PRESENTASI KASUS

Nama mahasiswa : Gatot Triwono

Pembimbing

: Dr.med. Lie A Dharmawan. SpB.SpBTKV. Kepaniteraan Klinik Ilmu bedah

Bagian Bedah Rumah Sakit Husada

Universitas Kristen Krida Wacana

Jakarta, November 2005I. IDENTITAS PASIENNama

:Tn. SUmur

:33Tahun

Jenis kelamin

:Laki-laki

Pekerjaan

:KaryawanAgama

:BuddhaAlamat

:Diketahui

Tanggal masuk RS Husada:25 November 2005, Pkl. 21.54 WIB

II. ANAMNESA

Autoanamnesa30 November 2005, Pkl. 09.30 WIB

Keluhan Utama : Berak-berak cair sejak 3 bulan smrsKeluhan Tambahan :Perut terasa kenacang, sakit perut sebelum bab, mual, muntah.Riwayat penyakit sekarang :

Sejak + 3 bulan smrs pasien mengalami berak-berak cair dengan sedikit ampas, berak tidak mengandung darah ataupun lendir, jumlah banyak, frekwensi sebanyak 2-3x sehari. Setiap sebelum bab, pasien merasa perutnya sakit seperti diremas-remas. Pasien juga merasa perutnya kencang (seperti ditarik), kembung, mual +, muntah +. Pasien mengatakan nafsu makannya berkurang dan berat badannya turun sebanyak 5 kg dalam 4 bulan terakhir. Pasien juga mengatakan dirinya kadang mengalami batuk yang tidak berdahak.

Riwayat tatoo demam terus-menerus, disangkal oleh pasien. Pasien mengaku dulu sering memakai ecstasy.Riwayat BAK : Sebelum sakit : Lancar, warna kuning jernih.Riwayat BAB : Sejak + 3 bulan smrs berak-berak cair dengan sedikit ampas,

lendir-, darah -. Riwayat makan : Jumlah sedikit, 3x/hari.Riwayat penyakit dahulu :

Riwayat sakit maag + Riwayat memakai ecstasy

Riwayat hipertensi dan jantung disangkal

Riwayat DM disangkal

Riwayat penyakit paru-paru disangkal

Riwayat Asma dan alergi disangkal

Riwayat penyakit keluarga :

Riwayat hipertensi dan jantung disangkal

Riwayat DM disangkal

Riwayat penyakit paru-paru disangkal

Riwayat Asma dan alergi disangkal

III.PEMERIKSAAN FISIKA. STATUS GENERALIS1.Keadaan Umum

Pasien tampak sakit sedang

2. Kesadaran

Compos mentis; GCS: E = 4, V = 5, M = 6 ( 153.Tanda-tanda Vital

Tekanan darah : 100/70 mmHg

Nadi : 84x/mnt

Suhu

: 37,3 C

RR : 20x/mnt

4.Kepala

Bentuk normal, rambut berwarna hitam, terdistribusi merata, tidak mudah dicabut, tidak teraba benjolan.

5.Mata

Bentuk normal, kedudukan kedua bola mata simetris, palpebra sup et inf tidak oedema, konjungtiva pucat, sclera tidak ikterik, kornea jernih, pupil bulat, isokor, 3mm, RC +/+.

6.Hidung

Bentuk normal, Terpasang NGT keluar cairan berwarna hijau7.Telinga

Bentuk normal, CAE lapang, sekret -/-, serumen -/-

8.Mulut

Bentuk normal, perioral sianosis (-), bibir tidak kering, lidah tidak kotor, faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1 tenang.

9.Leher

Bentuk normal, KGB tidak teraba membesar.

10.Thorax

Paru :

(I)Bentuk normal, tampak simetris dalam statis dan dinamis, retraksi suprasternal (-)

(Pa)Stem fremitus kanan kiri sama kuat

(Pe)Sonor pada kedua lapang paru

(A) Suara nafas vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/-

Jantung :

(I)Pulsasi ictus cordis tidak tampak

(Pa)Pulsasi ictus cordis teraba di i.c.s. V midclavicular line sinistra,

kuat angkat

(Pe) Redup pada ; batas atas: i.c.s. II parasternal line sinistra.

batas kanan : i c s. IV midsternal line

batas kiri:i.c.s. V midclavicular line sinistra.

(A) Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)

11.Abdomen

Lihat status lokalis

12.Genitalia eksterna

Laki-laki, tidak tampak tanda-tanda radang.13.Ekstremitas sup et inf

Bentuk normal, deformitas (-), oedema (-)

14.Kulit

Sawo matang, turgor baik

B. STATUS LOKALIS BEDAHRegio Abdomen:

I: Datar, tidak tampak benjolan, gambaran vena dan usus.Terdapat luka bekas operasi sepanjang + 20 Cm tertutup kasa, terpasang drain.

Pa: Supel, nyeri tekan + pada seluruh bagian abdomen.Pe:Timpani

A:Bising Usus + lemahIV.PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium 25/11/2005Darah :

Hemoglobin : 11,5 gr/dl (13-16 gr/dl) Leukosit

: 12.700 /UL (5.000-10.000/uL) Trombosit

: 517.000/UL (250.000-350.000/uL) Hematokrit: 33 % (40-54%) Ureum

: 34 mg/dl (10-50 mg/dl) Kreatinin

: 1,0 mg/dl (0,5-0,8 mg/l) Kalium

: 3.81 mEq/L (3,1-5,1 mEq/L) Natrium : 138 mEq/L (136-145 mEq/L) Klorida : 102 mEq/L (98-107 mEq/L) GDS

: 99 (