Zulharman,S.Ked

1

Peritonitis adalah keadaan akut abdomen

akibat peradangan sebagian atau seluruhselaput peritoneum parietale ataupun viserale

pada rongga abdomen.

2

Perforasi gaster merupakan perforasi gastroduodenalumum, yang sering disebabkan oleh karena

komplikasi ulkus peptikum (ulkus gaster dan ulkusduodenum)

Pada tahun 1799 gejala klinik ulkus perforasi dikenali untuk pertama kali.

3

Pada tahun 1892, Ludwig Hensner pertama kalimelakukan tindakan bedah pada ulkus peptik lambung.

Pada tahun 1894, Henry Percy Dean melakukan tindakan bedah pada ulkus perforasi usus kecil duodenum4

Lambung merupakan bagian sistem gastrointestinal yang terletak di antara esofagus dan duodenum. Cardia. Fundus Body Pyloric part

5

Tiga perempat proksimal yang terdiri dari fundus dan

korpus, berfungsi sebagai penampung makanan yangditelan serta tempat produksi asam lambung dan

pepsin.

Lapisan

dinding

gaster,

mulai

dari

mukosa,

submukosa, muskularis dan serosa

6

Peredaran darah sangat kaya dan berasal dari empat jurusan dengan pembuluh darah besar di pinggir kurvatura mayor dan minor serta dalam dinding lambung. Di belakang dan tepi madial duodenumditemukan arteri besar (a.gastroduodenalis)Perdarahan hebat bisa terjadi karena erosi dinding arteri itu pada tukak peptik lambung atau duodenum.

7

Vena dari lambung duodenum bermuara ke vena porta. Saluran limf dari lambung semuanya akan berakhir di kelenjar paraaorta Impuls nyeri dihantarkan melalui serabut eferen saraf simpatis. Serabut parasimpatis berasal dari n.vagus dan mengurus sel parietal di fundus dan korpus lambung8

Fungsi utama lambung- Penerima makanan dan minuman fundus dan korpus -Penghancur dikerjakan oleh antrum

Motilitas Fungsi ini diatur oleh n.vagus Cairan lambung 500-1500 ml/hari ( lendir, pepsinogen,

faktor intrinsik dan elektrolit, terutama larutan HCl.)

9

Produksi asam merupakan hal yang kompleks,dibagi atas tiga fase perangsangan:

- fase sefalik- fase gastrik

- fase intestinal

10

Pada orang dewasa, perforasi ulkus peptik adalah penyebabumum dari morbiditas dan mortalitas akut abdomen.

Ulkus duodenum 2-3 kali lebih sering dari perforasi ulkus gaster.

Satu pertiga perforasi gaster berkaitan dengan karsinoma gaster

11

Type I gastric ulcer biasanya sekresi asam normal/ menurun. Type II gastric ulcer dihubungkan dengan ulkus deodenum Type III gastric ulcer prepyloric ulcer disease. (type II and type III gastric ulcers sekresi asam normal/meningkat). Type IV gastric ulcers terjadi pada GE junction (sekresi asam normal/ menurun ) Type V gastric ulcersdi akibatkan oleh pemakaian obat dan dapat terjadi di semua bagian dari gaster12

13

14

Perforasi non-trauma: - akibat volvulus gaster karena overdistensi iskemia - spontan pasa bayi baru lahir yang terimplikasi syok dan stress ulcer. - Ingesti aspirin, anti inflamasi non steroid, steroid - Adanya faktor predisposisi : termasuk ulkus peptik - Perforasi oleh malignansi intraabdomen atau limfoma

dan

dan

15

- infeksi intraabdomen, peritonitis, dan sepsis. Perforasi trauma (tajam atau tumpul) - trauma iatrogenik setelah pemasangan pipa nasogastrik saat endoskopi. - Luka penetrasi ke dada bagian bawah atau abdomen (misalnya tusukan pisau) - Trauma tumpul pada gaster - Benda asing (misalnya jarum pentul)

16

Dalam keadaan normal, lambung relatif bersih dari bakteri dan mikroorganisme lain karena kadar asam intraluminalnya yang tinggi.Kebanyakan orang yang mengalami trauma abdominal memiliki fungsi gaster normal dan tidak berada dalam resiko kontaminasi bakteri setelah perforasi gaster.

17

Sebelumnya sudah memiliki masalah gaster beresiko terhadap kontaminasi peritoneal dengan perforasi gaster.Kebocoran cairan asam lambung ke rongga peritoneal sering berakibat peritonitis kimia yang berat.

18

Jika kebocoran tidak ditutup dan partikel makanan mencapai rongga peritoneal peritonitis kimia peritonitis bakterial.Pasien mungkin bebas gejala untuk beberapa jam antara peritonitis kimia awal sampai peritonitis bakterial kemudian.

19

Adanya bakteri di rongga peritoneal merangsang influks sel-sel inflamasi akut. Omentum dan organ dalam cenderung untuk melokalisasi tempat inflamasi, membentuk flegmon (ini biasanya terjadi pada perforasi usus besar).

20

Hipoksia memfasilitasi pertumbuhan bakteri anaerob dan menyebabkan pelemahan aktivitas bakterisid dari granulosit peningkatan aktivitas fagosit granulosit, degradasi sel, hipertonisitas cairan membentuk abses.Jika tidak diterapi bakteremia, sepsis , kegagalan multi organ, dan syok.

21

22

Perforasi gaster akan menyebabkan peritonitis akut.

Nyeri ini timbul mendadak, terutama dirasakan di daerah epigastrium karena rangsang peritoneum oleh asam lambung.

Cairan lambung akan mengalir ke parakolika kanan, menimbulkan nyeri perut kanan bawah, kemudian menyebar

ke seluruh perut menimbulkan nyeri seluruh perut.23

Pada awal perforasi, belum ada infeksi bakteria, fase ini disebut fase peritonitis kimia. Adanya nyeri di bahu menunjukkan adanya rangsangan peritoneum di permukaan bawah diafragmaReaksi peritoneum pengenceran zat asam yang merangsang mengurangi keluhan untuk sementara sampai kemudian terjadi peritonitis bakteria

24

Rangsangan peritoneum menimbulkan nyeri tekan dan defans muskuler. Pekak hati bisa hilang karena adanya udara bebas di bawah diafragma.Peristaltis usus menurun sampai menghilang akibat kelumpuhan sementara usus.

25

Bila telah terjadi peritonitis bakteria, suhu badan penderita akan naik dan terjadi takikardia, hipotensi, dan penderita tampak letargik karena syok toksikRangsangan peritoneum menimbulkan nyeri pada setiap gerakan yang menyebabkan pergeseran peritoneum dengan peritoneum.

26

Nyeri subjektif dirasakan waktu penderita bergerak, seperti berjalan, bernapas, menggerakkan badan, batuk, dan mengejan.Nyeri objektif berupa nyeri ketika digerakkan seperti pada saat palpasi, tekanan dilepaskan, colok dubur, tes psoas, dan tes obturator.

27

Inspeksi:Adakah jaringan parut, perut membuncit, perut yang tegang Auskultasi: apakah terjadi penurunan suara bising usus. Pasien dengan peritonitis umum, bising usus akan melemah atau menghilang sama sekali Palpasi: Nyeri tekan dan defans muskular (rigidity) menunjukkan adanya proses inflamasi yang mengenai peritoneum parietale Perkusi: Nyeri ketok menunjukkan adanya iritasi pada peritoneum, adanya udara bebas atau cairan bebas juga dapat ditentukan dengan perkusi melalui pemeriksaan pekak hati dan shifting dullness28

Pada pemeriksaan laboratorium, leukositosis baru dijumpaiapabila telah terjadi peritonitis bakterial, dan kadang tidak dijumpai pada pasien usia lanjut.

Pemeriksaan kimia darah seperti fungsi hati dan ginjal, serum elektrolit dan asam basa adanya komplikasi

sistemik seperti gangguan keseimbangan cairan, elektrolitdan asam basa serta gangguan fungsi organ (MOF)

29

Pemeriksaan penunjang radiologis antara lain fotopolos abdomen tiga posisi ( BOF, LLD, setengah

duduk), USG dan CT scan abdomen.Pada foto polos abdomen akan memperlihatkan gambaran udara bebas subdiafragma (namun pada 30% kasus tidak dijumpai gambaran free-air);30

Udara bebas atau pneumoperitoneum terbentuk jika

udara keluar dari sistem gastrointestinal.

Hal ini terjadi setelah perforasi gaster, bagian oral duodenum, dan usus besar.

Pada kasus perforasi usus kecil, yang dalam keadaan normal tidak mengandung udara, jumlah udara yang

sangat kecil dilepaskan.

Udara bebas terjadi di rongga peritoneum 20 menit setelah perforasi.31

Untuk melihat udara bebas dan membuat interpretasi

radiologi dapat dipercaya, kualitas film pajanan dan posisiyang benar sangat penting.

Setiap pasien harus mengambil posisi adekuat 10 menit

sebelum pengambilan foto, maka, pada saat pengambilanudara bebas dapat mencapai titik tertinggi di abdomen.

Banyak peneliti menunjukkan kehadiran udara bebas dapat

terlihat pada 75-80% kasus.

Udara bebas tampak pada posisi berdiri atau posisi decubitus lateral kiri.32

Pada kasus perforasi karena trauma, perforasi dapat tersembunyi dan tertutup oleh kondisi bedah patologis

lain.

Posisi supine menunjukkan pneumoperitoneum pada hanya 56% kasus. Sekitar 50% pasien menunjukkan kumpulan udara di abdomen atas kanan, lainnya adalah subhepatika atau di ruang hepatorenal.

33

Di sini dapat terlihat gambaran oval kecil atau linear. Gambaran udara bentuk segitiga kecil juga dapat

tampak di antara lekukan usus. Meskipun, palingsering terlihat dalam bentuk seperti kubah atau

bentuk bulan setengah di bawah diafragma padaposisi berdiri.

Football sign menggambarkan adanya udara bebas di atas kumpulan cairan di bagian tengah abdomen.34

Sebuah x-ray abdomen menunjukkan bayangan bulat yang abnormal di garis tengah epigastrium dan tampak padat yang diinterpretsi sebagai gas intramural35

Sebuah USG abdomen menunjukkan area echogenik yang berbentuk bola dan berbatas tegas yang terletak di peritoneum

36

37

ultrasonografi dapat mendeteksi lokasi perforasi danpengumpulan gas di dalam rongga peritoneum

CT scan abdomen secara lebih detail memperlihatkan lokasi organ yang terkena dan jenis terjadi kelainan yang

38

Manajemen utama pada perforasi gaster adalahpembedahan yang bersifat urgensi.

Sebelum tindakan pembedahan dilakukan beberapahal yang harus diperhatikan untuk memperbaiki keadaan umum penderita antara lain : Koreksi gangguan kesembangan cairan dan elektrolit untuk mengurangi resiko sepsis.39

Pemberian antibiotika sistemik spektrum luas (bakteri aerob, anaerob dan gram-negatif) untuk eradikasi kuman dan mengurangi komplikasi postoperatif. Dekompresi intestinal dengan pemasangan nasogastric tube (pengosongan lambung dan mencegah muntah) dan urine kateter (pengosongan buli-buli dan monitoring produksi urine). Pemasangan dan monitoring central venous pressure (CVP) selama resusitasi cairan.

Pemberian analgetika. Puasa.40

Tujuan pembedahan pada perforasi gaster : mengatasi masalah anatomi (lubang perforasi) menghilangkan penyebab peritonitis dan membersihkan rongga peritoneum dari cairan atau eksudat yang berasal dari saluran cerna.

Tehnik pembedahan yang sering dilakukan eksisi lubang perforasi, primer hecting dan memperkuat jahitan dengan penutupan omentum (omental patch atau Graham-Steele Closure).

41

Apabila

tindakan

operasi

dan

pemberian

antibiotik

berspektrum luas cepat dilakukan maka prognosisnya dubia ad bonam.

Sedangkan bila diagnosis, tindakan, dan pemberian antibiotik terlambat dilakukan maka prognosisnya menjadi dubia ad

malam.

Hasil terapi meningkat dengan diagnosis dan penatalaksanaan dini.42

TERIMA

KASIH

43