hipertensiÓn pulmonar

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XVI CURSO ANUAL PARA MÉDICOS RESIDENTES DE CARDIOLOGÍA. HIPERTENSIÓN PULMONAR. DR. HENRY QUEVEDO DIAZ. INCOR - ESSALUD. LIMA - NOVIEMBRE 2005. HIPERTENSION PULMONAR. Importancia Fisiopatología Clínica Estrategia Diagnóstica Tratamiento Pronóstico. - PowerPoint PPT Presentation

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  • HIPERTENSIN PULMONARDR. HENRY QUEVEDO DIAZLIMA - NOVIEMBRE 2005XVI CURSO ANUAL PARA MDICOS RESIDENTES DE CARDIOLOGAINCOR - ESSALUD

  • HIPERTENSION PULMONARImportanciaFisiopatologaClnicaEstrategia DiagnsticaTratamientoPronstico1. British Cardiac society Guidelines. Heart 2001; 86:i1-i132. Dlonzo Ann Intern Med 1991; 115:343-349, Kuhn Chest 2003; 123: 344-50, McLaughlin Chest 2004; 126: 78S-96S

  • ImportanciaHAPI: enfermedad progresiva. Incidencia 1-2/milln/ao (*)Supervivencia media: 2.8 aos(**)% de Supervivencia Esperada (NIH):1 ao: 68%3 aos: 48%5 aos: 34%HP asociada a Esclerodermia: 2.9 v > mort q HAPIHP + VIH: parece similar supervivenciaHP +CC: Sugiere mejor pronostico

    (*) British Cardiac society Guidelines. Heart 2001; 86:i1-i13(**)Dlonzo Ann Intern Med 1991; 115:343-349, Kuhn Chest 2003; 123: 344-50, McLaughin Chest 2004; 126: 78S-96S

  • Nazzareno G, et al: Guia de Practica Clinica sobre el diagnostico y tratamiento del HAP REspcar 2005(58): 523-66Nazzareno G, et al: Guidelines on diagnostic and treatment for PAH, EHJ 2004;(25( 2243-78Fisiopatologa

  • Humbert M, Sitbon O, Simmoneau G: Treatment of Pulmonary Hypertension. NEJM 2004: 351: 1425-36VasoconstriccinProliferacinETR-bETR-aL-ArgL-citrulinaPro-ETPrepro- ETClulasMuscularesLisasVa EndotelinaVa Oxido NtricoVa Prostaciclina Clulas EndotelialesA. A.PG-I2ET-1Oxido NtricoPG-I2E.R.A.NO ExgenoPD-5VasodilatacinAntiproliferacinIPD-5VasodilatacinAntiproliferacinDerivadosProstaciclinas

  • SS Presentacin Disnea de esfuerzo (60%)

    SS Enfermedades Relacionadas

    SS Progresin de enfermedadLewis R: Diagnosis and Management of Pulmonary Hypertension: ACCP evidence based guidelines. Chest 2004; 126:4S-6SErciilla, J: rev. Per. Cardiol. Vol XXX n 3 sep-dic 2004 INCOR(2000-2004)

    274 Adultos con CC. Edad 17-71 A predominio . ECG: RS. HVD con BIRDHH (52%) BCRDHH (8%) no asociado a TCIV (39%)

    ECG: Sensibilidad 54% Especificidad: 84%Clnica

  • Factores de Riesgo y Enfermedades asociadasSimmoneau G, et al: Clinical Classification of Pulmonary Hypertension. JACC 2004; 43:5S-12S

  • Estrategia Diagnostica

  • ECOPSAP: Correlacin ECO y CD (0.57-0.93)PSVD con edad e IMCScioner S et al: PH: echocardiographic assessment. It H J 2005; 6: 840-5 HP leve: PSAP 36-50mmHg

    Asintomticos Control 6 meses Sintomticos: Confirmar x CD

  • Se sospecha de E. Corazn Izquierdo o Cardiopata Congnita?INCOR CIA (56%), PCA (22%)CIV(8%), OTROS (14%) HTP SEVERA: PCA (47%), CIA(22%,)CIV (14.5%), OTROS (16.5%)

    Ercilla, J: Rev. Per. Cardiol. Vol XXX n 3 sep-dic 2004

  • Se sospecha de TEP?Auger et al : Cardiiol clin 2004; 453-56

  • Luego definir Anatoma Lewis Cardiology in Review 2004; 12:188-90, DGuglielmo Ital Heart J2005; 6: 846-51

  • Ser debida a Enfermedad Pulmonar o Hipoxia crnica?Advances in Pulmonary Hypertension 2004; 3 (3)

  • 1. SOSPECHA DE HP2. DETECCION DE HP3. IDENTIFICACION DE HP4. EVALUACION DE HPSx y exploracin fsica Procedimientos de exploracin Hallazgos casuales.EKG / Rx de trax Ecocardiografia TranstorcicaPrueba Funcional Pulmonar + GA Gammagrafia Ventilacin /Perfusin TC alta resolucin Angiografa PulmonarSerologa e Inmunologa VIH Ecografa AbdominalCapacidad de EjercicioHemodinmicaCate. Derecho + Reactividad Prueba de los 6 min, pico VO2Rev Esp Cardiol 2005 :58(5):523-66Estrategia Diagnstica

  • Clasificacin ClnicaH. Arterial PulmonarH. P. + E. C. IzquierdoH. P + E. respiratorias & hipoxiaH. P. x E. trombotica & Embolia crnicaMiscelanea SarcoidosisHistiocitosis XCompresin de vasos pulmonaresNazzareno G, et al: Guia de Practica Clnica sobre el diagnostico y tratamiento del HAP REspcar 2005(58): 523-66Nazzareno G, et al: Guidelines on diagnostic and treatment for PAH, EHJ 2004;(25( 2243-78

  • H. A. P. PrimariaNazzareno G, et al: Guia de Practica Clnica sobre el diagnostico y tratamiento del HAP REspcar 2005(58): 523-66Nazzareno G, et al: Guidelines on diagnostic and treatment for PAH, EHJ 2004;(25( 2243-78

  • Cateterismo DerechoPAPm > 25 mmHg (reposo) PCP 15 mmHg, RVP < 3 UW >30 mmHg (ejercicio) Respuesta aguda positiva: mPAP 10 mmHg y mPAP 40 mmHg + GC o N.

    Respuesta positiva largo plazo Clase I-II, hemodinmica N varios meses Tto BCCGalie N, Branzi A: PAH therapeutic algorithmItal Heart J 2005; 6; 856-60ERCILLA, J: Rev. Per. Cardiol. Vol XXX N 3 Sep-Dic 2004

  • Prueba de VasoreactividadNazzareno G, et al: REspcar 2005(58): 523-66Nazzareno G, et al: Guidelines on diagnostic and treatment for PAH, EHJ 2004;(25( 2243-78Opitz C: EHJ 2005; 26; 1895-1902 Goldsmith D , Wallsgraft A: Drugs 2004; 64: 763-73

  • Sndrome de EisenmengerEisenmengers syndrome: Current Management. Rosenweigtz E, Barst R:Progress in Cardiovascular disease 2002;45:129-138

  • Ercilla, J: Rev. Per. Cardiol. Vol XXX n 3 sep-dic 2004

    Experiencia en el INCOR

  • 33%13 %p: 0.019COMPORTAMIENTO DE LA PRESION PULMONAR MEDIAERCILLA, J: Rev. Per. Cardiol. Vol XXX N 3 Sep-Dic 2004

  • GRADO FUNCIONAL CLINICO EN PAC. POST - OPERADOS ERCILLA, J: Rev. Per. Cardiol. Vol XXX N 3 Sep-Dic 2004

  • HIPERTENSIN PULMONARImportanciaFisiopatologaClnicaEstrategia DiagnosticaTratamientoPronostico

  • HAP GF III/IV Tx de soporte y medidas generales REFERENCIA CENTRO ESPECIALIZADOPrueba de Vasoreactividad Aguda BCC oral (IC)Rpta sostenidaGF I-IIContinuar BCCGF III A R E: Bosentan (I A) o Anlogos de Prostanoides Iloprost inh (IIa B) Treprostinil (IIa B) o Prostaciclina IV continua: Epoprostenol (IA) o Inhibidores PDE5 Sildenafilo ( IA)GF IV Epoprostenol (I A) Bosentan (II A) Treprostinil (IIa B) Iloprost IV (IIa C)Sin mejora o deterioro Terapia Combinada (IIb C)?SA (IIa C) y/o Transplante Pulmonar sinoItal Heart J 2005 :6:850-60Anticoagulacin oral (IIaC) Diurticos (I C) 02 (IIa C) Digoxina (IIb C)VasoreactivoNo Vasoreactivo

  • Terapia ConvencionalAnticoagulacinMejor Supervivencia en HAPI 1INR 1.5-2.5. Considerar Riesgo/Beneficio en otros grupos.

    Oxigeno Mantener SatO2>90% (Controversial)

    Falla VD DiurticosDigitlicos2Dobutamina3Rich NEJM 1992;327: 76-81, Fuster Circulation 1984; 70:580-7Rich et al Chest 1998; 114:787-92Naieje, Clin Chest Med2004; 22:517-27Badesch D et al: Chest 2004; 126: 35S-62S

  • BCC mejoran supervivencia en pacientes respondedores ?Sitbon, O. et al. Circulation 2005;111:3105-3111

  • Anlogos Prostaciclina en HPGomberg-Maitland M, Preston I: Prostacyclin Therapy for PAH: New directionsSeminar in Respiratory and critical Care Medicine 2005; 26: 394-401

  • Epoprostenol mejora supervivencia en HPAISitbon O, et al: Long-Term Intravenous Epoprosterenol infusion in Primary PulmonaryHypertension JACC 2002; 40:780-8P
  • Bosentan tiene efecto GF y hemodinmica a corto plazoRubin L, et al: Bosentan for Pulmonary hypertension. NEJM 2002; 346:896-903Change in 6MWT (m)

  • Sitbon, O et al. Thorax 2005;60:1025-1030..y probablemente a largo plazo en mortalidadPorcentaje de supervivencia

  • BREATHE-5 MC, Randomizado, P-C Bosentan en Eisenmenger- CF III (B: 37, P:17)O. 1: Saturacin O2 / HemodinmicaO. 2: Esfuerzo, Seguridad y tolerabilidad16 ss de tratamiento:mSO2 : 1% (95% CI >-5, No inferioridad)RVPi: -472 d/s/cm-5 (p=0.04)6 minutos: +34 m (p=0.02)4 px abandonaron (2 en cada grupo) Galie N, et al: Bosentan improves hemodynamics and exercvise capacity in the first Randomized placebo-controlled trial in eisenmenger physiology. Chest 2005; 128: 486S Abstract

  • Sildenafil mejora la capacidad al esfuerzo y hemodinmicaGali N et al : NEJM 2005; 353: 2148-57

  • Variacin de Presin media de AP en HAPI +Sildenafil 656055504506Meses seguimientoPAM (mmHg)Fuente: Archivos INCOR6655

  • HIPERTENSIN PULMONARImportanciaFisiopatologaClnicaEstrategia DiagnosticaTratamientoPronostico

  • Indicadores de mal pronosticoClnicos:CF III IVSignos de Falla VDTest 6 m: Sat >10% distancia 250m (pretx) mort Bioqumica: BNP.

  • Pronostico de supervivencia de acuerdo a etiologaChakinala M: Changing the Prognosis in Pulmonary Arterial Hypertension. Seminars in respiratory and critical Care Medicine 2005: 26: 204-Sobrevida (%)

  • Eisenmengers syndrome: Current Management. Rosenweigtz E, Barst R:Progress in Cardiovascular disease 2002;45:129-138 Eisenmenger vs HPAISurvival (%)Follow-up (Years)

  • Supervivencia de Pacientes HP +Transplante Pulmonarwww.ishlt.org

  • Qu nos depara el futuro?Bosentan en GFII (EARLY), Nios (Future 1, 2), SCD-PH (ASSET 1, 2)Terapia combinada: COMPASS ( bosentan+ sildenafil) Angiogenesis y Proliferacin celular: estatinas?Inflamacin y Respuesta Inmune: Tx anti-inflamatoriaSerotoninaL-ArgininaVIPBull T: Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine 2005; 36: 429-36www.actelion.com

  • ConclusionesEl diagnostico de la HP se basa en criterios hemodinmicos.La prueba de vasoreactividad pulmonar es importante para definir el tratamiento y pronsticoLos anlogos de prostaciclina, ARE, inhibidores PD5 han demostrado mejorar los sntomas, CF y la hemodinmica de la HAPI.El transplante pulmonar es en el momento la opcin de los pacientes que no responden al tratamiento medico.El pronstico de supervivencia de la HAP est relacionado con su etiologa.Sin embargo, no se ha llegado en el momento a determinar la terapia ideal de la HAP

  • GRACIAS

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