laporan kasus 1 peritonitis generalisata ec perforasi gaster

Click here to load reader

Post on 02-Dec-2015

1.580 views

Category:

Documents

149 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

LAPORAN KASUSPERITONITIS GENERALISATAet causa PERFORASI GASTER

Oleh:Nisia Putri RinayuH1A 007 046

Pembimbing:dr. H. Arief Zuhan, Sp B

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAANKLINIK MADYA BAGIAN/SMF BEDAHFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM/RSUP NTB2013

LAPORAN KASUS

1. IDENTITAS PASIENNama : Iq. SJenis Kelamin: PerempuanUsia: 70 tahunPekerjaan : -Agama : Islam Alamat: Narmada, Lombok BaratTanggal MRS: 22 April 2013Tanggal Pemeriksaan: 24 April 2013 Rekam Medis: 51 08 912. ANAMNESA (alloanamnesa) Keluhan Utama Nyeri seluruh lapang perut Riwayat Penyakit SekarangOs mengeluh nyeri seluruh lapang perut dirasakan sejak 3 hari yang lalu. Nyeri dirasakan tiba-tiba, dengan intensitas nyeri kuat terasa seperti ditikam pisau. Awalnya dirasakan disekitar daerah epigastrium, kemudian menyebar ke seluruh lapang abdomen. Nyeri dirasakan terus menerus, memberat bila pasien bergerak, bernapas, batuk atau mengedan. Nyeri berkurang bila pasien berbaring. Selain nyeri, pasien juga mengeluh badan terasa lemas dan nafsu makan menurun. Mual (-). Muntah (-). Perut terasa kembung (+). Demam (-). BAB (+), 1-2 x/hari, feses berupa cairan berwarna keruh, ampas (-). BAK (+) kateter terpasang.Beberapa tahun terakhir os mengeluh sering timbul nyeri atau rasa tidak nyaman pada ulu hati, dirasakan hilang timbul. Terutama sering kambuh sejak 3 bulan terakhir. Nyeri ulu hati disertai rasa kembung atau perut terasa penuh. Nyeri ulu hati biasanya muncul bila pasien terlambat makan. Mereda dengan istirahat dan minum obat penghilang nyeri. Pasien juga pernah dikeluhkan BAB berwarna hitam, pekat, lengket dan berbau. Dikeluhkan sekitar 1-2 minggu yang lalu sebanyak dua kali.

Riwayat Penyakit DahuluOs mengaku tidak pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya. Riwayat HT (-), DM (-), Penyakit Kuning (-), Gangguan Jantung (-), Gangguan Ginjal (-), Riwayat Operasi sebelumnya (-), Riwayat trauma atau operasi dibagian abdomen sebelumnya (-). Riwayat nyeri pada sendi lutut (+), sering kambuh, bisa setiap bulan. Bila sedang kambuh pasien biasanya berobat ke puskesmas atau dokter praktek dan diberi obat penghilang nyeri. Riwayat mengkonsumsi jamu-jamuan disangkal pasien. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada keluarga os yang mengaku memiliki keluhan serupa dengan os. Riwayat keluarga yang mengalami tumor pada saluran cerna (-). Riwayat keluarga os HT (-), DM (-), penyakit jantung (-), penyakit ginjal (-). Riwayat Pengobatan Sebelum dibawa ke RSUP NTB, pasien sempat dibawa ke PKM Narmada. Disana hanya dilakukan pemasangan infus kemudian pasien segera dirujuk. Riwayat AlergiOs menyangkal adanya alergi terhadap jenis makanan atau obat-obatan tertentu.

3. PEMERIKSAAN FISIK UMUMa. Status PresentKeadaan umum : LemahKesadaran : Compos MentisGCS: E4V5M6Vital sign: Tekanan Darah: 140/80 mmHgNadi: 92x/menitFrekuensi napas: 24x/menitSuhu: 35,6 Cb. Pemeriksaan Fisik Umum Kepala-Leher1. Kepala: Kulit pucat, normochepali, turgor kulit normal, radang (-).2. Mata: Mata cowong (+/+), konjungtiva anemis +/+, sklera ikterus -/-, edema palpebra (-), pupil isokor 3 mm, reflek pupil langsung dan tidak langsung +/+.3. THT : Otorea (-), rinorea (-), jejas (-)4. Mulut : mukosa bibir pucat (+), kering (-), atrofi papil lidah (-), lidah kotor/thypoid tongue (-), rosea spot (-). 4. Leher: Massa (-), tidak terdapat pembesaran KGB.Thorax Pulmo :Inspeksi : Bentuk simetris, gerakan dinding dada simetris, pelebaran sela iga (-), tipe pernafasan thorakoabdominal.Palpasi : Pengembangan dinding dada simetris, fremitus raba sama, nyeri tekan (-), krepitasi (-)Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru.Auskultasi: Vesikuler +/+, ronki -/-, whezing -/-. Cor :Inspeksi : Iktus cordis tidak tampakPalpasi : Iktus cordis teraba ICS V midclavikula line sinistra Perkusi : batas kanan jantung pada ICS II parasternal line dextra, batas kiri pada ICS V midklavikula line sinistraAuskultasi : S1S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)AbdomenInspeksi : Kulit keriput, distensi (-), pelebaran vena colateral (-), Kaput medusa (-), massa (-), darm contour (-), darm steifung (-).Auskultasi: BU (+) menurunPerkusi: Timpani (+), pekak hepar menghilang, pemeriksaan undulasi (-), Shifting Dullness (-).Palpasi: Abdomen distensi (-), massa (-), hepar tak teraba, lien tak teraba, defans muscular () seluruh kuadran.Inguinal Inspeksi : Hernia (-), Massa (-).Palpasi : Teraba denyut arteri femoralis (+), Hernia (-), massa (-), nyeri tekan (-).Ekstremitas atas:Warna kulit normal, turgor kulit menurun, edema -/-, akral hangat +/+, CRT < 2 detik.Ekstremitas bawah:Warna kulit normal, turgor kulit menurun, edema -/-, akral hangat +/+.

c. Status LokalisAbdomenInspeksi : Kulit keriput, distensi (-), pelebaran vena colateral (-), Kaput medusa (-), massa (-), darm contour (-), darm steifung (-).Auskultasi: BU (+) menurunPerkusi: Timpani (+), pekak hepar menghilang, pemeriksaan undulasi (-), Shifting Dullness (-).Palpasi: Abdomen distensi (-), massa (-), hepar tak teraba, lien tak teraba, defans muscular () seluruh kuadran.

4. RESUMEPasien perempuan, 70 tahun datang dengan keluhan nyeri seluruh lapang abdomen.1. Nyeri seluruh lapang abdomen sejak 3 hari yang lalu, dirasakan tiba-tiba, seperti ditikam pisau, dirasakan terus menerus, awalnya dirasakan disekitar daerah epigastrium, kemudian menyebar ke seluruh lapang abdomen, nyeri memberat bila pasien bergerak, bernapas, batuk atau mengedan, berkurang bila pasien berbaring. 2. Riwayat dyspepsia terutama memberat 3 bulan terakhir.3. Riwayat BAB berwarna hitam, pekat, lengket dan berbau. Dikeluhkan sekitar 1-2 minggu yang lalu sebanyak dua kali.4. Riwayat nyeri sendi, rutin konsumsi obat penghilang rasa sakit.5. Dari status generalis didapat anemis, mata cowong, turgor kulit menurun.6. Dari status lokalis didapatkan bising usus menurun, pekak hepar menghilang, defans muscular seluruh kuadran.

5. DIAGNOSIS :Peritonitis Generalisata et causa susp. Perforasi Gaster6. DIAGNOSIS BANDING 1. Appendisitis Perforasi2. Pankreatitis Akut3. Kolesistitis Akut7. USULAN PEMERIKSAAN ;a. Labolatorium: Cek DL, LFT, Amilase darah, GDS, BT, CT.b. Foto BNO tiga posisic. USG Abdomend. Foto Rotgen Thorax

8. HASIL PEMERIKSAANa. DLPemeriksaan22/05/1324/05/13

Hb6,79,4

RBC3,514,42

HCT33,436,4

MCV66,784,2

MCH19,128,3

MCHC28,636,7

WBC9,58,42

PLT340274

b. Kimia KlinikPemeriksaan22/05/13

SGOT26

SGPT32

Albumin3,3

GDS153

KREATININ2,2

UREUM67

BT2 20

CT6 10

c. Foto BNO 3 posisi

Kesimpulan: Pneumoperitoneum luas

9. RENCANA TERAPIa. Terapi Simptomatik Observasi keadaan umum dan vital sign Pasang NGT, DC, Puasa IVFD NaCl 0,9 % 20 tpm Inj Ketorolac 1 ampul / 12 jam Inj Ranitidin 1 ampul / 12 jam Transfusi PRC 3 kolfb. Terapi DefinitifPro Laparatomi Eksplorasi10. PROGNOSIS Ad vitam: Dubia ad malam Ad functionam: Dubia ad malam