Kelompok :Asep Munawir Siddiq, drNita Puspitasari, drMei Rosyidah, drRafi Rizki, drSuci Dara, dr

PRESENTASI KASUSPERITONITIS E.C APENDISITIS

PERFORASI

Disusun oleh: Asyifaa Purnamiwulan, dr

KETERANGAN UMUM

• Nama : Sdr A F• Jenis kelamin : laki-laki• Usia : 15 tahun• Alamat : Kutosari• Pekerjaan : Pelajar• Perkawinan : -• Agama : Islam• Suku : Jawa

ANAMNESA

Keluhan utama

Nyeri Perut Kanan Bawah

ANAMNESAAnamnesa khusus RPS:

Pasien mengeluh terdapat nyeri perut sejak ±12 jam yang lalu. Nyerinya terasa tajam, terus menerus dan terus bertambah nyeri. Nyeri perut lebih terasa ketika pasien berubah posisi, bergerak, dan setelah beraktivitas. Awalnya pasien hanya merasakan mual dan nyeri pada ulu hati, kemudian nyerinya tersebut berpindah ke perut kanan bawah. Beberapa jam setelah dirawat d RS nyerinya semakin bertambah dan dirasakan juga dibagian perut yang lain.

Keluhan disertai adanya demam,mual, muntah, penurunan nafsu makan, dan susah BAB namun masih bisa buang angin. Pasien mempunyai riwayat tidak suka makan sayur.Pasien menyangkal adanya gangguan dalam Buang Air Kecil (BAK), adanya benjolan yang keluar masuk di daerah kemaluan atau selangkangan, riwayat demam sebelumnya. Pasien menyangkal sebelumnya pernah mengeluhkan hal yang sama.

 PEMERIKSAAN FISIK • Status generalis :

– Kesadaran : Compos Mentis– Vital sign :

• tekanan darah = 100/60 mmHg• nadi = 80 x / menit• pernafasan = 20 x / menit• suhu = 370C

PEMERIKSAAN FISIK (cont,,) Kepala : konjungtiva tidak pucat, sclera tidak ikterik

Leher : tidak ada pembesaran KGB, JVP tidak meningkat. Thorax : Pergerakan dada dan bentuk dada simetris

Paru : sonor, VSB normal kanan=kiri, wheezing -/-, ronchi -/-

Jantung: Bunyi jantung S1 dan S2 murni, regular, murmur (-) Abdomen :

Inspeksi : datarAulkultas : BU (+) menurunPalpasi: Tegang, Hepar tidak terdapat pembesaran, Lien

tidak teraba pembesaranPerkusi: Pekak samping (-) , Pekak pindah (-), CVA (-)

Ekstremitas : edema -/-

STATUS LOKALIS• a/r Right Lower Quadrant (RLQ) Abdomen

• Inspeksi– Datar– Tidak tampak kemerahan/luka/bekas

operasi• Palpasi

– Massa (-)– Nyeri tekan (+) dan nyeri lepas (+)

di McBurney, NT perut kiri– Rovsing’s sign (+); psoas sign (+);

obturator sign (+)– Defense muscular (+)

• Perkusi– pekak pindah (-), pekak samping (-)

• Auskultasi– BU (+) menurun

Diagnosis Banding

1. Peritonitis e.c Appendisitis perforasi

2. Appendicitis akut

PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium:• Darah

– Hb : 14,3 mg/dl (N)– WBC : 13.000/uL (↑)– PLT : 243000/uL (N)– BT : 2 menit– CT : 4 menit– Golongan darah : A

• Immunoserologi– HbSAg : negatif

• Kimia Darah

Urea: 29,63 mg% (N)

Creatinin : 0,75 mg% (N)

SGOT : 14 U/l (N)

SGPT : 14 U/I (N)

GDS: 114 mg% (N)

• Appendicogram

mengarah ke gambaran appendicitis kronis

DIAGNOSIS

Peritonitis e.c Appendicitis Perforasi

PENATALAKSANAAN Umum

Berikan informasi mengenai penyakit pasien (informed consent)

Pasien di rawatPasien bed restPuasa

Khusus– Infus RL makro 16 tpm– Ceftriaksone IV 2x1gr– Ondancentron HCl IV 2x4mg– Ranitidin IV 2x50mg– Parasetamol tab 500mg 3x1 tab

PENATALAKSANAAN (cont,,,)Operatif

Laparotomi + Appendectomy

Hasil Operasi- Terdapat pus di peritoneum- Appendiks perforasi

Diagnosa Post OperasiPeritonitis e.c appendicitis perforasi

Follow Up

Tgl Pemeriksaan Terapi

14-12-12 Nyeri semakin bertambah, demam, mual, tidak nafsu makan, BAB susah.

NT Mc Burney (+), nyeri lepas (+),psoas sign (+), obturator sign (+), rovsing sign (+), defense muscular (+).

TD : 110/90, N: 80, S: 36,8

Operasi cito: laparotomi+appendectomy

Medikamentosa:Parasetamol tab 3x1Ranitidin 2x50mg IVOndansetron 2x4mg IVMetronidazole 2x500mgIVGentamisin 2x80mg IVCefuroxime 2x750gr IVKetorolac 3% 2x1 IVKalnex 2x500gr IVAlin F 2x1 IV

15-12-12 Keluhan : Luka bekas operasi masih sakit, flatus (+)

BU (+) Normal

Drain : tidak produktif

Luka: kalor(-),dolor(-),rubor(-),pus(-)

TD : 110/70, N : 86, S: 36,8

-Terapi Lanjut-Diet cair-Mobilisasi miring kiri, miring kanan

16-12-12 Keluhan (-)

BU (+) Normal

Drain : tidak prodiktif

Luka: kalor(-),dolor(-),rubor(-),pus(-)

TD : 110/70, N: 85, S: 36,6

Terapi Lanjut

17-12-12 Keluhan (-)

BU (+) Normal

Drain : Tidak produktif

Luka: kalor(-),dolor(-),rubor(-),pus(-)

TD: 110/70, N: 84, S: 36,6

Terapi Lanjut

18-12-12 Keluhan (-)

BU (+) Normal

Drain : Tidak produktif

Luka: kalor(-),dolor(-),rubor(-),pus(-)

TD: 110/70, N: 82, S: 36,4

-Boleh pulang- aff drain

Medikamentosa-Cefuroxime tab 2x750mg- Asam Mefenamat tab 3x1- Ranitidin 2x1

PROGNOSIS

Quo at vitam : ad bonam Quo at functionam : ad bonam

Acute Abdomen

Definisi

• Akut abdomen keadaan klinik akibat kegawatan di rongga perut yang biasanya timbul mendadak dengan nyeri sebagai keluhan utama.

• Nyeri perut tiba-tiba sebelumnya sehat dan berlangsung lebih dari 6 jam disebabkan oleh kondisi yang memerlukan tindakan pembedahan

PEMBAHASAN KASUSAPENDISITIS

DefinisiPeradangan dari apendiks veriformis, dan merupakan penyebab abdomen akut yang paling sering.

Epidemiologi– Pria dibanding wanita yakni

1,3:1.– Apendisitis dapat ditemukan

pada semua usia.– Insidensi tertinggi pada

kelompok usia 20 hingga 30

Etiologi Apendisitis• Peranan lingkungan

Asupan rendah serat akan berkontribusi pada perubahan motilitas, flora normal, dan kondisi lumen, yang selanjutnya menjadi predisposisi terbentuknya fecalith.

• Peranan Obstruksi (faktor dominan)– closed-loop obstruction, dimana fecalith menjadi penyebab

tersering. – Penyebab obstruksi lainnya ialah hiperplasia jaringan limfoid

pada mukosa dan submukosa, biji-bijian, neoplasma seperti karsinoma dan tumor karsinoid terjadi pada sekitar 2% kasus, atau oleh benda asing, yang sangat jarang terjadi serta bola cacing (Ascaris).

• Peranan dari Flora Kolonik NormalAspirasi pada apendiks yang inflamasi sekitar 60%

adalah anaerob, berbeda dengan apendiks normal yang hanya sebesar 25%. Spesimen jaringan dari apendiks yang inflamasi semua memperlihatkan hasil kultur E. coli dan spesies Bacteroides. Koloni flora normal berperan dalam perkembangan apendisitis akut menjadi gangren dan perforasi.

Fecalith, hipertrophy jaringan limfoid

Patofisiologi

Manifestasi Klinis• Gejala

– Bermula dari nyeri di daerah umbilikus atau periumbilikus (nyeri bersifat severe dan steady) beralih ke kuadran kanan bawah

– Terdapat juga keluhan anoreksia, malaise, dan demam yang tidak terlalu tinggi.

– Biasanya juga terdapat konstipasi, tetapi kadang-kadang terjadi diare, mual, dan muntah.

– Bertambah nyeri pada pergerakan, berjalan, atau batuk

• Tanda-tanda– PE :

• Tanda vital tidak terlalu berubah (bila berubah : tanda-tanda komplikasi)

• Demam ringan (37,5-38)• Posisi tidur, berjalan• Peristalsis normal atau sedikit menurun• Nyeri yang menunjukan tanda rangsang

peritoneum lokal di Mc.Burney– Nyeri tekan– Nyeri lepas– Defans muskuler

• Tanda-tanda– Nyeri rangsangan

peritoneum tidak langsung• Rovsing sign:

Nyeri kanan bawah pada tekanan kiri

• Blumberg sign:Nyeri kanan bawah bila tekanan kiri dilepaskan

• Nyeri kanan bawah bila peritoneum bergerak seperti nafas dalam, berjalan, batuk, mengedan

Pemeriksaan Fisik

• Rovsing’s sign• Obturator sign• Psoas sign

Pemeriksaan Fisik• Colok dubur: jangan terlewatkan!!!

Pemeriksaan Penunjang• Lab

– Leukosit rata-rata 10.000-18.000/mm3,>20.000/mm mungkin menunjukan perforasi

– Shift to the left, dominan PMN

– LED (infilrat)

• Pencitraan :– Radiografi

• Berguna untuk mencari gejala komplikasi

• Memperlihatkanbayangan batu radiopak didaerah tersebut

– USG• Gambaran: dilatasi

lumen, dinding tebal

ALVARADO SCORE• SYMPTOM :

– Migrate point pain :1– ANOREXIA :1– NAUSEA/VOMIT :1

• SIGN– RLQ tenderness :2– Rebound :1– Temperature :1

• Lab– Leukositosis :2– Left shift :1

• Nilai ≥7: appendisitis akut yang perlu pembedahan dini

• Nilai 5-6: possible appendisitis tidak perlu pembedahan antibiotik

• Nilai 1-4: dipertimbangkan appendisitis akutobservasi

• Nilai ≥7: appendisitis akut yang perlu pembedahan dini

• Nilai 5-6: possible appendisitis tidak perlu pembedahan antibiotik

• Nilai 1-4: dipertimbangkan appendisitis akutobservasi

Penatalaksanaan• Terapi pilihan satu-satunya:pembedahan (apendektomi)• Operasi tergantung waktu

– Apendisitis akutsegera, dilakukan persiapan operasi– Apendisitis perforasi (cito)

• Local atau umum, segera lakukan laparotomi• Perbaikan KU dengan infus, pemberian antibiotic untuk

gram (-) dan (+) sertta kuman anaerob dan pemasangan NGT dilakukan sebelum operasi

– Apendisitis abses (cito)• Dilakukan insisi dan drainage saja dengan cara lokal

anastesi dan bila mungkin extra peritoneal.• Apendektomi dilakukan setelah 6-8 minggu kemudian.

PROGNOSIS

• Mortalitas:- 0,1% pada appendicitis akut- 3% bila ruptur- 15% bila ruptur pada geriatri.

• Penyebab kematian: sepsis tidak terkontrol, emboli paru, aspirasi.

• Komplikasi yang mungkin terjadi:– Akut: infeksi luka operasi.– Kronis: perlengketan, ileus obstruksi, hernia.

PERITONITISInflamasi pada peritoneum, suatu membran serosa yang melapisi dinding abdominopelvik serta organ-organ di dalamnya.Peritonitis termasuk kasus gawat abdomen (akut abdomen) yang memerlukan penanganan segera dan biasanya berupa tindak bedah.

Infeksi intraabdominal › Penyebab morbiditas & mortalitas yg penting› Era antibiotika : Mortalitas 10 – 20 %.› Di Indonesia : Penyebab tersering: perforasi appendisitis,

perforasi typhus abdominalis, trauma organ hollow viscus.

Klasifikasi Peritonitis Peritonitis Primer Peritonitis Sekunder Peritonitis Tersier

Peritonitis Primer– Peritonitis spontan– Melalui penyebaran limfatik dan hematogen. – Kejadiannya jarang

Peritonitis Sekunder– Akibat proses patologik yang terjadi dalam abdomen. – Paling sering terjadi. – Paling sering diakibatkan oleh: perforasi apendisitis, perforasi

infeksi lambung dan usus, perforasi usus besar akibat divertikulitis, volvulus, kanker, dan lain-lain

Peritonitis Tersier– Peritonitis yang sudah ditangani lewat operasi tetapi mengalami

kekambuhan kembali– Terapi peritonitis primer & sekunder tidak adekuat– Immunocompromised

Manifestasi KlinisAnamnesis :

– Onset akut– Nyeri bersifat tumpul,

tidak jelas tajam, terlokalisir

– Demam – Anoreksia– Mual, Muntah – Perut kembung– Sulit BAB, flatus– Riwayat penyakit

42

Pemeriksaan Fisik :• Tampak sakit ringan - berat• Penurunan kesadaran• Terlihat menahan sakit• Demam dapat mencapai >

380 C (tetapi harus waspada pasien sepsis, suhunya mungkin hipotermia)

• Takikardia, takipneu• Abdomen: distensi

abdomen, nyeri tekan, nyeri lepas, defance muscular, tanda-tanda ileus paralitik : bising usus menurun.

• Colok Dubur: Sphincter lemah, nyeri tekan.

• Produksi urin berkurang.

Lab– Hemoglobin : Mungkin anemi– Leukositosis/leukopenia– Shift to the left– Komplikasi : Ureum, kreatinin, gula darah, Natrium,

Kalium, AGD– Kultur : cairan peritoneum/ pus (abses/peritonitis

tersier)X ray

– Foto 3 posisi: Free air, dilatasi, preperitoneal fat (-)USG

– USG = koleksi cairan (abses)

43

Penatalaksanaan

Prinsipnya terbagi menjadi dua:

a. Terapi umum

Terapi suportif seperti : oksigenisasi jaringan, dekompresi, resusitasi cairan dan elekrolit.

b. Terapi khusus

Terbagi menjadi dua yaitu terapi non bedah dan terapi bedah.

Prinsip penatalaksanaan:(1) mengontrol sumber infeksi(2)menghilangkan bakteri dan toksinnya(3) menstabilkan fungsi system tubuh(4) mengontrol proses inflamasi

non operatif

Terapi non operatif termasuk; (1) pemberian antimikroba sistemik, (2) perawatan intensif, (3) pemberian nutrisi yang cukup, (4) terapi modulasi respon inflamasi a. Antimikroba

Lama pemberian - lama : 10 hari baru : 5 hari

b. Drainase nonoperatif

Laparotomi untuk Peritonitis AkutPrinsip I : Repair

Kontrol sumber infeksi

Principle 2: Purge

Evakuasi inokulasi bakteri , pus, dan adjuvants (peritoneal “toilet”)

• Disertai pembilasan sebersih mungkin

• Debridement radikal• Penutupan sumber kontaminasi :

simple closure, diversi, reseksi + reanastomosis.

• Lavase peritoneal pasca bedah• Luka abdomen terbuka

Staged laparotomyEtappen lavage

DASAR DIAGNOSIS PADA PASIEN

• Anamnesa– Nyeri perut di kanan bawah,semakin

bertambah.– Demam– Mual, muntah, Napsu makan turun– Susah BAB

DASAR DIAGNOSIS PADA PASIEN (cont,,,)

• Pemeriksaan Fisik– Status lokalis a/r Right Lower Quadrant (RLQ) Abdomen

• Palpasi– Nyeri tekan (+) dan nyeri lepas (+) di McBurney– Rovsing’s sign (+); psoas sign (+); obturator sign

(+)– Defense muscular (+)

• Auskultasi– BU (+) menurun

DASAR DIAGNOSIS PADA PASIEN (cont,,,)

Penunjang1. Leukositosis2. Apendicogram

Terima Kasih…!

Wassalam…