arya perforasi gaster

Download ARYA Perforasi Gaster

Post on 02-Jun-2018

232 views

Category:

Documents

1 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

  • 8/10/2019 ARYA Perforasi Gaster

    1/24

    1

    STATUS PASIEN

    1. IDENTITAS PASIEN

    Nama : Tn. T

    Umur : 39 tahun

    Jenis Kelamin : pria

    Alamat :

    Pekerjaan : buruh

    Agama : Islam

    Status Marital : menikah

    Tanggal Pemeriksaan : 22 Mei 2013

    2. ANAMNESA

    Keluhan Utama : nyeri seluruh lapang perut

    Riwayat Perjalan Penyakit

    Nyeri dirasakan sejak tiga hari SMRS awalnya nyeri dirasakan didaerah

    ulu hati, yang berpindah kedaerah bawah perut saat berjalan, dengan intensitas

    nyeri yang semakin meningkat dan berakhir dengan nyeri seluruh lapang perut.

    Nyeri digambarkan seperti tertindih sesuatu yang berat. Tidak didapatkan

    penyebaran. Nyeri tidak membaik dengan perubahan posisi.

    Keluhan disertai demam, muntah, sakit kepala, berkeringat , dan terasa

    panas saat BAK. Pasien merupakan perokok berat, sering mengkonsumsi kopi,

    terkadang alkohol, waktu makan tidak teratur, dan pasien mengaku memiliki

    riwayat maag. Pasien tidak memiliki riwayat kencing manis, tidak terdapatpenurunan berat badan yang progressive, tidak terdapat riwayat trauma, serta

    riwayat pemasangan ngt. Pasien juga mengaku sering mengkonsumsi obat

    warung untuk menghilangkan nyeri sebanyak 2 tablet setiap harinyayang sudah

    dilakukannya selama sekitar 6 bulan.

    Riwayat Penyakit Dahulu

    Riwayat Penyakit dahulu disangkal.

  • 8/10/2019 ARYA Perforasi Gaster

    2/24

    2

    Riwayat Keluarga

    Riwayat keluhan serupa di keluarga disangkal

    3. PEMERIKSAAN FISIK

    Keadaan Umum

    - Kesadaran : Compos Mentis

    - Tanda vital :

    TD : 120/80 mmHg

    Nadi : 92 kali/menit Respirasi : 24 kali/menit

    Suhu : 37,70C

    Status Generalis

    Kepala : Normocephal

    Mata :

    - Konjungtiva : Tidak anemis

    - Sklera : Tidak ikterik

    Mulut :

    - Tonsil : T1-T1

    - Pharing : Hiperemis (-)

    Leher :

    - JVP tidak meningkat

    - KGB tidak teraba

    Thorak :

    Cor

    Inspeksi :Iktus kordis tidak terlihatPalpasi :Iktus kordis teraba

    Perkusi :Redup, batas jantung normal

    Auskultasi :BJ I-II reguler, murmur (-), Gallop (-)

    Pulmo

    Inspeksi : Simetris, dalam keadaan statis dan dinamis

    Palpasi : Fremitus vokal pada hemitoraks kanan- kiri teraba

  • 8/10/2019 ARYA Perforasi Gaster

    3/24

    3

    simetris

    Perkusi : Sonor pada kedua hemitoraks

    Auskultasi : Vesikuler +/+ N, Rhonki -/-, Wheezing -/-

    Abdomen : Lihat status lokalis

    Ekstremitas :

    Atas : Edema -/-, Sianosis -/-

    Bawah : Edema -/-, Sianosis -/-

    STATUS LOKALIS

    Abdomen :

    Inspeksi : Datar

    Palpasi : tegang , NT/NK/NL +/+/+, hepar dan lien tidak teraba

    membesar, DM+

    Ballotement -/-, Nyeri ketok CVA -/-

    Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen

    Auskultasi : BU menurun

    PEMERIKSAAN PENUNJANG

    1. Foto polos abdomen 3 posisi

    2. Darah rutin

    DIAGNOSIS BANDING

    1.

    Peritonitis ec perforasi hallow viscus

    DIAGNOSIS KERJA

    Peritonitis ec perforasi gaster

    PENATALAKSANAAN

    1.

    Laparatomi explorasi cito

  • 8/10/2019 ARYA Perforasi Gaster

    4/24

    4

    PROGNOSA

    Quo ad vitam : dubia ad bonam

    Quo ad functionam : dubia ad bonam

    Quo ad sanactionam : bonam

  • 8/10/2019 ARYA Perforasi Gaster

    5/24

    5

    BAB I

    PENDAHULUAN

    Perforasi gastrointestinal merupakan suatu bentuk penetrasi yang komplek

    dari dinding lambung, usus halus, usus besar akibat dari bocornya isi dari usus ke

    dalam rongga perut. Perforasi dari usus mengakibatkan secara potensial untuk

    terjadinya kontaminasi bakteri dalam rongga perut (keadaan ini dikenal dengan

    istilah peritonitis). Perforasi lambung berkembang menjadi suatu peritonitis kimia

    yang disebabkan karena kebocoran asam lambung kedlam rongga perut. Perforasi

    dalam bentuk apapun yang mengenai saluran cerna merupakan suatu kasus

    kegawatan bedah.

    Pada anak-anak cedera yang mengenai usus halus akibat dari trauma

    tumpul perut sangat jarang dengan insidensinya 1-7 %. Sejak 30 tahun yang lalu

    perforasi pada ulkus peptikum merupakn penyebab yang tersering. Perforasi ulkus

    duodenum insidensinya 2-3 kali lebih banyak daripada perforasi ulkus gaster.

    Hampir 1/3 dari perforasi lambung disebabkan oleh keganasan pada lambung.

    Sekitar 10-15 % penderita dengan divertikulitis akut dapat berkembang menjadi

    perforasi bebas. Pada pasien yang lebih tua appendicitis acuta mempunyai angka

    kematian sebanyak 35 % dan angka kesakitan 50 %. Faktor-faktor utama yang

    berperan terhadap angka kesakitan dan kematian pada pasien-pasien tersebut

    adalah kondisi medis yang berat yang menyertai appedndicitis tersebut.

    Perforasi pada saluran cerna sering disebabkan oleh penyakit-penyakit

    seperti ulkus gaster, appendicitis, keganasan pada saluran cerna, divertikulitis,

    sindroma arteri mesenterika superior,dan trauma.

  • 8/10/2019 ARYA Perforasi Gaster

    6/24

    6

    BAB II

    TINJAUAN PUSTAKA

    A. Anatomi dan Fisiologi Lambung

    1. Anatomi

    Lambung terletak oblik dari kiri ke kanan menyilang di abdomen atas

    tepat di bawah diafragma. Dalam keadaan kosong lambung menyerupai tabungbentuk J, dan bila penuh, berbentuk seperti buah pir raksasa. Kapasitas normal

    lambung adalah 1 sampai 2 liter. Secara anatomis lambung terbagi atas fundus,

    korpus, dan antrumpilorikum atau pilorus. Sebelah kanan atas lambung terdapat

    cekungan kurvatura minor, dan bagian kiri bawah lambung terdapat kurvatura

    mayor. Sfingter pada kedua ujung lambung mengatur pengeluaran dan pemasukan

    yang terjadi. Sfingter kardia atau sfingter esofagus bawah, mengalirkan makanan

    masuk ke dalam lambung dan mencegah refluks isi lambung memasuki esofagus

    kembali. Daerah lambung tempat pembukaan sfingter kardia dikenal dengan nama

    daerah kardia. Di saat sfingter pilorikum terminal berelaksasi, makanan masuk ke

    dalam duodenum, dan ketika berkontraksi sfingter ini akan mencegah terjadinya

    aliran balik isi usus ke dalam lambung.

    Sfingter pilorus memiliki arti klinis yang penting karena dapat mengalami

    stenosis (penyempitan pilorus yang menyumbat) sebagai penyulit penyakit ulkus

    peptikum. Abnormalitas sfingter pilorus dapat pula terjadi pada bayi. Stenosis

    pilorus atau piloro spasme terjadi bila serabut otot di sekelilingnya mengalami

    hipertrofi atau spasme sehingga sfingter gagal berelaksasi untuk mengalirkan

    makanan dari lambung ke dalam duodenum. Bayi akan memuntahkan makanan

    tersebut dan tidak mencerna serta menyerapnya. Keadaan ini mungkin dapat

    diperbaiki melalui operasi atau pemberian obat adrenergik yang menyebabkan

    relaksasi serabut otot.

  • 8/10/2019 ARYA Perforasi Gaster

    7/24

    7

    Lambung tersusun atas empat lapisan. Tunika serosa atau lapisan luar

    merupakan bagian dari peritonium viseralis. Dua lapisan peritonium viseralis

    menyatu pada kurvatura minor lambung dan duodenum kemudian terus

    memanjang ke hati, membentuk omentum minus. Lipatan peritonium yang keluar

    dari satu organ menuju ke organ lain disebut sebagai ligamentum. Jadi omentum

    minus (disebut juga ligamentum hepatogastrikum atau hepatoduodenalis)

    menyokong lambung sepanjang kurvatura minor sampai ke hati. Pada kurvatura

    mayor, peritonium terus ke bawah membentuk omentum majus, yang menutupi

    usus halus dari depan seperti sebuah apron besar. Sakus omentum minus adalah

    tempat yang sering terjadi penimbunan cairan (pseudokista pankreatikum) akibat

    penyulit pankreatitis akut.

    Tidak seperti daerah saluran cerna lain, bagian muskularis tersusun atas

    tiga lapis dan bukan dua lapis otot polos: lapisan longitudinal di bagian luar,

    lapisan sirkular di tengah, dan lapisan oblik di bagian dalam. Susunan serabut otot

    yang unik ini memungkinkan berbagai macam kombinasi kontraksi yang

    diperlukan untuk memecah makanan menjadi partikel-partikel yang kecil,

  • 8/10/2019 ARYA Perforasi Gaster

    8/24

    8

    mengaduk dan mencampur makanan tersebut dengan cairan lambung, dan

    mendorongnya ke arah duodenum.

    Submukosa tersusun atas jaringan areolar longgar yang menghubungkan

    lapisan mukosa dan lapisan muskularis. Jaringan ini memungkinkan mukosa

    bergerak dengan gerakan peristaltik. Lapisan ini juga mengandung pleksus saraf,

    pembuluh darah, dan saluran limfe.

    Mukosa, lapisan dalam lambung, tersusun atas lipatan-lipatan longitudinal

    disebut rugae, yang memungkinkan terjadinya disternsi lambung sewaktu diisi

    makanan. Terdapat beberapa tipe kelenjar pada lapisan ini dan dikategorikan

    menurut bagian anatomi lambung yang ditempatinya. Kelenjar kardia berada di

    dekat orifisium kardia dan menyekresikan mukus. Kelenjar fundus atau gastrik

    terletak di fundus dan pada hampir seluruh korpus lambung. Kelenjar gastrik

    memiliki tiga tipe sel utama. Sel-sel zimogenik (chief cell) menyekresikan

    pepsinogen. Pepsinogen diubah menjadi pepsin dalam suasana asam. Sel-sel

    parietal menyekresikan asam hidroklorida (HCL) dan faktor intrinsik. Faktor

    intrisik diperlukan untuk absorbsi vitamin B12 di dalam usus halus. Kekurangan

    faktor intrinsik akan mengakibatkan terjadinya anemia pernisiosa. Sel-sel mukus

    (leher) ditemukan di leher kelenjar fundus dan menyekresikan mukus. Hormon

    gastrin diproduksi oleh sel G yang terletak pada daerah pilorus lambung. Gastrin

    merangsang kelenjar gastrik untuk menghasilkan asam hidroklorida dan

    pepsinogen. Substansi lain yang disekresi dalam lambung adalah enzim dan

    berbagai elektrolit, terutama ion natrium, kalium dan klorida.

    Persarafan lambung sepenuhnya berasal dari sistem saraf otonom. Suplaisaraf parasimpatis untuk lambung dan duodenum dihantarkan ke dan dari

    abdomen melalui saraf vagus. Trunkus vagus mencabangkan ramus gastrika,

    pilorika, hepatika, dan seliaka. Persarafan simpatis melalui saraf splanchnicus

    major dan ganglia seliaka. Serabut-serabut aferen menghantarkan impuls nyeri

    yang dirangsang oleh peregangan, kontraksi otot, serta peradangan, dan dirasakan

    di daerah epigastrium abdomen. Serabut-serabut aferen simpatis menghambat

    motilitas dan sekresi lambung. Pleksus saraf mienterikus (Auerbach) dan

  • 8/10/2019 ARYA Perforasi Gaster

    9/24

    9

    submukosa (Meissner) membentuk persarafan intrinsik dinding lambung dan

    mengoordinasi aktivitas motorik dan sekresi mukosa lambung.

    Seluruh suplai darah di lambung dan pankreas (serta hati, empedu, dan

    limpa) terutama berasal dari arteri seliaka atau trunkus seliakus, yang

    mempercabangkan cabang-cabang yang menyuplai kurvatura minor dan major.

    Dua cabang arteri yang penting dalam klinis adalah arteria gastroduodenalis dan

    arteria pankreatikoduodenalis (retroduodenalis) yang berjalan sepanjang bulbus

    posterior duodenum. Ulkus pada dinding posterior duodenum dapat mengerosi

    arteri ini dan menyebabkan terjadinya perdarahan. Darah vena dari lambung dan

    duodenum, serta yang berasal dari pankreas, limpa, dan bagian lain salurangastrointestinal, berjalan ke hati melalui vena porta.

  • 8/10/2019 ARYA Perforasi Gaster

    10/24

    10

    2. Fisiologi Lambung

    Fungsi lambung:

    1) Fungsi motorik

    Fungsi menampung : Menyimpan makanan sampai makanan

    tersebut sedikit demi sedikit dicerna dan bergerak pada saluran cerna.

    Menyesuaikan peningkatan volume tanpa menambah tekanan dengan

    relaksasi reseptif otot polos; diperantarai oleh nervus vagus dan

    dirangsang oleh gastrin

    Fungsi mencampur : Memecahkan makanan menjadi partikel-

    partikel kecil dan mencampurnya dengan getah lambung melalui kontraksi

    otot yang mengelilingi lambung. Konstraksi peristaltik diatur oleh suatu

    irama listrik dasar.

    Fungsi pengosongan lambung : Diatur oleh pembukaan sfingter

    pilorus yang dipengaruhi oleh viskositas, volume, keasaman, aktivitas

    osmotik, keadaan fisik, serta oleh emosi, obat-obatan, dan olahraga.

    Pengosongan lambung diatur oleh faktor saraf dan hormonal, seperti

    kolesistokinin.

    2) Fungsi pencernaan dan sekresi

    a) Pencernaan protein oleh pepsin dan HCL dimulai disini; pencernaan

    karbohidrat dan lemak oleh amilase dan lipase dalam lambung kecil

    peranannya. Pepsin berfungsi memecah putih telur menjadi asam amino

    (albumin dan pepton). Asam garam (HCL) berfungsi mengasamkan

    makanan, sebagai antiseptik dan desinfektan, dan membuat suasana asam

    pada pepsinogen sehinhha menjadi pepsin.

    b) Sintesis dan pelepasan gastrin dipengaruhi oleh protein yang dimakan,

    peregangan antrum, alkalinisasi antrum, dan rangsangan vagus.

    c) Sekresi faktor intrinsik memungkinkan absorpsi vitamin B12 dari usus

    halus bagian distal.

  • 8/10/2019 ARYA Perforasi Gaster

    11/24

    11

    d) Sekresi mukus membentuk selubung yang melindungi lambung serta

    berfungsi sebagai pelumas sehingga makanan lebih mudah diangkut.

    e)

    Sekresi bikarbonat, bersama dengan sekresi gel mukus, tampaknya

    berperan sebagai barier dari asam lumen dan pepsin.

    Pengaturan sekresi lambung dapat dibagi menjadi fase sefalik, gastrik, dan

    intestinal. Fase sefalik sudah dimulai bahkan sebelum makanan masuk lambung,

    yaitu akibat melihat, mencium, memikirkan, atau mengecap makanan. Fase ini

    diperantarai seluruhnya oleh saraf vagus dan dihilangkan dengan vagotomi. Sinyal

    neurogenik yang menyebabkan fase sefalik berasal dari korteks serebri atau pusat

    nafsu makan. Impuls eferen kemudian dihantarkan melalui saraf vagus kelambung. Hal ini mengakibatkan kelenjar gastrik terangsang untuk menyekresi

    HCL, pepsinogen, dan menambah mukus. Fase sefalik menghasilkan sekitar 10%

    dari sekresi lambung normal yang berhubungan dengan makanan.

    Fase gastrik dimulai saat makanan mencapai antrum pilorus. Distensi

    antrum juga dapat menyebabkan terjadinya rangsangan mekanis dari resptor-

    reseptor pada dinding lambung. Impuls tersebut berjalan menuju medula melalui

    aferen vagus dan kembali ke lambung melalui eferen vagus; impuls ini

    merangsang pelepasan hormon gastrin dan secara langsung juga merangsang

    kelenjar-kelenjar lambung. Gastrin dilepas dari antrum dan kemudian dibawa oleh

    aliran darah menuju kelenjar lambung, untuk merangsang sekresi. Pelepasan

    gastrin juga dirangsang oleh PH alkali, garam empedu di antrum, dan terutama

    oleh protein makanan dan alkohol. Membran sel parietal di fundus dan korpus

    lambung mengandung reseptor untuk gastrin, histamin, dan asetilkolin, yang

    merangsang sekresi asam. Setelah makan, gastrin dapat bereaksi pada sel parietal

    secara langsung untuk sekresi asam dan juga dapat merangsang pelepasan

    histamin dari mukosa untuk sekresi asam.

    Fase sekresi gastrik menghasilkan lebih dari duapertiga sekresi lambung

    total setelah makan, sehingga merupakan bagian terbesar dari total

    sekresilambung harian yang berjumlah sekitar 2000 ml. Fase gastrik dapat

  • 8/10/2019 ARYA Perforasi Gaster

    12/24

    12

    terpengaruh oleh reseksi bedah pada antrum pilorus, sebab disinilah pembentukan

    gastrin.

    Fase intestinal dimulai oleh gerakan kimus dari lambung ke duodenum.

    Fase sekresi lambung diduga sebagian besar bersifat hormonal. Adanya protein

    yang tercerna sebagian dalam duodenum tampaknya merangsang pelepasan

    gastrin usus, suatu hormon yang menyebabkan lambung terus-menerus

    menyekresikan sejumlah kecil cairan lambung. Meskipun demikian, peranan usus

    kecil sebagai penghambat sekresi lambung jauh lebih besar.

    Distensi usus halus menimbulkan refleks enterogastrik, diperantarai oleh

    pleksus mienterikus, saraf simpatis dan vagus, yang menghambat sekresi dan

    pengosongan lambung. Adanya asam (PH kurang dari 2,5), lemak, dan hasil-hasil

    pemecahan protein menyebabkan lepasnya beberapa hormon usus. Sekretin,

    kolesitokinin, dan peptida penghambat gastrik (Gastric-inhibiting peptide, GIP),

    semuanya memiliki efek inhibisi terhadap sekresi lambung.

    Pada periode interdigestif (antara dua waktu pencernaan) sewaktu tidak ada

    pencernaan dalam usus, sekresi asam klorida terus berlangsung dalam kecepatan

    lambat yaitu 1 sampai 5 mEq/jam. Proses ini disebut pengeluaran asam basal

    (basal acid output, BAO) dan dapat diukur dengan pemeriksaan sekresi cairan

    lambung selama puasa 12 jam. Sekresi lambung normal selama periode ini

    terutama terdiri dari mukus dan hanya sedikit pepsin dan asam. Tetapi,

    rangsangan emosional kuat dapat meningkatkan BAO melalui saraf parasimpatis

    (vagus) dan diduga merupakan salah satu faktor penyebab terjadinya ulkus

    peptikum.

    B. PERFORASI GASTER

    Perforasi gastrointestinal adalah penyebab umum dari akut abdomen.

    Penyebab perforasi gastrointestinal adalah : ulkus peptik, inflamasi divertikulum

    kolon sigmoid, kerusakan akibat trauma, perubahan pada kasus penyakit Crohn,

    kolitis ulserasi, dan tumor ganas di sistem gastrointestinal. Perforasi paling sering

    adalah akibat ulkus peptik lambung dan duodenum. Perforasi dapat terjadi di

  • 8/10/2019 ARYA Perforasi Gaster

    13/24

    13

    rongga abdomen (perforatio libera) atau adesi kantung buatan (perforatio tecta).

    Pada anak-anak cedera yang mengenai usus halus akibat dari trauma tumpul perut

    sangat jarang dengan insidensinya 1-7 %. Sejak 30 tahun yang lalu perforasi pada

    ulkus peptikum merupakan penyebab yang tersering. Perforasi ulkus duodenum

    insidensinya 2-3 kali lebih banyak daripada perforasi ulkus gaster. Hampir 1/3

    dari perforasi lambung disebabkan oleh keganasan pada lambung. Sekitar 10-15%

    penderita dengan divertikulitis akut dapat berkembang menjadi perforasi bebas.

    Pada pasien yang lebih tua appendicitis acut mempunyai angka kematian

    sebanyak 35 % dan angka kesakitan 50 %. Faktor-faktor utama yang berperan

    terhadap angka kesakitan dan kematian pada pasien-pasien tersebut adalah kondisi

    medis yang berat yang menyertai appedndicitis tersebut.

    C. Etiologi

    Cedera tembus yang mengenai dada bagian bawah atau perut (contoh:

    trauma tertusuk pisau)

    Trauma tumpul perut yang mengenai lambung. Lebih sering ditemukan

    pada anak-anak dibandingkan orang dewasa.

    Obat aspirin, NSAID (misalnya fenilbutazon, antalgin,dan natrium

    diclofenac) serta golongan obat anti inflamasi steroid diantaranya

    deksametason dan prednisone. Sering ditemukan pada orang dewasa.

    Kondisi yang mempredisposisi : ulkus peptikum, appendicitis akut,

    divertikulosis akut, dan divertikulum Meckel yang terinflamasi.

    Appendicitis akut: kondisi ini masih menjadi salah satu penyebab umum

    perforasi usus pada pasien yang lebih tua dan berhubungan dengan hasil

    akhir yang buruk.

    Luka usus yang berhubungan dengan endoscopic : luka dapat terjadi oleh

    ERCP dan colonoscopy.

    Fungsi usus sebagai suatu komplikasi laparoscopic: faktor yang mungkin

    mempredisposisikan pasien ini adalah obesitas, kehamilan, inflamasi usus

    akut dan kronik dan obstruksi usus.

  • 8/10/2019 ARYA Perforasi Gaster

    14/24

    14

    Infeksi bakteri: infeksi bakteri ( demam typoid) mempunyai komplikasi

    menjadi perforasi usus pada sekitar 5 % pasien. Komplikasi perforasi pada

    pasien ini sering tidak terduga terjadi pada saat kondisi pasien mulai

    membaik.

    Penyakit inflamasi usus : perforasi usus dapat muncul pada paien dengan

    colitis ulceratif akut, dan perforasi ileum terminal dapat muncul pada

    pasien dengan Crohns disease.

    Perforasi sekunder dari iskemik usus (colitis iskemik) dapat timbul.

    Perforasi usus dapat terjadi karena keganasan didalam perut atau

    limphoma

    Radiotherapi dari keganasan cervik dan keganasan intra abdominal lainnya

    dapat berhubungan dengan komplikasi lanjut, termasuk obstruksi usus dan

    perforasi usus.

    Benda asing ( misalnya tusuk gigi atau jarum pentul) dapat menyebabkan

    perforasi oesophagus, gaster, atau usus kecil dengan infeksi intra

    abdomen, peritonitis, dan sepsis.

    D. Patofisologi

    Secara fisiologis, gaster relatif bebas dari bakteri dan mikroorganisme

    lainnya karena kadar asam intraluminalnya yang tinggi. Kebanyakan orang yang

    mengalami trauma abdominal memiliki fungsi gaster yang normal dan tidak

    berada pada resiko kontaminasi bakteri yang mengikuti perforasi gaster.

    Bagaimana pun juga mereka yang memiliki maslah gaster sebelumnya berada

    pada resiko kontaminasi peritoneal pada perforasi gaster. Kebocoran asam

    lambung kedalam rongga peritoneum sering menimbulkan peritonitis kimia. Bila

    kebocoran tidak ditutup dan partikel makanan mengenai rongga peritoneum,

    peritonitis kimia akan diperparah oleh perkembangan yang bertahap dari

    peritonitis bakterial. Pasien dapat asimptomatik untuk beberapa jam antara

    peritonitis kimia awal dan peritonitis bakterial lanjut.

  • 8/10/2019 ARYA Perforasi Gaster

    15/24

    15

    Mikrobiologi dari usus kecil berubah dari proksimal samapi ke distalnya.

    Beberapa bakteri menempati bagian proksimal dari usus kecil dimana, pada

    bagian distal dari usus kecil (jejunum dan ileum) ditempati oleh bakteri aerob

    (E.Coli) dan anaerob ( Bacteriodes fragilis (lebih banyak)). Kecenderungan

    infeksi intra abdominal atau luka meningkat pada perforasi usus bagian distal.

    Adanya bakteri di rongga peritoneal merangsang masuknya sel-sel

    inflamasi akut. Omentum dan organ-organ visceral cenderung melokalisir proses

    peradangan, mengahasilkan phlegmon (ini biasanya terjadi pada perforasi kolon).

    Hypoksia yang diakibatkannya didaerah itu memfasilisasi tumbuhnya bakteri

    anaerob dan menggangu aktifitas bakterisidal dari granulosit, yang manamengarah pada peningkatan aktifitas fagosit daripada granulosit, degradasi sel-sel,

    dan pengentalan cairan sehingga membentuk abscess, efek osmotik, dan

    pergeseran cairan yang lebih banyak ke lokasi abscess, dan diikuti pembesaran

    absces pada perut. Jika tidak ditangani terjadi bakteriemia, sepsis, multiple organ

    failure dan shock.

    E. Gejala klinik

    Nyeri perut hebat yang makin meningkat dengan adanya pergerakan disertai

    nausea, vomitus, pada keadaan lanjut disertai demam dan mengigil.

    F.

    Pemeriksaan fisik Pemeriksaan pada area perut: periksa apakah ada tanda-tanda eksternal

    seperti luka, abrasi, dan atau ekimosis. Amati pasien: lihat pola pernafasan

    dan pergerakan perut saat bernafas, periksa adanya distensi dan perubahan

    warna kulit abdomen. Pada perforasi ulkus peptikum pasien tidak mau

    bergerak, biasanya dengan posisi flexi pada lutut, dan abdomen seperti

    papan.

  • 8/10/2019 ARYA Perforasi Gaster

    16/24

    16

    Palpasi dengan halus, perhatikan ada tidaknya massa atau nyeri tekan. Bila

    ditemukan tachycardi, febris, dan nyeri tekan seluruh abdomen

    mengindikasikan suatu peritonitis. rasa kembung dan konsistensi sperti

    adonan roti mengindikasikan perdarahan intra abdominal.

    Nyeri perkusi mengindikasikan adanya peradangan peritoneum

    Pada auskultasi : bila tidak ditemukan bising usus mengindikasikan suatu

    peritonitis difusa.

    Pemeriksaan rektal dan bimanual vagina dan pelvis : pemeriksaan ini

    dapat membantu menilai kondisi seperti appendicitis acuta, abscess tuba

    ovarian yang ruptur dan divertikulitis acuta yang perforasi.

    G. Pemeriksaan Penunjang

    Sejalan dengan penemuan klinis, metode tambahan yang dapat dilakukan

    adalah : foto polos abdomen pada posisi berdiri, ultrasonografi dengan vesika

    urinaria penuh, CT-scan murni dan CT-scan dengan kontras. Jika temuan foto

    Rontgen dan ultrasonografi tidak jelas, sebaiknya jangan ragu untuk

    menggunakan CT-scan, dengan pertimbangan metode ini dapat mendeteksi cairan

    dan jumlah udara yang sangat sedikit sekali pun yang tidak terdeteksi oleh metode

    yang disebutkan sebelumnya.

    1. Radiologi

    Perforasi gastrointestinal adalah penyebab umum dari akut abdomen. Isi

    yang keluar dari perforasi dapat mengandung udara, cairan lambung dan

    duodenum, empedu, makanan, dan bakteri. Udara bebas atau

    pneumoperitoneum terbentuk jika udara keluar dari sistem gastrointestinal.

    Hal ini terjadi setelah perforasi lambung, bagian oral duodenum, dan usus

    besar. Pada kasus perforasi usus kecil, yang dalam keadaan normal tidak

    mengandung udara, jumlah udara yang sangat kecil dilepaskan. Udara

    bebas terjadi di rongga peritoneum 20 menit setelah perforasi.

  • 8/10/2019 ARYA Perforasi Gaster

    17/24

    17

    Manfaat penemuan dini dan pasti dari perforasi gaster sangat penting,

    karena keadaan ini biasanya memerlukan intervensi bedah. Radiologis

    memiliki peran nyata dalam menolong ahli bedah dalam memilih prosedur

    diagnostik dan untuk memutuskan apakah pasien perlu dioperasi. Deteksi

    pneumoperitoneum minimal pada pasien dengan nyeri akut abdomen

    karena perforasi gaster adalah tugas diagnostik yang paling penting dalam

    status kegawatdaruratan abdomen. Seorang dokter yang berpengalaman,

    dengan menggunakan teknik radiologi, dapat mendeteksi jumlah udara

    sebanyak 1 ml. dalam melakukannya, ia menggunakan teknik foto

    abdomen klasik dalam posisi berdiri dan posisi lateral decubitus kiri.

    Untuk melihat udara bebas dan membuat interpretasi radiologi

    dapat dipercaya, kualitas film pajanan dan posisi yang benar sangat

    penting. Setiap pasien harus mengambil posisi adekuat 10 menit sebelum

    pengambilan foto, maka, pada saat pengambilan udara bebas dapat

    mencapai titik tertinggi di abdomen. Banyak peneliti menunjukkan

    kehadiran udara bebas dapat terlihat pada 75-80% kasus. Udara bebas

    tampak pada posisi berdiri atau posisi decubitus lateral kiri.

    Pada kasus perforasi karena trauma, perforasi dapat tersembunyi dan

    tertutup oleh kondisi bedah patologis lain. Posisi supine menunjukkan

    pneumoperitoneum pada hanya 56% kasus. Sekitar 50% pasien

    menunjukkan kumpulan udara di abdomen atas kanan, lainnya adalah

    subhepatika atau di ruang hepatorenal. Di sini dapat terlihat gambaran oval

    kecil atau linear. Gambaran udara bentuk segitiga kecil juga dapat tampak

    di antara lekukan usus. Meskipun, paling sering terlihat dalam bentuk

    seperti kubah atau bentuk bulan setengah di bawah diafragma pada posisi

    berdiri. Football sign menggambarkan adanya udara bebas di atas

    kumpulan cairan di bagian tengah abdomen.

    2. Ultrasonografi

    Ultrasonografi adalah metode awal untuk kebanyakan kondisi akut

    abdomen. Pemeriksaan ini berguna untuk mendeteksi cairan bebas dengan

    berbagai densitas, yang pada kasus ini adalah sangat tidak homogen

  • 8/10/2019 ARYA Perforasi Gaster

    18/24

    18

    karena terdapat kandungan lambung. Pemeriksaan ini khususnya berharga

    untuk mendeteksi cairan bebas di pelvik kecil menggunakan teknik

    kandung kemih penuh. Kebanyakan, ultrasonografi tidak dapat mendeteksi

    udara bebas.

    3.

    CTscan

    CT scan abdomen adalah metode yang jauh lebih sensitif untuk

    mendeteksi udarasetelah perforasi, bahkan jika udara tampak seperti

    gelembung dan saat pada foto rontgen murni dinyatakan negatif. Oleh

    karena itu, CT scan sangat efisien untuk deteksi diniperforasi gaster.

    Ketika melakukan pemeriksaan, kita perlu menyetel jendelanya agardapat

    membedakan antara lemak dengan udara, karena keduanya tampak sebagai

    area hipodens dengan densitas negatif. Jendela untuk parenkim paru

    adalah yang terbaik untuk mengatasi masalah ini. Saat CT scan dilakukan

    dalam posisi supine, gelembung udara pada CT scan terutama berlokasi di

    depan bagian abdomen. Kita dapat melihat gelembung udara bergerak jika

    pasien setelah itu mengambil posisi decubitus kiri. CT scan juga jauh lebih

    baik dalam mendeteksi kumpulan cairan di bursa omentalis dan

    retroperitoneal. Walaupun sensitivitasnya tinggi, CT scan tidak selalu

    diperlukan berkaitan dengan biaya yang tinggi dan efek radiasinya.

    Jika kita menduga seseorang mengalami perforasi, dan udara bebas tidak

    terlihat pada scan murni klasik, kita dapat menggunakan substansi kontras

    nonionik untuk membuktikan keraguan kita. Salah satu caranya adalah

    dengan menggunakan udara melalui pipa nasogastrik 10 menit sebelum

    scanning. Cara kedua adalah dengan memberikan kontras yang dapat larutsecara oral minimal 250 ml 5 menit sebelum scanning, yang membantu

    untuk menunjukkan kontras tapi bukan udara. Komponen barium tidak

    dapat diberikan pada keadaan ini karena mereka dapat menyebabkan

    pembentukkan granuloma dan adesi peritoneum. Beberapa penulis

    menyatakan bahwa CT scan dapat memberi ketepatan sampai 95%.

  • 8/10/2019 ARYA Perforasi Gaster

    19/24

    19

    H. Penatalaksanaan

    Penderita yang lambungnya mengalami perforasi harus diperbaiki keadaan

    umumnya sebelum operasi. Pemberian cairan dan koreksi elektrolit, pemasangan

    pipa nasogastrik, dan pemberian antibiotik mutlak diberikan. Jika gejala dan

    tanda-tanda peritonitis umum tidak ada, kebijakan nonoperatif mungkin

    digunakan dengan terapi antibiotik langsung terhadap bakteri gram-negatif dan

    anaerob.

    Tujuan dari terapi bedah adalah :

    1) Koreksi masalah anatomi yang mendasari

    2) Koreksi penyebab peritonitis3) Membuang setiap material asing di rongga peritoneum yang dapatmenghambat

    fungsi leukosit dan mendorong pertumbuhan bakteri (seperti darah, makanan,

    sekresi lambung).

    Laparotomi dilakukan segera setelah upaya suportif dikerjakan. Jahitan saja

    setelah eksisi tukak yang perforasi belum mengatasi penyakit primernya, tetapi

    tindakan ini dianjurkan bila keadaan umum kurang baik, penderita usia lanjut dan

    terdapat peritonitis purulenta. Bila keadaan memungkinkan, tambahan tindakan

    vagotomi dan antrektomi dianjurkan untuk mencegah kekambuhan.

    Perforasi gaster pada periode neonatal

    Meskipun perforasi gaster jarang terjadi, penyakit ini lebih sering terjadi pada

    anak daripada dewasa, dan biasanya terjadi di ICU neonatal. Tiga mekanisme

    telah diajukan untuk perforasi gaster pada neonatal: traumatik, iskemi dan

    spontan. Etiologi spesifik dapat sulit ditentukan karena bayi biasanya sakit dan

    patologi aktual menyediakan hanya sedikit petunjuk. Kebanyakan perforasi gaster

    adalah akibat trauma iatrogenik.

    Cedera paling umum adalah akibat pemasangan pipa orogastrik atau nasogastrik

    yang terlalu bertenaga. Perforasi biasanya di sepanjang kurvatura mayor dan

    tampak sebagai luka tusuk atau laserasi pendek. Perforasi gaster traumatik dapat

    muncul sebagai akibat distensi gaster yang hebat selama ventilasi tekanan positif

    selama resusitasi bag-mask atau ventilasi mekanik untuk gagal napas.

  • 8/10/2019 ARYA Perforasi Gaster

    20/24

    20

    Mekanismeperforasiiskemiksulitditerangkankarenakasusinidihubungkandenganko

    ndisi stress fisiologisberatsepertiprematuritashebat, sepsis, danasfiksia neonatal.

    Perforasigastrikiskemiktelahdilaporkandalamhubungandenganenterokolitisnekroti

    kans.Karena stress ulcer gastertelahdilaporkanpadaberbagaibayi yang sakitkritis,

    telahdiajukanbahwaperforasigastersebagaiakibatdarinekrosistransmural.

    Perforasigasterspontanpernahdilaporkanterjadipadabayi yang sehat,

    biasanyadalamminggupertamakehidupanterutamaantaraharike 2 sampaike

    7.Istilahspontanmenyatakanpenyebab yang

    bukanakibatenterokolitisnekrotikanatauiskemia, trauma dariintubasigastrik,

    obstruksi intestinal atauinsuflasiaksidentalselamabantuanventilasi.Meskipun stress

    perinatal danprematuritastidakumumdihubungkan, tidakadafaktorpredisposisi

    yang dapatdiidentifikasipadasetidaknya20%kasus.

    Satuhipotesisadalahbahwaperforasispontanberkaitandengandefekkongenitaldindin

    gmuskulergaster.Namunpenemuanpatologis yang

    samabelumpernahdilaporkan.Perforasigastroduodenaltelahdihubungkandenganter

    api steroid postnatal untukmencegahatauterapi

    BPD.Kebanyakanbayidiberimakansecara normal

    sampaisaatterjadiperforasi.Gambaranpatologisdankliniskonsistendenganoverdiste

    nsimekanikdaripadaiskemiasebagaipenyebabperforasi.Tandadangejalaperforasigas

    terbiasanyamerekadengangejalaakut abdomen disertai sepsis

    dangagalnapas.Pemeriksaan abdominal adanyadistensi abdominal yang

    signifikan.Vomitus adalahgejala yang

    tidakkonsisten.Konfirmasiradiografiakanpneumoperitoneummasifadalahsugestifdanstudikontrasuntukmengkonfirmasi diagnosis tidakdiindikasikan. Tanda-

    tandasyokhipovolemikdan sepsis

    melengkapigambaranklinik.Perforasipadabayibarulahirmerupakankegawatdarurata

    nbedah.Karenaukuran yang besardantempatperforasi yang proksimal, bayi-

    bayiinidapatmendapatpneumoperitoneumdenganprogresifitascepatyang

    dihubungkandenganbahayakardiopulmoner.

    Sebelumintervensibedah, selamaevaluasidanresusitasibayi, dekompresijarum

  • 8/10/2019 ARYA Perforasi Gaster

    21/24

    21

    abdomen

    dengankateterintravenabesarmungkindiperlukan.Pipanasogastriksebaiknyadipasan

    gketikaresusitasicepatdikerjakan.Padabayidenganberatlahir yang sangatrendah

    yang mengalamiperforasiterisolasi, drainse peritoneal

    sajadapattercukupi.Udarabebaspersistenatauasidosisberkelanjutandanbukti

    peritonitis

    mengamanatkaneksplorasibedah.Perbaikanbedahkebanyakanperforasiterdiridaride

    bridemandanpenutupandua lapis

    gaster.Suatugastrostomimungkinmenjamin.Reseksilambungsignifikansebaiknyadi

    hindari.kerusakanseringmelibatkandinding posterior lambungsepanjangkurvatura

    mayor membuatpembagianomentumgastrokolikdaneksplorasidindinglambung

    posterior diperlukanbahkanjikagangguanditemukanjuga di dinding anterior. Area

    multipeldaricederaharusdikecualikan.Terapisuportif yang baik post

    operatifbersamadenganpenggunaanantibiotikspektrumluassecaraintravenadiperluk

    an.

    Faktor yang paling penting yang

    mempengaruhiangkaketahananhiduptampaknyaadalah interval antara onset

    gejaladandimulainyaterapidefinitif, luaskontaminasiperitonel,

    derajatprematuritasdankeparahankonsekuensiasfiksia.Berkaitandenganmasalah-

    masalah yang berhubungandengan sepsis

    dangagalnapasseringditemukanpadabayiprematur,

    angkamortalitasperforasigastermenjaditinggi, berkisarantara 45% sampai 58%.

    I. Komplikasi

    Komplikasi pada perforasi gaster, sebagai berikut:

    1) Infeksi Luka, angka kejadian infeksi berkaitan dengan muatan bakteri pada

    gaster

    2) Kegagalan luka operasi

  • 8/10/2019 ARYA Perforasi Gaster

    22/24

    22

    Kegagalan luka operasi (kerusakan parsial atau total pada setiap lapisan luka

    operasi) dapat terjadi segera atau lambat.

    Faktor-faktor berikut ini dihubungkan dengan kegagalan luka operasi :

    Malnutrisi

    Sepsis

    Uremia

    Diabetes mellitus

    Terapi kortikosteroid

    Obesitas

    Batuk yang berat

    Hematoma (dengan atau tanpa infeksi)

    3) Abses abdominal terlokalisasi

    4) Kegagalan multiorgan dan syok septic :

    a)Septikemia adalah proliferasi bakteri dalam darah yang menimbulkan

    manifestasi sistemik, seperti kekakuan, demam, hipotermi (pada septikemia

    gram negatif dengan endotoksemia), leukositosis atau leukopenia (pada

    septikemia berat), takikardi, dan kolaps sirkuler.

    b)Syok septik dihubungkan dengan kombinasi hal-hal berikut :

    Hilangnya tonus vasomotor

    Peningkatan permeabilitas kapiler

    Depresi myokardial

    Pemakaian leukosit dan trombosit

    Penyebaran substansi vasoaktif kuat, seperti histamin, serotonin

    danprostaglandin, menyebabkan peningkatan permeabilitas kapiler

    Aktivasi komplemen dan kerusakan endotel kapiler

    c) Infeksi gram-negatif dihubungkan dengan prognosis yang lebih buruk dari

    gram-positif, mungkin karena hubungan dengan endotoksemia.

    5) Gagal ginjal dan ketidakseimbangan cairan, elektrolit, dan pH

    6) Perdarahan mukosa gaster. Komplikasi ini biasanya dihubungkan dengan

    kegagalan sistem multipel organ dan mungkin berhubungan dengan defek

  • 8/10/2019 ARYA Perforasi Gaster

    23/24

    23

    proteksi oleh mukosa gaster

    7) Obstruksi mekanik, sering disebabkan karena adesi postoperatif

    8) Delirium post-operatif. Faktor berikut dapat menyebabkan predisposisi

    delirium postoperatif:

    a) Usia lanjut

    b) Ketergantungan obat

    c) Demensia

    d) Abnormalitan metabolik

    e) Infeksi

    f) Riwayat delirium sebelumnya

    g) Hipoksia

    h) Hipotensi Intraoperatif/postoperative

    J. Prognosis

    Apabila tindakan operasi dan pemberian antibiotik berspektrum luas cepat

    dilakukan maka prognosisnya dubia ad bonam. Sedangkan bila diagnosis,

    tindakan, dan pemberian antibiotik terlambat dilakukan maka prognosisnya

    menjadi dubia ad malam.

    Hasil terapi meningkat dengan diagnosis dan penatalaksanaan dini. Faktor-faktor

    berikut akan meningkatkan resiko kematian :

    1) Usia lanjut

    2) Adanya penyakit yang mendasari sebelumnya

    3) Malnutrisi

    4) Timbulnya komplikasi

  • 8/10/2019 ARYA Perforasi Gaster

    24/24

    DAFTAR PUSTAKA

    1. Pieter, John, editor : Sjamsuhidajat,R. dan De Jong, Wim, Bab 31 :

    Lambung dan Duodenum, Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi 2, EGC : Jakarta,

    2004. Hal. 541-59.

    2. Kapita Selekta Kedokteran, Edisi Ketiga, Jilid 2, editor : Mansjoer, Arif.,

    Suprohalta., Wardhani, Wahyu Ika., Setiowulan, Wiwiek., Fakultas

    Kedokteran UI, Media Aesculapius, Jakarta : 2000

    3.

    Sylvia A.Price, Lorraine M. Wilson, Patofisiologi Konsep Klinis proses-

    proses penyakit volume 1, Edisi 6, EGC : Jakarta, 2006

    4. http://www.medcyclopaedia.com/library/topics/volume_vii/g/gastric_ruptu

    re Gharehbaghy, Manizheh M., Rafeey, Mandana., Acute Gastric

    Perforation in Neonatal Period, available fromwww.medicaljournal-

    ias.org/14_2/Gharehbaghy.pdf

    5. Sofi, Amela., Beli, erif., Linceder, Lidija., Vrci, Dunja., Early

    radiological diagnostics of gastrointestinal perforation

    http://www.medicaljournal-ias.org/14_2/Gharehbaghy.pdfhttp://www.medicaljournal-ias.org/14_2/Gharehbaghy.pdfhttp://www.medicaljournal-ias.org/14_2/Gharehbaghy.pdfhttp://www.medicaljournal-ias.org/14_2/Gharehbaghy.pdf