KASUSPeritonitis difus e.c susp. Perforasi

appendix

Karina Noveria 406147019

Pembimbing : dr. Relly, Sp.B

IDENTITAS

• Nama : Tn. P• Umur : 52 th• Pekerjaan : Supir

ANAMNESIS• Autoanamnesis dilakukan di IGD pada tanggal 30 Oktober 2015 jam 17.00

wib• Keluhan Utama : Nyeri pada seluruh lapang perut• RPS :• Telah diperiksa Tn. P, 52 tahun dengan keluhan nyeri pada seluruh lapang

perut terus-menerus sejak 2 jam yang lalu. Awalnya nyeri dirasakan hilang timbul di seluruh lapang perut 1 hari yang lalu, lalu os berobat di IGD dan mendapatkan obat maag dan anti nyeri. Tetapi esok harinya nyeri muncul kembali, dan nyeri terasa makin berat terutama di perut kanan bawah. Os mengatakan sebelumnya muntah 2 kali berisi air, tidak nafsu makan, tidak bisa BAB dan kentut. BAK lancar. Riwayat demam, diare sebelumnya disangkal.

• RPD :• Riwayat operasi sebelumnya (-)

PEMERIKSAAN FISIK

• Status Generalis• KU : Tampak Sakit Berat• Kesadaran : CM (GCS 15)• TTV : T 130/80 mmHgS 36,8 CHR 100 x / menit, regular, isi cukup, kuat angkatRR 16 x / menit

• Abdomen• I : Distensi, gerakan peristaltik tidak terlihat,

massa tidak terlihat• A : BU (+) menurun• P : Timpani seluruh kuadran abdomen, liver

dullness (+)• P : Defans muskular, Nyeri tekan seluruh lapang

perut, McBurney (+), Rovsing (+), Blumberg (+), Psoas (+), Obturator (+)

RESUME

• Telah diperiksa Tn. P, 52 tahun dengan keluhan nyeri pada seluruh lapang perut terus-menerus sejak 2 jam yang lalu. Awalnya nyeri dirasakan hilang timbul di seluruh lapang perut 1 hari yang lalu, lalu os berobat di IGD dan mendapatkan obat maag dan anti nyeri. Tetapi esok harinya nyeri muncul kembali, dan nyeri terasa makin berat terutama di perut kanan bawah. Os mengatakan sebelumnya muntah 2 kali berisi air, tidak nafsu makan, tidak bisa BAB dan kentut. BAK lancar. Riwayat demam, diare sebelumnya disangkal.

• Abdomen• I : Distensi, gerakan peristaltik tidak terlihat,

massa tidak terlihat• A : BU (+) menurun• P : Timpani seluruh kuadran abdomen, liver

dullness (+)• P : Defans muskular, Nyeri tekan seluruh lapang

perut, McBurney (+), Rovsing (+), Blumberg (+), Psoas (+), Obturator (+)

DIAGNOSA

• Diagnosa Kerja• Peritonitis ec perforasi appendix• Diagnosa Banding• Peritonitis ec perforasi usus halus• Peritonitis ec perforasi gaster• Peritonitis ec perforasi colon

PEMERIKSAAN PENUNJANG

• USG abdomen• BNO 3 posisi• Darah rutin• Elektrolit• Fungsi Hati, ginjal

Jenis Pemeriksaan Hasil

HB 12,9

HT 39

Leukosit 11.000 (H)

Trombosit 258.000

Jenis Pemeriksaan HasilSGOT 17SGPT 18Ureum 30Creatinin 0,92Na 133 (L)K 4Cl 102

PENATALAKSANAAN

• IUFD RL 2 liter/24 jam• Pasang NGT• Pasang kateter urin• Medikamentosa : • - Ceftriaxone 1 x 2 gr• - Metronidazol 3x 500 mg• - Ketorolac 3x30 mg• Terapi Bedah : Laparotomi eksplorasi +

appendektomi + adhesiolysis

PROGNOSA

• Ad vitam : bonam• Ad functionam : dubia • Ad sanationam : bonam

APPENDISITIS

• Organ berbentuk tabung, panjang sekitar 10 cm (3-15 cm), berpangkal di sekum.

• Lumennya sempit di bagian proksimal dan melebar di bagian distal.

• Letak appendix dapat di intraperitoneal maupun retroperitoneal.

• Gejala klinis appendisitis ditentukan oleh letak appendix.• A. apendikularis tanpa kolateral. Jika tersumbat (infeksi)

gangren.• berfungsi sebagai GALT (Gut Associated Lymphoid Tissue)

yang menghasilkan IgA. Appendektomi tidak mempengaruhi sistem imun tubuh

Epidemiologi

• Apendisitis dapat ditemukan pada semua umur, hanya pada anak kurang dari satu tahun jarang dilaporkan. Insidens tertinggi pada kelompok umur 20-30 tahun. Insidens pada perempuan dan lelaku umumnya sebanding.

Etiologi

• Obstruksi lumen merupakan faktor dominan penyebab appendisitis akut. Fecalith merupakan penyebab paling sering. Penyebab lainnya antara lain hipertrofi jaringan limfoid, tumor, biji buah, dan parasit intestinal.

• Jika terjadi obstruksi pada bagian proksimal lumen appendix, sekresi normal mukosa appendiks yang terus berlangsung akan menyebabkan distensi. Kapasitas lumen pada appendix normal hanyalah 0,1 mL. Distensi appendix akan menstimulasi saraf aferen visceral, dan menyebabkan nyeri difus di mid-abdomen atau bawah epigastrium. Peristaltik juga distimulasi akibat distensi, sehingga kram dapat terjadi bersamaan dengan nyeri viseral. proses inflamasi akan berlanjut dan melibatkan serosa appendix dan akan merangsang peritoneum parietal di regio tersebut, hingga menimbulkan perubahan letak nyeri ke kuadran kanan bawah.

• Terjadinya distensi, invasi bakteri, gangguan suplai pembuluh darah dan proses infark, akan menimbulkan perforasi selanjutnya. Perforasi muncul di titik obstruksi.

Symptom

• Nyeri abdomen (viseral di epigastrium/periumbilikal 1-12 jam parietal di RLQ)

• *Variasi anatomi• Retrosekal : flank / back pain• Pelvic : suprapubic pain• Retroileal : testicular pain• Anoreksia, nausea, muntah

Pada wanita hamil :

Sign • Pasien biasa berbaring supine, dan jika bergerak akan perlahan karena

nyeri.• Vital sign

– Suhu : jarang meningkat > 1 C, kecuali pada perforasi– Nadi : normal, meningkat sedikit

• Abdomen– Inspeksi : tidak spesifik. Kembung bisa terlihat pada perforasi. Penonjolan perut

kanan bawah pada massa atau abses periapendikuler.– Auskultasi : dapat normal. Menurun atau menghilang akibat ileus paralitik pada

peritonitis generalisata akibat perforasi.– Palpasi : nyeri maksimal pada regio Mcburney, bisa disertai nyeri lepas. Rovsing

sign positif. Hiperestesia. Defans muskular pada awal onset berupa voluntary guarding, dan akan berlanjut menjadi involuntary.

– Psoas sign : rangsangan otot psoas retrocecal– Obturator sign : nyeri ok peregangan obturator internus iritasi pelvis

Pemeriksaan Laboratorium

• Leukositosis ringan (10,000-18,000), biasa pada non perforasi. > 18,000 biasa pada perforasi

• WBC RBC pada urinalisa bisa terdapat akibat ureter atau bladder irritation karena inflamasi appendix (retrocecal atau pelvic)

Pencitraan

• Foto polos : untuk menyingkirkan dd lain. • Xray dada : untuk menyingkirkan dd dari pneumonia

lobaris kanan bawah• USG : dapat melihat penebalan dinding appendix

dan terdapat cairan periappendiceal. Ataupun melihat abses karena perforasi

• CT scan : dilatasi appendix (>5 cm) dan penebalan dinding. Flegmon

• Laparoskopi : dapat sebagai diagnostik maupun terapeutik

Alvarado Scale

Manifestations ValueSymptoms Migration of pain 1

Anorexia 1Nausea/vomiting 1

Signs RLQ tenderness 2Rebound 1Elevated temperature 1

Laboratory values Leukocytosis 2Left shift 1

Total 10

Ruptur Appendix

• Muncul pada distal dari titik obstruksi lumen appendix. Ruptur dicurigai apabila terdapat demam > 39 C dan WBC > 18,000. Pasien terdapat nyeri lepas lokal.

• Peritonitis general dapat muncul apabila proses walling-off inefektif pada ruptur. Selain itu nyeri perut akan makin hebat pada seluruh perut, perut menjadi tegang dan kembung. Nyeri tekan dan defans terjadi di seluruh lapang perut dengan titik maksimum di RLQ. Peristaltik menurun atau menghilang.

• Perbaiki keadaan umum dengan infus, antibiotik untuk kuman Gram negatif, positif dan anaerob, pemasangan NGT. Perlu dilakukan laparotomi dengan insisi panjang, supaya dapat dilakukan pencucian rongga peritoneum.

Massa Periapendikuler

• Terjadi bila appendisitis gangrenosa atau mikroperforasi ditutupi oleh omentum dan/atau lekuk usus halus. Curiga jika terdapat massa nyeri di RLQ disertai demam dan riwayat klasik appendisitis akut.

• Abses drainase, lalu setelah 6-8 minggu appendektomi atau bisa bersamaan.

• Infiltrat Diberikan antibiotik kombinasi aerob non-aerob, setelah 6-8 minggu baru dilakukan apendektomi

Diagnosis Banding• Meckel’s diverticulitis : gejala mirip app akut. Terletak pada distal ileum. Terapi

sama-sama membutuhkan operasi.• Intussusception : idiopatik sering terjadi pada umur kurang dari 2 tahun. Nyeri

kolik, dan beberapa jam kemudian biasanya ada bab berdarah-mukoid. Masa berbentuk seperti sosis bisa teraba di RLQ.

• Perforated Peptic Ulcer : jika isi gatroduodenal tumpah ke usus sebelah kanan ke area cecal.

• UTI : acute pyelonephritis pada sebelah kanan, mirip dengan retroileal app akut. Meriang, CVA kanan (+), pyuria, bakteriuria.

• Gynecologic : • PID biasa bilateral, tp bisa unilateral. Mual muntah tidak dominan. Nyeri goyang

serviks (+), terdapat vaginal discharge purulent. • KET mirip jika ruptur di tuba atau ovari kanan. Riwayat haid abnormal. Gejala

pertama nyeri RLQ atau nyeri pelvic. Terdapat massa di pelvic dan peningkatan hCG. Penurunan Ht. Nyeri goyang serviks dan adneksa. Kuldosentesis : terdapat darah.

Terapi

• Appendectomy• Antibiotik– Non perforasi : cukup 24-48 jam– Perforasi : 7-10 hari– Diberikan sampai wbc normal dan pasien afebril

24 jam

Prognosis

• Mortalitas bergantung terhadap umur pasien dan apakah terjadi ruptur sebelum operasi. (ruptur : 3% ruptur pada lansia : 15%)

• Kematian biasa terjadi akibat sepsis, penyebab lainnya pulmonary emboli, aspirasi

• Gejala membaik setelah operasi 82-93% pasien. Sisanya didiagnosa sebagai Chron’s disease