peritonitis umum-perforasi appendisitis
DESCRIPTION
Peritonitis umum-perforasi appendisitisTRANSCRIPT
RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten2015
PRESENTASI KASUS
Perforasi Appendisitis
IDENTITAS PASIEN
Nama : S.RUsia : 28 tahunJenis Kelamin : Laki-lakiAlamat : Kaligayam wedi KlatenPekerjaan : BuruhPendidikan : SMATanggal Masuk : 15 Januari 2015No. Rekam Medis : 33 xxxx
ANAMNESIS
Keluhan Utama:◦Nyeri perut kanan bawah
ANAMNESISRiwayat Penyakit Sekarang:
Kira kira 7 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh nyeri perut kanan bawah yang memberat saat berjalan, demam (+), mual (+), tidak nafsu makan (+), muntah (-), BAK (+), BAB (+) -> berobat sendiri, diberi obat 3 hari -> tidak ada perbaikan. Pasien menyangkal ada nyeri di sekitar umblikus.
Hari masuk rumah sakit pasien mengeluh perut kembung, nyeri seluruh perut, demam (+), mual (+), muntah (+) isi makanan, tidak nafsu makan, BAB (-) sejak 7 hari lalu, flatus (+), BAK (+)
ANAMNESISRiwayat Penyakit Dahulu
◦ Riwayat trauma abdomen sebelumnya disangkal◦ Riwayat DM, HT, asma, dan alergi disangkal
ANAMNESISRiwayat Penyakit Keluarga
◦ Riwayat penyakit serupa disangkal◦ Riwayat hipertensi, DM, asma, dan alergi disangkal
Pemeriksaan fisikKeadaan Umum
◦Sedang, compos mentis (GCS E4V5M6)Vital Signs
◦TD : 120/80 mmHg◦N : 80 kpm◦RR : 24 kpm◦Suhu : 38,1o Celcius◦Vas score : 3-4
Kepala◦Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Leher◦JVP tidak meningkat, lnn tak teraba
Thoraks PulmoANTERIOR POSTERIOR
Inspeksi DD<DP, retraksi dinding dada (-), SIC melebar (-)
DD<DP, retraksi dinding dada (-), SIC melebar (-)
Palpasi Fremitus taktil pulmo dex & sin
simetris
Fremitus taktil pulmo dex & sin
simetrisPerkusi Sonor pada pulmo
dex & sinSonor pada pulmo
dex & sinAuskultasi Vesikular, RBB (-),
Whz (-)Vesikular, RBB (-),
Whz (-)
Thoraks Cor◦Inspeksi: IC tak terlihat◦Palpasi:IC teraba di SIC V LMCS◦Perkusi: Cardiomegali (-)◦Auskultasi: S1-2 reguler, S3 (-), thrill (-), gallop (-)
Abdomen◦Inspeksi: Distensi (+), DC (-), DS (-)◦Auskultasi: Bising usus (+) menurun◦Perkusi: hipertimpani (+), pekak hepar hilang◦Palpasi: Nyeri tekan (+) seluruh lapang perut,
defans muskuler (-), massa (-), hepar/lien sulit dinilai
Ekstremitas• akral hangat, edema (-), CRT < 2d
Rectal Touche: TMSA dalam batas normal, mukosa licin, ampula tidak kolaps, nyeri tekan di seluruh arah jam, massa (-), feses (+), STLD (-)
PEMERIKSAAN PENUNJANGDarah Rutin
15/01/15 17/01/15 21/01/15AL 10.8 13,3 + 4,4AE 5.1 4,0 4,0Hb 12.4 10 - 10 -Hct 38 30 - 32 -MCV 76 - 76 - 79MCH 25 - 25 - 25 -
MCHC 32 33 32AT 233 317 159
15/01/15BUN 30
Kreatinin 0,85AST 93 +ALT 40,8
Px penunjang (lanjutan)
Rontgen thoraks◦Pulmo dan cor dalam batas normal
DiagnosisPeritonitis umum e.c suspek perforasi appendisitis
PLAN• Pro Laparotomi Appendektomi cito• Pasang NGT dan DC• Puasa• Inj ceftriaxone 1gr/12j• Inj Metronidazole 500 mg/ 8j• Inj ketorolac 30mg /8j• Inj ranitidine 50mg/12j• IVFD RL 30tpm
PEMBAHASANPeritonitis
Pengertian
Peritonitis adalah inflamasi pada peritoneum◦ Berdasarkan lokasi localized & diffuse◦ Berdasarkan patogenesis infectious atau steril
Peritonitis infeksi diklasifikasikan menjadi:◦ Primer penyebaran hematogen, pada pasien
immunocompromised◦ Sekunder akibat proses patologis pada organ lain,
seperti perforasi dan trauma◦ Tersier reinfeksi setelah terapi awal yang adekuat
Pada peritonitis sekunder terjadi perforasi kebocoran udara atau cairan distensi abdomen
Harrison 16 ed, 2005
Etiologi
Penyebab peritonitis sekunder:Apendisitis perforasi Perforasi ulkus gaster atau duodenal Perforasi kolon (sigmoid) karena diverticulitis Kanker Strangulasi usus kecil
Akses bakterial dapat melalui◦ Perforated viscus◦ Penetrating wound◦ Chronic peritoneal dialysis catheter
Harrison 16 ed, 2005
Etiologi
Predominansi bakteri penyebab peritonitis sekunder:•Upper GI track bakteri gram positif•Lower GI track bakteri gram negatif
Peritonitis seringnya disebabkan oleh polimikrobial, baik bakteri anaerob maupun aerob
Harrison 16 ed, 2005
Manifestasi Klinis
Anamnesisa. Abdominal painb. Perut kembungc. Muald. Muntahe. Nafsu makan berkurang
Pemeriksaan Fisik◦ Demam (> 38o C)◦ Takikardi, dehidrasi, hipotensi◦ Tenderness◦ Defans muskuler◦ Distensi abdomen◦ Peristaltik menurun (hipoaktif atau absen)◦ Perkusi hipertimpani◦ Leukositosis◦ Asidosis
Harrison 16 ed, 2005
Sabiston 19 th ed, 2012
Lokasi nyeri yang tiba-tiba yang sangat parah pada kasus acute abdomen.
Pada perforated ulcer nyeri terutama dirasakan di regio epigastrium.
Mekanisme nyeri perut karena ulkus gaster atau duodenal tidak diketahui pasti.
Kemungkinan: aktivasi asam oleh reseptor kimia pada duodenum; meningkatnya sensitivas duodenum terhadap cairan empedu
dan pepsin; perubahan motilitas gastroduodenal
Angka kejadian komplikasi suatu ulkus gaster/duodenum untuk terjadi perforasi 6-7%
Insidensi perforasi pada usia lanjut lebih tinggi karena terdapat peningkatan penggunaan NSAIDs
Komplikasi lanjut: ◦ ulkus duodenal cenderung penetrasi ke posterior
pancreatitis ◦ Ulkus gaster cenderung penetrasi ke lobus hepar kiri
Harrison 16 ed, 2005Patologi
Penunjang Radiologis
Plain abdomen 3 posisi: Udara bebas di rongga peritoneum (80% kasus)Penebalan peritoneumDilatasi usus besar dan kecil dengan edema pada
dinding ususPsoas line mengabur
USG: Identifikasi udara bebas atau abses (90% kasus)
CT-scan: Identifikasi udara bebas atau abses (100% kasus)
Harrison 16 ed, 2005
Penanganan Kasus
Sabiston 19 th ed, 2012
Prinsip Terapi
Prinsip terapi berupa:1. Koreksi underlying process (perforasi)2. Administrasi antibiotik sistemik3. Suportif terapi untuk mencegah komplikasi
rehidrasi, koreksi abnormalitas elektrolit
Harrison 16 ed, 2005
Koreksi Underlying Process
Intervensi definitif (dengan intervensi bedah/operasi)
Mengembalikan fungsi anatomis dan menghilangkan sumber kontaminasi bakteri
Memperbaiki gangguan fungsi maupun anatomis yang menyebabkan infeksi
Indikasi dilakukannya operasi:◦Perdarahan GI tract◦Perforasi GI tract◦Obstruksi gastric outlet
Antibiotik Sistemik
Antibiotik:◦ Infeksi pada kavitas abdomen membutuhkan antibiotik untuk
gram-positif maupun gram-negatif, serta untuk bakteri anaerob◦ Antipseudomonas direkomendasikan untuk pasien yang sudah
mendapat terapi antibiotik sebelumnya atau sudah mondok di rumah sakit
◦ Tidak ada terapi spesifik yang lebih superior dibanding terapi lain.
◦ Antibiotik yang digunakan: cefotaxim, gentamicin, ampicilin, sulfamethoxazole.
◦ Cefotaxime (cephalosporin gen-3) sama efektifnya dengan kombinasi ampicilin/aminoglikosida. Namun cefotaxime tidak efektif untuk bakteri enterococci (5% kasus).
Prognosis
Mortality rate < 10% untuk uncomplicated peritonitis, berkaitan dengan ulkus perforasi atau ruptur appendix atau diverticulum
Mortality rate > 40% pada elderly, pasien dengan underlying disease, dan ketika peritonitis > 48 jam
Factors predict worse outcomes:a. Usia lanjut, b. Malnutrisi, c. Adanya kanker, d. Tingginya skor APACHE II, e. Terjadinya disfungsi organ preoperatif, f. Terjadinya complex abscesses, and g. Failure to improve kurang dari 24-72 jam setelah terapi
yang adekuat.
Referensi
Harrison, 16ed, 2005Daley, BJ. 2013. Peritonitis and Abdominal Sepsis. Dalam Medscape
Reference http://emedicine.medscape.com/, last updated 18 April 2013
Sofic, A., Beslic, S., Linceder, L., Vrcic D., 2006. Early radiological diagnostic of gastrointestinal perforation. Radiol Oncol 2006, 40(2): 67-72
Coppolino, FF, et.al. 2013. Gastrointestinal perforation: ultrasonographic diagnosis. Critical Ultrasound Journal 2013. 5 (Suppl 1):54