sebenta terapêutica

Teraputica Geral 3 Ano Medicina Dentria

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Teraputica Os grupos de interesse para a nossa rea so os Antibiticos, AntiInflamatrios, Antlgicos e Anestsicos. Juntamente a estes grupos as interaces medicamentosas so igualmente importantes. O anti-inflamatrio no esteroide potencia a aco dos anticoagulantes (varfarina p.e.). Devemos ter sempre em conta que cada caso um caso, nunca devemos generalizar Idiossincrsia. A anamnese permite, atravs do historial do doente, evitar erros na teraputica, da a importncia deste passo na histria clnica.

AntibiticosOs antibiticos foram a maior conquista mdica do sc. XX (foram introduzidos no mercado nos anos 30) Consoante se foi avanando no tempo a escolha de este ou aquele antibitico tem-se tornado mais difcil e o risco de uso inapropriado tem crescido. O modo como usamos os antibiticos um indicador muito sensvel da maneira como assumimos as nossas responsabilidades enquanto mdicos. O mdico que prescreve o antibitico deve ter presente os aspectos de Sade Pblica da teraputica antimicrobiana . O que novo nem sempre melhor que o velho, isto , o facto de um medicamento ser lanado no mercado e ser novo, no quer dizer que este seja obrigatoriamente melhor que um j existente, para o mesmo efeito. O mesmo se passa com o custo, ou seja, nem sempre o que mais caro melhor que o mais barato. No acto da prescrio de medicamentos devemos sempre ter em conta o Benifcio/Custo e o Benifcio/Risco. Os antibiticos so diferentes dos agentes Quimioteraputicos (antimicrobianos), e diferem essencialmente no modo de produo, j que os primeiros so produzidos metabolicamente por um microorganismo (origem biotcnica), ao passo que os segundos so preparados sinteticamente no laboratrio (+simples, +rpido e +barato) O objectivo de um antibitico reduzir/eliminar microorganismos patognicos. O tratamento antibitico deve ser particularizado para cada doente, dependendo do: - local da infeco - caractersticas do microorganismo - eficcia, toxicidade, custo - Sade Pblica (emergncia de resistncias) Teraputica Emprica Em virtude do: - Desconhecimento do agente - Demora dos exames culturais Por isso fazia-se o Clculo de probabilidades (que conseguido atravs da epidemiologia) do: -Agente1


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- Mecanismo de aco Este clculo de probabilidades leva eficcia do tratamento. Este empirismo baseado em critrios slidos. Conhece-se a epidemiologia e patogenia da doena. Sabe-se que em determinada parte do organismo, aquando de uma patologia, existiro determinadas bacterias, tendo isto em conta perspectivamos uma terapia emprica para que o doente no tenha que esperar o resultado de vrios exames. Hospedeiro 1 Antibitico 3 1 Farmacocintica 2 Patogenicidade 3 - Farmacodinmica Antibioterapia: 2 Bacteria

Objectivo: Atingir o foco infeccioso em concentraes maiores ou iguais ao CMI e nele permanecer por um perodo de tempo suficiente. Aspectos Farmacodinmicos dos antibiticos: Capacidade de alcanar o local de aco Estudo da actividade in-vitro Concentrao mnima antibitica CMI e CMB (concentrao mnima capaz de inibir o crescimento do microorganismo CMI; concentrao mnima capaz de matar as bactrias - CMB) Correlao com a clnica e evoluo futura Efeito ps-antibitico (h antibiticos que pelas suas concentraes no sistema imunolgico tm actividade para l do que seria de esperar. O antibiticos desaparece dos tecidos mas continua no sistema imunolgico, da que se deva ingerir o mnimo de frmaco necessrio. Nota: Efeito ps-antibitico: (noo muito recente pelo que nem todos os antibiticos esto estudados) supresso persistente do crescimento bacteriano aps exposio limitada a um antibitico. Persistncia limitada do frmaco no local de infeco ou induo de leses no letais na bactria. Fazem-se estudos in vitro e usam-se animais e verifica-se que os nveis sricos esto abaixo do nvel teraputico, porm o efeito antibitico mantm-se por muito tempo. Aspectos Farmacocinticos dos antibiticos: Fraco ligada s protenas influencia a distribuio do frmaco. Se estiver livre a mobilidade do frmaco menor, se pelo contrrio estiver ligado a mobilidade maior. A albumina ao principal transportador, e deste transporte depende a distribuio. Passagem por barreiras biolgicas2


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Coeficiente de lipossolubilidade (a lipossolubilidade uma caracterstica muito importante para a difuso do antibitico, porque as membranas biolgicas so lipdicas. Convm por isso que este parmetro seja alto) Fraco no ionizada e pKa do antibitico Metabolismo de via de excreo

H produtos que ingerimos que nunca chegam a ser activos (antes de se distribuirem so metabolizados e destrudos pelo fgado), existindo outros que so ingeridos sob a forma de pr-frmacos que s so activados posteriormente pelo organismo. O antibitico tem que se difundir bem ao local de aco, caso contrrio no vale a pena a sua eficcia. Como tal, nunca nos devemos fiar nos resultados dos testes in vitro. Em medicina dentria isto importantssimo, porque trabalhamos com quistos, etc. (com membranas envolventes). Para alm de ter que chegar ao local de aco, o antibitico ter que manter-se em concentraes mnimas de inibio (bacteriosttico). Para isso temos que ter em conta a fraco ligada s protenas, o coeficiente de lipossolubilidade, a fraco ionizada, o pKa do antibitico, o metabolismo e a via de excreo, ou seja os aspectos farmacocinticos do medicamento. Muitas vezes os resultados do antibiograma laboratorial serve para confirmar ou corroborar o nosso diagnstico tratamento. s vezes temos que usar medicamentos em conjunto para permitir que o antibitico chegue ao local de aco Em medicina dentria as lincosaminas so muito boas, porm no so muito utilizadas porque tm de ser tomadas de 6 em 6h e os pacientes no acham isso muito confortvel, portanto a semi-vida do medicamento , naturalmente, um parmetro muito importante dos medicamentos. A ligao s protenas faz variar o perodo de distribuio do frmaco. Como tal este tambm um factor importantssimo.

Conceitos:

Tempo de semi-vida: tempo necessrio para que a concentrao mxima se reduza a metade. Tempo de latncia: tempo que vai desde a toma at ao incio da aco. Intervalo de segurana ou janela teraputica: entre o ndice teraputico e a concentrao txica. Biodisponibilidade: percentagem real do produto que na verdade absorvida. Coeficiente de solubilidade: capacidade de dissolver em meio lquido. Rebound: sensao de ficar sem o efeito sedativo Fenmeno de acumulao: quando no excretamos toda a droga o produto vai ficando no nosso organismo e mais rapidamente se atingem nveis txicos ou a concentrao txica. Concentrao letal: a concentrao capaz de matar. Determinada a partir da extrapolao a partir de animais. Terapia Monoclonal: antibitico direccionado para determinada estirpe bacteriana. Eficcia: efeito mximo que um frmaco consegue obter

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Concentrao letal: a concentrao capaz de matar. Determinada a partir da extrapolao a partir de animais. Terapia Monoclonal: antibitico direccionado para determinada estirpe bacteriana.

Nota: O sucesso da antibioterapia no depende s do antibitico ou da sua escolha, depende tambm do doente, e do cumprimento da terapia. O no cumprimento pode levar s resistncias. No podemos dar a ideia de flexibilidade quando prescrevemos um medicamento (tome 6 a 8 dias, 2 ou 3 vezes por dia), mas sim dizer logo: tome 8 dias para no correr riscos desnecessrios. O volume de distribuio est relacionado com a rea sobre a curva ou AUC AUC

Utilizao dos antibiticos: Em prol do hospedeiro Contra o hospedeiro -os franceses chamam-lhe antibiologia -os anglossaxnicos chamam-lhe antibioterapia Imunorreguladora

Esta diviso est relacionada com o facto de existirem antibiticos que trabalham associados ao sistema imunolgico e outros no, trabalham independentemente.

Barreiras importantes do organismo: Barreira hematoenceflica (BHE) Barreira placentria (placenta)

Na terapia de extrema importncia te-las em conta. Por ex. Se uma grvida est doente devemos utilizar um frmaco que no atinja o beb e por isso no ultrapasse a placenta. Em farmacologia no podemos ser taxativos (numa situao o antibitico bom, mas noutras pode no ser; devemos ponderar todos os factores). Existem bactrias resistentes por natureza ou por aprendizagem. A maior parte das resistncias surge essencialmente por toma inadequada/incorrecta de antibiticos. A absoro de medicamentos muitas vezes condicionada por alguns alimentos, por outro lado devemos ter em conta as interaces medicamentosas.4


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Quando usar o antibitico? Infeco bacteriana evidente ou provvel Urgncia do quadro clnico

As tomas inadequadas podem resultar em problemas teraputicos, econmicos, etc. A toma de antibiticos pode constituir um problema de Sade Pblica, pela emergncia de resistncias por tomas inadequadas.

Causas de insucesso da antibioterapia: Erro de diagnstico Escolha errada Dose errada Via inadequada Resistncia Infeco mltipla Febre medicamentosa Sobre-infecoou Super-infeco (importante em medicina dentria pela flora mista: existem infeces causadas por centenas de bactrias, porm existem bacterias que nada tm haver com elas. Quando se faz o tratamento matam-se umas e as outras ficam. As que ficam podem, por desiquilbrios da flora, originas as sobre ou super-infeces. Estas sobre ou super-inefces esto muitas vezes associadas s resistncias). Doena associada Ps ( uma barreira/dificulade difuso do antibitico) Durao incorrecta do tratamento No adopo de medidas complementares Automedicao

No caso da doena clnica necessrio saber a histria clnica do doente, para descobrir porque que a terapia falha. Teraputica Empirica Quando urgente inicia-la, faz-se: Esfregao corado pela tcnica de Gram Pesquisa dos agentes mais provveis com o local de infeco ou situao partcular do doente Testes de sensibilidade aos grmens provveis Existem contudo, caractersticas visveis (sinais) que nos indicam a gravidade do estado do paciente.5


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Urgncia de terapeutica

Exame laboratorial

O que fazer quando falha a teraputica?: Reavalizar-se a situao clnica Intensificar esforos clnicos Antes de iniciar a teraputica devem-se fazer: Culturas Esfregaos (e para que estes resultem): Tcnica correcta Transporte rpido Sementeira imediata Caractersticas dos antibiticos Espectro de aco (largo ou estreito/reduzido) a cobertura de determinadas estirpes bacterianas Modo de aco (bacteriostticos impede o crescimento e multiplicao bacteriano - ou bactericidas impede o crescimento e lisa/destro/mata as bacterias) Mecanismo de aco

Nota: Para a cura da tuberculose utilizam-se 3 antibiticos, e s assim se consegue o efeito bacteriosttico sobre o bacilo de koch isto , por vezes para obtermos efeito bactericida precisamos de usar cocktails de antibiticos. Sintese de cidos nucleicos Sulfonamidas Rifampicina Inibidor da girase (quinolonas) Nitrofuranos Mecanismo de aco dos Antibiticos Sntese de protenas citoplasmticas Cloranfenicol (utilizado de forma tpica) Tetraciclinas Aminoglocsidos (s existem formas injectveis, sendo por isso pouco viveis. Muito txico) Macrlidos Sntese de parede celular Lactmicos Vancomicina Tecoplamina Funo da membrana citoplasmtica Polimixinas Anfotericina B Nistatina

Imidazis

Os macrlidos so muito importantes em patologia oral (o principal a eritromicina). A eritromicina pode ser bacteriosttica ou bactericida, e tem 1 vantagem

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negativa instabilidade em meio cido por isso temos que aumentar muito a dose para obter uma aco bactericida aumenta o risco de efeitos secundrios. Os novos macrlidos so capazes de ter aco bactericida com doses mais prximas da aco bacteriosttica, reduzindo assim o risco de efeitos secundrios. A presena de cpsula uma dupla proteco para a clula. Por isso as Gram negativas apresentam o maior problema para a antibioterapia, porque so mais resistentes, pois tm cpsula, por isso no so coradas. Se o corante no entra para o interior, ento tambm o antibitico vai ter dificuldade. Depois temos ainda outros factores que podem intrevir na penetrao do antibitico como flagelos, clios, etc. Factores que intervm na penetrao dos antibiticos Cpsula Flagelos Clios ... Para se fazer a seleco correcta de um antibitico: Indicao precisa Produtos para exame bacteriolgico Microorganismo(s) Farmacocintica, toxicologia e custos Teraputica combinada Hospedeiros Vias de administrao, doses e durao Resistncia bacteriana O uso de antibiticos bactericidas preferido: Nas infeces graves Nos doentes com as defesas diminudas Nas infeces em que os mecanismos de defesa humural e celular no so capazes de actuar na eliminao bacteriana causal Indicaes para o uso de associaes de antibiticos:

Alargamento do espectro de aco Reforo do efeito teraputico Diminuio da toxicidade individual Preveno da emergncia de resistncias Nota: raro que fazer esta associaomistas ter Tratamento de infeces de antibiticos na Medicina Ambulatria, porque a maior parte dos antibiticos actuais cobre bem as estirpes, e no necessrio associao na prtica da Medicina Ambulatria. No entanto existem situaes clnicas que pela sua gravidade e elevado nmero de estirpes necessria esta associao (ex. Tuberculose) e normalmente em meio hospitalar que se utiliza. Porm existem muitos mdicos que quer por ignorncia, insegurana e/ou incompetncia no sabem fazer diagnsticos, por isso no sabem o que dar, e assim fazem vrias associaes, para ver se, por acaso, resolvem o 7 problema. Isto muito perigoso por podem haver super-infeces e criarem-se resistncias.


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Objectivos da associao de antibiticos Aumento do espectro de aco Obteno de sinergismo Diminuio da emergncias de resistncias Com as associaes de antibiticos podemos obter 3 efeitos: Efeito ADITIVO quando A + B = A e B SINERGISMO quando A + B > A e B ANTAGONISMO quando A + B < A e B

Desvantagens das associaes de antibiticos Risco acrescido de hiperssensibilidade/toxicidade Aumento de estirpes resistentes Possibilidade de antagonismo Falso sentido de segurana Custos elevados pensar que por usarmos mais do que um antibitico no falhamos.

Classificao dos grupos de antimicrobianos segundo o modo de aco. lactmicos Aminoglicsidos Tetraciclinas Cloranfenicol Macrlidos Lincosaminas Pptidos Rifamicina Antagonistas da sntese da parede bacteriana (no -lactmicos) Diversos

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lactmicosTm um anel lactmico comum. Penicilinas:

Benzilpenicilina (penicilina G) Fenoxipenicilinas (cido-estveis isto no se desnaturam com o cido no estmago) orais Resistentes s penicilases (anti-estafilocoicas) Aminopenicilinas Carboxipenicilinas Acilamino penicilinas (ureido penicilinas) Amidino penicilinas

Inibidores das -lactamases

cido clavulnico + Amoxicilina Sulbactam

O cido clavulnico permite a entrada nas bactrias pela destruio das Lactamases dessas bactrias

Modo de aco das -lactamases: A sua aco consiste em abrir o anel lactmico e inactivar o antibitico.

CefalosporinasFormas injectveis

1 gerao cefolatina, cefradina, ... 2 gerao cefuroxima, cefoxitina, ... 3 gerao cefotaxima, cefrazidina, ceftriaxone, ... s existem em formas injectveis que devem ser administradas mais quando o doente tem acesso fcil a quem lhas administre. Orais cefradina, cefaclor (o mais vendido), cefadroxil

As cefalosporinas apresentam uma limitao, isto porque quando um paciente tem um historial de hipersensibilidade penicilina ento no devemos arriscar uma teraputica com cefalosporinas, pois este paciente ser muito provavelmente tambm alrgico a elas, e isto deve-se ao facto do seu grupo molecular ser igual. Para alm disto as cefalosporinas podem causar uma situao muito grave Colite Pseudomembranosa (diarreias profusas). Esta situao leva a internamento hospitalar, e trata-se com vancomicina (injectvel), mas faz-se un cocktail para atingir o sistema digestivo. A colite provoca no indivduo estados de grande desidratao. Nota: O grande problema da teraputica a segurana, logo s devemos manejar 1 pequeno grupo de molculas que conhecemos bem, isto facilita a previso de efeitos secundrios e previne-se logo o paciente. Nota: Para 1 medicamento ir para o mercado demora cerca de 10-12 anos e geralmente testado em 30 mil pessoas, o que no um nmero muito elevado! Nota: temos que ter em ateno a variabilidade gentica das pessoas, os 9 seus hbitos, e a influncia que isto tem na reaco dos medicamentos.


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AminoglicsidosS por via injectvel Apresentam toxicidade nefrotoxicidade e ototoxicidade

Estreptidina estreptomicina, dehidroestreptomicina tentou usar-se numa doena venrea mas no resultou muito bem. Deoxistreptamina neomicina, canamicina, gentamicina, tobramicina, netilmicina, amicacina Aminociclitois - Espectinomicina

TetraciclinasTm um efeito secundrio que a colorao dos dentes uso contra-indicado at idade adulta. Tm um ncleo tetrabenznico.

Tetracicluna Oxitetraciclina Doxiciclina est a perder terreno, mas era o mais usado em infeces respiratrias altas ou infeces bronquicas, mas o seu espectro no era adequado. Minociclina

CloranfenicolEst praticamente fora do mercado. Tem 1 largo espectro de aco. um antibitico muito bom, mas tem um problema, txico para a medula ssea, resultando em anemias aplsticas. Continua a existir, mas mais em produtos de aplicao tpica, e muito pouco em produtos de aplicao sistmica. Era utilizado na febre tifide. Cloranfenicol Tianfenicol

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MacrlidosO grupo mais utilizado de antibiticos Tm um grande anel com 14 a 16 tomos de carbono e por isso que so macrlidos (grande anel). Em termos alrgicos bom. Tm efeito ps-antibitico, que advm da difuso intra-celular que estes medicamentos tm, e assim, no sistema imunolgico, a concentrao chega a ser de 250 vezes maior do que a concentrao srica, a qual chega a ser txica. recurso para alrgicos penicilina. Novos macrlidos Clindamicina. Os novos macrlidos tm uma aco bactericida. Eritromicina Zitromicina, roxitromicina

Mecanismo de aco:

Os macrlidos bloqueiam a sntese proteica ligando-se aos ribossomas. DNA RNA RIBOSSOMA PROTENA o macrlido liga-se aos ribossomas, bloqueando assim a sntese proteica, evitando a proliferao bacteriana. Eritromicina

Em concentraes normais comporta-se como bacteriosttico e quando aumentamos a concentrao comporta-se como bactericida. O seu efeito foi diminuindo e por isso aumentou-se a dose, o que causou intolerncias, principalmente a nvel gastro-intestinal. Um dos mais usados. cido instvel para obter os mesmos resultados foi-se subindo a dose de antibitico, aumentando obviamente a intolerncia (existem muitos doentes com intolerncia gstrica).

Macrlidos com 14 carbonos: Eritromicina Oleadromicina Roxitromicina Claritromicina Azitromicina Macrlidos com 16 carbonos: Espiramicina Josamicina (em Portugal no se vende e em Frana lder) Midecamicina Miocamicina (causava problemas para as pessoas que o manipulavam e agora pouco usado)

Actualmente h novos macrlidos que em concentraes normais se comportam como bactericidas.

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Diferenas entre os macrlidos de 14c e os de 16c Macrlidos com 16 carbonos Difuso passiva Causam a fragmentao bacteriana Bactericida

Macrlidos com 14 carbonos Difuso activa Causam uma estabilizao Bacteriosttico

Medicamentos que interagem com os macrlidos: Grupos de medicamentos cuja toma Medicamentos da epilepsia no pode ser interrompida logo tm de Medicamentos anticoagulantes ser tomados em separado para evitar Medicamentos contraceptivos ou minimizar a interaco. Medicamentos AINEs

LincosaminasPouco usadas, pois a sua toma de 6 em 6h, o que complicado. Grupo mais adaptado medicina oral devido ao espectro de aco que muito semelhante ao necessrio em medicina oral. Lincomicina Clindamicina (a melhor para medicao oral, por causa do seu espectro de aco)

PptidosExiste sob vrias formas, como gotas, comprimidos. Bacitracina Polimixinas: Polimixina B Polimixina E (colistina)

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QuinolonasGrande espectro de aco.

Mecanismo de Aco: Inibem a DNA girase ou topoisomerase II que permite o enrolamento do DNA bloqueando assim a sntese de DNA logo bloqueia a sntese proteca. A molcula me o cido Nalidxico. Podem causar a descaracterizao das bactrias por destruio do ncleo

Rifamicinas Rifamicina B Rifamicina SV Rifampicina

Utilizaes:

Tuberculose Brucelose (doena epidmica em Portugal) Profilaxia da meningite

Antagonistas da sntese da parede celular no lactmicos Vancomicina Teicoplasmina Fosfomicina Cicloserina

Diversos cido fusdico Novibicina

Agentes antituberculsicosNo existe nenhum tratamento especfico, logo existem cocktails de antibiticos e um tratamento muito longo (+/- 6 meses-2 anos) Antibiticos

Estreptomicina Rifampicina Cicloserina Capzomicina Quimioterapeuticos

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Isoniazida Pirazinamida Etambutol Tioamidas PAS (cido paraaminossaliclico)

Os quimioterapeuticos so sintetizados em laboratrios, e por isso sintticos, ou so produtos semi-sintticos, ou seja iniciam-se em culturas e depois acabam-se em laboratrio

Agentes quimioteraputicos Sulfamidas Diamino-pirimidinas Trimetropim Pirimetamina Sulfonamidas + Diamino-pirimidinas Cotrimoxazol Nitrofuranos Nitrofurantona (fatal para os indivduos de raa negra) Nitrofurazona Inibidores da girase cido nalidxico Quinolonas Nitroimidazois Metronidazol

Agentes Antifngicos Antibiticos Anfotericina B Nistatina Griseofluvina Quimioteraputicos Clotrimazol Ketoconazol

Flucitozina Miconazol Econazol

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Resistncia bacterianaO desenvolvimento da resistncia bacteriana constitui o mais grave problema da antibioterapia! A resistncia um fenmeno que provm do meio e/ou do microorganismo. Os agentes de terapeutica (os mdicos) tm uma quota parte de responsabilidade no aparecimento de estirpes resistentes. A auto medicao tambm contribu para o aparecimento destas resistncias. Em 1940 foi descrito o 1 mecanismo de resistncia devido a uma enzima da E. Coli que era capaz de hidrolizar a penicilina. Em 1969 Gardner descobriu estirpes resistentes s tetraciclinas e estreptomicina. Com isto demonstrou-se que a resistncia a antibiticos resulta no s do uso indevido destes, mas tambm do aumento da capacidade das prprias bactrias de induzir resistncia. O facto de uma bactria ser resistente a um antibitico no quer dizer que ela no possa ser lisada por esse antibitico. O que acontece que o CMI e o CMB so to altos que so impraticveis in vivo. Assim sendo, muitas vezes no conseguimos aumentar as concentraes de antibiticos devido a motivos de segurana ou motivos tcnicos, ou devido ao aparecimento de eventos adversos indesejveis e srios. O desenvolvimento de novos antibiticos conduziram a grandes espectativas no tratamento de todas as infeces. Quando se aumenta a dose tem que se contar com um aumento da intolerncia. As cefalosporinas de largo espectro e as fluoroquinolonas poderiam resolver os problemas, mas rapidamente se descobriram estirpes resistentes a estes antibiticos (casos do Enterococcus, Pseudomonas, Acinetobacter). A resistncia omnipresente e no algo fcil de superar. Temos que adoptar medidas que diminuam a probabilidade de aparecerem estirpes resistentes. Resistncia Pode ser: Natural, intrnseca ou inata insensibilidade gentica

Adquirida bactria que era sensvel e deixa de o ser. Resposta clnica imprevisvel. - Existem 2 mecanismos de resistncia adquirida: Mecanismos endgenos (mutaes) Mecanismos exgenos Transduo Conjugao transformao

Conceitos Tranduo: captao de DNA Transformao: transferncia de DNA por bacteriofagos Conjugao: transferncia de DNA por contacto celular

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Nota: Todas as formas de resistncia tm haver com o DNA!

PERGUNTA DE EXAME de que forma as bactrias adquirem resistncia? R: mecanismos exgenos e endgenos (porque resistncia adquirida)! P:Pode-se transmitir a informao de resistncia de 1 famlia para a outra? R: SIM Sigella EX: H. Influenzae E. Coli Pseudomonas

Mecanismos de resistncia das bactrias(aos antibiticos) Reduo da permeabilidade da membrana Alterao dos locais alvo Efluxo dos antibiticos (sada de antibiticos) Produo de enzimas que podem inactivar os antibiticos (ex. lactamases)

PERGUNTA DE EXAME: como que uma bactria resiste aos antibiticos/qual o mecanismo que usa? R: reduo da permeabilidade da membrana, mudana/alterao dos locais alvo, efluxo antibitico, produo de enzimas que inactivam os antibiticos. -lactamases So 1 grupo de enzimas que catalizam a hidrlise do grupo -lactmico das lactaminas. So sem dvida a causa mais frequente de resistncia bacteriana aos antibiticos -lactmicos. IMPORTANTE a produo de -lactamases antecede a existncia dos prprios antibiticos. Tm vindo a aparecer antibiticos que conseguem combater a produo de lactamases. Classificao das -lactamases:

Substractos: penicilases, cefalosporinases, de amplo espectro Origem: cromossmica, plasmdica Localizao: extracelular, periplasmtica

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Produo: constitutivas (a bactria capaz de as produzir na ausncia de qualquer estmulo), indutveis (a bactria s produz -lactamases na presena de estmulos) Outros parmetros: peso molecular, ponto isoelctrico,etc.

Exemplos de produtores de -lactamases: Gram Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis Neisseria gonnorae E. Coli Klebsiella Citrobacter Gram + Staphylococcus aureus Staphylococcus epidermidis Classificao mais comum das -lactamases A classificao molecular de Amber divide-as em 4 classes: A,C,D (todas elas com serina) e B (com zinco) A classe mais frequente a A As -lactamases so largamente inactivadas pelo cido clavulnico. 80 a 90% dos Staphylococcus isolados produzem -lactamases. Mais de 75% das -lactamases plasmdicas foram j identificadas em bactrias Gram -. Quase metade dos Haemophylus produzem -lactamases. A produo destas enzimas pode ser constitutiva ou induzida. As mutaes espontneas ocorrem com uma frequncia relativamente alta. Como o nmero de bactrias numa infeco muito grande a probabilidade de uma mutao hiperprodutiva muito grande. Implicaes clnicas das resistncias Origina infeces orais A origem das infeces orais: a densidade da flora oral muito alta. A flora oral polimrfica. Anerbios predominantes: Bacterioides sp., Prevotella sp., Porphyromonas sp.... A maior parte delas so -lactamases +. As infeces so normalmente causadas pelas espcies da flora normal.

Infeces do tracto respiratrio inferior: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae e Moraxella Catarrhalis so frequentemente responsveis pelas pneumonias adquiridas na comunidade e pelas exacerbao da bronquite crnica. Streptococcus pneumoniae: Importante patognio respiratrio A resistncia penicilina tem aumentado

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O mecanismo de resistncia no devido produo de -lactamases mas por causa das alteraes da PB e da diminuio da afinidade penicilina.

tite mdia aguda Os microorganismos responsveis tm-se mantido +/- os mesmos durante os ltimos anos: Streptococcus pneumoniae, haemophylus influenzae, moraxella catarrhalis, streptococcus pyogenes e staphylococcus aureus. O que tem mudado no so os microorganismos mas a sensibilidade aos antibiticos A otite mdia aguda, a sinusite aguda, a pneumonia adquirida na comunidade e a exacerbao aguda da bronquite crnica so causadas pelos mesmos patogneos respiratrios.

A moraxella catarrhalis o 3 patognio mais comum. A descoberta de produtos inovadores, inibdores das -lactamases recuperou a amoxicilina, associando-se ao cido clavulnico, em crianas e adultos com otite mdia e aguda. A amoxicilina administra-se actualmente de 12 em 12h, e aumenta-se a dose, pois bem tolerado. Otite mdia aguda

59% do grupo de unidades peditricas usa a associao amoxicilina+cido clavulnico (associao fixa) como primeira escolha. Otite crnica Identificao de 50% de produtores de -lactamases. Infeces dos tecidos moles e peles

Microorganismos: streptococcus pyogenes e staphylococcus aureus so os mais frequentes. Porque a razo da associao da amoxicilina ao cido clavulnico?

Porque a produo de -lactamases cada vez maior. A amoxicilina e o cido clavulnico so almas gmeas; caminham lado a lado. Farmacocintica: Boa absoro intestinal para ambos A amoxicilina intensifica a absoro do cido clavulnico sem influncia mtua em qualquer outro parmetro farmacocintico.18


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A presena de alimentos no interfere com a absoro Semi-vidas e pico das concentraes plasmticas praticamente sobreponveis AUC proporcional dose administrada de cada um dos componentes A Amoxicilina praticamente no sofre biotransformao, sendo excretada or via urinria (secreo tubular no tubo contornado distal) O cido clavulnico parcialmente inactivado, sendo excretado por via renal (filtrao glomerular) Como so excretadas em locais diferentes uma no sobrecarrega a outra Quando h insuficincia renal grave deve-se fazer um ajuste posolgico Ambos tm boa difuso tecidular (excepto LCR) ptimas concentraes nos fludos corporais

Razo da associao: O cido clavulnico potencia a amoxicilina porque destro primeiro a muralha de -lactamases para que depois a amoxicilina possa exercer a sua funo. Espectro de aco desta associao Tem havido 1 aumento das estirpes produtoras de -lactamases. Comparao das concentraes mnimas inibitrias (CMI) de amoxicilina isolada e amoxicilina + cido clavulnico contra vrias estirpes de -lactamases. O cido clavulnico destro as -lactamases para a amoxicilina depois entrar e actuar na parede da bactria. Ou seja, o cido clavulnico abre as portas para a moxicilina actuar (destro a parede bacteriana). Eficcia desta terapeutica Esta associao eficaz bem tolerada Continua a ser uma boa escolha para infeces respiratrias, dentrias ou urinrias. Razes da eficcia: Amplo espectro Bom perfil farmacocintico

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Inflamao

Definio: Conjunto de alteraes sequenciais, que afectam os tecidos e so desencadeadas por mediadores qumicos. Tm a sua origem numa AGRESSO. Esta agresso pode ser: Fsica Qumica Actuam sobre o tecido Levam INFLAMAO Biolgica

Sintomas e sinais

Calor: aumento de temperatura devido ao maior afluxo sanguneo Rubor: avermelhamento da rea afectada resultante da vasodilatao Tumor: resultante do exsudado que invade o tecido causando tumefaco Dor: resultante da presso sobre as terminaes nervosas no foco inflamatrio e/ou aco dos mediadores qumicos Mediadores qumicos da inflamao Enzimas proteinolticas Histamina Serotonina Leucotrienos Bradiquinina Adrenalina Prostaglandinas Radicais livres de Oxignio

Prostaglandinas So substncias qumicas com vrias funes: Activao da inflamao Funo protectora: Gstrica (aumentam a produo do muco protector e a produo de bicarbonato e diminuem a produo de cido gstrico e a produo e acidez da pepsina) Renal Aco Vasodilatadora: restablecem o fluxo sanguneo Tipos de Prostaglandinas:

Constitutivas: existentes nos tecidos e fludos (fazem parte de algo e protegem-no) Indutveis: produzidas como resposta a uma agresso tecidular Todas so sintetizadas a partir do cido araquidnico

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Sntese das prostaglandinas Agresso tecidular Fosfolipases (activao)

Fosfolpidos cido Araquidnico

Lipoxigenase Leucotrienos

Cicloxigenase (COX) Prostaglandinas

O efeito negativo da inibio com AINEs AINEs Cicloxigenase (COX) COX 1 Constitutiva Prostaglandinas: - Gastroprotectoras - Nefroprotectoras Efeitos Adversos: - Gstricos: gastrites, lceras - Renais COX 2 Indutvel

AINEs (inibio) (inibio)

Prostaglandinas - Inflamatrias ACO Anti-Inflamatria

Neste caso seria bom que tudo se passasse do lado direito, de forma a no haver efeitos adversos.

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Radicais livres de oxignio

Resultam do METABOLISMO DO O2

So molculas instveis e altamente reactivas que contm (pelo menos) um electro desemparelhado

Como que eles se formam? Nos processos metablicos normais pode haver espoliao de um electro. O radical hidroxilo o mais perigoso. Reaco em cadeia O radical livre, como tem um electro desemparelhado na sua ltima orbital, vai tentar recuperar o electro perdido, actuando como um man sobre outro tomo de O2, originando uma reaco em cadeia. Este o verdadeiro perigo da produo dos radicais livres, que esta se faz de uma forma auto-cataltica. No entanto os radicais livres de oxignio no tm s efeitos negativos, isto porque eles so muito importantes na defesa do organismo (esto dentro dos macrfagos p.e.) O stress oxidativo o estado no qual os radicais de oxignio so perigosos. Defesa contra os radicais livres de oxignio Existem 2 linhas de defesa: Enzimtica: catalase, superxido dismutase, glutatio peroxidase... Vitamnica/anti-oxidante: Vit. A, E, C Aces dos radicais livres de oxignio Estimulao das Fosfolipases Mais c. Araquidnico Oxidao das Membranas Cel. Destruio de Protenas Leses Celulares Aumento de Libertao de enzimas Estimulao da Quimiotaxia Maior afluncia dos neutrfilos

POTENCIAO DO PROCESSO INFLAMATRIO O processo inflamatrio no mais do que um processo de defesa. localizado

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Equilbrio citoprotector gstrico Factores erosivos Mecanismos protectores Muco HCO3 Fluxo sanguneo PGE2 PGI2 Integridade

Nefrotoxicidade dos AINEs 1 a 5% dos utilizadores dos AINEs apresentam alterao da funo renal. Alteraes mais frequentes: Edema Hipertenso Arterial (HTA) Elevao irreversvel da creatinina Os AINEs clssicos podem inibir a agregao plaquetar, semelhana da

aspirina. Os inibidores especficos da COX2 no interferem. Mecanismos e critrios de utilizao dos AINEs Os AINEs actuam por dois mecanismos: Inibio das COX Aces sobre os polimorfonucleares (PMNs) Acesso dos AINEs mucosa gstrica Os acesso dos AINEs mucosa gstrica pode-se fazer por 3 meios diferentes: Tpico directo Tpico indirecto Via sistmica Regras de utilizao dos AINEs Idade do doente Comorbilidade (o doente tem outras doenas que podem interferir no processo em curso) Polimedicao (existem medicamentos que so transportados pelas mesmas protenas pelo que se tem que ter cuidado com as competies) Tipo evolutivo da doena (uma situao aguda diferente da crnica) Ritmo dirio da dor/inflamao Selectividade nosolgica (h que ter atitudes diferentes perante situaes diferentes)

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Alteraes farmacolgicas nos idosos (bastante frequentes): Diminuio da metabolizao heptica isto faz com que aumente a concentrao do frmaco Diminuio da excreo renal Hipoalbuminmia Diminuio da massa lquida total vamos acumulando frmaco no organismo de uma toma para a outra

O que fazer ento? Diminuir a dose Evitar AINEs de semi-vida longa Evitar indlicos (risco de quedas) Vigilncia da creatinina (clear >30 ml/min) Prescrio de protectores gastroduodenais Vigiar peso, tenso arterial e edemas dos membros inferiores Os AINEs provocam uma reteno de lquidos

Comorbilidade Insuficincia heptica/renal Hipovolmia (normalmente no idoso) Patologia gastro-intestinal HTA no controlada Doena hemorrgica Bronco-espasmo (aspirina o asmtico e a criana at aos 7 anos no devem tomar) Interferncia com outros frmacos Anticoagulantes Antidiabticos orais Anti-hipertensores Anti-epilpticos (fenitoina) Digoxina Ltio Metotrexato

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Inibio especfica da COX-2 Vane (anos 70) cido araquidnico COX AINEs Prostaglandinas

Dor, inflamao, febre, proteco das mucosas do tubo digestivo Nova hiptese (anos 90) cido araquidnico COX-1 (constitutiva) AINEs Prostaglandinas Citoproteco renal e da mucosa gstrica Hemostase Prostaglandinas Dor, inflamao e febre COX-2 (induzida)

Hiptese COX-2 - Toxicidade GI: devido inibo da COX-1 (constitucional) que tem efeito protector da mucosa gstrica - Efeito anti-inflamatrio: relacionado com a inibio da isoenzima indutvel (COX-2)

Especificidade vs Selectividade Especificidade = exclusividade para a COX-2 (sem efeito sobre a COX-1) No h um teste nico que permita definir a especificidade de um frmaco o conjunto de vrios testes em sistemas vlidos e vrios rgos-alvo que permite esta classificao Selectividade = preferncia pela COX-2 Os coxib so selectivos para a COX-2. mais correcto do que dizer que so especficos porque assim, sendo selectivos, no eliminam os seus possveis efeitos na COX-1 (que provavelmente tem)

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Os AINEs so amplamente utilizados para o controlo da dor e da inflamao: Cerca de 30 milhes de indivduos, a nvel mundial, utilizam diariamente AINEs 10-20% do indivduos com idade superior ou igual a 65 anos referem uma prescrio actual ou recente de AINE`s O uso de AINEs est a aumentar devido: - crescente disponibilidade sem necessidade de prescrio - utilizao de aspirina para a preveno de acidentes tromblicos - ao envelhecimento da populao A patologia de foro reumatismal aquela que utiliza mais os AINE`s AINEs prescritos para: Doena reumtica Inflamao respiratria Estomatologia Traumatologia

ordem decrescente

AINEs Quais os efeitos desejados: Anti-inflamatrio Analgsico/antipirtico ordem decrescente Anti-arrtmico AINEs Prescrio por especialidades: Clnicos gerais/mdicos de famlia Reumatologistas /ortopedistas ordem decrescente Pediatra Otorrino AINEs Co-prescrio (ou seja, associaes mais frequentes): Antibiticos AINEs tpicos Analgsicos Relaxantes musculares AINEs sistmicos AINEs anti-ulcerosos (protectores gstricos) Toxicidade dos AINEs cuidado a prescrever

Os AINEs esto associados a eventos adversos GI significativos: Os AINEs so responsveis por cerca de 20-25% de todos os eventos adversos associados a frmacos 15 a 40% dos doentes tratados com AINEs apresentam queixas GI A maioria dos doentes apresentam algumas eroses gstricas aps a toma de cada dose dos AINEs actuais e 10-25% dos utilizadores crnicos de AINEs desenvolveram lcera pptica

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A utilizao de AINEs um factor de risco de dispepsia A (sinais disppticos: disfagia, azia, pirose, causados por diminuio da pepsina sintetizada pelo estmago) A dispepsia uma queixa que afecta cerca de 25% da populao em geral A utilizao da aspirina ou outro AINE aumenta cerca de 2 vezes o risco de dispepsia A dispepsia no produtora de leses GI graves; muitas lceras induzidas pelos AINEs so assimptomticas. AINEs esto associados ao risco de complicaes gastro-duodenais (GD) graves, hospitalizao e mortalidade: 80% das mortes relacionadas com a lcera pptica ocorrem em utilizadores de AINEs 50-60% das lceras ppticas associadas a estas complicaes dos AINEs eram anteriormente silenciosas responsvel nos EUA por cerca de 103.000 casos de hospitalizao e 16.500 mortes por ano Rofecoxibe: directivas para administrao ? Pode ser tomado com ou sem alimentos 250 mg por dia

Com os coxibes no necessrio efectuar ajustes posolgicos nos seguintes doentes: Doentes idosos Doentes com insuficincia renal ligeira a moderada (depurao? de creatina 3080ml/min? Doentes com insuficincia heptica ligeira a moderada No existem dados clnicos sobre doentes com insuficincia heptica grave Precaues Insuficincia renal ou heptica grave Fase final da gravidez Crises asmticas ou urticria associadas a AINEs Estados edematosos/desidratao Hipoperfuso renal So contra-indicados em doentes com: Hipersensibilidade ao produto lcera pptica activa ou hemorragia GI (mais uma razo para que no seja especificidade para a COX-2, mas sim selectividade)

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Interaces medicamentosas Rofecoxib no metabolizado de forma significativa pelo sistema enzimtico citocrmico (P450 (CYP)). No foram relatadas quaisquer interaces medicamentosas em ensaios clnicos quando o Rofecoxib foi administrado em associao com: aspirina eritromicina xantina anti-cidos ltio cimetidina digoxina anti-arrtmicos hipoglicemiantes orais anticonvulsivantes contraceptivos orais frmacos que provocam prolongamento de ? Estas so interaces tpicas dos AINEs tradicionais Foram observadas variaes mnimas durante a administrao concomitante de Warfarina ou metotrexato

Resumo Rofecoxibe um inibidor especfico (no se deve dizer especfico, mas sim selectivo porque a especificidade no est demonstrada) da COX-2 Em doentes, Rofecoxibe proporciona uma melhoria clinicamente significativa da dor associada a: - OA do joelho e da anca -modelos de dor aguda Rofecoxibe foi geralmente bem tolerado Rofecoxibe revelou um perfil de segurana GI superior ao dos AINEs estudados com base em bipsias gstricas, perda fecal de eritrcitos, permeabilidade intestinal, exames endoscpicos e EA GI graves (PHUS) Mas se calhar no to eficaz como os tradicionais Situaes com maior indicao para inibidores selectivos da COX-2 Doentes com mais de 65 anos Histria de lcera pptica Doentes com AINEs e corticoesterides Doentes em tratamento com anticoagulantes Doentes requerendo altas doses de AINEs Doentes tratados com aspirina

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Corticosterides Hormonas produzidas pelo crtex da supra-renal: 1- Glucocorticides 2- Mineralocorticides 3- Hormonas sexuais Sntese dos corticosterides da supra-renal:Vias de biossntese de corticosterides: vias da zona glomerulosa esto a cinza escuro; as da zona fasciculada/reticular esto a cinza claro

- O colesterol a base para a sntese dos corticosterides - A sntese comea na pregnenolona No crtex supra-renal sintetizam-se, obrigatoriamente a partir do colesterol, dois tipos qumicos de corticosterides: - Corticosterides de 21 tomos de carbono - Androgneo com 19 tomos de carbono Nveis de controlo hormonal: Controlo Central (controlo cortical)

Nvel 1:

Nvel 2:

Hipotlamo (na base do cerebelo) Emite mensageiros qumicos

Nvel 3:

Hipfise

Nvel 4:

rgos perifricos Segregam hormonas

Nvel 5:

rgos-alvo

Quando existe cortisol em circulao h um mecanismo de retrocontrolo e a subst q produz a ACTH inibida e baixa o cortisol. Terapeuticamente podemos administrar substncias como o cortisol que vo alterar os nveis que so fabricados endogenamente e no so produzidos. No

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entanto, quando h administrao cronicamente pode levar a atrofia do rgo produtor. A administrao deste tipo de subst no deve ser interrompida de forma brusca (a descontinuao deve ser faseada) porque o rgo q no estava a produzir no reconhece bruscamente q deve comear outra vez a produzir. Anti-depressivos tb tem q se fazer faseadamente. Produtos finais: - Aldosterona (mineralocorticide) - Cortisol - Testosterona e estradiol pequenas diferenas na estrutura qumica do grandes diferenas no comportamento das molculas.

Cortisol- Sintetizado pelo crtex supra-renal em resposta libertao de ACTH a partir da hipfise. A secreo de ACTH controlada pela libertao de CRF. - Receptores especficos para glucocorticides Em praticamente quase todos os tecidos (quase todos os rgos so rgos-alvo pelo que em quase todos os tecidos podemos esperar as aces benficas mas tb as nefastas) Aco metablica: Hormonas hiperglicemiantes (aumenta os nveis sanguneos de glicmia) Tm uma aco diabetognica A cortisona limita a utilizao da glicose existente, acentuando tb a sua produo, aumentando assim os nveis de glicmia o que faz com q os nveis de glicmia se reponham por nveis superiores aco conjunta no aumento dos nveis de glicmia

1 - Gliconlise 2 - Neoglucognese

Cortisona e Glucogina

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O cortisol estimula a Glucagina e inibe a utilizao de glicos pela insulina (bem como a estimulao indirecta da insulina. Indirecta pq qdo os nveis de glicmia sobem o organismo aumenta a produo de insulina) Doena de Adison Falncia da cpsula supra-renal Causa mais frequente em Portugal: Tuberculose

No produz cortisona (pelo que se tem q administrar cortisona ou um suplemento, terapeuticamente) Reduz a absoro de Ca2+ e aumenta a clearance renal de clcio

Vit D: hormona esteride like (actua como uma hormona esteride)

- estimula a produo de uma protena tranportadora do clcio para o intestino - diminui a excreo do Ca2+ pelo rim

O cortisol bloqueia a aco da Vit D

Osteoporose

Utilizao nefasta da cortisona: Conduz falncia da cpsula supra-renal Diabetognica Osteoporose Efeitos Teraputicos:

Efeito anti-inflamatrio 1- adrenalina e noradrenalina 2- permeabilidade capilar 3- a acumulao de mastcitos 4- a libertao de histamina 5- PGE2 6- migrao de neutrfilos 7- linfcitos T no sangue

fluxo sanguneo

a imunidade mediada por clulas (celular)

Inibe o processo q pe em marcha a inflamao e diminui a velocidade decicatrizao Efeitos adversos Fragilidade ssea e muscular Hemorragias ou pancreatites

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Psicoses Envelhecimento precoce dos tecidos (cataratas) HTA (por reteno de H20 e Na+) Alcalose hipocalimica Obesidade centrpeta (tronco gordo, face em lua cheia, pernas finas) Artroses no crescimento Sobreinfeces Naturais Glucocorticides Sintticos

TERAPUTICA TPICA De acordo com o objectivo que pretendemos, escolhe-se a forma de absoro e a via de administrao, como e quando de toma A pele (via tpica) uma hiptese As formas tpicas vm tendo cada vez mais importncia na teraputica A escolha de um tpico depende da ponderao de critrios variados: Penetrao cutnea Concentrao no local-alvo Eficcia clnica Segurana e tolerabilidade com o objectivo final de proporcionar satisfao ao nosso doente o o o PELE Funes: Pele = rgo de revestimento Aparncia relao com o exterior: limite do corpo (moldagem) expresso da personalidade caracterizao: - individual - sexual - racial Proteco (defesa) flexibilidade resistncia impermeabilidade renovao e reparao Informao sensorial e imunologia32

o o o o


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Conservao e homeostasia o metabolizao (vit D) o excreo (perspirao, transpirao eliminao de produtos endgenos e frmacos) o termorregulao o regulao hemodinmica Impermeabilidade capacidade de dificultar ou impedir a passagem de: o substncias o radiaes o microorganismos Depende de: -descamao constante -cobertura lipdica -arranjo arquitectural celular

Penetrao cutnea: Para um medicamento penetrar na pele ter que franquear 3 barreiras fundamentais: A camada crnea A pelcula lipdica que a reveste As camadas celulares da epiderme Vias de penetrao cutnea: Via transdrmica Via transcelular A penetrao cutnea depende de: Lipossolubilidade (qto mais lipoflico + penetra) Tamanho da molcula (macromolculas tm maio dificuldade em penetrar) Hidratao da camada crnea (pele seca absorve com maior dificuldade; por vezes necessrio hidratar primeiro) Veculo ou excipiente utilizado (emulses O/A leo/gua ou A/O; segundo a predominncia de fase) Irrigao local (bem irrigado melhor penetrao) Massagem Local anatmico (tem a ver com a irrigao local) Presena de substncias que aceleram o processo [solventes orgnicos, (dimetilsulfxido) ureia, cido saliclico, ...] Penetrao cutnea: Apenas as substncias neutras apresentam lipofilia satisfatria A maior parte dos AINEs cidos, apresentando-se como molculas inicas O exefenamato quimicamente um ster, tendo portanto uma boa lipossolubilidade apesar de ser uma molcula neutra ( um exemplo) A penetrao das molculas neutras no influenciada pelo pH

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Aces dermatolgicas Detersiva Anti-sptica Antibacteriana Antifngica Antiinflamatria Adstringente Antipruriginosa Analgsica Antiparasitria Rubefaciente Depilatria Pigmentognea Despigmentogn ea Anidrtica Protectora Enzimtica Queratoplstica Queratocltica Anertica Antialrgica Redutora

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Medicamentos tpicos Aco detersiva ou detergente: - Destina-se a limpar a pele de escamas, crostas, ps. - Emoliante ou emulcente se for necessrio amolecer previamente - Muitas vezes necessrio destacar o material estranho com a ajuda de pina, esptula e/ou banho - Exemplos: dermite seborreica (ex. ictiose) psorase descamativa (doena crnica, hereditria e sem cura) Teraputica local por meio de medicamentos de aco tpica: -acessibilidade do rgo aos medicamentos -possibilidade de acompanhar o seu efeito -maior risco de efeitos sistmicos -comodidade de administrao -maior risco de interaces medicamentosas -por vezes, sem alternativas Composio: -veculo e forma de aplicao -princpio activo -aditivos

Teraputica tpica: Regras gerais: -Diagnstico preciso -Definir objectivo do tratamento (profilctico, correctivo, reparao, curativo) -Considerar grau de irritabilidade da pele -Considerar a regio a tratar -Considerar estdio esvolutivo da doena -Quanto mais aguda for a dermatose, medicamentos mais suaves -Conhecimento prvio da tolerncia da pele -No fazer experincias -Intolerncia ao medicamento veculo ou princpio activo -Fase aguda, hmida solues, linimentos, cremes -Fase crnica, seca pomadas ou pastas -Pregas cutneas, fase hmida cremes, tinturas -Pregas cutneas, fase seca ps

Medicamentos tpicosPomadas Exclusivamente, ou quase exclusivamente, constitudas por um ou mais corpos gordurosos de consistncia mole Quando se acrescenta uma determinada percentagem de gua, aproximam-se dos cremes, havendo j emulsificao Actividade: -impedem a prespirao -provocam estado congestivo

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Utilidade: dermatoses crnicas Contra-indicaes: estudos inflamatrios, agudos e sub-agudos

Cremes Emulso leo/gua ou A/O. O componente gorduroso entra em grande percentagem, devendo ser espesso, em massa ou consistente. Menor concentrao de gua. Propriedades: -o leo do creme no se evapora -penetrantes (O/A +++) -anti-inflamatrios -lubrificantes (O/A +++) Utilidade: -dermite sub-aguda. Pele fina e seca, em risco de gretar ou j gretada~ -dermite crnica, com alguma descamao Gorduras Substncias cujo contacto com a pele untuoso, tornando-a suave, escorregadia e macia. Constitudas por glicridos dos cidos gordos, da srie dos cidos carboxlicos animal Natural vegetal mineral Sinttica

Origem

Afinidade para os tecidos inflamados A absoro na zona inflamada maior do que na zona no inflamada Segurana O tpico ideal deve ser desprovido de: interferncias com exames laboratoriais interaces medicamentosas sistmicas ajustes posolgicos na doena renal/heptica contra-indicaes sistmicas ou locais efeitos secundrios sistmicos ou locais

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PsicofrmacosGrupos com muitos problemas de efeitos adversos, interaces. 4 categorias: - Neurolpticos - Antidepressivos - Ansiolticos - Psicoestimulantes Neurolpticos Mecanismo de aco Inibio da actividade dopaminrgica Classificao Alifticos (cloropromazina, levomepromazina) Fenotiazidas (bloqueio pr-sinptico)

Piperidina (tioridazina) Piperazinicas (flufenatinol)

Tioxantonas Butifenonas (haloperidol) Difenil Butilpiperidinas Reserpina (re-uptake) foi usado como hipotensor - Ver acetato Introduo farmacologia do SNC

Farmacocintica - Boa tolerncia oral - Baixa biodisponibilidade (efeito de 1 passagem elevado) - Elevado volume de distribuio (taxa de lig.s protenas elevada) - Metabolizao heptica - Semi-vida (+- 24h) - Fraca eliminao renal (excepto ortopropamida)

Efeitos secundrios - Agudos/crnicos (crnicos, ao fim de um longo tempo de toma) - Dose dependente/durao de tratamento - Incapacitantes ou no

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A- Neurolgicos - distomias - Acatisia - Pseudoparkinsonismo correco: frmacos anticolinrgicos - Discinsia tardia correco: antagonista receptores colinomimtricos - Baixa do limiar convulcinognico (convulses com mais facilidade) - Sndrome maligno dos neurolpticos - rigidez muscular - hipertermia - Sialorreia (produo: ambundante de saliva) - Dispneia teraputica: antipirticos benzodiazepinas bromocaiptina B- Cardiovasculares - Arritmias - Hipotenso ortosttica (bloqueio -adrenrgico) C- Efeitos anticolinrgicos - centrais delrio (idosos) - perifricos secura da boca (+ frequente) - midrase - leus paraltico (paresia intestinal) D- Endcrinas - Ginecomastia - Galactorreia (secreo alta de prolactina tipo lctea fora da altura da amamentao) E- Hepatcitos - transaminases F- Hematolgicas - leucopnia ( marcada de glbulos brancos) G- Fotossensibilidade - opacidade da crnea e cristalino Critrios de escolha (equipotrmica) - resposta prvia se existir (experincia do doente) - Reaces adversas - Via de administrao - oral - IH (compliance) (+ comum) Interaces medicamentosas Efeitos sedantes: - lcool - anestsicos - ansiolticos

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- antidepressivos tricclicos - Hipnticos Efeitos anticolinrgicos: - antiparkinsnicos - antidepressivos tricclicos Efeito anti -adrenrgico: anti-hipertensores Antidepressivos Classificao A No inibidores da MAO B Inibidores da MAO A No inibidores da MAO 1 - Heterocclicos - Derivados tricclicos - Dibenzoapepinas imiproamina (tofaanal) - Dibenzocicloheptadiona amitriptilina (Tryptizol) - Derivados no tricclicos - Dibenzociclooctadionas maprotilina - Piperazionadepinas mianserina 2 Atpicos/2 gerao - Triazolopirina trazolona - Inibidores da recaptao da serotonina - Fluoxetina (Prozac) - Fluvoxamina - Sertranalina B Inibidores da MAO 1 IMAO A (em desuso) - Reversveis moclobemida - Irreversveis 2 IMAO B Mecanismo de aco - Inibio da recaptao das monoaminas - Inibio da metabolizao pelas MAO - Modulao da libertao dos neurotransmissores Farmacocintica - Elevado efeito de 1passagem - Taxa de ligao s protenas elevada - Eliminao heptica (grande variao individual) (monitorizao ?)

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Controlar, de tempo a tempo, os nveis circulantes do frmaco, em teraputicas prolongadas Reaces adversas Em funo de: - tipo antidepressivo - dose - durao tratamento - idiossincrasia

A Efeitos anticolinrgicos - Secura das mucosas - Obstipao B Efeitos cardiovasculares - Arritmias - Hipotenso ortoesttica C Alteraes psquicas - Sonolncia - Hipomania/mania D Alteraes neurolgicas - coisas convulsivas E Alteraes sexuais - Anorgasmia - Impotncia - Priapismo F Disorasias sanguneas G Alteraes endcrinas - Perda de peso ou aumento de peso - Galactorreia H Outros - Cefaleias - Nuseas - Vmitos Critrios de escolha: 1 linha no IMAO

Ver acetato quadro antidepressivos Interaces Tricclicos + IMAO podem ser fatais Fluoxetina + IMAO S. Serotoninrgico

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Fluoxetina + neurolptico efeitos extrapiramidais IMAO + alimentos ricos em aminas simpaticomimtricas crises hipertensivas Administrao - Oral: - dose progressiva - dose nica: - manh - noite - Parentrica Ltio (antidepressivo) - regulador psquico - profilaxia das alteraes bipolares - tratamento dos episdios manacos Mecanismo de aco - interferncia no transporte inico - inibio da adenilciclase - bloqueio ao nvel dos neurotransmissores (receptores) - bloqueio da sntese de prostaglandinas Reaces adversas A Neurolgicas - gerais dose dependente (ataxia) - cognitivas dose dependente (memria) - extrapiramidais no dose dependente - neuromusculares no dose dependente B Cardiovasculares - Ver acetato - Alopecia (perda de cabelo) Interaces - Destiazdicas - AINE - Corticides - Xantinas - Haloperid litmia litmia litmia litmia Diseinsia

Faz-se desmame

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Antispticos e Desinfectantes Antispticos- uso externo - aco bacteriosttica e/ou bactericida Principais antispticos (ver acetato) Solventes orgnicos etanol Aldedo cido Derivados halogneos hipoclorito (lixvia) Compostos de mercrio Fenis Corantes azul de metileno (aftas) Amnia quaternria Hexamidina Oxidantes

Pergunta de exame: Mecanismo de aco? (ver acetato) Actuam ao nvel da membrana plasmtica bacteriana Depende de: - Concentrao do produto (fundamental) - Tempo de contacto (fundamental) Efeitos adversos (ver acetato) - ingesto acidental de derivados do amnio quaternrio perigoso Fenis e derivados cuidado com a absoro acidental

Ver acetato outros antispticos Em hipertiroidismo no se do compostos iodados c. Brico utilizado para secar otites serosas Antispticos na clnica e Desinfectantes - Manuclear (ver acetato) - Dentasept (ve acetato) desinfectante

ATENO! VEJAM OS ACETATOS DO PROF. ESTO NA REPROGRAFIA A PARTIR DE 26/06/0242

Insuficincia Renal Aguda Subaguda Crnica Muitas patologias conduzem a esta situao: Diabetes Hta Envelhecimento mesmo sem patologias os diabticos tm uma certa insuficincia renal desejvel, em relao ao idoso, fazer-se uma adaptao posolgica na teraputica. Deve-se tambm fazer um check-up (provas da funo renal e da funo heptica) para verificar como est o idoso. Nessas provas pede-se ureia, creatinina e clearence da creatinina Clerance renal: o quociente entre as concentraes no sangue e o que excretado na urina, por unidade de tempo. Deve ser feita num espao de 24 horas devido ao ritmo circadiano, ao longo do qual as concentraes variam. A urina das 24 horas por isso importante para apanhar o ciclo circadiano; a 1 da manh no se colhe uma vez que pertence s 24 horas anteriores, colhendo-se todas a seguir. A colheita deve ser bem feita para que no haja erros.

Insuficincia Renal Aguda Causas:

1. Afeces dos glomrulos ou dos vasos 2. Isqumia

LED (lupus eritmatoso dessiminado) Glomerulonefrite (mais comum) Vaseulite

Traumatismo Hemorragia grave sepsis septicmia

Leva vasoconstrico nos rgos nobres para manter a perfuso sangunea

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3. Nefroxicidade mercrio antibiticos (aminoglicsidos) e antifngicos etilenoglicol

Complicaes: infeces alteraes do SNC pericardite urmica anemia (devido eritropoietina) e leucocitose (12-16000 glbulos brancos) desequilbrio hidroelectroltco (K+;Mg2+;P; Ca2+)

Teraputica: controlar a ureia controlar o desequilbrio hidroelectroltico atravs de: soro diurticos

dilise : membrana filtrante peritoneal

Insuficincia Renal Crnica

Causas: IR Aguda prolongada Pielonefrite Glomerulonefrite Rim poliqustico (hereditrio) Diabetes Mellitus Amilidose (substituio de tecido normal por tecido amilide (no funcional) nas terminaes nervosas) LED Iatrognica

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Complicaes:

Hematolgicas: anemia; sntese de eritropoietina Metablicas: glicmia; urmia; uricmia Cardiovasculares: HTA (o que faz com que a fora de ejeco seja maior o que leva a hipertrofia da parede do VE); ICC (Insuf. Cardaca Congestiva); Pericardite; Aterosclerose Neurolgicas: letargia; confuso; encefalopatia Dermatolgicas: prurido Psicolgicas: depresso; psicoses Endcrinas: hiperparatiroidismo (na insuf. Renal h grande excreo de clcio. A partida produz + PTH para que os nveis de clcio aumentem, pois a PTH hipercalcemiante, o que leva ao hipertirodismo); disfuno sexual

Limiar renal de eliminao: abaixo deste limiar tudo absorvido, no h eliminao

Teraputica: Hematolgica estimulantes de eritropoetina (andrognios, 17- alquilados) eritropoetina recombinante Hiperuricmia alopurinol Metabolismo dos Glcidos hiperglicmia (resistncia s insulinas) dilise hipoglicmia T insulina - mecanismo de contra regime HTA leso glomrular filtrado glomerular volmia leso glomerular renina angiotensina II vasoconstrio HTA

Tratamento (da HTA): diurticos antihpertensores (IECAs; ant. Ca2+) Crises hipertensivas: - Diazxido - Minoxidil - Hizalazina45

Patologia ssea Fosfatos clcio calcmia PTH hiperparatiroidismo normoalimia clearance de creatinina reabsoro ssea complexos fosfoclcicos osteodistrofias - osteite fibrosa - osteomalcia/ raquitismo - resistncia vit D

Teraputica (da patologia ssea): c. Ascrbico e Vit. B12 hidrxido de alumnio clcio e vit. D activa carbonato de clcio - fornece clcio - acaliniza Hipercalimia ingesto de K+ resinas permutadoras de Na+ e ca2+ glicose/insulina dilise

Glomerulonefrites: Infecciosas auto-imunes Sndrome Nefrtico Edemas Anasarca (edema generalizado) proteinria presso onctica lquidos extravasculares, edemas

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sebenta terapêutica

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