La terapia antibioticain età pediatrica

Lo stato dell’arte ?Risorse non rinnovabili?

Antonio BoccazziClinica PediatricaMilano

Increase inantibiotic use Increase risk of inappropriate use

Ineffective empirictherapy

• increased morbidity• more antibiotics

Increasedhospitalisation

• more antibiotics

Limited treatment alternatives

• more antibiotics• increased

mortalityIncrease inresistant strains

Strategies for empirical outpatient antibacterial therapy

• Unnecessary and inappropriate use of antibacterials contributes to resistance

• To minimize the threat of resistance, the right drug should be administered at the right dose and duration

• Antibacterials should rapidly eradicate the infecting pathogen at the site of infection

• Appropriate use may increase the use of some ‘optimal’ agents, but will decrease the use of ‘sub-optimal’ agents

• Emerging scientific principles (PK/PD) should be applied to all new and existing antibacterials

Adapted from: Ball et al. J Antimicrob Chemother 2002; 49:31–40

Problemi aperti e di gravitàin peggioramento:

•Meticillino-R•Vanco-I vanco-R•Penicillino-R•Comparsa di ESBL•Resistenza ai macrolidi

Quali patologie comportano un elevatoutilizzo di antibiotici nell’ambulatorio Del Pediatra di Famiglia(spesso non giustificato)

•Faringotonsillite•OMA•Influenza e sindromi influenzali•Bronchiolite•Bcp

Sindromi febbrili

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

FARINGOTONSILLITEFARINGOTONSILLITE

ITALIA

Mazzaglia G. e coll.; 1999

18.000.000 pazienti/anno

50% età pediatrica (5-15 aa.)

1a causa di consumo di antibiotici

Per OMA: utilizzo della vigile attesa

Per FGT: attenzione alla identificazione deicasi ad etiologia streptococcicaTerapie brevi

Terapia breve mancata

giorni eradicazione

Cefuroxime axetil (Mehra, 1998) 5 12,0%Cefaclor (Catania, 1999) 5 9,3%Cefprozil (Doyle, 1992) 5 10,9%Cefpodoxime proxetil (Portier, 1994) 5 4,0%Cefixime (Adam, 1995) 5 15,9%Ceftibuten (Boccazzi, 1999) 5 13,8%

Amoxicillina (Cohen, 1996) 6 16,3%

Antibioticoterapia della FTA

For -lactams, a serum concentration profile with a ‘Time above MIC’ 40% is required to achieve 85%

bacteriological cure

Bacteriological cure (%)-lactamsmacrolidestrimethoprim/ sulphamethoxazole

Green = S.pneumoniae-associated AOM

Orange =H. influenzae-associated AOM

0 20 40 60 80 1000

20

40

60

80

100

‘Time Above MIC’ (% of dosing interval)

Craig & Andes. Pediatr Infect Dis J 1996;15:255–259

Ricordare:

L’impiego della switch therapy parenterale-orale nelle BCP

Caveat:

La terapia di associazionemacrolide+beta lattamiconelle Bcp

Progetto Arno 2003

Antimicrobici generali per uso sistemico

ASL MILANO

Valutazione prescrizioni

2004 e 2005

Distribuzione pezzi prescritti in ordine decrescente - 2004 – ASL Milano - età 0-14 anni

gruppo Bambini trattati pezzi Pezzi/ assistitiN % N %

Antimicrobici uso sistemico

Sistema respiratorio

Sistema nervoso centrale

Preparati ormonali

Apparato gastrointestinale

Sangue o organi emopoietici

Sistema cardiovascolare

Farmaci antineoplastici

Organi di senso

Antiparassitari

TOTALE

41447

13455

640

695

1000

649

465

119

388

420

60007

69.0

22.4

1.1

1.2

1.7

1.1

0.8

0.2

0.6

0.7

100.0

105351

24983

6038

4135

4093

3833

2028

870

726

607

154195

68.3

16.2

3.9

2.7

2.7

2.5

1.3

0.6

0.5

0.4

100.0

2,5

1,9

9,4

5,9

4.1

5.9

4.4

7.3

1,9

1,4

2,6

In tutte le infezioni ambulatoriali (eccetto le IVU) non è possibileIdentificare l’agente etiologico

Approccio empirico al trattamento

Approccio empirico

Disegnare il miglior trattamento in base a:

•Etiologia e meccanismi di R•Caratteristiche pK-pD•Rischio di induzione di R•Tollerabilità•Compliance•Costo

S.pneumoniae (848)Trend of penicillin-resistance in Italy

0

5

10

15

20

25

1992 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

H-LL-L

Felmingham et al., JAC, 1996; Felmingham et al., JAC, 2000; Marchese et al., MDR 2001; Marchese et al., SIM Congress, 2002; Schito et al., ICAAC, 2003

PROTEKT ITALY (2002)

%R

MAIN RESISTANCE OF AOM PATHOGENS IN ITALY

Streptococcus pneumoniae = resistance to penicillin (15%) and macrolides (35%)

Haemophilus influenzae = resistance to amoxicillin (20%)

Moraxella catarrhalis = resistance to amoxicillin (80%)

Streptococcus pyogenes = resistance to macrolides (20-30%)

1992-98Pre-vax SP

2000-2003Post-vax SP

S.pneumoniae 48% 31%

Pen-I 16% 13%

Pen-R 9% 6%

Vax-types 70% 36%

Vax-related types 8% 32%

H.influenzae 41% 56%

B.la pos 56% 64%

Vaccino anti-pneumococco e modificazione dell’etiologia di OMA

Block S. Pediatr Infect Dis J sept. 04 pag.829

Farmaco Dose pen S

MIC90(mg/L)/

T>MIC (%)

Pen IMIC90(mg/

L)/T>MIC (%)

Co-AmoxiclavCefaclorCefuroximeCefiximeCeftibutenCefpodoxime

500 mg x3500mg x3500 mg x2

400 x1400 x1200x2

 

0.125/ 113.81/49.3

0.25/73.11/48.18/19.9

0.125/112.6 

1/6516/11.82/43.116/0

16/9.91/52.6

Tempo in cui le concentrazioni rimangono sopra la MIC in S. pneumoniae penicillino sensibile (pen S) o penicillino intermedio (pen I) di vari antibiotici betalattamici orali

R Auckenthaler . JAC- 2000

Farmaco 

Dose 

b-lattamasi +MIC90(mg/L)/

T>MIC (%)

b-lattamasi -MIC90(mg/L)/

T>MIC (%)

CoAmoxiclavCefaclorCefuroximeCefiximeCeftibutenCefpodoxime

500 mg x3500mg x3250 mg x2

400 x1400 x1200x2

 

1/6532/2.42/43.1

0.25/81.50.25/69.90.25/92.6

 

1/6516/11.82/43.1

0.25/81.50.25/69.90.25/92.6

 

Tempo in cui le concentrazioni rimangono sopra la MIC in H. influenzae di vari antibiotici betalattamici orali

R Auckenthaler . JAC- 2000

Farmaco 

Dose 

b-lattamasi +MIC90(mg/L)/

T>MIC (%)

Co-AmoxiclavCefaclorCefuroximeCefiximeCeftibutenCefpodoxime

500 mg x3500mg x3250 mg x2

400 x1400 x1200x2

 

0.25/97.51/49.32/43.1

0.5/64.84/29.9

0.5/72.6 

Tempo in cui le concentrazioni rimangono sopra la MIC in M.catarrhalis di vari antibiotici betalattamici orali

R Auckenthaler . JAC- 2000

Dagan R et al, Lancet 2002

Dagan R & Leibovitz E, The Lancet Infect Dis, 2002

Amoxicillin and acute otitis mediaEffect of betalactamase production by H. influenzae

on bacteriological failure rates

Dagan R & Leibovitz E, The Lancet Infect Dis, 2002

Acute otitis media in children

T > MIC and bacteriological eradication rates after 3-5 days of treatment

COSA PORTARE CASA ?

Usare pochi antibiotici

Ricordare le terapie brevi

No macrolidi se non strettamente indicati e necessari

Amoxi da sola ?

Cefaclor ?

Cefalosporine orali di 3.gen ?

Coprire sempre le beta-lattamasi