Nama mahasiswa : Gatot Triwono

Pembimbing : Dr.med. Lie A Dharmawan.

SpB.SpBTKV.

1

Kepaniteraan Klinik Ilmu bedah

Bagian Bedah Rumah Sakit Husada

Universitas Kristen Krida Wacana

Jakarta, November 2005I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. S

Umur : 33Tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Karyawan

Agama : Buddha

Alamat : Diketahui

Tanggal masuk RS Husada : 25 November 2005, Pkl. 21.54 WIB

II. ANAMNESA

Autoanamnesa 30 November 2005, Pkl. 09.30 WIB

Keluhan Utama : Berak-berak cair sejak 3 bulan smrs

Keluhan Tambahan : Perut terasa kenacang, sakit perut sebelum bab,

mual, muntah.

Riwayat penyakit sekarang :

Sejak + 3 bulan smrs pasien mengalami berak-berak cair dengan sedikit

ampas, berak tidak mengandung darah ataupun lendir, jumlah banyak, frekwensi

sebanyak 2-3x sehari. Setiap sebelum bab, pasien merasa perutnya sakit seperti

diremas-remas. Pasien juga merasa perutnya kencang (seperti ditarik), kembung,

mual +, muntah +. Pasien mengatakan nafsu makannya berkurang dan berat

2

badannya turun sebanyak 5 kg dalam 4 bulan terakhir. Pasien juga mengatakan

dirinya kadang mengalami batuk yang tidak berdahak.

Riwayat tatoo demam terus-menerus, disangkal oleh pasien. Pasien

mengaku dulu sering memakai ecstasy.

Riwayat BAK : Sebelum sakit : Lancar, warna kuning jernih.

Riwayat BAB : Sejak + 3 bulan smrs berak-berak cair dengan sedikit ampas,

lendir-, darah -.

Riwayat makan : Jumlah sedikit, 3x/hari.

Riwayat penyakit dahulu :

- Riwayat sakit maag +

- Riwayat memakai ecstasy

- Riwayat hipertensi dan jantung disangkal

- Riwayat DM disangkal

- Riwayat penyakit paru-paru disangkal

- Riwayat Asma dan alergi disangkal

Riwayat penyakit keluarga :

- Riwayat hipertensi dan jantung disangkal

- Riwayat DM disangkal

- Riwayat penyakit paru-paru disangkal

- Riwayat Asma dan alergi disangkal

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS GENERALIS

1. Keadaan Umum

3

Pasien tampak sakit sedang

2. Kesadaran

Compos mentis; GCS : E = 4, V = 5, M = 6 15

3. Tanda-tanda Vital

Tekanan darah : 100/70 mmHg Nadi : 84x/mnt

Suhu : 37,3 °C RR : 20x/mnt

4. Kepala

Bentuk normal, rambut berwarna hitam, terdistribusi merata, tidak mudah

dicabut, tidak teraba benjolan.

5. Mata

Bentuk normal, kedudukan kedua bola mata simetris, palpebra sup et inf

tidak oedema, konjungtiva pucat, sclera tidak ikterik, kornea jernih, pupil

bulat, isokor, Ф 3mm, RC +/+.

6. Hidung

Bentuk normal, Terpasang NGT keluar cairan berwarna hijau

7. Telinga

Bentuk normal, CAE lapang, sekret -/-, serumen -/-

8. Mulut

Bentuk normal, perioral sianosis (-), bibir tidak kering, lidah tidak kotor,

faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1 tenang.

9. Leher

Bentuk normal, KGB tidak teraba membesar.

10. Thorax

Paru :

(I) Bentuk normal, tampak simetris dalam statis dan dinamis, retraksi

suprasternal (-)

(Pa) Stem fremitus kanan kiri sama kuat

(Pe) Sonor pada kedua lapang paru

(A) Suara nafas vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/-

4

Jantung :

(I) Pulsasi ictus cordis tidak tampak

(Pa) Pulsasi ictus cordis teraba di i.c.s. V midclavicular line sinistra,

kuat angkat

(Pe) Redup pada ; batas atas : i.c.s. II parasternal line sinistra.

batas kanan : i c s. IV midsternal line

batas kiri : i.c.s. V midclavicular line sinistra.

(A) Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)

11. Abdomen

Lihat status lokalis

12. Genitalia eksterna

Laki-laki, tidak tampak tanda-tanda radang.

13. Ekstremitas sup et inf

Bentuk normal, deformitas (-), oedema (-)

14. Kulit

Sawo matang, turgor baik

B. STATUS LOKALIS BEDAH

Regio Abdomen:

I: Datar, tidak tampak benjolan, gambaran vena dan usus.

Terdapat luka bekas operasi sepanjang + 20 Cm tertutup kasa,

terpasang drain.

Pa: Supel, nyeri tekan + pada seluruh bagian abdomen.

Pe: Timpani

A: Bising Usus + lemah

5

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium 25/11/2005

Darah :

- Hemoglobin : 11,5 gr/dl (13-16 gr/dl)

- Leukosit : 12.700 /UL (5.000-10.000/uL)

- Trombosit : 517.000/UL (250.000-350.000/uL)

- Hematokrit : 33 % (40-54%)

- Ureum : 34 mg/dl (10-50 mg/dl)

- Kreatinin : 1,0 mg/dl (0,5-0,8 mg/l)

- Kalium : 3.81 mEq/L (3,1-5,1 mEq/L)

- Natrium : 138 mEq/L (136-145 mEq/L)

- Klorida : 102 mEq/L (98-107 mEq/L)

- GDS : 99 (<200/ uL)

- Bleeding time : 2’30” (1’-6’)

- Clotting time : 8’ (6’-11’)

Laboratorium 26/11/2005

Darah :

- Hemoglobin : 11,9 gr/dl (13-16 gr/dl)

- Leukosit : 16.400 /UL (5.000-10.000/uL)

- Reticulosit : 31.100/UL (25-75/uL)

- Hematokrit : 36 % (40-54%)

- Ureum : 34 mg/dl (10-50 mg/dl)

- LED : 85 (0-10 mm/jam

- Bilirubin total : 3.0 (0-1,1 mg/dl)

- Bilirubin direk : 2.1 (0,0-0,3 mg/dl)

6

- Amilase Pancreatic : 44 ( 13-53 u/l)

- Lipase : 34 (13-60 u/l)

Hitung jenis:

- Segmen : 93 (50-70)

- Limfosit : 7 (20-40)

Sero Imunologi:

- Anti HIV ½ (ELISA) : Positif 49,1 S/CO (<1,00)

- Anti HIV ½ (ELFA) : Positif 21,6 RFV/STD (<0,35)

Urine :

- Warna : Kuning tua

- Berat jenis : 1035

- PH : 5

- Protein : -

- Reduksi : -

- Benda keton : -

- Bilirubin : -

- Urobilinogen : -

- Urobilin : -

- Darah samar : +3

- Nirit : -

- Sedimen : -

- Lekosit : 2

- Eritrosit : banyak

- Silinder : -

- Hyalin : 2

- Granuler : -

- Epitel : +

- Bakteri : +

- Kristal : -

7

Thorax Foto

Infiltraat ringan parahiler kiri dan paracardial kanan.

Corakan bronkovaskular di hilus kiri ramai dan suram.

Cor normal, mediastinum tidak melebar.

Sinus diafragma kiri mulai terselubung mencurigakan

basal pleural efusion kiri.

Sinus dan diafragma kanan baik.

Kesan: Broncopneumoniae ringan mencurigakan pleuropneumonia di kiri.

MSCT scan whole abdomen

Potongan dari diafragna sampai buli-buli tanpa & dengan kontras

iodium injeksi.

Kesan:

Perforasi berat dengan tanda-tanda peritonitis, tampak cairan cukup banyak

disertai pelebaran usus halus yang luas dengan tanda-tanda enteritis. KGB

mesenterial dan paraaortal tidak membesar, kemungkinan TBC usus belum

dapat disingkirkan.

Tidak mencurigakan massa atau keganasan di abdomen.

Difus fatty liver ringan, tidak tampak s.o.l.

Organ-organ abdomen atas lainnya dalam batas normal.

Dorsal pl. efusion, kiri lebih berat dari kanan.

Patologi Anatomik

Jaringan usus yang di eksisi karena perforasi.

Kesimpulan:

Radang kronik granulomatosa, curiga disebabkan tuberkulosa pada usus yang

ulceratif dan perforasi. Kemungkinan disertai infeksi tifoid belum dapat

disingkirkan.

8

V. RESUME

Telah diperiksa seorang lak-laki berusia 30 tahun dengan keluhan sejak + 3 bulan

smrs mengalami berak-berak cair dengan sedikit ampas, darah-, lendir-, jumlah

banyak, frekwensi 2-3x sehari. Sebelum bab, pasien merasa perutnya sakit

seperti diremas-remas. Perut terasa kencang, kembung, mual +, muntah +. Nafsu

makan berkurang, berat badan turun 5 kg dalam 4 bulan terakhir. kadang

mengalami batuk yang tidak berdahak.

Riwayat tatoo demam terus-menerus, disangkal oleh pasien. Dulu sering

memakai ecstasy.

PEMERIKSAAN FISIK :

A. STATUS GENERALIS : dalam batas normal

B. STATUS LOKALIS BEDAH

Regio Abdomen:

I: Datar, tidak tampak benjolan, gambaran vena dan usus.

Terdapat luka bekas operasi sepanjang + 20 Cm tertutup kasa,

terpasang drain.

Pa: Supel, nyeri tekan + pada seluruh bagian abdomen.

Pe: Timpani

A: Bising Usus + lemah

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium 25/11/2005

Darah :

- Hemoglobin : 11,5 gr/dl (13-16 gr/dl)

- Leukosit : 12.700 /UL (5.000-10.000/uL)

9

- Trombosit : 517.000/UL (250.000-350.000/uL)

- Hematokrit : 33 % (40-54%)

Laboratorium 26/11/2005

Darah :

- Hemoglobin : 11,9 gr/dl (13-16 gr/dl)

- Leukosit : 16.400 /UL (5.000-10.000/uL)

- Reticulosit : 31.100/UL (25-75/uL)

- LED : 85 (0-10 mm/jam

- Bilirubin total : 3.0 (0-1,1 mg/dl)

- Bilirubin direk : 2.1 (0,0-0,3 mg/dl)

Hitung jenis:

- Segmen : 93 (50-70)

- Limfosit : 7 (20-40)

Sero Imunologi:

- Anti HIV ½ (ELISA) : Positif 49,1 S/CO (<1,00)

- Anti HIV ½ (ELFA) : Positif 21,6 RFV/STD (<0,35)

Urine :

- Darah samar : +3

- Lekosit : 2

- Eritrosit : banyak

- Hyalin : 2

- Epitel : +

- Bakteri : +

Thorax Foto

Infiltraat ringan parahiler kiri dan paracardial kanan.

Corakan bronkovaskular di hilus kiri ramai dan suram.

10

Cor normal, mediastinum tidak melebar.

Sinus diafragma kiri mulai terselubung mencurigakan

basal pleural efusion kiri.

Sinus dan diafragma kanan baik.

Kesan: Broncopneumoniae ringan mencurigakan pleuropneumonia di kiri.

MSCT scan whole abdomen

Potongan dari diafragma sampai buli-buli tanpa & dengan kontras

iodium injeksi.

Kesan:

Perforasi berat dengan tanda-tanda peritonitis, tampak cairan cukup banyak

disertai pelebaran usus halus yang luas dengan tanda-tanda enteritis. KGB

mesenterial dan paraaortal tidak membesar, kemungkinan TBC usus belum

dapat disingkirkan.

Tidak mencurigakan massa atau keganasan di abdomen.

Difus fatty liver ringan, tidak tampak s.o.l.

Organ-organ abdomen atas lainnya dalam batas normal.

Dorsal pl. efusion, kiri lebih berat dari kanan.

Patologi Anatomik

Jaringan usus yang di eksisi karena perforasi.

Kesimpulan:

Radang kronik granulomatosa, curiga disebabkan tuberkulosa pada usus yang

ulceratif dan perforasi. Kemungkinan disertai infeksi tifoid belum dapat

disingkirkan.

V. DIAGNOSA PRA BEDAH

1. Peritonotis ec perforasi

11

2. HIV

VI. DIAGNOSA BANDING

1. Perforasi ileum terminal ec tifoid kronis

2. Perforasi ileum terminal ec TBC usus.

VI. DIAGNOSA PASCA BEDAH

1. Post Laparotomi ec perforasi ileum terminal.

2. HIV

VI. PENATALAKSANAAN

Medikamentosa :

- IVFD RA 15 tetes/menit

- Antibiotika

- Analgetika

IX. PROGNOSA

Ad vitam : dubia ad malam

Ad functionam : dubia ad bonam

Ad sanationam : dubia ad malam

12

LAPORAN OPERASI

1. Asepsis dan antisepsis daerah operasi.

2. Buka cavum abdomen terdapat banyak cairan

3. Gaster baik, di ileum terminal terdapat perforasi

4. Dilakukan eksisi

5. Setelah eksisi doinding lubang dijahit 2 lapis

6. Cuci-cuci hingga bersih

7. Dipasang drain

8. Tutup luka operasi.

13

PEMBAHASAN KHUSUS

Pada kasus ini, diagnosa kerja Peritonitis et causa perforasi karena hasil

MSCT scan abdomen menunjukkan adanya perforasi berat dengan tanda-

tanda peritonitis.

Pada pasien dengan HIV positif, TBC gastrointestinal sering muncul

paling cepat dibandingkan dengan infeksi oportunis AIDS lainnya pada saat

sel CD4 berjumlah 150-350 sel per mikroliter. Daya tahan tubuh yang lemah

mengakibatkan TBC gastrointestinal berkembang dengan cepat dan akhirnya

menyebabkan perforasi.

Ileum merupakan tempat yang paling sering terkena TBC usus

dibandingkan dengan duodenum dan yeyunum. Hal ini terjadi karena

banyaknya jaringan limfoid (Plak Peyeri) pada bagian distal dari ileum

terminal.

14

PEMBAHASAN UMUM

Tuberculosis gastro intestinal

Latar belakang

Setiap tahun, TBC bertanggung jawab terhadap kematian lebih dari 3 juta

orang di dunia. Dalam tahun 2000-2020 diperkirakan 1 miliar orang akan

terinfeksi TBC, 200 jutanya menjadi saiut, 35 juta meninggal karena TB. Hal ini

akan terjadi jika penyebaran TBC tidak segera dikontrol.

Secara garis besar, sepertiga orang didunia terinfeksi bakteri TBC, tetapi

tidak semua orang yang terinfeksi menujukkan gejala klinis. Mycobacterium

tuberculosis akan menyebabkan penyakit pada saat sisitim kekebalan tubuh

penderita lemah seperti pada orang tua dan pasien dengan HIV positif.

Tuberculosis gastrointestinal merupakan masalah pada banyak negara

berkembang. Peningkatan yang bermakna terjadi pada beberapa negara terutama

dalam hubungannya denga infeksi HIV. Tidak ada hubungan bermakana antara

TBC paru dengan TBC gastro intestinal. Pada pemeriksaan rongen thorax, hanya

sedikit pasien (<50%) dengan TBC gastrointestinal yang menunjukkan gejala

TBC paru meskipun sekitar 20-25% pasien dengan gastro intestinal TBC

menderita TBC paru . Infeksi TBc pada saluran pencernaan dapat terjadi pada

bagian manapun, tetapi ileum dan colon merupakan tempat yang paling sering

terinfeksi.

Patofisiologi

15

Penyebab TBC tersering adalah mycobacterium tuberculosis. Species

mycobacterium lain yang juga dapat menyebabkan TBC adalah mycobacterium

bovis, mycobacterium avium, dan mycobacterium intracellulare.

Penyebaran TBC ke saluran cerna dapat melalui:

1. Penelanan sputum yang mengandung bakteri mycobacterium tuberculosis

oleh penderita TBC paru aktif.

2. Penyebaran secara hematogen dari fokus TBC paru ke kelejar getah

bening sub mukosal.

3. Penyebaran lokal dari organ-organ sekitar yang terinfeksi mycobacterium

tuberculosa.

TBC gastrointestinal ditandai dengan inflamasi dan fibrosis dari dari

dinding saluran pencernaan dan kelenjar limfe regional. Ulcerasi terjadi

sebagai akibat dari nekrosis pada plak peyeri, follicle limfatik, dan

trombosis pembuluh darah. Pada tingkat ini, perubahan yang terjadi masih

dapat disembuhkan, dan penyembuhan luka tidak akan meninggalkan

bekas. Jika sakit berlanjut., ulserasi menjadi besar dan fibrosis luas

menyebabkan penebalan dinding usus, dan lesi yang luas. Pada tingkat ini,

fistula dan striktur dapat terjadi.

TBC gastrointestinal dapat terjadi pada semua bagian usus,

meskipun ileum dan colon merupakan tempat utama. Gejala tidak spesifik

seperti penurunan berat badan dan nyeri pada perut terjadi pada 80-90%

pasien. Mual dan muntah dapat muncul pada pasien dengan ileus

obstruktif. Sepertiga pasien mengalami konstipasi.

Pada pasien dengan HIV positif, TBC sering muncul paling cepat

dibandingkan dengan infeksi oportunis AIDS lainnya pada saat sel CD4

berjumlah 150-350 sel per mikroliter.

Tuberculosis Intestinal

16

Gejala klinis

Gejala klinis dari TBC intestinal diantaranya adalah nyeri pada

perut, penurunan berat badab, anemia, dan demam dengan keringat pada

malam hari. Pasien juga dapat mengalami gejala obstruksi, nyeri pada fosa

iliaka kanan, atau teraba massa pada fosa iliaka kanan. Meskipun jarang

terjadi, perdarahan dan perforasi merupakan gejala TBC intestinal yang

mudah dikenali.

Ileum merupakan tempat yang paling sering terkena TBC usus

dibandingkan dengan duodenum dan yeyunum. Gastrointestinal Tb pada

ileocecal tampak pada 80-90% pasien. Hal ini terjadi karena banyaknya

jaringan limfoid (Plak Peyeri) pada bagian distal dari ileum terminal.

17