeira costela; chassi: 24x30cm (t)) ou globalidade do abdmen (raio central perpendicular e horizontal a incidir ao nvel do rebordo costal inferior no plano mdio sagital; chassi: 35x43cm).

Obliqua Anterior Esquerda

- Decbito ventral, rodar 20 a 40. Esta incidncia serve para desprojectar a vescula do gs presente no clon e/ou da sombra renal; chassi: 24x30cm.

ESTUDOS CONTRASTADOSMeios directos: - Administrao de produto de contraste directamente nas vias biliares. Meios indirectos: - Administrao de produto de contraste indirecta nas vias biliares. - Obrigatrio o uso de grelha anti-difusora. - Apneia respiratria. - Tcnica de exposio idntica renovesical. 28

COLECISTOCOLANGIOGRAFIA ENDOVENOSA (desuso)- Mtodo de opacificao indirecto de toda a rvore biliar mediante a injeco endovenosa, muito lenta de contraste iodado hidrosslvel. - Actualmente foi substituda pela ECO, CPT e CPRE. Preparao: - Limpeza intestinal prvia e jejum. - Radiografias em decbito em OPD, aps a radiografia simples localizada ao hipocndrio direito. Tempos radiogrficos: - Radiografia simples aos 10 minutos, depois de 10 em 10 minutos at opacificao mxima da rvore biliar (30 a 40 minutos). - Por fim realizam-se cortes tomogrficos.

COLANGIOGRAFIA PER-OPERATRIA- Mtodo de opacificao directo das vias biliares por puno directa. Contraste: tri-iodado hidrossolvel no-inico diludo a 50% (dependendo do equipamento de radioscopia). Preparao: Limpeza intestinal prvia e jejum Objectivo: Estudo da permeabilidade das vias biliares para verificar a existncia de clculos. Dinmica do exame: - Realizado no bloco operatrio com equipamento de arco em C. - Radiograma simples seguindo-se de vrios radiogramas em decbito dorsal com diferentes graus de repleo (deciso mdica). Eventualmente, podem ser realizadas oblquas e perfil. (radiograma: imagem adquirida por radioscopia)

COLANGIOGRAFIA PS-OPERATRIA OU POR DRENO DE KEHR (TUBO EM T)- Mtodo de opacificao directo das vias biliares atravs da introduo de produto de contraste por dreno. A colocao deste dreno surge sempre que se verifique ou suspeite de clculos na rvore biliar e que no possvel a sua remoo cirrgica. - Permite a demonstrao do calibre e permeabilidade das vias biliares e a presena de clculos. Contraste: Tri-iodado hidrossolvel no inico diludo a 50% em soro fisiolgico. Dinmica do exame: - Radiografia simples - Radiogramas com diferentes graus de repleo - Podero ser realizadas incidncias OP e mesmo em Trendelemburg e anti-trendelemburg

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COLANGIOGRAFIA PERCUTNEA TRANS-HEPTICA (CPT)- Mtodo de opacificao directo das vias biliares atravs da puno dos ductos biliares (guiada por ECO ou radioscopia ductos dilatados). - Permite o estudo morfolgico e a realizao de procedimentos de interveno, como a extraco de clculos, a colocao de prtese e a drenagem biliar. Contraste: Tri-iodado hidrossolvel, diludo a 50% em soro fisiolgico Dinmica do exame: - Aps a radiografia simples e puno dos ductos, so realizadas exposies radiogrficas em decbito dorsal, demonstrando diferentes graus de repleo. - Podero ser realizadas incidncias OP e mesmo Trendelemburg e anti-trendelemburg. NOTA: centragem ao nvel do hipocndrio direito (linha mdio-clavicular divide a clavcula a meio ao nvel do rebordo costal inferior).

COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETRGRADA ENDOSCPICA (CPRE)- Mtodo de opacificao das vias biliares e do sistema excrino pancretico, atravs da caracterizao da ampola de Vater, via endoscpica (o endoscpio introduzido pela boca) - Tcnica diagnostica e teraputica. Contraste: Tri-iodado hidrossolvel, diludo a 50% em soro fisiolgico. Preparao: Jejum Tempos radioscpicos: - Face em decbito ventral. - Radiografia simples centrada no hipocndrio direito (fgado) ou regio epigstrica (pncreas) consoante a informao clnica - Radiografia em semi-repleo e repleo. - Radiografia final de controlo sem o endoscpio - Podero ser realizadas incidncias OP e mesmo em Trendelemburg e anti-trendelemburg. Resumo: - Na CPRE o contraste introduzido atravs da cateterizao da ampola de Vater via endoscpio. - Na CPT injectado um contraste radiopaco directamente atravs da pele num ducto heptico. O contraste vai seguir o fluxo da rvore biliar. - Na colangiografia per-operatria, o contraste injectado directamente no tracto biliar durante a cirurgia vescula (colecistomia).

BREVE REFERNCIA COLECISTOSTOMIA- Mtodo de opacificao da vescula biliar, por puno directa guiada por ECO. - Este procedimento permite a drenagem da blis da vescula biliar provocando uma descompresso da mesma e consequentemente uma melhoria do estado geral. - O controlo feito passado alguns dias por ECO e/ ou radioscopia. 30

13. Estudo das glndulas salivaresGlndulas salivares (so pares): - Partidas - Submandibulares - Sublinguais usualmente no se fazem estudos contrastados Alvo frequente de clculos, calcificaes e massas que podem torn-las visveis ao Raio x.

SIALOGRAFIA (estudo contrastado)Indicaes: - Massas palpveis - Calcificaes - Paralisia facial sem causa aparente - Secura da boca com etiologia desconhecida Contra-indicaes: - Processos inflamatrios em estado agudo. Exemplo: parotidite (porque o contraste provoca chamada de lquidos, o que pode agravar a inflamao)

Localizao: - Relacionadas com a mandbula. - Submandibular ao nvel dos gnions, abre ao nvel do freio da lngua - Partidas abrem ao nvel do segundo molar superior - Sublinguais abrem em locais diferentes, so muitos canais Produtos de contraste: - Iodados hidrossolveis: - Vantagens: fcil introduo e esvaziamento - No so muito utilizados; pior imagem - Iodados lipossolveis: - Desvantagem: muito viscosos - Conseguem-se maiores graus de repleo porque aderem melhor s paredes, logo fornecem melhores imagens - Permanecem mais tempo na glndula - So os mais usados - Sialografia - Broncografia Cateterizao: - Directa no canal Produtos de contraste a cateterizao: - Quantidade no mximo 2ml - Introduo do produto de contraste por cateterizao (directa) dos canais principais das glndulas em estudo: - Partida: canal de Stenon (nvel do segundo molar superior) - Submandibular: canal de Wharton (nvel do freio lingual) 31

Fases primordiais da sialografia: - Realizao de radiografias simples: duas incidncias por glndula a estudar - Fase de preenchimento ou repleo: cinco minutos aps a administrao do cido ctrico - Fase de esvaziamento Para cada fase devero realizar-se duas incidncias, de preferncia com controlo radioscpico. Importante: Anotar em cada imagem a fase em que se radiografou e a quantidade de produto de contraste utilizado. Material utilizado: - Material de consumo clnico: - Seringa de 2ml, cateter em polietileno, luvas esterilizadas, gazes pequenas, dilatadores, limo e foco de luz para que o mdico faa a cateterizao. - Realizam-se duas incidncias por glndula Chassi: 18x24cm crans de reforo: universais Foco: fino Ampola de contraste lipossolvel Posto: potter horizontal

GLNDULA PARTIDA INCIDNCIA DE FACE TANGENCIALPosicionamento: - Paciente em decbito dorsal. - Membros inferiores e superiores em extenso. - Puxar ombros para baixo. - Alinhar o plano mdio sagital. - Extenso da cabea de modo a que o corpo da mandbula fique perpendicular mesa de exames. - Colimar regio de interesse. - RC perpendicular a tangenciar a glndula partida. Observaes: Apneia respiratria Critrios de boa realizao: - Glndula no centro de colimao - Enquadramento supero-inferior desde a ATM at ao gonion e lateralmente abrangendo toda a glndula - Valores de exposio adequados

INCIDNCIA OBLQUA OU DFILLPosicionamento: - Paciente em decbito dorsal com rotao do corpo para o lado ipsilateral. - Membros superiores em extenso. 32

- Plano mdio sagital paralelo ao filme. - Cabea ajustada de forma a que haja sobreposio dos gnions. - Extenso da cabea para afastas dos ombros. - Colimar regio de interesse. - RC angulado 25 a 30 caudo-craniano a incidir abaixo do gnion contralateral (3cm) de maneira a emergir no gnion ipsilateral. Observaes: Apneia respiratria

GLNDULA SUBMANDIBULAR INCIDNCIA DA FACE TANGENCIALPosicionamento: - Paciente em decbito dorsal. - Membros inferiores e superiores em extenso. - Alinhar o plano mdio sagital. - Extenso da cabea de modo a que o corpo da mandbula fique perpendicular mesa. - Inclinao da cabea para o lado a radiografar de 15 a 20. - Colimar regio de interesse. - RC perpendicular a emergir a meia distncia entre o gnion e o mento do lado ipsilateral. Observaes: Apneia respiratria

INCIDNCIA OBLQUA OU DFILLPosicionamento: - Paciente em decbito dorsal com rotao do corpo para o lado ipsilateral. - Membros superiores em extenso. - Plano mdio sagital paralelo ao filme. - Cabea ajustada de forma a que haja sobreposio dos gnions. Extenso da cabea para afastar dos ombros. - Colimar regio de interesse. - RC perpendicular a incidir a meia distncia entre o gnion e o mento do lado contralateral e ligeiramente abaixo. Observaes: Apneia respiratria

OUTRAS INCIDNCIAS COMPLEMENTARES:Hirtz, perfil estrito, Schuller II (em alternativa para o estudo de face da glndula partida).

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14. Estudo radiolgico da mama SenologiaO que a senologia? Cincia multidisciplinar no estudo da patologia mamaria. feita uma anlise integrada das doenas da mama, contribuindo para isso diferentes especialidades mdicas, de modo a estabelecer um diagnstico final das mesmas. (diagnstico, interveno e teraputica) Epidemiologia do Ca da mama: Incidncia cancro da mama est a aumentar em todo o mundo (700.000 casos/ano). Nos EUA, uma em cada oito mulheres com 95 anos tem cancro da mama; Principal causa de mortabilidade e morbilidade prematura em mulheres; Taxas de incidncias mais baixas: ndia, Japo e China; Estima-se que as mulheres que tenham Cancro da mama percam 19,4 anos de vida; Em Portugal, uma em cada quatro mulheres entre os 60 e 85 anos tm Ca da mama. Principais alvos de metastizao: Crebro (consequncia: demncia); Pulmes (doentes comeam a ter insuficincia) Fgado; Osso da bacia; Sistema linftico (principal via de mestastizao). Factores de risco de Ca da mama: Idade ( idade, probabilidade de haver doena); Histria prvia ou pessoal de cancro de mama; Histria familiar prvia de cirurgia de mama; Exposio elevada a radiao ionizante; Doentes submetidos a radioterapia para tratamento de mastite de lactao; Histria reprodutiva (nulparas); Propenso gentica. Mtodos bsicos de anlises da mama: Auto-exame; Exame clnico; Mamografia (detecta leses a partir de 0,2-0,3 cm, situaes infra-clinicas; tem um grande nvel de sensibilidade, exactido e fiabilidade. Mtodos complementares de anlise: Ecografia; TC; RM; Outras (PET,citologia). Tipos de tecido mamrio Estes variam principalmente com a idade. Tecido glandular (>densidade): o aumenta a partir dos 20 anos; 34

o aumenta o tamanho da mama; o Evoluo do tamanho e tecido glandular tambm relacionado a idade reprodutiva. Tecido fibroso (densidade intermdia); Tecido adiposo (< densidade).

NOTA: - Na menopausa tanto o tecido adiposo como o tecido fibroso aumentam. - Em idades mais avanadas h um atrofio e substituio do tecido fibroso por um tecido adiposo. Tipos de mama: Mama fibro-glandular: o Mulheres jovens (15 aos 30 anos) e sem filhos; o Grvidas e lactentes; o Tem pouco tecido adiposo; o Radiograficamente densa; o Exame de primeira inteno: ecografia. o A partir dos 30 anos h uma evoluo do tecido glandular sendo substitudo por tecido fibroso; Mama fibro-adiposa: o Mulheres entre os 30 e 50 anos; o Mulheres jovens com 3 ou mais filhos; o Tem uma distribuio equilibrada de tecido adiposo e de tecido fibro-glandular; o Radiograficamente de mdia densidade; o Exame de primeira inteno: mamografia Mama adiposa: o Mulheres com mais de 50 anos ou perodo ps-menopausa; o Involuo adiposa do tecido fibro-glandular; o Tem baixa densidade radiogrfica; o Exame de primeira inteno: mamografia. NOTA: O tipo de mama com diferentes tecidos est relacionado com o desenvolvimento da mama: - Mama menos densa - tecido adiposo - Mama mais densa - tecido glandular Mamografia de rastreio/diagnstico - O cancro da mama nos dias de hoje um problema de sade pblica continuando a taxa de mortalidade com valores bastante elevados. - Numa mamografia de rastreio se houver suspeita de leses tero de ser feitas outras incidncias para visualizar melhor as leses. Mamografia de rastreio o que se procura visualizar? - massas; - calcificaes; - outros achados.

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A mamografia de diagnstico: - pacitentes que apresentam sinais e sintomas na mama (dor, massa apalpvel, alterao morfolgica e funcional a nvel mamilar); - pacientes que apresentam anormalidade em imagens de rastreio; - realizadas sobre a superviso de um mdico radiologista; - incidncias mamogrficas adicionais (para caracterizar com maior detalhe as leses). A patologia mamria rene os critrios necessrios ao estabelecimentos de um programa de rastreio, ou seja: Grave problema de sade pblica; Etologia conhecida; Existem tecnologias disponveis que numa fase precoce permitem detectar a doena; Existem teraputicas cujos resultados so bons; O exame de fcil execuo; Os custos do programa de rastreio so baixos quando confrontados com os benefcios que produz. Caractersticas da mamografia de rastreio: Aceitvel; Sensvel; (quem tem ou no tem) Boa especificidade; Custo razovel; Mamografia de diagnstico: - Pretende clarificar leses utilizando para o efeito diferentes meios auxiliares de diagnstico. Exemplo: Ecografia, citologia, TC,RM - O diagnstico dessas leses da mama, utiliza um sistema combinado de meios, porque as limitaes de uns podem ser ultrapassados pela utilizao de outros. - Na radiologia apenas encontramos leses, mas com apenas outro mtodo complementar podemos dizer se maligna ou no. Segurana diagnstica em mamografia Depende: Tcnica radiolgica (qualidade de execuo, qualidade das imagens) / experincia do leitor (interpretao). Equipamento de mamografia: Mamgrafo Gerador Mesa de comando As ampolas tm diferentes caractersticas: o Produo de radiao caracterstica o O nodo constitudo por uma dupla pista: Molibdnio; Rdio. NOTA: - A mama tem uma espessura e uma densidade posterior maior que a anterior. - Podero existir cmaras de ionizao que sero escolhidos consoante o tamanho da mama. 36

Controlo de qualidade em mamografia - fundamental nesta rea dado que necessrio adquirir imagens de qualidade ptima, de modo a optimizar o diagnstico com a menor dose de radiao. - Variaes mnimas na cadeia radiogrfica podem falsear os resultados do diagnstico, especialmente porque a estrutura a radiografar tem densidades muito prximas. - O controlo de qualidade situa-se a 2 nveis: 1. Sensitomtrico: No processamento do filme (dirio) - tempo de revelao 90 a 120segundos e temperatura; Na conservao do filme (pelculas monoemulsionadas); crans e chassis (quinzenal, 1 cran de reforo): Geometria do feixe (focos de 0,3 e 0,1, finos e ultrafinos); Caracterstica da radiao; Grelha anti-difusoras. NOTA: Ao utilizar uma pelcula biemulsionada haver sobreposio de 2 pontos, piorando a resoluo. 2. Densitomtrico: Teste do fantoma (cuja a composio se aproxima a um seio de tamanho mdio, com 50% agua e 50% de gordura). NOTA: - Deve-se ter em ateno em verificar as condies da leitura, dado que uma situao inerente interpretao da imagem. - Utilizam-se negatoscpios prprios e com cortina, estes permitem baixar ou aumentar a luminosidade. Dose de radiao absorvida Valor mdio de dose de radiao por incidncia: 1,5 mGy O risco compensado com o benefcio de um possvel diagnstico de carcinoma da mama em situao infra-clinica Caractersticas de radiao em mamografia: o Baixa kilovoltagem (28 a 35kV) o Alta miliamperagem (50 a 200mA) NOTA: A utilizao de radiao com estas caractersticas permite obter imagens mamogrficas com: Alto contraste; Boa resoluo; Baixa dose de radiao. Factores que interferem no contraste de imagem: Diferena na absoro dos tecidos; Qualidade do feixe de radiao kV; Radiao difusa. 37

Factores que interferem na resoluo da imagem: Forma e tamanho do ponto focal; Intensidade da distribuio da radiao (embora o feixe que fica perpendicular ter maior energia que os perifricos); Distncia foco-filme e distncia objecto-filme (fluo geomtrico); A distncia foco-filme no varia o que pode variar so as distncia foco-objecto e a distncia objecto-filme; Fluo do movimento (cintico). Imagens de boa qualidade: Para obteno de imagens de boa qualidade na execuo do exame, utilizam-se: nodos de molibdnio e rdio (radiao caracterstica); Focos finos (0,3mm) e ultra finos (0,1mm); Distncia foco-filme (60cm); Colimadores; Filtros (Al e Mo); Compressores; Grelhas anti-difusoras (31 linhas, R 5:1); Utilizao da dupla filme ecr; Utilizao de filmes especiais; Equipamento de revelao (tempo revelao superior em relao a outro qualquer exame). Compressores: - Dispositivo que permite comprimir a rea a radiografar, feitos de material plastificado, facilmente ajustveis parede torcica. - Permite uma boa imobilizao, manter o posicionamento desejado e permite a uniformidade de tecidos. Tamanho dos compressores: Prato compressor que abrange a rea total da mama a radiografar; Pequenos compressores utilizados em incidncias adicionais localizadas a determinada zona da mama que apresenta alterao mamogrfica equvoca; Vantagens da compresso: Produz uma distribuio regular dos tecidos; Imobilizao da mama; Diminui a espessura da mama (tornando-a mais homognea); Diminui os valores de exposio e dose de radiao absorvida; Reduz a radiao dispersa e aumenta o contraste; Diminui a falta de definio geomtrica. Mtodo de localizao das leses mamrias Sistema de quadrantes: QSI - quadrante supra-interno QSI QSE QSE - quadrante supra-externo QII - quadrante infra-interno QII QIE QIE - quadrante infra-externo 38

INCIDNCIAS FUNDAMENTAIS DE UM EXAME DE ROTINA INCIDNCIA CRNIO-CAUDALChassi: 18x24cm ou 24x30cm Proteco: avental de chumbo na cintura Posicionamento: - Doente em p (preferencial) ou sentada. - Depois de realizada a elevao do seio, de modo a fazer um ngulo de 90 com a parede torcica, o limite superior do bucky colocado ao nvel do sulco infra mamrio ou um pouco mais acima. - O seio puxado para a frente na direco do centro do bucky, ficando o mamilo posicionado de perfil. - O brao do lado a radiografar deve ser relaxado e o ombro afastado de zona a estudar. - A cabea roda para o lado contrrio a radiografar. - As pregas cutneas do seio so suavizadas e a compresso aplicada progressivamente at se atingir a compresso ideal. - A marcao da pelcula colocada do lado axilar do seio. - Raio central perpendicular ao chassi. Observaes: Apneia respiratria As zonas cegas (no exploradas) na incidncia de face crnio-caudal: quadrantes superior do seio, prolongamento axilar, regio externa. Critrios de boa realizao: - Compresso ptima do seio, alto contraste dos diversos tipos de tecidos e ptima resoluo de imagem; - Adequada penetrao das reas densas; - Ausncia de artefactos; - Identificao da pelcula com o nome do paciente, a data de execuo do exame, o nome da incidncia realizado e o lado radiografado.

INCIDNCIA OBLQUA MDIO LATERALEsta incidncia tem a vantagem em relao ao perfil de englobar uma maior quantidade de tecido mamrio, sobretudo a nvel posterior do prolongamento axilar mamrio. Chassi: 18x24cm ou 24x30cm Proteco: avental de chumbo na cintura Posicionamento: - Doente em ortostatismo ou sentada.

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- A paciente deve estar virada para a frente como na incidncia crniocaudal embora rode levemente o trax para que o seio contralateral no interfira com o feixe de RX. - O brao ipsilateral colocado para a frente e a mo apoiado na barra de suporte desse lado. - A ampola e o bucky so simultaneamente angulados a 45 (30 a 60). - Raio central entra no seio mdio-lateralmente, ou seja, perpendicular ao msculo peitoral do paciente. Observaes: Apneia respiratria - Cabe ao tcnico escolher o valor do ngulo mais adequado palpando o peitoral e determinando a sua orientao, antes do posicionamento. - Uma paciente longilnea, com o peitoral prximo da vertical, poder ser melhor examinada com um ngulo de 60 com a vertical, enquanto que uma paciente brevilnea, com o trax largo e o peitoral horizontal, ter como indicao uma inclinao de 30 a 45 com a vertical. - O msculo peitoral, juntamente com a face lateral da mama adjacente amplamente mobilizvel no sentido medial, devendo o tcnico posicionar-se no lado oposto ao que est a radiografar. A margem cubital da sua mo deve fazer deslizar o msculo peitoral, juntamente com a mama em sentido medial e mant-lo nessa posio em contacto com o bucky, de tal forma que o cavado axilar fique apoiado no ngulo superior do bucky. - A compresso aplicada progressivamente at se atingir a compresso ideal, ficando o limite superior do compressor abaixo da clavcula, e o seu limite inferior deve incluir o sulco intramamrio. Raio central perpendicular ao chassi. As zonas cegas na incidncia oblqua mdio lateral: parte alta do quadrante supra-interno.Critrios de boa realizao:

- Visualizao do sulco inframamrio; - Mamilo de perfil e fora do tecido mamrio; - Msculo grande peitoral projectado oblqua e posteriormente ao campo mamrio; - O fim do msculo grande peitoral deve ser ao nvel do mamilo; - Bom contraste; - Ausncia de artefactos; - Ausencia de pregas cutneas; - Boa exposio Msculo grande peitoral: Triangular de base superior e vrtice inferior projectado ao nvel do mamilo posteriormente. Densidade muito superior ao tecido mamrio independentemente do tipo de tecido mamrio. - Em determinadas patologias poder haver aumento dos gnglios axilares.

INCIDNCIAS COMPLEMENTARES- Perfil a 90 (ML); 40

- Perfil invertido (LM); - Incidncia em tnel; - Incidncia localizada; - Macroradiografia; - Oblquas; - Prolongamento axilar.

PERFIL A 90Chassi: 18x24cm ou 24x30cm Proteco: avental de chumbo na cintura Posicionamento: - A paciente deve estar virada para a frente do aparelho. - O brao do lado a radiografar colocado para a frente e a mo apoiada na barra de suporte desse lado. - Pode ser realizado se 2 formas, consoante a localizao de leso a estudar: Encostando o musculo peitoral ao bucky, se a leso se encontra nos quadrantes externos (perfil ML) Encostando a zona medial do seio ao bucky, se a leso se encontra nos quadrantes internos (perfil LM, tambm designado de perfil invertido)

- As pregas cutneas do seio so suavizadas e a compresso aplicada progressivamente at se atingir a compresso ideal. Raio central perpendicular ao chassi. Observaes: apneia respiratria

INCIDNCIA EM TNELPermite observar os quadrantes internos de ambas as mamas em simultneo.

INCIDNCIA LOCALIZADA- Utiliza-se um dispositivo de compresso pequeno. 41

- Podem ser executadas em qualquer incidncia atrs descrita. - Objectivo: - Dissocia melhor os tecidos e reduza ainda mais a espessura da poro a estudar; - Diminui a rea de exposio; - Aumenta o contraste e a resoluo espacial.

MACRORRADIOGRAFIA- Foco: ultra-fino (0.1 mm) - Dispositivo que permite aumentar a DOf e diminuir a DFO - Utiliza-se em qualquer incidncia - No se utiliza grelha anti-difusora - Ar funciona como um filtro - Objectivo: - Melhor visualizao de microcalcificaes agrupadas - Melhor definio de ndulos (contornos, contedo) - Melhor visualizao de condensaes mal definidas - Demonstrao de uma leso que apenas observada numa incidncia - Melhor visualizao na galactografia, quando existem leses que ocupam espaos intraductais.

MAMOGRAFIA MASCULINA/PS-MASTECTOMIA- Incidncia oblqua mdio-lateral (s fazemos uma incidncia) - A angulao depende do tipo de paciente (= das mulheres)

EXAME MAMOGRFICO A MAMAS COM PRTESES- Localizao das prteses: - Retro glandulares; - Submusculares. - Tipos de implantes: - Silicone; - Silicone com invlucro texturado; - Prteses salinas; - Prteses revestidas a poliuretano; - Prteses de duplo lmen.

INCIDNCIAS- Crnio-caudal e OML com a prtese luxada; - Crnio-caudal e perfil estrito com a prtese local.

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- A prtese ter de ser luxada porque devido sua elevada densidade pode ocultar leses malignas. Apenas sero luxadas as prteses retroglandulares.

TCNICA DE EKLUND- Ligeira compresso sobre o seio e prtese, de seguida a prtese luxada para trs durante a restante compresso. - O compressor no afecta totalmente a prtese. - A compresso correcta atingida, excluindo totalmente a prtese.

A ligeira compresso sobre o seio e prtese B a prtese luxada para trs durante a restante compresso C o compressor no afasta suficientemente a prtese D a compresso correcta atingida, excluindo totalmente a prtese

RADIOLOGIA DE INTERVENO1. GALACTOGRAFIAIndicaes: - Corrimento de um canal galactofilo e quando no se sabem as causas. Contra-indicaes: - Ausncia de corrimento mamilar (porque no se sabe qual o canal) - Corrimento bilateral ou pluricanal (porque as imagens sobrepem-se) - Invaginao mamilar (perigo de perfurao) - Existncia em exame rdio-clnico de sinais bem evidentes de leso maligna na mama onde se verifica o corrimento - Mama com sinais inflamatrias aparentes (mastites) - Existem situaes em que a radiografia convencional, entendida em termos de simples mamografia insuficiente para assegurar o diagnstico. - Para o diagnstico correcto de leses quisticas, intraquisticas ou de corrimento mamilar para alm dos exames de rotina (exame clnico e mamografia) necessrio lanar mo de outros mtodos complementares. - Quando existe escorrncia mamilar o radiologista tenta a visualizao retrgrada dos canais que determinam esse corrimento, injectando uma substncia radiopaca no ducto atingido. Este exame designa-se por galactografia. O produto de contraste administrado por via retrgrada.

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- Para a realizao deste exame indispensvel uma boa iluminao localizada mama e mamilo em estudo, e ainda a preparao de todo o material a utilizar, de preferncia sem a observao directa da doente. Material: - Kit prprio com dilatador, uma agulha sem bisel, uma seringa. - Os dilatadores usados so de menor para maior calibre, so rombos e no bicudos (para no perfurar o canal). - Contraste iodado hidrossolvel (o lipossolvel no pode ser utilizado porque se este entra em circulao pode causar embolia.). - Compressas, fixador e gua oxigenada. NOTA: Neste exame no possvel muita compresso porque o contraste poder sair com a compresso. Tcnica: - Asspsia da pele e do bucky - Marcao do poro e dilatao do canal - Cateterismo e injeco do contraste (1 a 3 cm3) - A agulha da injeco de contraste romba e ligada a um extensor que est ligado seringa para ganhar espao (aumenta a margem de manobra) Cuidado: ao injectar no entra bolha de ar pois vais prejudicar a imagem - Realizao de incidncias em 2 planos (crnio-caudal e perfil estrito ou oblqua, por vezes podemos ter de realizar as 3) com compresso moderada (para no sair contraste), aumentar 1 a 2 kV relativamente aos mamogramas simples; - Evacuao do contraste (tirar tamponamento e comprimir a mama) NOTA: Antes da injeco de contraste realizar uma imagem de base.

2. QUISTOGRAFIA GASOSA- Mtodo complementar utilizado para o diagnstico de leses do tipo quisticas e intraquisticas. - A doena quistica mais frequente leso da mama (principalmente no perodo prmenopausico). - Traduz-se radiologicamente pelo aparecimento de opacidades nodulares (devido a alteraes hormonais, que levam a uma alterao do tamanho da mama e podem provocar quistos). - Imagem hipotransparente - opacidade mais elevada que o resto do tecido com forma de ndulo. - Os quistos podem ser: slidos, lquidos, semi-slidos, semi-lquidos. Objectivo: - Definir paredes quisticas; - Fazer o exame citolgico para pesquisa de clulas neoplsicas; - Mesmo efectuando um exame correcto rdio-clnico da mama, muitas vezes impossvel o diagnstico de leses intraquisticas, isto porque palpao s se pode distinguir o ndulo qustico, no se podendo detectar a formao intracavitria. Actualmente este aspecto ultrapassado com recurso ECO; 44

- Contudo, acontecem situaes em que associadas com a doena qustica existem leses malignas que so ocultadas pela mesma, e que a prpria ecografia tem dificuldade em objectivar os ndulos qusticos (dada a sua densidade). Tcnica: - Esvaziamento completo do quisto com compresso localizada da mama. Se o lquido no for todo extrado, est criada uma das condies para se vir a verificar a recidiva do quisto (para ter a certeza que todo o liquido foi extrado, o esvaziamento deveria ser controlado por ecografia); - Aps aspirao do lquido, faz-se a repleo do quisto com ar (atravs de uma seringa, o ar aparece como uma imagem hipertransparente); - Realizam-se duas incidncias (crnio-caudal e perfil estrito); - Para alm de ter um fim diagnstico a Quistografia Gasosa tem tambm um fim teraputico porque o ar ao ser introduzido no frmaco intracavitria, pois vai secar as paredes internas e geralmente no torna a ficar preenchido por lquido.

3. ESTEREOTAXIA- Tcnica que permite a localizao de leses intramamrias no palpveis, que se baseia em 2 incidncias anguladas (15 para cada lado), e a partir de um clculo de coordenadas obtido de forma computorizada que permite guiar a agulha at leso (com grande certeza). - A grande vantagem sobretudo em leses muito pequenas, nomeadamente pequenos agregados de microcalcificaes. Pode ser feita de 2 formas: - Com um equipamento especfico que se liga ao mamogrfo (mais utilizado); - Com uma mesa estereotaxica especial, onde a paciente fica em DV;

4. CITOLOGIA ASPIRATIVA- Exame complementar ligado a rea de anatomia patolgica, e que consiste na obteno de um aspirado de leses mamrias, com a finalidade de se proceder a estudo patolgico. - Se a leso palpvel, a aspirao feita directamente pelo patologista, mediante uma agulha o mais fina possvel, uma seringa e um adaptador (punho de aspirao). - Se a leso no for palpvel, a aspirao feita sob orientao estereotxica.

5. CORE-BIOPSY- uma alternativa biopsia por exciso cirrgica tradicional, segura e precisa na recolha de amostras de tecido mamrio e com menor custo. - Pode ser realizada com a orientao da ECO ou por estereotaxia (quando as leses no so palpveis).

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Indicaes: - Categorias 4 e 5 BI-RADS, como por exemplo, microcalcificaes, massas slidas e densidades assimtricas. - A Core Biopsy sob qualquer orientao (ecografia ou estereotaxia), pode ser realizada por 2 formas: Com pistola automtica (microbipsia MB): o Munida de uma agulha chanfrada e inclinada que impulsionada para penetrar numa leso, e seguida por uma cnula cortante que corta uma amostra de tecido. o Desvantagem: Para cada colheita de amostra tecidular necessrio uma nova insero da agulha. Bipsia por aspirao (Mammotome ou sistema ABBI): o Agulha com duplo lmen que inserida na mama apenas uma vez e permite a recolha de vrias amostras. um exame rpido e muito preciso, para alm de permitir uma rotao e suco simultneas.

6. LOCALIZAO PR-OPERATRIA- Atravs da visualizao dos mamogramas na incidncia crnio-caudal e perfil, referencia-se a leso em relao ao mamilo e em relao pele, ou seja adquire-se uma noo bidimensional da localizao da leso. - A incidncia: - Crnio-caudal leso anterior ou posterior - Perfil profundidade que a leso est da superfcie da pele - Quadrantes se a leso inferior, superior, interior ou exterior - Em funo da localizao introduzida a agulha que contem no seu interior o arpo. Faz-se ento um radiograma num plano para verificar se agulha se encontra na leso. Se estiver no local, larga-se a referncia metlica que se fixa aos tecidos, retirando-se a agulha. Seguidamente, fixa-se pele o arpo com adesivo e a doente segue para o bloco operatrio. - O cirurgio para localizar a leso, guia-se pelo trajecto do arpo at a mesma, retirando o tecido circundante e a leso.

7. RADIOGRAFIA DA PEA OPERATRIA- Por razes de segurana manda-se a rea de tecido mamrio retirado para controlo radiogrfico, e informa-se o cirurgio se a leso foi extrada na totalidade. - A imagem obtida e a pea operatria com o arpo so enviadas para o laboratrio de anatomia patolgica para anlise histolgica especialmente da zona referencial ao arpo. - Se a cirurgia optar pela mastectomia total, a localizao de leses so feitas posteriori da cirurgia. Nesta situao, a mama vem para a radiologia e o radiologista coloca as referncias metlicas atravs da observao das imagens. - Desta forma a anatomia patolgica saber exactamente o local das leses (o que ir dizer que tipo de carcinoma que depois ter um diferente tipo de tratamento). 46

PATOLOGIAS DA MAMAClassificao Patologia Descrio Dilatao dos canais galactoficos. Por vezes podem calcificar (manifestao mais frequente). Traduz-se por uma linha fina radiolucente. Quando o contedo dos canais extravasa para o tecido circundante induz uma reaco inflamatria - mastite periductal. Em 30 a 40% das mulheres existe um aumento das fibras de colagnio (bandas entre o tecido fibroso), que fazem com que os canais sejam mais proeminentes que o normal na mamografia. Opacidade redonda ou ovide de dimenses variveis (nicos ou mltiplos). Dilatao do lbulo aquando o inicio da secreo das clulas epiteliais supera a capacidade dos canais para drenar. Muitas vezes so acompanhadas por fibrose denominando-se por alteraes fibroquisticas. Antigamente a tcnica de eleio era a quistografia (esvaziar o quisto+injectar ar, >evidncia das paredes do quisto). Actualmente o controlo ecografico. Traduzem-se radiologicamente como opacidades maior densidade que o tecido circundante. Proliferao anormal das clulas epiteliais que provocam o tamponamento dos ductos terminais. Quando de localiza na poro retro-areolar dos canais galactoficos, denominase papiloma intraductal, que uma das causas de escorrimento mamilar. Proliferao das clulas epiteliais com tamponamento dos lbulos. Tambm podem proliferar para as clulas do estroma (que sustentam as unidades ducto-lobulares terminais), produzindo uma massa localizada e bem definida e que se denomina adenose esclorosante. Pode ser confundida com a cicatriz radial (leso fibrotica que provoca a distoro do parnquima circundante) s que nesta as calcificaes so frequente. Leso bem definida e ovide, firme e densa com aproximadamente 1 cm de dimetro. Caracteriza-se por apresentar calcificaes grosseiras em popcorn. Mais frequente nos homens. Aumento no neoplsico da mama. Pode-se dividir em 2 tipos: (1) Alto risco (+ agressivo) e (2) Baixo risco. Apresenta achados mamogrficos especficos, como a presena de microcalcificaes. A doena de Pajet quando atinge o mamilo uma forma de CDIS. Variante histolgica de CA mama mais frequente. Achados mamogrficos: varia desde uma massa bem definida a uma massa de contornos irregulares e mal definidos com distoro do parnquima, 1/3 encontram-se associadas a microcalcificaes. Caractersticas mais frequentes: ncleo central denso do qual irradiam espculas em todas as direces; as espculas aumentam de comprimento com o aumento do tumor; as espculas quando atingem a pele

Ectasia ductal

Cologenose periductal

Quistos

BENIGNAS(mais frequente)

Hiperplasia epitelial

Adenose e leses esclorosantes

Fibroadenoma Ginecomastia Carcinoma ductal in situ (CDIS)

MALIGNAS Carcinoma ductal invasivo

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OUTROS

causam espessamento e retraco da mesma. Encontra-se associado a microcalcificaes de tipo maligno. Carcinoma lobular in No calcifica e nem apresenta achados mamogrficos situ especficos. A sua deteco feita por biopsia. Carcinoma lobular Sinais mamogrficos semelhantes ao carcinoma ductal invasivo invasivo. Mais frequente observar microcalcificaes. raro. Massa densa bem definida, sem distoro Carcinoma medular arquitectural. Imagem semelhante as leses benignas como o quisto e o fibroadenoma. Tumor raro. Massa bem definida com contedo mucinoso Carcinoma mucinoso (liquido). Produz uma distoro grande em relao ao tamanho que Carcinoma tubular apresenta, que geralmente pequena. Difceis de distinguir de cicatriz radial e da leso esclorosante. Homens com mais de 62 anos. Leso nodular de contornos lobulados ou espiculados, com uma localizao excntrica Cancro no Homem em relao ao mamilo. Podem existir microcalcificaes e tambm pode apresentar-se apenas sob a forma de adenopatia axilar (carcinoma oculto). - Tipos especficos: papilar, cribiforme invasivo - Misto - Variaes raras: clulas fusiformes, metaplsico, apocrino - Os agregados de microcalcificaes so uma rea de grande diferenciao e proliferao.

CATEGORIAS BI-RADS - O ACR (Americam college of radiology) institui uma classificao denominada BI-RADS (breast imaging reporting and data system) que contm a apresentao de um relatrio mamogrfico standart. Categoria 0: - Avaliao imagiolgica adicional ou visualizao de exames anteriores. Classificao utilizada em rastreio Categoria 1: - Negativo Categoria 2: - Achados benignos Categoria 3: - Provavelmente benigno (acompanhamento imagiolgico a curto prazo) Categoria 4: - Leso suspeita (deve-se considerar bipsia) Categoria 5: - Altamente sugestivo de cancro da mama (tomar aco apropriada) Categoria 6: - Malignidade confirmada

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15. Densitometria sseaEXAMES POR DEXA COLUNA LOMBAR AP/PAPosicionamento: - Paciente em DD centrado com o eixo longitudinal da mesa - Suporte sob as pernas (ngulo de 60-90) - FL (feixe luminoso) centrado na linha mdia ao nvel das cristas ilacas - Scan desde o meio de L5 a D12 (no entanto s faz a avaliao de L1-L4, podendo L1 ser excluda por ser uma vrtebra de transio) Critrios de boa realizao: - 5 a 10 linhas das cristas ilacas - Elementos posteriores da coluna - 2,5cm de tecido mole para cada lado da coluna - Scan abrangendo todo de L2 (situao em que L1 excluda da regio de interesse pelo prprio equipamento)

EXTREMIDADE PROXIMAL DO FMURPosicionamento: - Paciente em DD - Membro inferior em estudo em rotao interna (15-30), paralelo ao eixo longitudinal da mesa - Lado a analisar o esquerdo (no dominante) - FL perpendicular ao nvel do grande trocanter - Isquion n rea de scan entre as 15 e as 40 linhas Analisam-se diferentes localizaes nesta regio: - Colo do fmur - Triangulo de Wards (regio rica em osso trabecular; normalmente quando h alteraes ao nvel da coluna vertebral tambm h aqui) - Regio trocantrica - Regio intertrocantrica - Medida combinada (fmur total) Critrios de boa realizao: - A linha mdia do corpo femural est paralela margem lateral do scan - As margens proximal, distal e lateral da rea de scan devem estar bem localizadas - O espao entre o isquion e colo do fmur deve ser adequado - A rea de scan sem presena de ar

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ANTEBRAO (punho frequentemente pedido principalmente quando h artefactosnas outras regies) Posicionamento: - Paciente sentado lateralmente a mesa, com o cotovelo flectido a 90 - O lado esquerdo o lado que normalmente avaliado (no dominante) - O antebrao deve estar rectilinizado e centrado com o campo de exame, estando sobre o centro do suporte e fixo - FL perpendicular, centrado entre as duas apfises estilodes do punho Critrios de boa realizao: - O antebrao est direito e centrado com o eixo longitudinal da mesa - Inicio do scan desde o fim do carpo - Inclui ambas as apfises espinhosas - Fim do scan cerca de 10 linhas abaixo de 33% do antebrao - No podem existir artefactos na rea de exame

COLUNA LOMBAR DE PERFILPosicionamento: - Paciente em DL (se a mesa tiver arco em C o paciente fica em DD) - Braos e mos sobrepostos frente da cabea - Joelhos flectidos e sobrepostos - Coluna lombar centrada na rea a examinar e paralela mesma - FL perpendicular, centrado ao nvel da crista ilaca Desvantagens: - L4 e L5 podem surgir sobrepostas ao osso ilaco - L1 e L2 podem surgir sobrepostas s costelas - L3 a nica vrtebra que pode ser analisada correctamente, podemos excluir da avaliao a parte do arco posterior da vrtebra, ficando s com o corpo vertebral (rico em osso trabecular) - A avaliao de um s corpo vertebral no faz um diagnstico correcto, no significativo (a densidade das vrtebras lombares no igual) - O exame s efeito quando expressamente pedido

CORPO INTEIROPosicionamento: - Paciente em DD centrado com o eixo longitudinal da mesa - Braos ao longo do corpo com as mos em pronao - Todo o corpo deve ficar dentro da rea de scan - Inicio do scan 5 a 8 linhas acima da cabea e terminar 5 a 8 linhas abaixo dos ps - Feixe luminoso perpendicular

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