historia clinica pediatrica

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Historia Clínica Pediátrica BENEMÉRITA UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE PUEBLA Facultad de Medicina YEISCIMIN SÁNCHEZ ESCOBEDO. SALUD INFANTIL Dr. Edgar López Jonguitud.

Author: yeiscimin-escobedo

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Historia ClnicaPeditrica Benemrita universidad autnoma de pueblaFacultad de MedicinaYEISCIMIN SNCHEZ ESCOBEDO.SALUD INFANTILDr. Edgar Lpez Jonguitud.

1. Ficha de IdentificacinExpediente Familia Alvarado Trejo.Fecha de Realizacin: 18/03/16 23/03/16.Nombre: D. M. A. T. Domicilio: Adolfo Lpez Mateos 40-A. Col. San Pedro, Puebla, Puebla. CP.72210.Sexo: FemeninoEstado Civil: SolteraEdad: 12 aosReligin: CatlicaFecha de Nacimiento: 11 / 09 / 2003Ocupacin: Estudiante (1 Secundaria)Lugar de Origen: Puebla, PueblaTelfono: 228 756 33 83

Interrogatorio indirecto: Nombre: C. T. D. Parentesco: Madre.Direccin: Adolfo Lpez Mateos 40-A. Col. San Pedro, Puebla, Puebla. CP.72210. Telfono: 222 563 92 45.

2. Antecedentes HeredofamiliaresAbuelo Paterno: Finado a la edad 70 aos (hace 2 aos). Cirrosis heptica complicaciones.Abuela Paterna: Vive. 68 aos. Hipertensin Arterial (10 aos de evolucin).

Abuelo Materno: Vive. 66 aos. Preguntados y negados.Abuela Materna: Vive 65 aos. Diabetes Mellitus tipo (8 aos de evolucin) y Nefropata secundaria a DMII (3 aos de evolucin).

Madre: Vive SI (X) NO ( ) Edad: 40 aos. Escolaridad: Licenciatura en Administracin de Empresas. Ocupacin: Secretaria Administrativa. GINECOOBSTETRAS: Gesta: 3 Aborto: 1 Parto: 0 Cesrea: 2Toxicomanas: SI ( ) NO (X) Especifique: _________________________.Enfermedades: Asma (15 aos de evolucin).Padre: Vive SI (X) NO ( ) Edad: 45 aos. Escolaridad: Licenciatura en Biologa. Ocupacin: Maestro de Grupo. Toxicomanas: SI (X) NO ( ) Especifique: Tabaquismo.Enfermedades: Traumatismo Craneoenceflico por choque automovilstico (hace 1 ao). Hermano(s): Vive SI (X) NO ( ) Numero: 1 Edad: 8 aos. Enfermedades: Aparentemente sano.

2. Antecedentes Personales

PerinatalesNo. Embarazo: 2 Curso Normal: SI (X) NO ( ) Causa: __________Gestacin: 39.3 Semanas. Sitio de Atencin del Parto: Hospital de la Mujer, Pue.Parto Eutcico: SI (X) NO ( ) Causa: _________________________Peso: 3, 200 kg. Talla: 48 cm. PC: No recuerda.

PROBLEMAS DURANTE EL EMBARAZO:Ruptura Pre trmino Membranas: SI () NO (X)Apnea Neonatal: SI ( ) NO (X) Convulsiones: SI ( ) NO (X) Hemorragias: SI ( ) NO (X) Ictericia: SI ( ) NO (X) Cianosis: SI ( ) NO (X).

PerinatalesProducto de segunda gesta, recibi 12 consultas prenatales, sin complicaciones durante el embarazo, con realizacin de 2 ultrasonidos, reportados como normales.

Obtenida por cesrea a las 39.3 SDG por falta de progresin en trabajo de parto, APGAR a los 5 minutos 9/10, Silverman no lo recuerda la madre. Respiro y llor al nacer, sin complicaciones durante el nacimiento. Producto egresado del hospital a las 24 horas con su madre sin complicaciones.

PatolgicosEnfermedades eruptivas de la infancia: Varicela (7 aos).IRAS/EDAS de repeticin en la infancia que no requirieron hospitalizacin.Enfermedad alrgica: Negada. Parasitosis (desparasitacin hace 3 meses).Traumatismos: Craneoenceflico cuando tena 5 aos.Hospitalizaciones previas: Negadas.Cirugas: Negadas.Transfusiones sanguneas: Negadas.Alergia a medicamentos: Negadas.

4. PADECIMIENTO ACTUALPaciente femenino 12 aos de edad acude a consulta por presentar deshidratacin leve, con febrcula 36.5 C acompaado de ataque al estado general desde hace dos semanas cuatro das, sin embargo el cuadro empeoro y hace dos das presenta nauseas que culminan en vomito despus de ingerir alimento acompaado de dolor localizado en el hipocondrio derecho que se irradia al epigastrio que le impide realizar actividades. Aumenta con esfuerzo por presin abdominal y cede con reposo. En los ltimos das ha notado que sus evacuaciones son semislidas de color amarillo claro, ademas de referir prurito en la zona abdominal.18/03/16.

4. PADECIMIENTO ACTUALSu madre menciona que lo nico que ha cambiado en la rutina de la paciente es que hace semanas ha comido en un lugar diferente (casa de su ta) del que acostumbra por razones de trabajo.

Se interroga sobre medicacin, la madre refiere darle aspirinas y paracetamol para la disminucin de fiebre.A la observacin la paciente muestra alteracin del estado general con signos de deshidratacin leve. Se encuentra orientada en 3 esferas (tiempo, lugar y espacio), lucida, muestra una posicin lgica y con facies ictrica. Se evala su dolor en hipogastrio con escala de EVA refiriendo un 3/10.18/03/16.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS:Respiratoria: Sin problemas.Cardiovascular: Sin problemas.Digestivo: Nauseas, vomito, dolor hipocondrio y heces semislidas color amarillento claro. Genitourinario: Sin problemas.Msculo esqueltico: Sin alteraciones.Sistema Nervioso Central y Perifrico: Sin problemas.Psiquitricos: Sin alteraciones.rganos de los sentidos: Sin alteraciones Musculo-esqueltico: Sin problemas.Piel: Prurito zona abdominal.

Exploracin FsicaPeso: 49, 400 kg. Talla: 155 cm. FC: 82 lpm FR: 22 rpm Temperatura: 36.5C T/A: 110/70 mmHg IMC: 20. 561 (Normal).Piel y faneras:Ictericia generalizada. Presenta eritema en zona abdominal de tipo difuso.Cabeza:Normocfalo.Ojos:Simetra en implantacin, pupilas isocricas, buena respuesta a reflejos pupilares, sin evidencia de hemorragia conjuntival, se realiza exploracin de fondo de ojo y esta es normal.Odos:Normales. Membrana timpnica hialina, sin presencia de vasos o irritacin.Boca y faringe:Mucosa oral plida, deshidratada con hiperemia farngea.Cuello:Formal y volumen normal, movimientos normales, no hay rigidez de nuca, sin adenomegalias, pulso carotideo presente normal, glndula tiroides papable sin crecimiento anormal.

Aspecto General

Trax:Forma y volumen normal.a) Ap. Resp.:Movimientos de ampliacin y amplexacion normales. Sin datos de disnea, murmullo vesicular a la auscultacin ruidos normales sin alteraciones.b) Ap. Card.:Ruidos cardiacos rtmicos y de buen tono, sin agregados.Tanner mamario:Estadio III. Aumento y elevacin del pecho y areola. Abdomen:Forma normal, a la auscultacin: ruidos intestinales aumentados, peristalsis acelerada, a la palpacin blando, depresible, dolor en cuadrante superior derecho, se palpa hgado, los dems rganos no muestran alteraciones. Se realiza Mc Burney (-), Murphy (+).Extremidades:Eutroficas y eutermicas con adecuado tono muscular, con pulsos palpables rtmicos, sensibilidad normal, presencia de reflejos osteotendinosos normales.Genitales:Bien conformados, ntegros, de acuerdo a edad y sexo.Ano y recto:Normal.Tanner pbico:Estadio III. Vello rizado, basto y oscuro sobre pubis.Vas. Perifrico:Sin alteraciones.Neurolgico:Estado de conciencia: Consciente, orientado en tiempo, lugar y persona. Cooperadora. Preservacin de las funciones mentales (lenguaje, atencin, calculo, pensamiento, percepcin, juicio y memoria)Nervios Craneales: Normales.Exploracin de funcin motora: Escala de Danniels para fuerza muscular 5/5, tono normal y con buen trofismo.Exploracin de la Sensibilidad: Conservacin de propiocepcion y estereocepcion.Exploracin de cerebelo: Buena coordinacin.Col. Vertebral:Sin alteraciones.

Exmenes Paraclnicos

Biometra Hemtica Eritrocitos4.97 mg/dL 4.50 5.50Hemoglobina12.82 g/dL12 16Hematocrito41.4 % 36% - 47%VCM80% 75.0 85.0%HCM28 pg/cal24 33CMHC32.1g/dL 32 36RDW16.7 fl 11 18Qumica Sangunea Completa Glucosa95mg/dL70 - 115Urea26mg/dL19 - 36Creatinina0.7mg/dL0.5 1.3cido rico3.6mg/dL3.4 - 7.2Colesterol180mg/dL140 - 200Colesterol HDL60mg/dL45 - 65Colesterol LDL130mg/dL130 - 160Colesterol VLDL25mg/dL20 - 26Triglicridos160mg/dL45 - 179Protenas Totales6g/mL 6 - 8Albmina3.8mg/dL3.5 - 5Globulinas2.5mg/dL2.3 3.5Relacin A/G1.5mg/dL1 - 2Bilirrubina Total2.2mg/dL0.2 1.3Bilirrubina Directa1.2mg/dL.04Bilirrubina Indirecta 2mg/dL0.2 1.3TGO158UI/L32TGP195UI/L31Fosfatasa Alcalina170UI/L20 - 130Gama Glutamil Transpeptidasa 92UI/L5 -85DHL240UI100 - 22021/03/16.

Examen General de Orina Fsico Color: amarillo claro Olor: sui generis Aspecto: ligeramente turbioQumico Densidad: 1.010 pH: 5.5 Leucocitos: negativos Nitritos: negativos Protena: negativo Glucosa: negativoUrobilogeno: normal Pigmentos biliares: negativos Bilirrubina: positiva Sales biliares: negativo Sangre oculta: negativoMicroscpico Leucocitos: 4-5 p/c Hemates: 5-6 p/c Clulas epiteliales: algunas Clulas renales: no se observan Bacterias: algunas (+) Levadura: no se observan Fibra mucosa: numerosas Parasito: no se observan Cristales: uratos amorfos algunos Cilindro: no se observanPruebas de Funcionamiento Heptico Albmina 4.2g/dL3.4 - 5.4Fosfatasa alcalina 250UI/L 44 - 147 Alanina transaminasa220UI/L 10 - 40Aspartato aminotransferasa150UI/L10 - 34Gamma-glutamil transpeptidasa 92UI/L0 - 51Tiempo de protrombina19seg11 - 13.521/03/16.

Hepatitis AInfeccion:IgM anti-VHAIgG anti-VHAHBsAgAnti-HBsIgM anti-HBcIgG anti-HBcHBeAgAnti-HbeADN VHBAnti-VHEIgM+---------IgG-+--------IgM/IgG-+--------

Interpretacin de USG: Parnquima homogneo sin evidencia de lesiones focales o expansivas, ecogenicidad normal, imagen de vasos intrahepaticos sin anormalidades, solo existe la presencia de inflamacin por aumento de tamao del hgado 14 cm, lmites bien definidos.21/03/16.

Profilaxis y PronsticoLavado de manos despus de ir al bao y antes de preparar o consumir un alimento.Desinfectar frutas y verduras.Beber agua embotellada.Evitar consumir alimentos fuera de casa en lugares de dudosa procedencia.PRONOSTICO: Bueno.Nombre de quien realiz la historia:Yeiscimin Snchez Escobedo.

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