peritonitis sekunder akibat perforasi

of 23 /23
1 Peritonitis Sekunder Akibat Perforasi Demam Tifoid Novi Anggriyani Hermawan NIM : 102012514 Tahun ajaran : 2013/2014 Email : [email protected] Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana Jl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk,Jakarta Barat. Telp. 021- 56942061 I. Pendahuluan Nyeri peradangan peritoneum bersifat menetap dan tumpul serta terletak tepat diatas daerah yang meradang, dengan lokasi yang tepat dapat ditentukan karena nyeri ni disalurkan saraf somatik yang mempersarafi peritoneum. Intensitas nyeri bergantung pada jenis dan jumlah materi yang memajan permukaan peritoneum dalam suatu periode waktu. Sebagai contoh, pelepasan mendadak sejumlah kecil getah lambung yang asam dan steril ke dalam rongga peritoneum menimbulkan nyeri yang lebih besar daripada yang ditimbulkan oleh feses yang ber-pH netral dan jelas terkontaminasi dalam jum,lah yang sama. Getah pankreas yang banyak mengandung enzim aktif memicu peradangan yanglebih hebat daripada empedu steril yang tidak mengandung enzim poten, dalam jumlah yang sama. Darah dan urin seringkali begitu ringan sehingga tidak terdeteksi jika kontak dengan peritoneum tidak mendadak dan masif. Pada kasus kontaminasi bakteri, seperti pada penakit radang panggul (pelvic inflammatory disease), nyeri sering berintensitas rendah di awal pemyakit sehingga perkembangbiakan bakteri menyebabkan perluasan materi iritan. Kecepatan materi iritan mengenai peritoneum juga penting. Perforasi tukak peptik dengan mungkin menimbulkan gambaran klinis yang secara keseluruhan berbeda yang bergantung hanya pada kecepatan getah lambung masuk ke rongga peritoneum.

Author: noviachristina

Post on 05-Feb-2016

28 views

Category:

Documents


1 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

blok 16

TRANSCRIPT

Peritonitis Sekunder Akibat Perforasi

Peritonitis Sekunder Akibat Perforasi

Demam Tifoid

Novi Anggriyani Hermawan

NIM : 102012514Tahun ajaran : 2013/2014Email : [email protected] Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk,Jakarta Barat. Telp. 021-56942061PendahuluanNyeri peradangan peritoneum bersifat menetap dan tumpul serta terletak tepat diatas daerah yang meradang, dengan lokasi yang tepat dapat ditentukan karena nyeri ni disalurkan saraf somatik yang mempersarafi peritoneum. Intensitas nyeri bergantung pada jenis dan jumlah materi yang memajan permukaan peritoneum dalam suatu periode waktu. Sebagai contoh, pelepasan mendadak sejumlah kecil getah lambung yang asam dan steril ke dalam rongga peritoneum menimbulkan nyeri yang lebih besar daripada yang ditimbulkan oleh feses yang ber-pH netral dan jelas terkontaminasi dalam jum,lah yang sama. Getah pankreas yang banyak mengandung enzim aktif memicu peradangan yanglebih hebat daripada empedu steril yang tidak mengandung enzim poten, dalam jumlah yang sama. Darah dan urin seringkali begitu ringan sehingga tidak terdeteksi jika kontak dengan peritoneum tidak mendadak dan masif. Pada kasus kontaminasi bakteri, seperti pada penakit radang panggul (pelvic inflammatory disease), nyeri sering berintensitas rendah di awal pemyakit sehingga perkembangbiakan bakteri menyebabkan perluasan materi iritan.

Kecepatan materi iritan mengenai peritoneum juga penting. Perforasi tukak peptik dengan mungkin menimbulkan gambaran klinis yang secara keseluruhan berbeda yang bergantung hanya pada kecepatan getah lambung masuk ke rongga peritoneum.

Nyeri pada peradangan peritoneum hampir selalu bertambah kuat dngan tekanan atau perubahan tegangan peritoneum, baik yang ditimbulkan oleh palpasi amupun gerakan, sebagai contoh batuk atau bersin. Pasien dengan peritonitis berbaring dengan tenang ditempat tidur, cenderung menghundari gerakan, berbeda dari pasien dengan kolik, yang bisa terus-menerus menggeliat.

Gambaran khas lain iritasi peritoneum adalah spasme reflek tonik otot abdomen, yang terbatas pada segmen tubuh yang terlibat. Intensitas spame otot tonik yang menyertai peradangan peritoneum bergantung pada lokasi proses peradangan, kecepatan peradangan dan integrasi sistem saraf. Spasme diatas perforasi apendiks retrosekum atau perforasi ulkus ke dalam kantung peritoneum minor mungkin minimal atau tidak ada karena efek protektif visera diatasnya. Proses yang berlagsung perlahan sering kali sangat mengurangi derajat spasme otot. Pada pasien usia lanjut yang lemah, sensibilitasnya tumpul, sakit berat, atau pada pasien psikotik, kedaruratan abdomen yang mengancam nyawa seperti perforasi ulkus mungkin menimbulkan nyeri atau spasme otot yang minimal atau yang tidak terdeteksi.1IsiAnamnesisAnamnesis pasien yang dicurigai mengidap penyakit gastrointestinal memiliki beberapa komponen. Waktu timbulnya gejala dapat mengisyaratakan etiologi spesifik. Gejala yang durasinya singkat sering disebabkan oleh infeksi akut, pajanan toksin, atau peradangan atau iskemia akut Gejala yang telah lama dialami menunjukan adanya peradangan kronik atau neoplasma atau suatu gangguan usus fungsional. Gejala akibat obstruksi mekanis, iskemia, IB, dan gangguan usus fungsional semakin parah jika pasien makan. Sebaliknya, gejala tukak mungkin mereda setelah makan atau pemberian antasid. Pola dan lama gejala mungkin menunjukan etiologi yang mendasari. Nyeri tukak terjadi secara intermitten yang berlangsung mingguan atau bulanan, sedangkan kolik empedu memiliki awitan mendadak dan berlangsung beberapa jam. Nyeri akibat peradangan akut, misalnya pada pankreatitits akut, bersifat parah dan menetap beberap hari hingga beberapa minggu. Makan memicu diare pada beberapa kasus IBD dan IBS; defekasi bersifat meredakan rasa tidak nyaman pada keduanya. Gangguan usus fungsional diperparah oleh stres. Terbangun mendadak dari tidur lelap lebih mengisyaratkan penyakit organik daripada suatu gangguan usus fungsional. Diare karena malabsorpsi biasanya membaik dengan puasa, sedangkan diare sekretorik menetap tanpa asupan dari mulut.

Hubungan gejala dengan faktor lain mempersempit daftar kemungkinan diagnosa. Geja obstruksif disertai riwayat beda abdomen sebelumnya menimbulkan perhatian akan adanya perlekatan, sedangkan tinja yang encer setelah gastrektomi atau eksisi kandung kemih mengisyaratkan dumping syndrome atau diare pasce-kolesistektomi. Gejala yang muncul setelah berpergian mengisyaratkan kemungkinan infeksi usus. Obat atau suplemen makanan dapat menyebabkan nyeri, perubahan kebiasaan buang air besar atau perdarahan GI. Perdarah GI bawah pada orang usia lanjut lebih mungkin disebabkan oleh neoplasma, divertikulum, atau lesi vaskular sedangkan pada pasien yang lebih muda oleh kelainan anorektum atau IBD. Celiac disease sering terjadi pada orang keturunan Irlandia sedangkan IBD leboh sering pada populasi Yahudi tertentu. Riwayat seksual mungkin dapat menunjukkan kemungkinan penyakit menular seksual atau imunodefisiensi.

Dalam dua dekade terakhir, berbagai kelompok kerja telah melakukan pertemuan untuk membuat kriteri gejala untuk menegakan dengan lebih meykinkan diagnosa gangguan usus fungsional dan memperkecil jumlah pemeriksaan diagnostik yang tidak diperlukan. Kriteria berbasis gejala yang paling banyak diterima adaah kriteria roma. Jika diuji terhadap pemeriksaan struktural, kriteria roma memperlihatkan spesifisitas diagnostik >90% untuk banyak penyakit usus fungsional.2Pemeriksaan fisikPada pemeriksaan fisik, perlu diperhatikan keadaan umum, wajah, denyut nadi, pernapasan, suhu badan, dan sikap baring. Gejala dan tanda dehidrasi, perdarahan, syok dan infeksi atau sepsis juga perlu diperhatikan (lihat tabel 1).

Tabel 1. Ringkasan langkah pemeriksaan fisik penderita gawat abdomen.

Umum Inspeksi umum

Tanda sistemik

Suhu badan (rektal dan aksilar)

Abdomen Inspeksi

Auskultasi Nyeri batuk

Perkusi Nyeri tinju: sisi dan kostovertebral

Palpasi Defans muskuler

Palpasi dalam

Tanda dan uji khususPintu hernia

Menarik testis

Colok dubur/vaginaAnus dan rektum

Panggul dalam

Pada pemeriksaan perut, inspeksi merupakan bagian yang penting. Auskultasi dilakukan sebelum dilakukannya perkusi dan palpasi. Lipat paha dan tempat hernia lain diperiksa secara khusus. Umumnya dibutuhkan colok dubur untuk membantu penegakan diagnosis.

Pemeriksaan bagian perut yang sukar dicapai, seperti retroperitoneal, regio subfrenik, dan panggul, dapat dicapai secara tidak langsung dengan uji tertentu. Dengan uji iliopsoas dapat diperoleh informasi mengenai regio retroperitoneal; dengan uji obturator dapat diperoleh informasi mengenai kelainan di panggul, dan dengan perkusi tinju dapat dicapai regio subfrenik (lihat gambar 1 dan 2).

Gambar 1 dan 2. Tes obturator dam tes iliopsoas.

Pada pasien dengan keluhan nyeri perut umumnya harus dilakukan pemeriksaan colok dubur dan pemeriksaan vagina.

Nyeri yang difus pada lipatan peritoneum di kavum douglas kurang memberikan informasi pada peritonitis murni; nyeri pada satu sisi menunjukkan adanya kelainan di daerah panggul, seperti appendisitis, abses, atau adneksitis. Colok dubur dapat pula membedakan antara obstruksi usus dengan paralisis usus karena pada paralisis dijumpai ampula rekti yang melebar, sedangkan ada obstruksi usus ampula biasana kolaps. Pemeriksaan vagina menambah informasi untuk kemungkinan kelainan pada alat kelamin dalam perempuan.3Pada peritonitis dapat ditemukan penderita tidak bergerak, bunyi usus hilang(lanjut), nyeri batuk, nyeri gerak, nyeri lepas, defans muskuler, tanda infeksi umum, keadaan umum merosot.

Pemeriksaan penunjangPemeriksaan laboratorium, radiografik, dan fungsional dapat membantu dalam mendiagnosa pasien yang dicurigai mengidap penyakit GI. Saluran GI juga dapat dievaluasi secara internal dengan endoskopi atas atau bawah dan diperiksa isi lumennya. Pemeriksaan histologik jaringan gastrointestinal melengkapi berbagai pemeriksaan diatas.

LaboratoriumPemeriksaan laboratorium tertentu dapat membantu dignosa penyakit GI. Anemia defisiensi besi mengisyaratkan pengeluaran darah melalui mukosa, sedangkan defisiensi vitamin B12 terjadi karena penyakit usus halus, lambung, atau pankreas. Keduanya juga dapat disebaban oleh kurang memadainya asupan makanan. Leukositosis dan peningkatan laju endap darah dapat dijumpai pada penyakit peradangan, sedangkan leukopenia terjadi pada viremia. Muntah atau diare hebat memicu gangguan elektrolit, , kelainan asam-basa, dan peningkatan kada nitrogen urea darah. Penyakit pankreatobiliaris atau hati diisyaratkan leh peningkatan hasil pemeriksaan kimia hati atau pankreas. Pemeriksaan kimia tiroid, kortisol, dan kadar kalsium dilakukan untuk menyingkirkan penyebabendokrinologik yang menimbulkan gejala GI. Pemeriksaan kehamilan di pertimbangakan pada wanita muda dengan mual yang tidak jelas sebbnya. Tes serologik dapat dilakukan untuk melakukan pemeriksaan penapis terhadap celiac disease, IBD, dan penyakit rematologiknya misalnya lupus atau skreloderma. Kadar hormon diperiksa pada pasien yang dicurigai mengidap neoplasia endokrin. Keganasan intra-abdomen menghasilkan penanda tumor termasukantigen karsinoembrionik CA 19-9 dan -fetoprotein. Pemeriksaan serologi paraneoplastik dapat dimintakan untuk pasien dengan dismotilitas usus yang dicurigai merupakan akibat adanya neoplasma ekstraintestinal. Cairan tubuh lain diambil pada keadaan tertentu. Cairan asites dianalisa untuk infeksi, keganasan atau tanda-tanda hipertensi porta. Cairan serebrospinal diambil sampelnya pada pasien dengan muntah yang dicurigai disebabkan oleh kelainan susunan saraf pusat. Sampel urin diperiksa untuk karsinoid, porfiria, dan intoksikasi logam berat.

Isi lumen

Isis lumen dapat diperiksa untuk mencari petunjuk diagnosis. Sampel tinja dapat dibiak untuk patogen bakteri, diperiksa untuk leukosit dan parasit, atau dites untuk antigen Giardia, aspirat duodenum dapat diperiksa untuk parasit atau dibiak untuk melihat pertumbuhan berlebihan bakteri. Lemak tinja dikuantifikasi untuk kemungkinan malabsorpsi. Elektrolit tinja dapat diukur pada diare. Pemeriksaan penapis pencahar dilakukan jika dicurigai terjadi penyalahgunaan pencahar. Asam lambung dikuantifikasi untuk menyingkirkan sindrom Zollinger-Ellison. Pemeriksaan pH esofagus dilakukan untuk gejala refluks asam yang refrakter, sedangkan teknik-teknik yang impedansi yang lebih baru menilai refluks non-asam. Getah pankreas dianalisa untuk kandungan enzim atau bikarbonat untuk menyingkirkan insufisiensi eksokrin pankreas.

Endoskopi

Usus dapat diakses dengan endoskopi, yang dapat memberi diagnosa penyebab perdarahan, nyeri, mual dan muntah, penurunan berat, perubahan pola buang air besar, dan demam. Endoskopi atas mengevaluasi esofagus, lambung, dan duodenum, sedangkan kolonoskopi memeriksa kolon dan ileum dista. Endoskopi atas dianjurkan sebagai pemeriksaan struktural awal yang dilakukan pada pasien yang dicurigai menderita penyakit tukak, esofagitis, neoplasma, malabsopsi, dan metaplasia Baret karena kemampuannya untuk secara langsung melihat serta membiopsi kelainan. Kolonoskopi adalah prosedur pilihan untuk pemeriksaan penapis dan surveilans kanker kolon serta diagnosis kolitis akibat infeksi, iskemi, radiasi, dan IBD. Sigmoidoskopi memeriksa kolon hingga fleksura lienalis dan saat ini digunakan untuk menyingkirkan peradangan atau obstruksi kolon distal pada pasien muda yang tidak beresiko signifikan untuk kanker kolon. Untuk perdarahan GI yang disebabkan oleh malformasi arteriovena atau tukak superfisial, pemeriksaan usus halus dilakukan dengan push enteroscopy, endoskopi kapsul, atau tehnik baru enteroskopi balon-ganda. Endoskopi kapsul juga semakin sering digunakan untuk melihat penyakit Crohn di usus halus pada orang dengan hasil radiografi barium negatif. Endoscopic retrograde cholangio-pancreatography (ERCP) digunakan dalam diagnosa penyakit pankreas dan empedu. Ultrasonografi endoskopik dapat mengevaluasi luas penyakit pada keganasan GI serta menyingkirkan koledokolitiasis, mengevaluasi pankreatitits, melakukan drainase pseudokista pankreas, dan menilai kontinuitas anus.

Radiografi/kedokteran nuklir

Pemeriksaan rdiografi mengevaluasi penyakit usus dan dan struktur ekstraluminal. Bahan kontras peroral atau rektum, misalnya barium, memnerikan gambaran mukosa dari esofagus hinga rektum. Radiokontras juga menilai transit usus dan disfungsi dasar panggul. Barium swallow adalah prosedur awal untuk evaluasi disfagia untuk menyingkirkan cincin atau striktur serta menilai akalasia, sedangkan radiologi kontras usus halus dapat diandalkan untuk mendiagnosa tumor usus serta ileitis Crohn. Enema kontras dilakukan jika kolonoskopi gagal atau dikontraindikasi. Ultrasonografi dan CT mengevaluasi bagian-bagian yang tidak dapat diakses pleh endoskopi atau pemeriksaan kontras, mencakup hati, pankreas, kandung empedu, ginjal dan retroperitoneum. Pemeriksaan-pemeriksaan ini bermanfaat untuk mendiagnosa lesi massa, kumpulan cairan, pembesaran organ dan pada kasus batu ultrasonografi batu empedu. Kolonografi MR dna CT kini sedang dievaluasi sebagai alternatif untuk kolonoskopi untuk pemeriksaan penapis kanker kolon. MRI menilai saluran pankreatobiliarisuntuk menyingkirkan neoplasma, batu, dan kolangitis skrelotikans, dan hati untuk mengetahui karakter tumor jinak dan ganas. Angiografi menyingkirkan iskemi mesenterium dan menentukan penyebaran keganasan. Teknik angiografik juga mengakses saluran empedu pada ikterus obstruktif. Pemeriksaan CT dan MR dapat digunakan untuk menyaring oklusi mesenterium seg=hingga pajanan ke zat warna angiografik dapat dikurangi. Positron emision tomography memberikan harapan dalam membadakan keganansan dari lesi jinak dibeberapa sistem organ.

Scintigraphy mengevaluasi kelainan struktur dan mengkuantifikasi transit lumen. Radionuclide bleeding scan dapat menentukan letak perdarahan pada pasien dengan perdarahan hebat sehingga terapi dengan endoskopi, angiografi, atau pembedahan dapat terarah. Radiolabeled leukocyte scan dapat mencari abses intra-abdomen yang tidak terlihat dengan Ct. Scintigraphy empedu bersifat komplementer untuk ultrasonogradi dalam memeriksa kolesistitis. Scintigraphy untuk mengukur pengosongan esofagus dan lambung telah lama digunakan, sedangkan teknik untuk mengukur transit usus halus atau kolon lebih jarang digunakan.

Histopatologi

Biopsi mukosa usus yang diambil saat endoskopi dapat mengevaluasi penyakit peradangan, infeksi, atau neoplastik. Biopsi rektum dalam dapat membantu diagnosis penyakit HIrschsprung atau amiloid. Biopsi hati diindikasikan pada kasus kelainan kimia hati, ikterus yang tidak jelas sebabnya, pasca transplantasi hati untuk menyingkirkan penolakan, dan mengetahui derajat peradangan pada pasien dengan hepatitis virus kronik sebelum memulai terapi antivirus. Biopsi yang diambil sewaktu CT atau ultrasonografi dapat mengevaluasi penyakit intra-abdomen lain yang tidak dapat diakses dengan endoskopi.

Pemeriksaan fungsional

Pemeriksaan fungsi usus memberi data penting jika pemeriksaan struktural belum dapat menentukan diagnosis (non-diagnostik). Selain pemeriksaan asam lambung dan fungsi pankreas, pemeriksaan fungsional aktivitas motorik dapat dilakukan dengan teknik manometri regional. Manometri esofagus bermanfaat untuk pasien yang dicurigai mengalami akalasia, sedangkan manometri usus halus memeriksa ada tidaknya pseudo-obstruksi. Selain Scintigraphy, tersedia uji napas dan teknik kapsul untuk mengukur pengosongan lambung. Manometri rektum dengan tes ekspulsi balon digunakan untuk pasien dengan inkontinesia yang penyebabnya tidak jelas atau konstipasi akibat disfungsi saluran keluar manometri saluran empedu memeriksa disfungsi sfingter Oddi dengan nyeri biliaris yang tidak jelas sebabanya. Elektrogastrografi mengukur aktivitas listrik lambung pada orang dengan mual dan muntah, sedangakan elektromiografi menilai fungsi anus pada inkontinensia feses. Pengukuran hidrogen napas selagi puasa dan setelah pemberian mono- atau oligosakarida dapat menyaring ada tidaknya intoleransi karbohidrat dan pertumbuhan berlebihan bakteri di usus halus.2Diagnosa bandingPeritonitis primerperitonitis dapat berupa primer (tanpa sumber kontaminasi yang jelas), sekunder, dan tersier. Jenis organisme yang yang ditemukan dan gambaran klinis ketiga proses ini berbeda. Pada orang dewasa peritonitis primerpaling sering terjadi berkaitan denga sirosis hati (sering akibat kecanduan alkohol). Namun, penyakit ini juga pernah dilaporkan tejadi pada orang dewasa denan penyakit eganasan metastatik, sirosis pascanekrosis, hepatitis aktif kronik, hepatitis virus akut, gagal jantung kongesti, lupus eritematous sistemik, dan limfadema serta pada pasien yang tampakmya tidak mengidap penyakit apapun.meskipu PBP hampir selalu terjadi pada pasien yang mengidap asites, hal ini secara umum merupakan kejadian yang jarang, terjadi pada 250 PMN/L bersifat dianostik untuk PBP, menurut Conn. Kriteria ini tidak berlaku untuk oeritonitis sekunder. Mikrobiologi PBP juga khas. Sementara basil gram-negative enterik misalnya Escherichia coli adalah yang paling sering ditemukan, organisme gram positifmisalnya streptokokus, enterokokus, atau bahkan penumokokus kadang dijumpai. Pada PBP, biasanya ditemukan satu jenis kuman; anaerob lebih jarang dijumpai pada PBP dibandingkan peritonitis sekunder, yang biasanya terdapat flora campuran termasuk anaerob. Pada kenyataanya, jika dicurigai terdapat PBP dan ditemukan berbagai organisme termasuk anaerob dari cairan peritoneum maka diagnosis perlu dipertimbangkan dan dilakukan pencarian sumber peritonitis sekunder.

Diagnosis PBP tidak mudah ditegakkan. Hal ini bergantung pada eksklusi sumber infeksi intra-abdomen primer. CT dengan penguatan kontras bermanfaat dalam mengindentifikasi sumber infeksi di intra-abdomen. Organisme mungkin sulit diperoleh dari biakan cairan peritoneum, mungkin karena jumlah organisme rendah. Namun, hasil ini dapat ditingkatkan jika digunakan 10 mL cairan peritoneum untuk dimasukkan langsung ke dalam botol biakan darah. Karena PBP sering disertai oleh bakteremia maka darah juga perlu dibiak secara bersamaan. Tidak ada pemeriksaan radiologi spesifik yang bermanfaat dalam diagnosis PBP. Foto polos abdomen aan memperlihatkan asites. Radiografi toraks dan abdomen perlu dilakukan pada pasien dengan nyeri abdomen untuk menyingkirkan udara bebas, yang menunjukkan perforasi.Peritonitis tersierBiasa terjadi pada pasien yang menjalani continous ambulatory peritoneal dyalisis (CAPD, dialisis peritoneum kontnu rawat jalan). Tidak seperti PBP dan peritonitis sekunder, yang disebabkan pleh bakteri endogen, peritonitis terkait-CAPD biasanya melibatkan mikroba kulit. Patogenesis infeksi serupa dengan yang terjadi pada ifeksi terkait-alat intravaskuler, ketika organisme kulit bermigrasi di sepanjang kateter, yang berfungsi sebagai pintu masuk dan juga sebagai benda asing. Pertonitis terkait-CAPD mungkin disertai oleh infeksi saluran atau tempat keluar. Seperti PBP, peritonitis terkait CAPD biadanya disebabkan oleh satu jenis organisme. Peritonitis, pada kenyataannya, merupakan penyebab tersering dihentikannya CAPD. Penyempurnaan desain alat, khususnya konektor Y-set, telah menurunkan jumlah kasus peritonitis dai satu kasus per 9 bulan CAPD menjadi satu kasus per 15 bulan.

Gambaran klinis peritonitis CAPD mirip dengan peritonitis sekunder yaitu sering dijumpai nyeri difus dan tanda-tanda rangsangan peritoneum. Dialisat biasanya keruh dan mengandung >100 SDP/L, >50% nya adalah neutrofil. Organisme tersering adalah Staphylococcus spp., yang pada sebuah penelitian bau-baru ini menjadi penyebab sekitar 45% kasus. Secar historis, spesies stafilokokus negatif-koagulase merupakan yang paling sering ditemukan, tetapi akhir-akhir ini frekuensi temuan isolat ini semakin berkurang. Staphylococcus aureus lebih sering terlibat pada pasien yang dihdungnya mengandung kuman ini daripada yang tidak, akan organisme ini adalah patogen tersering jika jelas terdapat infeksi tempat keluar. Basil gram negatif dan jamur misalnya Candida spp. juga ditemukan. Enterokokus resistensi-vankomisin dan S. aureus intermediet-vankomisin pernah dilaporkan menyebabkan peritonitis pada pasien CAPD. Temuan lebih dari satu organisme dalam biakan dialisat dalam botol biakan darah akan meningkatkan hasil. Untuk mempermudah diagnosa, beberapa ratus milimeter cairan dialisis yang dikeluarkan dipekatkan dengan pemusingan sebelum kultur.4 Diagnosa kerjaPeritonitis adalah suatu kejadian mengancam nyawa yang disertai oleh bakteremia dan sindrom sepsis. Rongga peritoneum berukuran besar tetapi dibagi menjadi kompartemen-kompartemen. Rongga peritoneum atas dan bawah dibagi oleh mesokolon transversal; omentum mayor terbentang dari mesokolon transversal dan dari kutub bawah lambung untuk membatasi rongga peritoneum bawah. Pankreas, duodenum, serta kolon ascendens dan descendens terletak di rongga retroperitoneum anterior; ginjal, ureter, adrenal terletak di rongga retroperitoneum posterior. Organ-organ lain termasuk hati, lambung, kandung empedu, ileum, jejunum, limpa, kolon siqmoid dan trasnversal, sekum, dan apendiks, terletak di dalam rongga peritoneum. Rongga ini dilapisi oleh membran serosa yang dapat berfungsi sebagai saluran untuk cairan- suatu sifat yang dimanfaatkan dalam dialisis peritoneum. Dalam keadaan normail terdapat sejumlah kecil cairan serosa di rongga peritoneum, dengan kandungan protein (yang terutama berupa albumin) 48 jam.

PencegahanPreventif dan kontrol penularanTindakan preventif sebagai pencegahan penularan dan ledakan kasus luar biasa (KLB) demam tifoid mencakup banyak aspek, mulai darisegi kuman Salmonella typhi sebagai agen penyakit dan faktor penjamu. (host) serta faktor lingkungan.

Dengan cara sanitasi air dan kebersihan lingkungan, air yang diminum harus di sesuai dengan standar prosedur (iodisasi, kloronisasi dan direbus >570 C), serta makan makanan yang sudah dimasak hingga matang.

VaksinasiVaksin diberikan tidak pada semua orang, indikasi vaksin bila:

Hendak memgunjungi daerah endemik

Orang yang terpapar dengan penderita karier tifoid

Petugas laboratorium/mikrobiologi kesehatan

Jenis vaksin

Vaksin oral: Ty21a (vivotif Berna). Diberikan 1 hari setelah pemberian obat anti malaria dan tidak diberikan bersama dengan sulfonamid atau antimikroba lainnya. Menimbulkan efek samping sakit kepala.

Vaksin parenteral: ViCPS (Typhim Vi/Pasteur Merieux). Lebih efektif dibandingkan dengan Ty21a karena meningkatkan antibodi 4 kali lipat dan cepat. Namun menimbulkan efek samping yang lebih banyak dibandingkan Ty21a, yaitu demam, malaise, sakit kepala, ras dan reaksi nyeri lokal.

PenutupDilihati dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik laki-laki tersebut diduga menderita Peritonitis sekunder yang disebabkan perforasi yang memrupak komplikasi demam tifoid. Namun untuk menagakan diagnosa lebih lanjut pasien harus diminta melakukan pemeriksaan fisik. Karena demam yang dialami pasien sudah 10 hari disarankan melakukan uji widal untuk pemeriksaan typhoid. Dan untuk periotnitis perlu dilakukan pemeriksaan CT abdomen dan aspirasi cairan peritonitis untuk menyingkirkan penyebab peritonits lainnya. Sehingga pasien apat segera diberikan terapi yang tepat.

Daftar pustakaWilliam Silen. Nyeri abdomen. Harrison gastroenterology dan hepatology. Jakarta: EGC; 2010.hal.2.William L. Hasler, Chung Owyang. Pendekatan kepada pasien dengan penyakit gastrointestinal. Harrison gastroenterologi dan heptologi. Jakarta: EGC; 2010.hal.79-83.R. Sjamsuhidajat, Murnizal Dahlan, Djang Jusi. Gawat abdomen. Buku ajar ilmu bedah Sjamsuhidajat-De Jong. Edisi 3. Jakarta: EGC; 2010.hal.242-3.Miriam J. Baron, Dennis L. Kasper. Infeksi dan abses intra-abdomen. Harrison gastroenterologi dan hepatologi. Jakarta: EGC; 2010.hal.222-5.Djoko Widodo. Demam tifoid. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Edisi V. Jakarta: Interna Publishing; 2009.hal.2797-805.Alan R. Tumbeaka. Diagnosis dan Tata laksana Demam Tlifoid. Dalam Pediatrics. Jakarta ;Ikatan Dokter Anak Indonesia;2003.h. 37-46