lapkas perforasi gaster

Download Lapkas Perforasi Gaster

Post on 02-Jun-2018

241 views

Category:

Documents

0 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

  • 8/11/2019 Lapkas Perforasi Gaster

    1/22

    LAPORAN KASUS DEPARTEMEN RADIOLOGI

    PERFORASI GASTER

    Disusun Oleh:

    Yusuf Rumbiak (07120090096)

    Pembimbing:

    dr. Jeanne Leman, Sp. Rad

    dr. Rusli Muljadi, Sp.Rad

    dr. Mira Yuniarti, Sp.Rad

    KEPANITERAAN KLINIK ILMU RADIOLOGI

    FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPAN

    SILOAM HOSPITALS LIPPO VILLAGE

  • 8/11/2019 Lapkas Perforasi Gaster

    2/22

    LAPORAN KASUS

    I.1. No rekam medis : SHLK. 0000592943

    I.2.

    Identitas Pasien

    Nama : Ibu H

    Jenis kelamin : Perempuan

    Usia : 54 tahun

    Alamat : Bonang

    Status : Menikah

    Agama : Islam

    Pekerjaan : Ibu rumah tangga

    Tanggal masuk : 20 Juni 2014

    1. ANAMNESIS

    Anamnesis dilakukan secara Autoanamnesis

    Keluhan Utama

    Pasien datang dengan mengeluh Nyeri Perut Kanan Bawah

    Riwayat Penyakit Sekarang

    Pasien datang dengan mengeluh Nyeri pada perut kanan bawah sejak 6 jam

    yang lalu SMRS.Nyeri yang dirasakan pertama pada Ulu hati kemudian nyeri

    berpindah ke bagian perut kanan bawah. Nyeri terasa seperti rasa terbakar atau

    panas didalam perut. Nyeri terjadi mendadak dikala pasien sedang berkatifitas,

    dan makin lama nyeri agak berkurang. Pasien mengaku terasa sangat nyeri

    pada saat pasien merasakan nyeri yang pertama dengan skor nnyeri 8 dari 10.

    Jika pasien makan atau minum maka tambah memperburuk nyeri pada perut,

    tetapi jika pasien istirahat nyeri tidak seperti demikian. Pasien belum minum

    obat untuk rasa nyeri ini. Pasien juga mengaku merasa mual sehingga pasien

    ada muntah +- 4 kali yang hanya berisi cairan putih. Pasien juga mengalami

    nyeri dikepala. Pasien mengaku ada demam, Buang air besar (BAB) dalam

    batas normal. Buang Air Kecil (BAK) dalam batas Normal.

  • 8/11/2019 Lapkas Perforasi Gaster

    3/22

    Riwayat Penyakit Dahulu

    Pasien merupakan pasien penderita Maag (Gastrititis) sudah di terapi oleh

    pasien tetapi tidak taat dalam minum obat dan sering kambuh.

    Riwayat Penyakit Keluarga

    Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan serupa. Ayah pasien

    merupakan pasien tekanan darah tinggi tetapi sudah meninggal. Sedangkan

    ibu pasien adalah penderita tekanan darah tinggi dan penyakit kencing manis

    untuk penyakit jantung tetapi sudah meninggal. Anak-anak tidak ada yang

    mempunyagi Gejala yang sama seperti pasien.

    Riwayat Sosial/Kebiasaan/Pola Hidup

    Pasien merupakan pasien lanjut usia sehingga aktivitas pasien hanya didalam

    rumah saja bersama suami pasien dan cucu pasien . Pasien makan teratur.

    Pasien tidak mengkonsumsi Rokok, alcohol maupun narkotika. Tetapi pasien

    suka mengkonsusmu Kopi ataupun Jamu yang dijual dijalan seminggu 2-3 kali

    secara routine.

    2. PEMERIKSAAN FISIK

    Keadaan Umum : Sakit sedang

    Kesadaran : Compos mentis

    GCS : E4M6V5

    Tanda-tanda vital :

    Tekanan darah : 110/70 mmHg

    Nadi : 96x/menit

    Suhu : 36.50C

    Pernapasan : 34x/menit

    STATUS GENARALIS

    Kepala Normosefali, tidak ada tanda trauma atau benjolan, tidak ada

    deformitas, ,

    Rambut Berwarna sebagian hitam dan sebagaian putih, tidak rontok dan

    mudah dicabut

  • 8/11/2019 Lapkas Perforasi Gaster

    4/22

    Mata Tak terdapat strabismus, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -

    /-. Pupil bulat, ukuran 3 mm/3 mm, isokor, letak di tengah

    dengan refleks cahaya +/+. Gerak bola mata baik

    Hidung Bentuk normal, tidak ada deviasi septum atau pembengkakan.

    Septum nasi di tengah dan mukosa tidak hiperemis. Tidak ada

    luka, sekret maupun perdarahan.

    Telinga Bentuk telinga dan daun telinga normal. Tidak keluar cairan,

    luka maupun perdarahan.

    Gigi dan

    Mulut

    Bibir dan mukosa mulut merah, tidak sianosis. Lidah normal,

    tidak kotor dan tidak ada deviasi.

    Tenggorokan Tonsil T1/T1

    Faring tenang.

    Uvula dan epiglottis simetris dan letak di tengah

    Leher Tidak tampak adanya luka maupun benjolan.

    KGB tidak membesar

    Thoraks Tidak terdapat deformitas.

    Bentuk dan dinding dada dalam batas normal.

    Pergerakan simetris

    Tidak ada retraksi

    Jantung Inspeksi Pulsasi iktus kordis terlihat samar

    Palpasi Iktus kordis teraba

    Perkusi Tidak dilakukan

    Auskultasi Bunyi jantung I dan II murni, reguler.

    Tidak ada gallop dan murmur

    Paru Inspeksi Simetris saat pernafasan

    Tidak ada retraksi otot-otot pernafasan

    Palpasi Ekspansi paru simetris dan baik. Fremitus

    kanan dan kiri normal dan simetris.

    Perkusi Sonor di seluruh lapangan paru

    Auskultasi Vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-

  • 8/11/2019 Lapkas Perforasi Gaster

    5/22

    Abdomen Inspeksi Dinding abdomen datar, hematoma (-)

    Palpasi Supel.

    Hepar tidak teraba

    Lien tidak teraba

    Nyeri tekan (+) pada seluruh regio perut.

    Defense Muskular (+), Bising usus

    terdengar

    Rebound tenderness (+)

    Punggung Simetris

    Tidak terlihat adanya bekas luka atau trauma

    Tidak ada kelainan bentuk tulang belakang

    Ektremitas

    atas dan

    bawah

    Bentuk otot baik

    Tidak ada edema

    Sianosis (-)

    Capillary refill

  • 8/11/2019 Lapkas Perforasi Gaster

    6/22

    White Blood Cell (WBC) 25.20 x 10^3/uL

    Basophil 0

    Eosinophil 0

    Band Neutrophil 3

    Segment Neutrophil 91Monocyte 3

    Lymphocyte 3

    Trombosit 476.10 x 10^3/uL

    Biochemistry

    SGOT (AST) 13 u/L

    SGPT ( ALT) 12

    Ureum 89.0 mg/dL

    Creatinin 2.92 mg/dL

    Blood Random Glucose 117.0 mg/dL

    Electrolyte

    Sodium (Na) 135 mmol/L

    Potassium (K) 4.5 mmol/L

    Cloride (Cl) 99 mmol/L

    Bleeding Time 1.00 minutes

    Clotting Time 10.00 minutes

    Urinalysis

    color Yellow

    pH 5.50

    Nitrit Positive

    Erythrocyte 3

    Leucocyte 12

    Epithel (1+)

    Other Bacteria (1+)

    Prothombine Time

    Control 11.00

    patient 17.10

    INR 1.43

    A.P.T.T

    Control 32.00

    Patient 47.00

    X-Ray Thorax

    Kesan Dalam Batas Normal

  • 8/11/2019 Lapkas Perforasi Gaster

    7/22

    CT Scan Abdomen contras

    AXIAL

    CORONAL

  • 8/11/2019 Lapkas Perforasi Gaster

    8/22

    SAGITAL

    KESAN :

    Tampak adanya perforasi pada gaster

    Tampak kumpulan cairan dengan udara/air fluid level di dalamnya (ukuran +/- 3.6 x

    4.8 x 6.8 cm) pada segmen lobus kiri hepar.

    Efusi pleura ringan kanan disertai palte like atelektasis

    Kolelitiasis acute dengan sludge didalamnya

    Organ-organ intrabdomen lainnya dalam batas normal

    Tidak tampak gambaran abstruksi usus.

  • 8/11/2019 Lapkas Perforasi Gaster

    9/22

    DIAGNOSIS

    Peritonitis e.c Perforasi Gaster

    DIAGNOSIS BANDING

    Apendisitis akut

    Abses hepar

    PENATALAKSANAAN

    Pre OP

    Puasa

    IV Stopper

    Metronidazole (iv)

    Injec. Ceftriaxone

    Konsul Sp.B dan Sp.An untuk lakukan persiapan Operasi

    Operasi :

    Operasi yang dilakukan yaitu Laparatomi Eksplorasi yand ditemukan yaitu :

    Tampak perforasi pada Pyloric +- 0.5 x 0.5 cm

    Ditemukan Cairan berwarna kehijauan pada seluruh abdomen

    Dipasang drain di sub Hepatik

    Dipasang NGT melalui phyloric

    PROGNOSIS

    Ad Vitam : Dubia ad Bonam

    Ad sanationam : Dubia

    Ad Functionam : Dubia ad bonam

  • 8/11/2019 Lapkas Perforasi Gaster

    10/22

    TINJAUAN PUSTAKA

    PENDAHULUAN

    Perforasi gastrointestinal adalah penyebab umum dari akut abdomen.

    Penyebab perforasi gastrointestinal adalah : ulkus peptik, inflamasi divertikulum

    kolon sigmoid, kerusakan akibat trauma, perubahan pada kasus penyakit Crohn,

    kolitis ulserasi, dan tumor ganas di sistem gastrointestinal. Perforasi paling sering

    adalah akibat ulkus peptik lambung dan duodenum. Perforasi dapat terjadi di rongga

    abdomen (perforatio libera) atau adesi kantung buatan (perforatio tecta). Pada tahun

    1799 gejala klinik ulkus perforasi dikenali untuk pertama kali, meskipun baru pada

    tahun 1892, Ludwig Hensner, seorang Jerman, pertama kali melakukan tindaka bedah

    pada ulkus peptik lambung. Pada tahun 1894, Henry Percy Dean melakukan tindakan

    bedah pada ulkus perforasi usus kecil duodenum. Gastrektomi parsial, meskipun

    sudah dilaksanakan untuk ulkus gaster perforasi dari awal 1892, tidak menjadi terapi

    populer sampai tahun 1940. Hal ini karena dirasakan adanya rekurensi yang tinggi

    dari gejala-gejala setelah perbaikan sederhana. Efek fisiologis vagotomi trunkal pada

    sekresi asam telah diketahui sejak awal abad 19, dan pendekatan ini diperkenalkan

    sebagai terapi ulkus duodenum pada tahun 1940. Perkembangan selanjutnya terapi

    ulkus peptik adalah diperkenalkannya vagotomi selektif tinggi pada akhir 1960.

    Namun, tidak ada satupun pencapaian ini yang terbukti berhasil, dan beberapa

    komplikasi postoperatif, termasuk angka rekurensi ulkus yang tinggi, telah membatasi

    penggunaan teknik-teknik ini. Akhir-akhir ini, pada pasien dengan perforasi gaster,

    penutupan sederhana lebih umum dikerjakan daripada reseksi gaster.

    ANATOMI LAMBUNG

    Lambung merupakan bagian sistem gastrointestinal yang terletak di antara esofagus

    dan duodenum. Dari hubungan anatomi topografik lambung-duodenum dengan hati,

    pankreas, dan limpa, dapat diperkirakan bahwa tukak peptik akan mengalami

    perforasi ke rongga sekitarnya secara bebas atau penetrasi ke dalam organ di

    dekatnya, bergantung pada letak tukak. Berdasarkan faalnya, lambung dibagi dalam

    dua bagian. Tiga perempat proksimal yang terdiri dari fundus dan korpus, berfungsi

    sebagai penampung makanan yang ditelan serta tempat produksi asam lambung dan

    pepsin, sedangkan dinding korpus, apalagi antrum, tebal, dan kuat lapisan ototnya.

  • 8/11/2019 Lapkas Perforasi Gaster

    11/22

    Ciri yang cukup menonjol pada anatomi lambung adalah peredaran darahnya yang

    sangat kaya dan berasal dari empat jurusan dengan pembuluh nadi besar di pinggir

    kurvatura mayor dan minor serta dalam dinding lambung. Di belakang dan tepi

    madial duodenum, juga ditemukan arteri besar (a.gastroduodenalis). Perdarahan hebat

    bisa terjadi karena erosi dinding arteri itu pada tukak peptik lambung atau

    duodenum. Vena dari lambung duodenum bermuara ke vena porta. Peredaran vena

    ini kaya sekali dengan hubungan kolateral ke organ yang ada hubungan embrional

    dengan lambung dan duodenum. Saluran limf dari lambung juga cukup rumit.

    Semuanya akan berakhir di kelenjar paraaorta dan preaorta di pangkal mesenterium

    embrional. Antara lambung dan pangkal embrional itu terdapat kelenjar limf yang

    letaknya tersebar di mana-mana akibat putaran embrional.

    Persarafan simpatis

    lambung seperti biasa melalui serabut saraf yang menyertai arteri. Impuls nyeri

    dihantarkan melalui serabut eferen saraf simpatis. Serabut parasimpatis berasal dari

    n.vagus dan mengurus sel parietal di fundus dan korpus lambung. Nervus vagus

    anterior (sinister) memberikan cabang ke kandung empedu, hati dan antrum sebagai

    saraf Laterjet anterior, sedangkan n.vagus posterior (dekstra) memberikan cabang ke

    ganglion seliakus untuk visera lain di perut kan ke antrum sebagai saraf Laterjet

    posterior.

  • 8/11/2019 Lapkas Perforasi Gaster

    12/22

    FISIOLOGI LAMBUNG

    Fungsi utama lambung adalah penerima makanan dan minuman, dikerjakan

    oleh fundus dan korpus, dan penghancur dikerjakan oleh antrum, selain turut bekerja

    dalam pencernaan awal berkat kerja kimiawi asam lambung dan

    pepsin. Motilitas Fungsi lambung yang berkaitan dengan gerakan adalah

    penyimpanan dan pencampuran makanan serta pengosongan lambung. Kemampuan

    lambung menampung makanan mencapai 1500 ml karena mampu menyesuaikan

    ukurannya dengan kenaikan tekanan intraluminal tanpa peregangan dinding (relaksasi

    reseptif). Fungsi ini diatur oleh n.vagus dan hilang setelah vagotomi. Ini antara lain

    yang mendasari turunnya kapasitas penampungan pada penderita tumor lambung

    lanjut sehingga cepat kenyang.

    Peristalsis terjadi bila lambung mengambang akibat

    adanya makanan dan minuman. Kontraksi yang kuat pada antrum (dindingnya paling

    tebal) akan mencampur makanan dengan enzim lambung, kemudian

    mengosongkannya ke duodenum secara bertahap. Daging tidak berlemak, nasi, dan

    sayuran meninggalkan lambung dalam tiga jam, sedangkan makanan yang tinggi

    lemak dapat bertahan di lambung 6-12 jam.

    Cairan lambung Cairan lambung yang jumlahnya bervariasi antara 500-1500

    ml/hari mengandung lendir, pepsinogen, faktor intrinsik dan elektrolit, terutama

    larutan HCl. Sekresi basal cairan ini selalu ada dalam jumlah sedikit. Produksi asam

    merupakan hal yang kompleks, namun secara sederhana dibagi atas tiga fase

    perangsangan. Ketiga fase, yaitu fase sefalik, fase gastrik, dan fase intestinal ini saling

    mempengaruhi dan berhubungan. Fase sefalik Rangsang yang timbul akibat

    melihat, menghirup, merasakan, bahkan berpikir tentang makanan akan meningkatkan

    produksi asam melalui aktivitas n.vagus. Fase gastrik Distensi lambung akibat

    adanya makanan atau zat kimia, seperti kalsium, asam amino, dan peptida dalam

    makanan akan merangsang produksi gastrin, refleks vagus, dan reflek kolinergik

    intramural. Semua itu akan merangsang sel parietal untuk memproduksi asam

    lambung. Fase intestinal Hormon enterooksintin merangsang produksi asam

    lambung setelah makanan sampai di usus halus. Seperti halnya proses sekresi dalam

    tubuh, cairan lambung bertindak sebagai penghambat sekresinya sendiri berdasarkan

    prinsip umpan balik. Keasaman yang tinggi di daerah antrum akan menghambat

    produksi gastrin oleh sel G sehingga sekresi fase gastrik akan berkurang. Pada pH di

    bawah 2.5 produksi gastrin mulai dihambat.

  • 8/11/2019 Lapkas Perforasi Gaster

    13/22

    PERFORASI GASTER

    Pada orang dewasa, perforasi ulkus peptik adalah penyebab umum dari

    morbiditas dan mortalitas akut abdomen sampai sekitar 30 tahun lalu. Angka kejadian

    menurun secara paralel dengan penurunan umum dari prevalensi ulkus peptik. Ulkus

    duodenum 2-3 kali lebih sering dari perforasi ulkus gaster. Sekitar satu pertiga

    perforasi gaster berkaitan dengan karsinoma gaster.

    Etiologi

    Perforasi non-trauma, misalnya :

    Akibat volvulus gaster karena overdistensi dan iskemia

    spontan pasa bayi baru lahir yang terimplikasi syok dan stress ulcer.

    Ingesti aspirin, anti inflamasi non steroid, dan steroid : terutama pada

    pasien usia lanjut.

    Adanya faktor predisposisi : termasuk ulkus peptik , Perforasi oleh

    malignansi intraabdomen atau limfoma

    , Benda asing (misalnya jarum

    pentul) dapat menyebabkan perforasi esofagus, gaster, atau usus dengan

    infeksi intraabdomen, peritonitis, dan sepsis.

    Perforasi trauma (tajam atau tumpul), misalnya :

    Trauma iatrogenik setelah pemasangan pipa nasogastrik saat endoskopi.

    Luka penetrasi ke dada bagian bawah atau abdomen (misalnya tusukan

    pisau)

    Trauma tumpul pada gaster : trauma seperti ini lebih umum pada anak

    daripada dewasa dan termasuk trauma yang berhubungan dengan

    pemasangan alat, cedera gagang kemudi sepeda, dan sindrom sabuk

    pengaman. Dari hasil penelitian di RS Hasan Sadikin Bandung sejak

    akhir tahun 2006 terhadap 38 kasus perforasi gaster, 32 orang di antaranya

    adalah pengonsumsi jamu (84,2 persen) dan dari jumlah itu, sebanyak 18

    orang mengonsumsi jamu lebih dari 1 tahun (56,25 persen). Pasien yang

    paling lama mengonsumsi jamu adalah sekitar 5 tahun. Frekuensi tersering

    mengonsumsi jamu adalah seminggu tiga kali. Namun jamu yang mereka

    konsumsi adalah jamu plus obat kimia atau yang sering dikenal denganjamu oplosan. Dari uji laboratorium, ternyata jamu tersebut mengandung

  • 8/11/2019 Lapkas Perforasi Gaster

    14/22

    bahan kimia. Sebagian besar zat kimia tersebut merupakan golongan obat

    yang bersifat antiperadangan dan antinyeri (anti-inflamasi) nonsteroid

    (NSAID) di antaranya fenilbutazon, antalgin, dan natrium diclofenac, serta

    golongan obat anti-inflamasi steroid di antaranya deksametosan dan

    prednisone Ruptur lambung akan melepaskan udara dan kandungan

    lambung ke dalam peritoneum. pasien akan menunjukkan rasa nyeri hebat,

    akut, disertai peritonitis. Dari radiologis, sejumlah besar udara bebas akan

    tampak di peritoneum dan ligamentum falsiparum tampak dikelilingi

    udara.

    Patofisiologi

    Dalam keadaan normal, lambung relatif bersih dari bakteri dan

    mikroorganisme lain karena kadar asam intraluminalnya yang tinggi. Kebanyakan

    orang yang mengalami trauma abdominal memiliki fungsi gaster normal dan tidak

    berada dalam resiko kontaminasi bakteri setelah perforasi gaster. Namun, mereka

    yang sebelumnya sudah memiliki masalah gaster beresiko terhadap kontaminasi

    peritoneal dengan perforasi gaster. Kebocoran cairan asam lambung ke rongga

    peritoneal sering berakibat peritonitis kimia yang dalam. Jika kebocoran tidak ditutup

    dan partikel makanan mencapai rongga peritoneal, peritonitis kimia bertahap menjadi

    peritonitis bakterial. Pasien mungkin bebas gejala untuk beberapa jam antara

    peritonitis kimia awal sampai peritonitis bakterial kemudian. Adanya bakteri di

    rongga peritoneal merangsang influks sel-sel inflamasi akut. Omentum dan organ

    dalam cenderung untuk melokalisasi tempat inflamasi, membentuk flegmon (ini

    biasanya terjadi pada perforasi usus besar). Hipoksia yang diakibatkan di area

    memfasilitasi pertumbuhan bakteri anaerob dan menyebabkan pelemahan aktivitas

    bakterisid dari granulosit, yang mengarah pada peningkatan aktivitas fagosit

    granulosit, degradasi sel, hipertonisitas cairan membentuk abses, efek osmotik,

    mengalirnya lebih banyak cairan ke area abses, dan pembesaran abses abdomen. Jika

    tidak diterapi, bakteremia, sepsis general, kegagalan multi organ, dan syok dapat

    terjadi.

    Tanda dan Gejala

    Perforasi gaster akan menyebabkan peritonitis akut. Penderita yangmengalami perforasi akan tampak kesakitan hebat, seperti ditikam di perut. Nyeri ini

  • 8/11/2019 Lapkas Perforasi Gaster

    15/22

    timbul mendadak, terutama dirasakan di daerah epigastrium karena rangsang

    peritoneum oleh asam lambung, empedu dan/atau enzim pankreas. Cairan lambung

    akan mengalir ke kelok parakolika kanan, menimbulkan nyeri perut kanan bawah,

    kemudian menyebar ke seluruh perut menimbulkan nyeri seluruh perut. Pada awal

    perforasi, belum ada infeksi bakteria, fase ini disebut fase peritonitis kimia. Adanya

    nyeri di bahu menunjukkan adanya rangsangan peritoneum di permukaan bawah

    diafragma. Reaksi peritoneum berupa pengenceran zat asam yang merangsang itu

    akan mengurangi keluhan untuk sementara sampai kemudian terjadi peritonitis

    bakteria.

    Rangsangan peritoneum menimbulkan nyeri tekan dan defans muskuler.

    Pekak hati bisa hilang karena adanya udara bebas di bawah diafragma. Peristaltis usus

    menurun sampai menghilang akibat kelumpuhan sementara usus. Bila telah terjadi

    peritonitis bakteria, suhu badan penderita akan naik dan terjadi takikardia, hipotensi,

    dan penderita tampak letargik karena syok toksik. Rangsangan peritoneum

    menimbulkan nyeri pada setiap gerakan yang menyebabkan pergeseran peritoneum

    dengan peritoneum. Nyeri subjektif dirasakan waktu penderita bergerak, seperti

    berjalan, bernapas, menggerakkan badan, batuk, dan mengejan. Nyeri objektif berupa

    nyeri ketika digerakkan seperti pada saat palpasi, tekanan dilepaskan, colok dubur, tes

    psoas, dan tes obturator.

    Pemeriksaan Penunjang

    Sejalan dengan penemuan klinis, metode tambahan yang dapat dilakukan

    adalah : foto polos abdomen pada posisi berdiri, ultrasonografi dengan vesika urinaria

    penuh, CT-scan murni dan CT-scan dengan kontras. Jika temuan foto Rontgen dan

    ultrasonografi tidak jelas, sebaiknya jangan ragu untuk menggunakan CT-scan,

    dengan pertimbangan metode ini dapat mendeteksi cairan dan jumlah udara yang

    sangat sedikit sekali pun yang tidak terdeteksi oleh metode yang disebutkan

    sebelumnya.

    Radiologi Perforasi gastrointestinal adalah penyebab umum dari akut

    abdomen. Isi yang keluar dari perforasi dapat mengandung udara, cairan lambung dan

    duodenum, empedu, makanan, dan bakteri. Udara bebas atau pneumoperitoneum

    terbentuk jika udara keluar dari sistem gastrointestinal. Hal ini terjadi setelah

    perforasi lambung, bagian oral duodenum, dan usus besar. Pada kasus perforasi usus

    kecil, yang dalam keadaan normal tidak mengandung udara, jumlah udara yang sangat

  • 8/11/2019 Lapkas Perforasi Gaster

    16/22

    kecil dilepaskan. Udara bebas terjadi di rongga peritoneum 20 menit setelah perforasi.

    Manfaat penemuan dini dan pasti dari perforasi gaster sangat penting, karena

    keadaan ini biasanya memerlukan intervensi bedah. Radiologis memiliki peran nyata

    dalam menolong ahli bedah dalam memilih prosedur diagnostik dan untuk

    memutuskan apakah pasien perlu dioperasi. Deteksi pneumoperitoneum minimal pada

    pasien dengan nyeri akut abdomen karena perforasi gaster adalah tugas diagnostik

    yang paling penting dalam status kegawatdaruratan abdomen. Seorang dokter yang

    berpengalaman, dengan menggunakan teknik radiologi, dapat mendeteksi jumlah

    udara sebanyak 1 ml. dalam melakukannya, ia menggunakan teknik foto abdomen

    klasik dalam posisi berdiri dan posisi lateral decubitus kiri.

    Untuk melihat udara bebas dan membuat interpretasi radiologi dapat

    dipercaya, kualitas film pajanan dan posisi yang benar sangat penting. Setiap pasien

    harus mengambil posisi adekuat 10 menit sebelum pengambilan foto, maka, pada saat

    pengambilan udara bebas dapat mencapai titik tertinggi di abdomen. Banyak peneliti

    menunjukkan kehadiran udara bebas dapat terlihat pada 75-80% kasus. Udara bebas

    tampak pada posisi berdiri atau posisi decubitus lateral kiri.

    Pada kasus perforasi

    karena trauma, perforasi dapat tersembunyi dan tertutup oleh kondisi bedah patologis

    lain. Posisi supine menunjukkan pneumoperitoneum pada hanya 56% kasus. Sekitar

    50% pasien menunjukkan kumpulan udara di abdomen atas kanan, lainnya adalah

    subhepatika atau di ruang hepatorenal. Di sini dapat terlihat gambaran oval kecil atau

    linear. Gambaran udara bentuk segitiga kecil juga dapat tampak di antara lekukan

    usus. Meskipun, paling sering terlihat dalam bentuk seperti kubah atau bentuk bulan

    setengah di bawah diafragma pada posisi berdiri. Football sign menggambarkan

    adanya udara bebas di atas kumpulan cairan di bagian tengah abdomen.

    Ultrasonografi Ultrasonografi adalah metode awal untuk kebanyakan kondisi akut

    abdomen. Pemeriksaan ini berguna untuk mendeteksi cairan bebas dengan berbagai

    densitas, yang pada kasus ini adalah sangat tidak homogen karena terdapat kandungan

    lambung. Pemeriksaan ini khususnya berharga untuk mendeteksi cairan bebas di

    pelvik kecil menggunakan teknik kandung kemih penuh. Kebanyakan, ultrasonografi

    tidak dapat mendeteksi udara bebas.

    CT scan

    CT scan abdomen adalah metode yang jauh lebih sensitif untuk mendeteksiudara setelah perforasi, bahkan jika udara tampak seperti gelembung dan saat pada

  • 8/11/2019 Lapkas Perforasi Gaster

    17/22

    foto rontgen murni dinyatakan negatif. Oleh karena itu, CT scan sangat efisien untuk

    deteksi dini perforasi gaster. Ketika melakukan pemeriksaan, kita perlu menyetel

    jendelanya agar dapat membedakan antara lemak dengan udara, karena keduanya

    tampak sebagai area hipodens dengan densitas negatif. Jendela untuk parenkim paru

    adalah yang terbaik untuk mengatasi masalah ini. Saat CT scan dilakukan dalam

    posisi supine, gelembung udara pada CT scan terutama berlokasi di depan bagian

    abdomen. Kita dapat melihat gelembung udara bergerak jika pasien setelah itu

    mengambil posisi decubitus kiri. CT scan juga jauh lebih baik dalam mendeteksi

    kumpulan cairan di bursa omentalis dan retroperitoneal. Walaupun sensitivitasnya

    tinggi, CT scan tidak selalu diperlukan berkaitan dengan biaya yang tinggi dan efek

    radiasinya.

    Jika kita menduga seseorang mengalami perforasi, dan udara bebas tidak

    terlihat pada scan murni klasik, kita dapat menggunakan substansi kontras nonionik

    untuk membuktikan keraguan kita. Salah satu caranya adalah dengan menggunakan

    udara melalui pipa nasogastrik 10 menit sebelum scanning. Cara kedua adalah dengan

    memberikan kontras yang dapat larut secara oral minimal 250 ml 5 menit sebelum

    scanning, yang membantu untuk menunjukkan kontras tapi bukan udara. Komponen

    barium tidak dapat diberikan pada keadaan ini karena mereka dapat menyebabkan

    pembentukkan granuloma dan adesi peritoneum. Beberapa penulis menyatakan bahwa

    CT scan dapat memberi ketepatan sampai 95%.

    Prognosis Apabila tindakan operasi dan pemberian antibiotik berspektrum luas cepat

    dilakukan maka prognosisnya dubia ad bonam. Sedangkan bila diagnosis, tindakan,

    dan pemberian antibiotik terlambat dilakukan maka prognosisnya menjadi dubia ad

    malam. Hasil terapi meningkat dengan diagnosis dan penatalaksanaan dini.

    Faktor-faktor berikut akan meningkatkan resiko kematian :

    Usia lanjut

    Adanya penyakit yang mendasari sebelumnya

    Malnutrisi

    Timbulnya komplikasi Penatalaksanaan Penderita yang lambungnya

    mengalami perforasi harus diperbaiki keadaan umumnya sebelum operasi.

    Pemberian cairan dan koreksi elektrolit, pemasangan pipa nasogastrik, dan

    pemberian antibiotik mutlak diberikan. Jika gejala dan tanda-tanda

    peritonitis umum tidak ada, kebijakan nonoperatif mungkin digunakan

  • 8/11/2019 Lapkas Perforasi Gaster

    18/22

    dengan terapi antibiotik langsung terhadap bakteri gram-negatif dan

    anaerob.

    Tujuan dari terapi bedah adalah :

    Koreksi masalah anatomi yang mendasari

    Koreksi penyebab peritonitis

    Membuang setiap material asing di rongga peritoneum yang dapat

    menghambat fungsi leukosit dan mendorong pertumbuhan bakteri (seperti

    darah, makanan, sekresi lambung) Laparotomi dilakukan segera setelah

    upaya suportif dikerjakan. Jahitan saja setelah eksisi tukak yang perforasi

    belum mengatasi penyakit primernya, tetapi tindakan ini dianjurkan bila

    keadaan umum kurang baik, penderita usia lanjut, dan terdapat peritonitis

    purulenta. Bila keadaan memungkinkan, tambahan tindakan vagotomi dan

    antrektomi dianjurkan untuk mencegah kekambuhan. Perforasi gaster

    pada periode neonatal Meskipun perforasi gaster jarang terjadi, penyakit

    ini lebih sering terjadi pada anak daripada dewasa, dan biasanya terjadi di

    ICU neonatal.

    Tiga mekanisme telah diajukan untuk perforasi gaster

    pada neonatal : traumatik, iskemik, dan spontan. Etiologi spesifik dapat

    sulit ditentukan karena bayi biasanya sakit dan patologi aktual

    menyediakan hanya sedikit petunjuk. Kebanyakan perforasi gaster adalah

    akibat trauma iatrogenik. Cedera paling umum adalah akibat

    pemasangan pipa orogastrik atau nasogastrik yang terlalu bertenaga.

    Perforasi biasanya di sepanjang kurvatura mayor dan tampak sebagai luka

    tusuk atau laserasi pendek. Perforasi gaster traumatik dapat muncul

    sebagai akibat distensi gaster yang hebat selama ventilasi tekanan positif

    selama resusitasi bag-mask atau ventilasi mekanik untuk gagal napas.

    Mekanisme perforasi iskemik sulit diterangkan karena kasus ini dihubungkan dengan

    kondisi stress fisiologis berat seperti prematuritas hebat, sepsis, dan asfiksia neonatal.

    Perforasi gastrik iskemik telah dilaporkan dalam hubungan dengan enterokolitis

    nekrotikans. Karena stress ulcer gaster telah dilaporkan pada berbagai bayi yang sakit

    kritis, telah diajukan bahwa perforasi gaster sebagai akibat dari nekrosis

    transmural.

    Perforasi gaster spontan pernah dilaporkan terjadi pada bayi yang sehat,

    biasanya dalam minggu pertama kehidupan terutama antara hari ke 2 sampai ke 7.

  • 8/11/2019 Lapkas Perforasi Gaster

    19/22

    Istilah spontan menyatakan penyebab yang bukan akibat enterokolitis nekrotikan atau

    iskemia, trauma dari intubasi gastrik, obstruksi intestinal atau insuflasi aksidental

    selama bantuan ventilasi. Meskipun stress perinatal dan prematuritas tidak umum

    dihubungkan, tidak ada faktor predisposisi yang dapat diidentifikasi pada setidaknya

    20% kasus. Satu hipotesis adalah bahwa perforasi spontan berkaitan dengan defek

    kongenital dinding muskuler gaster. Namun penemuan patologis yang sama belum

    pernah dilaporkan.

    Perforasi gastroduodenal telah dihubungkan dengan terapi steroid

    postnatal untuk mencegah atau terapi BPD. Kebanyakan bayi diberi makan secara

    normal sampai saat terjadi perforasi. Gambaran patologis dan klinis konsisten dengan

    overdistensi mekanik daripada iskemia sebagai penyebab perforasi. Tanda dan gejala

    perforasi gaster biasanya mereka dengan gejala akut abdomen disertai sepsis dan

    gagal napas. Pemeriksaan abdominal adanya distensi abdominal yang signifikan.

    Vomitus adalah gejala yang tidak konsisten. Konfirmasi radiografi akan

    pneumoperitoneum masif adalah sugestif dan studi kontras untuk mengkonfirmasi

    diagnosis tidak diindikasikan. Tanda-tanda syok hipovolemik dan sepsis melengkapi

    gambaran klinik. Perforasi pada bayi baru lahir merupakan kegawatdaruratan bedah.

    Karena ukuran yang besar dan tempat perforasi yang proksimal, bayi-bayi ini dapat

    mendapat pneumoperitoneum dengan progresifitas cepat yang dihubungkan dengan

    bahaya kardiopulmoner.

    Sebelum intervensi bedah, selama evaluasi dan resusitasi

    bayi, dekompresi jarum abdomen dengan kateter intravena besar mungkin diperlukan.

    Pipa nasogastrik sebaiknya dipasang ketika resusitasi cepat dikerjakan. Pada bayi

    dengan berat lahir yang sangat rendah yang mengalami perforasi terisolasi, drainse

    peritonel saja dapat encukupi. Udara bebas persisten atau asidosis berkelanjutan dan

    bukti peritonitis mengamanatkan eksplorasi bedah. Perbaikan bedah kebanyakan

    perforasi terdiri dari debrideman dan penutupan dua lapis gaster. Suatu gastrostomi

    mungkin menjamin. Reseksi lambung signifikan sebaiknya dihindari. kerusakan

    sering melibatkan dinding posterior lambung sepanjang kurvatura mayor membuat

    pembagian omentum gastrokolik dan eksplorasi dinding lambung posterior diperlukan

    bahkan jika gangguan ditemukan juga di dinding anterior. Area multipel dari cedera

    harus dikecualikan. Terapi suportif yang giat post operatif bersama dengan

    penggunaan antibiotik spektrum luas secara intravena diperlukan. Faktor yang paling

    penting yang mempengaruhi angka ketahanan hidup tampaknya adalah interval antara

    onset gejala dan dimulainya terapi definitif, luas kontaminasi peritonel, derajat

    prematuritas dan keparahan konsekuensi asfiksia. Berkaitan dengan masalah-masalah

  • 8/11/2019 Lapkas Perforasi Gaster

    20/22

    yang berhubungan dengan sepsis dan gagal napas sering ditemukan pada bayi

    prematur, angka mortalitas perforasi gaster menjadi tinggi, berkisar antara 45%

    sampai 58%.

    Komplikasi

    Infeksi Luka, angka kejadian infeksi berkaitan dengan muatan bakteri

    pada gaster

    Kegagalan luka operasi

    Kegagalan luka operasi (kerusakan parsial atau total pada setiap lapisan

    luka operasi) dapat terjadi segera atau lambat

    Faktor-faktor berikut ini dihubungkan dengan kegagalan luka operasi :

    Malnutrisi

    Sepsis

    Uremia

    Diabetes mellitus

    Terapi kortikosteroid

    Obesitas

    Batuk yang berat

    Hematoma (dengan atau tanpa infeksi)

    Abses abdominal terlokalisasi

    Kegagalan multiorgan dan syok septik

    Septikemia adalah proliferasi bakteri dalam darah yang menimbulkan manifestasi

    sistemik, seperti kekakuan, demam, hipotermi (pada septikemia gram negatif dengan

    endotoksemia), leukositosis atau leukopenia (pada septikemia berat), takikardi, dan

    kolaps sirkuler. o Syok septik dihubungkan dengan kombinasi hal-hal berikut :

    Hilangnya tonus vasomotor

    Peningkatan permeabilitas kapiler

    Depresi myokardial

    Pemakaian leukosit dan trombosit

    Penyebaran substansi vasoaktif kuat, seperti histamin, serotonin, dan

    prostaglandin, menyebabkan peningkatan permeabilitas kapiler

    Aktivasi komplemen dan kerusakan endotel kapiler o Infeksi gram-

  • 8/11/2019 Lapkas Perforasi Gaster

    21/22

    negatif dihubungkan dengan prognosis yang lebih buruk dari gram-positif,

    mungkin karena hubungan dengan endotoksemia.

    Gagal ginjal dan ketidakseimbangan cairan, elektrolit, dan pH

    Perdarahan mukosa gaster. Komplikasi ini biasanya dihubungkan dengan

    kegagalan sistem multipel organ dan mungkin berhubungan dengan defek

    proteksi oleh mukosa gaster

    Obstruksi mekanik, sering disebabkan karena adesi postoperatif

    Delirium post-operatif.

  • 8/11/2019 Lapkas Perforasi Gaster

    22/22

    DAFTAR PUSTAKA

    Pieter, John, editor : Sjamsuhidajat,R. dan De Jong, Wim, Bab 31 :

    Lambung dan Duodenum, Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi 2, EGC : Jakarta,

    2004. Hal. 541-59.

    Kapita Selekta Kedokteran, Edisi Ketiga, Jilid 2, editor : Mansjoer, Arif.,

    Suprohalta., Wardhani, Wahyu Ika., Setiowulan, Wiwiek., Fakultas

    Kedokteran UI, Media Aesculapius, Jakarta : 2000

    Azer, Samy A., Intestinal Perforation emedicine available from,

    http://www.emedicine.com/med/topic2822.htm Medcyclopaedia

    Gastric rupture, available from

    http://www.medcyclopaedia.com/library/topics/volume_vii/g/gastric_ruptu

    re

    Gharehbaghy, Manizheh M., Rafeey, Mandana., Acute Gastric Perforation

    in Neonatal Period, available from http://www.medicaljournal-

    ias.org/14_2/Gharehbaghy.pdf

    Sofi, Amela., Beli, erif., Linceder, Lidija., Vrci, Dunja., Early

    radiological diagnostics of gastrointestinal perforation, available from

    http://www.onko-i.si/uploads/articles/Radiology_40_2_2.pdf

    Hermana, Asep., Awas, Bahaya Jamu Oplosan! Available from

    http://www.pikiran-rakyat.com/cetak/2007/072007/05/cakrawala/lainnya

    http://www.emedicine.com/med/topic2822.htmhttp://www.medcyclopaedia.com/library/topics/volume_vii/g/gastric_rupturehttp://www.medcyclopaedia.com/library/topics/volume_vii/g/gastric_rupturehttp://www.medicaljournal-ias.org/14_2/Gharehbaghy.pdfhttp://www.medicaljournal-ias.org/14_2/Gharehbaghy.pdfhttp://www.onko-i.si/uploads/articles/Radiology_40_2_2.pdfhttp://www.onko-i.si/uploads/articles/Radiology_40_2_2.pdfhttp://www.pikiran-rakyat.com/cetak/2007/072007/05/cakrawala/lainnyahttp://www.pikiran-rakyat.com/cetak/2007/072007/05/cakrawala/lainnyahttp://www.onko-i.si/uploads/articles/Radiology_40_2_2.pdfhttp://www.medicaljournal-ias.org/14_2/Gharehbaghy.pdfhttp://www.medicaljournal-ias.org/14_2/Gharehbaghy.pdfhttp://www.medcyclopaedia.com/library/topics/volume_vii/g/gastric_rupturehttp://www.medcyclopaedia.com/library/topics/volume_vii/g/gastric_rupturehttp://www.emedicine.com/med/topic2822.htm